新病案质量评分标准
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准一、病案首页：10分基本要求：▪准确填写首页各项，不能空项缺陷内容：▪（1）、首页医疗信息未填写，即为乙级病历。
病历书写不使用蓝黑墨水，碳素墨水书写，即为乙级病历。
▪（2）、传染病漏报，即为乙级病历。
▪（3）、缺科主任或副主任医师以上人员签名，扣3分▪（4）、缺主治医师签名，扣2分▪（5）、缺住院医师签名，扣2分▪（6）、门（急）诊诊断未填写，扣1分▪（7）、门（急）诊填写有缺陷，扣0.5分▪（8）、入院诊断未填写，扣2分▪（9）、入院诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（10）、出院诊断未填写，扣2分▪（11）、出院诊断填写有缺陷（每项），扣0.5分▪（12）、出院情况栏未填写或填写缺陷，扣0.5分/项▪（13）、院内感染栏未填写，扣2分▪（14）、手术操作名称栏未填写，扣2分▪（15）、手术操作名称填写有缺陷，扣0.5分/项▪（16）、有病理报告，病理诊断未填写，扣1分▪（17）、病理诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（18）、药物过敏栏空白或填写错误，扣2分▪（19）、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷，扣0.2分/项二、入院记录：20分基本要求：▪1、要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录▪2、一般项目填写齐全▪3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断▪4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。
诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
有鉴别诊断资料▪5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全▪6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录▪7、有专科或重点检查缺陷内容：▪（1）、缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录），为丙级病历。
▪（2）、未在患者入院24小时内完成入院记录，扣5分▪（3）、未按规定书写再次或多次入院记录，扣1分▪（4）、患者一般项目填写不全，0.2/项▪（5）、缺主诉，扣3分▪（6）、主诉描述有缺陷，扣1分▪（7）、缺现病史，扣5分▪（8）、主诉与现病史不符合，扣2分▪（9）、现病史发病诱因描述不清，扣1分▪（10）、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，扣2分▪（11）、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，扣2分▪（12）、发病后诊治情况记述不清楚，扣1分▪（13）、症状描述不全（如疼痛五要素），扣1分▪（14）、缺既往史，扣2分▪（15）、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（16）、缺个人史，扣2分▪（17）个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（18）、缺月经婚育史，扣1分▪（19）、缺家族史，扣2分▪（20）、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（21）、缺体格检查，扣5分▪（22）、体格检查遗漏主要阳性体征，扣3分▪（23）、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，扣1分▪（24）、体格检查顺序颠倒，扣1分▪（25）、体格检查记录有缺陷，扣1分▪（26）、表格病历体格检查记录有漏项，0.2/项▪（27）、需写专科情况的病历缺专科情况，扣3分▪（28）、专科情况记录有缺陷0.5/项▪（29）、辅助检查缺项（无标题或内容），扣2分▪（30）、辅助检查抄写有缺陷，0.5/处▪（31）、缺初步诊断，扣3分▪（32）、初步诊断书写有缺陷，扣1分▪（33）、缺住院医师签名，扣3分▪病程记录专项检查标准病程记录：40分基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
住院病案首页数据质量评分标准
住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据质量评分标准，这个话题听上去可能有点枯燥，但实际上它背后承载的可是关乎患者安全和医疗质量的大问题。
我们生活在一个信息爆炸的时代，尤其是在医疗行业，数据的准确性直接影响着每一位病人的健康与安全。
想想看，当一个病人走进医院，医生首先看到的就是病案首页，而这个首页上的数据质量如何，关乎着后续的诊疗、用药、手术等环节，真的是一环扣一环。
首先，咱们聊聊病案首页的基本信息。
病案首页是记录患者基本情况的文件，里面不仅有患者的姓名、性别、年龄，还包括住院号、诊断信息等等。
这些看似简单的文字，却是医生在施治时的导航图。
想象一下，如果一个患者的性别写错了，那可能会导致用药错误，甚至更严重的后果。
因此，在数据质量评分中，准确性无疑是第一要素，医院应该加强对这些基本信息的核对，确保每一个字都能让患者的健康得到保障。
其次，除了准确性，数据的完整性也是至关重要的。
病案首页就像是一个人的身份证，它必须全面，缺一不可。
比如，假设病人的过敏史没有记录，那医生在开药时就可能会犯大忌，造成患者严重过敏反应。
所以，在这个方面，医院要建立一个严格的审核机制，确保病案首页的信息完整无缺。
只有这样，医生才能在诊断和治疗时游刃有余，避免出现“如履薄冰”的紧张情形。
再说说及时性。
病案首页的数据需要及时更新。
想象一下，患者刚刚做完手术，医生急需了解手术情况，却发现病案首页的信息还没更新，那种焦虑可想而知。
每一分钟都可能是生死攸关的时刻。
因此，医院应该建立一个实时更新的系统，确保所有信息都能在第一时间呈现。
只有这样，医生才能在关键时刻做出迅速而准确的决策。
接下来，我们看看数据的一致性。
数据一致性就像是一场交响乐，所有的乐器都得合拍。
比如，如果病案首页上写着患者的主要症状是“胸痛”，而在后续的记录中又变成了“头痛”，这就会让医生摸不着头脑，甚至可能导致误诊。
为了避免这种情况，医院需要设立统一的数据录入标准，让每个医务人员在填写病案时都遵循同样的规范。
最新中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》
中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》门诊病历（手册）质量评价标准按照病历书写基本规范和质量控制要求，医师在门诊接诊患者时，要为每一位门诊患者书写门诊病历（手册）。
门诊管理部门配合医院相关职能科室，应建立门诊病历（手册）考核管理机制，定期评价质量，促进持续改进。
一、考核内容及分值：1.首页项目 11分2.主诉 8分3.现病史 15分4.既往史 10分5.体格检查 12分6.辅助检查 9分7.诊断 12分8.治疗意见 15分9.医师签字 3分10.其他 5分二、考核项目及扣分标准门诊病历（手册）质量考核标准质量要求应得分评分标准实得分首页项目：填写完整。
内容包括：患者姓名、性别、出生年月日（小儿写天、月）、职业、民族、工作单位、住址、婚姻状况、药物过敏史。
就诊时间（年、月、日急诊病历应具体到分钟）11一项不符合要求扣1分主诉：记述主要症状、部位性质及持续时间8未记扣8分；不规范扣3分现病史：确切记录发病的过程和变化（发病时间、主要症状、办法症状、诊治经过等），同时患有数种疾病，则应重点叙述就真的主要疾病，余可简述于后15未记扣15分；内容缺一项扣2分既往史等：简要记述既往史、个人史、家族史和过敏史（如无，须注明）10未记扣10分；缺一项扣2.5分体格检查：重点记录阳性体征和与本病有关的重要阴性体征12未记扣12分；不完整扣2分辅助检查：按病情需要列出辅助检查单；做过辅助检查者，应分行列写检查结果。
请专家会诊应写明目的与要求9应做未做一项扣2分；不必要做的辅助检查一项扣2分；缺一个报告扣1分诊断：明确诊断者按规范书写诊断（诊断应完整确切，先写病因后写部位，不能用症状代替诊断）或写初步诊断；若诊断难以肯定，可在病名后用“？”字样。
12无诊断扣10分；不规范扣2分治疗意见：详细记述处理意见，药物治疗者要记录所用药名、剂型、剂量和用15处理不合理扣10分；法及所给总量一处不符合要求扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3 未签全名扣3分；不能辨认扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3一处不符合要求扣1分5一处不符合要求扣1分注：1.复诊病人病历要求记录就诊时间、科别、主诉及现病史，必要的体格检查和辅助检结果、诊断、治疗处理意见、医师签名等，收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
病案首 最新标准
病案首页评分标准（100分）评估要素分数评估方法及评分标准基本信息20分1.医疗付费方式\第几次入院：付费方式据实填写，不漏填、错填，入院次数：医师根据患者身份证号在电子病历系统查询在本院的住院次数。
1漏填、错填一空-0.5分2.新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅产妇及新生儿病历填写“新生儿出生体重”，指出生后第一小时内称的重量，要求精确到10克，入院体重指入院时称的重量，精确到10克。
产科病历、28天以内新生儿病历及收治了28天以内新生儿的其他科室病历（如儿外）必填。
年龄：1周岁以内小儿填写月龄。
多胎新生儿只填其中一名体重，在妇婴信息中完整填写具体的其他信息。
不需填写的科室此空不填，自动生成横线“-”。
1漏填、错填一空-0.5分3.出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。
不得出现“不详”、“无”等汉字。
2漏填、错填一空-0.5分4.身份证号、职业、婚姻：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写身份证号，不能空项。
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。
1.5漏填、错填一空-0.5分5.现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编：据实书写，不错填。
无工作单位的不填，自动生成横线“-”。
不可填“无”字，3个邮政编码必须填，不得出现“无”等汉字。
3漏填、错填一空-0.5分6.联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、不错填、漏填。
联系人不得为患者本人，联系人电话与患者电话不得相同，三无患者无联系人的，不填自动生成横线“-”。
2漏填、错填一空-0.5分7.入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息一致，正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
1.5门急诊漏填、错填一空-1分，医师错填漏填一空-0.5分。
8.入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院科别、病房、住院天数：据实准确填写。
病案评分标准
镇卫生院病案评分标准患者姓名：科室：病历住院号：得分：书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目扣分一、病案首页5分项目得分：病案首页5 各项目填写完整、正确、规范首页空白 5某项未填写，填写不规范，错误0.5/项二、出院（死亡）记录10分项目得分：出院（死亡）记录101、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。
死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
10（乙）缺某一部分内容或记录有缺陷1/项出院记录缺医师签名 2死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项2、出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷1-23、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 34、死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等缺死亡病例讨论记录10（乙）死亡病例讨论记录不规范1/处三、入院记录25分项目得分：入院记录2*由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名*缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙）未及时签名或者是未冠签名 2- 1 -书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目扣分一般项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项主诉 3 1、患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断 2 2、主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史发现有症状的1现病史51、现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22、发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 13、主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述，伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项5、发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况一般情况未描述或描述不全 1既往史31、既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项2、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1/项3、过敏史缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1- 2 -书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目扣分个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好与职业、地方病、传染病及传染病接触史和不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员0.52、直系家属成员健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5陈述者及姓名2 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间缺陈述者签名或不一致 2未注明签名时间 1体格检查51、项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确1/项2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，鉴别诊断有关的体检项目不充分2/项3、专科检查全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1病史小结1要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果缺病史小结 1不规范一处0.5初步诊断1初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序缺初步诊断 1诊断不合理、不规范、排序有缺陷0.5签名 1 由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名 1- 3 -书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目扣分四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期12 分，非手术科室37分）项目得分：首次病程记录手术科室5非手术科室7*1、首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成*缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决（丙）2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。
病历质量评分、分级标准AA
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
2、诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣0.5分。
4、无申请医师签名扣0.5分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项。
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。
病案质量评分标准
5
1处不符合扣1分
检查
体检
化验
辅检
一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、五官、颈部、胸部、心、肺、腹部、肝、胆、脾、肾、外阴、肛门、脊柱、四肢、神经系统重要阳性体征和重要阴性体征、专科检查、化验与其它检查
10
与诊断有关重要体征缺1项扣3分，其他项目缺1项扣2分，描述不完整扣1分
10
缺1次扣3分，记录不符合要求1次扣2分
病历整洁
各种记录格式符合要求，无错别字，医学术语正确
5
1项格式不符合扣2分，1个错别字扣0.5分，医学术语不准1处扣1分
签改病历
上级医师按规定签改病历
5
1处不签字扣1分
合计
得分（）病历等级（）A级＞90分，B级76-90分，C级≤75分
病历中存在的主要问题
检查者
诊疗和记录
诊断
诊断正确，依据充分
10
诊断错误扣10分，证据不足扣5分
病程记录
按时记录，如实反映病情变化和诊疗情况
10
不按时记录1次扣3分，不能如实反映病情，缺乏分析判断1次扣3分
治疗检查
治疗和各种检查及时、正确、合理
10
治疗错误扣5分，遗漏重要检查扣5分，治疗检查不合理扣3分
各种记录
三级医师查房、医患沟通记录、阶段小结、术前讨论、术前小结、手术记录、转入、转出记录、出院小结、抢救记录、死亡讨论等
病案质量评分标准
科室病案号患者姓名住院天数
主要诊断病历书写者检查时间年月日
项目
检查内容
分值
扣分标准
扣分
首页
填写完全，准确无涂改
5
漏1项扣1分，填写不准1项扣0.5分，涂改扣2分
病案质量评分标准
1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。
2、准确填写首页各项，不能空项。
1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊断。
4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录：有专科或重点检查。
1.1必须按照有关规定及时完成，要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。
1.2 记录时间首病程记录应在入院8小时内完成。
日常病程记录，入院后3天连续记录。
对病危患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者至少2天记录一次。
对病情稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。
2.1上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求：48小时内完成；病危者当天。
⑵日常有上级医师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。
⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。
2.2要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊治情况及他们的意愿。
手术科室相关记录10 3.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；甲类，探查性手术。
有术前讨论；手术知情同意书要求患者或家属签名；手术同意书要有主治医师签名。
3.2手术记录要求由手术者在术后及时完成。
术后当天的病程记录要及时完成。
3.3术后需连续记录三天病程记录，此三天内要求手术者或主治医师的查房记录。
有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5甲类、探查性手术，手术缺术前讨论 4缺术前手术者查看病人记录 1缺麻醉记录单 4缺术后连续三天病程记录 5术前未提及，术后发生并发症 3缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2手术预定书无主治医师签字 1缺术前麻醉师查看病人的记录 1出院（死亡）记录10 项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。
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新病案质量评分标准
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病案质量评分标准
科别：年月日住院号：负责医生：
标准即可用于对病案质量的欠缺评价，也可用于对病案质量的分数评价。
每一书写项目内大小欠缺扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小欠缺扣分累计最高可达40分。
手术科室相关记录部分属于病程记录大项目的一项。
复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
满分100分，≧90分为甲级病案；
分为乙级病案；
﹤75分为丙级病案。
存在以下重大欠缺者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）
缺入院记录；
缺出院记录或死亡记录、死亡讨论；
缺手术记录；
患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。
以上缺一项既定为丙级病历。
危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；
缺护理记录、手术护理记录单；
缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者；
首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。
医院。