病案室病案质量评定标准
病案室质控内容
病案室质控内容病案室质控是医院管理中非常重要的一环，通过对病案的质量进行监控和评估，可以提高医疗服务的质量和效率，同时保障患者的合法权益。
病案室质控的内容主要包括以下几个方面。
一、病案的完整性完整的病案是质控的首要要求之一。
病案应包括患者的基本信息、病史、体检结果、诊断和治疗过程等内容。
病案室要对每份病案进行核对，确保病案的完整性，避免遗漏重要信息。
二、病案的准确性病案的准确性是保障医疗质量的重要保证。
病案室要对医生填写的病历进行审核，确保诊断、治疗方案等内容的准确性。
同时，还需要对医疗记录进行核对，避免错误或遗漏导致的质量问题。
三、病案的规范性病案的规范性是保证医疗服务质量的重要条件。
病案室应对病案进行规范化管理，要求医生按照规定的格式和标准填写病历，确保病案的规范性。
同时，病案室还要对病案进行组织整理，保证病案的存档和检索的方便性。
四、病案的保密性病案的保密性是医院对患者隐私的尊重和保护的具体体现。
病案室要建立健全的保密制度，确保病案的保密性。
只有经过授权的人员才能查阅病案，未经患者同意，不得将病案信息泄露给他人。
五、病案的时效性病案的时效性是医院提供医疗服务的重要指标之一。
病案室要及时处理患者的病历，确保病案的及时归档和检索。
同时，还要对病案进行定期的审核和评估，及时发现问题并进行整改。
六、病案的合规性病案的合规性是医院管理的重要要求之一。
病案室要对病案进行合规性检查，确保病案的内容符合相关法律法规和医疗行业的标准。
对于存在问题的病案，要及时进行整改，并建立健全的纠错机制。
七、病案的交流和协作病案室质控工作需要与其他部门进行有效的协作和沟通。
病案室要与临床科室、医务部门等进行密切合作，及时沟通和交流，确保病案的质量和效果。
总结起来，病案室质控的内容主要包括病案的完整性、准确性、规范性、保密性、时效性、合规性以及与其他部门的交流和协作。
通过对病案的质量进行监控和评估，可以及时发现问题，提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的医疗服务。
病案室怎样在“三级医院评审”中达标
病案室怎样在“三级医院评审”中达标李文灿医院等级评审中对病案室的考核方法有：查阅资料、检查病案、实际操作考核、现场问答等方式,同时我院病案室还承担着医院病案质量管理的部分工作,这需要病案管理人员的共同努力;现将我院病案室备战“三乙医院评审”的计划总结如下：1、完善并落实各项病案管理制度在原有已建立的工作制度基础上,完善和修订病案室工作制度、病案室各岗位职责、病案安全管理制度、病案借阅制度、病案复印制度、病案终末质量管理制度、病案室参与中间环节质量监控制度、病案室工作流程、病案借阅流程、病案复印流程等;为了保证有制度有落实,专门设立复印登记本、病案借阅登记本、病案反馈登记本等,将日常相关工作进行认真登记;2、病案管理透明化将病案借阅制度、病案复印制度、病案室工作制度、病案复印工作流程等做成公示牌挂上墙,以备工作人员日常工作参照,也要求借阅病案的医生和来访要求复印病案的人员了解和配合病案管理工作;3、强化并考核医生病案书写知识在“三级医院管理评审”中,要求甲级病案率≥90%;病案室要承担起全院病案知识培训工作,在全院进行培训;根据甘肃省病历书写规范内容,指出日常病案书写中存在的缺陷及整改措施,让医生了解什么是病案的内涵质量,讲授病案内涵质量的质控点,并进行病案书写知识人人过关考核;每月出一期病案质量信息,将病案终末质检所发现的问题及时反馈到临床科室,对存在的问题,提出改正办法;将病案书写质量差的科室作为重点对象,与主管院领导和医务科一起到科室进行座谈、指导;4、加强病案终末质量管理依据陇南市第一人民医院病案管理制度,包括病案及时回收情况、病案反馈情况、病案书写质量、病案借阅情况等内容,每月总结上个月的病案管理情况,根据病案终末质控情况,决定对临床科室进行奖、罚;5、专人专管病历书写质量检查的重点放在“评分标准”中“一票否决”的乙级和丙级病历的监控上,针对首页空项、体格检查遗漏重要脏器和系统、无抢救记录、无术前讨论记录、特殊治疗和检查无知情同意书等进行重点督查,与医生及病历书写科室的奖金挂钩;6、强化中间环节质控病案室不定期派人和医务科一起到病房,参与病案质量的中间环节质量抽查,结合终末环节发现的问题,及时与临床科室的主任和医生沟通,纠正病案书写中存在的缺陷,并每月与终末质量存在问题一起总结、评分,提出整改措施;7、平时注意积累资料有专人保管病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定、医疗事故处理条例、甘肃省病历书写规范等相关资料;将每个月的总结和整改措施都装订成册,作为病案质量持续改进的资料;每月终末反馈的质量检查表汇总成册作为终末监控资料和参与中间环节质控的资料;将每月评分表和终末奖罚情况集中成为终末质量评价资料;8、对病案室全科人员的知识培训每月安排一次专业知识小讲座;并将病案室的所有规章制度复印装订成册,人手一份,要求全部熟悉掌握;同时,将医院管理的14个核心制度复印,保证每人一份,要求病案管理人员虽然不在临床,但要了解核心制度包括哪些内容;。
病案室考核标准
一项次落实不到位扣1分，资料不规范一项次扣0.5分。
查阅资料
5
定期对病案管理相关制度和流程落实情况进行自查，对存在问题与缺陷有改进措施，资料完整。
10
一项次落实不到位扣1分，资料不规范一项次扣0.5分。
查阅资料
6
对未归的病案有催还的实际记录。
5
一项次落实不到位扣1分，资料不规范一项次扣0.5分。
查阅资料
病案室工作质量考核标准（100分）
序号
考核内容
分值
考核标准
考核办法
扣分
1
年初有工作计划，并认真落实，年终有工作总结。
5
无工作计划或工作总结各扣2.5分；总结、计划不规范一项次扣0.5分；工作计划未按时完成一项次扣0.5分。
查阅资料
2
加强病案首页填写及疾病分类与手术操作分类编码的培训、监管，提高病案首页填写、疾病分类的编码正确率、手术操作编码正确率，资料完整。
7
对患者出院后病历未能及时回归病案室的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
10
一项次落实不到位扣1分，资料不规范一项病案及信息安全的相关制度和应急预案。工作人员知晓应急预案及处置流程。
10
一项次落实不到位扣1分，资料不规范一项次扣0.5分。
查阅资料
现场访谈
9
病案库房有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施；配置相应的消防器材，消防安全符合规范；科室定期进行安全自查，对存在问题和缺陷及时改进。资料齐全。
查阅资料
12
有完整的病案服务登记信息（包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容），保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。
10
一项次落实不到位扣1分，资料不规范一项次扣0.5分。
医疗质量督导检查标准--病案室
控，不得分。一份病
5
历不合格吗，扣2分
未上报，不得分
5
评价得分
抽查2份归档的出院病历
病案管理、使用等方面的制度、规
制度和流程
范、流程：内容至少包括病案管理 制度、病历封存、病历复印、病历
查阅病案室的制度
借阅、病历回收等方面
1.每一位住院患者有姓名索引系
统，内容至少包括姓名、性别、出 查看病案室病案登记系统，
住院患者建立并 保存病案
生日期（或年龄）、身份证号。 2.有唯一识别病案资料的病案号。 3.有为患者及时调取病案具体时间
抽查2名出院患者，可在系 统内快速检测到患者病历 号，并可在病历架上找到病
规定，保证患者就诊时对所需病案 历
的可及性。 1.按医院要求管理封存病历，封存
病历保管在安全位置（带锁）
封存病历的保管
2.需办理借阅时及时向部门负责人 报告，部门负责人与医务部联系，
查看特殊病历管理保存情况
确认可以借阅方可办理借阅手续。
扣分标准
现场环境混乱，根据 检查情况扣分；灭火 器过期扣2分；
分值 5
满分：50分
得分
检查缺少1项制度扣1分， 扣完为止
5
无法找到病历不得分
。长时间方可找到病
5
历扣1分
未进行封存病历保
管，不得分。一项不
5
合格，扣2分
根据实际归档率填写 （)
5
诊断疾病编码与ICD10标准相符
5
未进行病案缺陷质
控，质控发现的问题填写病历返修
单，接到返修单的医生对病案质控
发现的问题及时进行修改，完成后 每月进行病案缺陷统计，并上报给
查看病案缺陷质控登记；抽 查3份病历，查看病案缺陷 质控项目
病案室负责人绩效考核指标
病案室负责人绩效考核指标病案室是医疗机构管理的重中之重。
病案室负责人作为该部门的主要管理者，他的工作职责包括病案管理、医疗质量管理、信息管理、教育培训等。
对病案室负责人的绩效考核必须建立一套科学有效的指标体系。
一、病案质量病案质量是评价病案室负责人工作表现最基本的指标之一。
病案质量的好坏与病案室负责人的管理水平和能力有直接关系。
要从病案质量分析、病案文书复审结果、编码质量等方面对其进行考核。
二、病案统计工作对于病案室负责人而言，必须在日常工作中完成病案统计工作，包括统计病种、手术及疾病构成、病案归档等。
对于统计的完成得如何，需要从统计及汇总等方面进行评估。
三、监管规范管理病案室负责人在日常工作中必须严格遵守各项医疗监管规定，如医疗废物处理、个人信息保护等。
必须对此进行考核，从不合规现象的发生率、违规事件的处理等方面进行评估。
四、团队建设病案室负责人还需要耐心与能力来发展、培训和管理病案团队。
能够驾驭、培养高素质团队其中最重要的能力是领导能力。
在团队建设方面的考核，需要从团队沟通、培训质量、差错处理等方面进行评估。
五、工作态度工作态度是评价病案室负责人工作表现的关键指标之一。
表现在对待工作的热情、专业技能的提升和提升对病情的敏感度等方面。
这也是考核中重要的指标之一。
在病案室负责人的绩效考核中，需要对质量、统计工作、监管规范管理、团队建设和工作态度等多方面进行评估。
评估的合理性和准确性是影响绩效考核结果的关键因素。
只有将各个方面的指标合理地组合起来，才可以全面有效地进行病案室负责人的绩效考核。
病案室相关制度
病案室管理流程病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。
医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务处（科）的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。
为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。
一级管理：病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。
主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。
病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。
二级管理：病案科（室）质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。
病案科（室）质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。
三级管理：医务处（科）负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。
对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。
及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。
建立相应的病案质量评查、奖惩制度。
对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。
医护人员的病案质量要作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。
建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。
对新来院的医护人员、进修生、实习生一定要进行严格的岗前病案书写培训。
上级医师及带教老师必须严格审签以上人员书写的病案。
病案室考核标准
病案室考核标准病案室考核标准（100分）考核项目：1.医疗质量管理计划和措施负责拟定、组织实施医院全年医疗质量管理计划和措施。
组织好医院全面质量管理，并有持续改进，住院病历甲级率达到95%以上。
未拟定扣5分，未组织实施扣2分。
未检查，无抽查记录，住院病历甲级率不达标，扣2分。
2.临床质量控制每月进行临床路径质量控制；用单病种过程质量等质控指示，监控临床路径质量控制；实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗方案。
未检查扣2分，未跟进扣2分，未反馈信息扣2分。
3.质量上报与点评每月及时将质控问题上报，并做了质量评价工作。
无故未完成上报扣5分，无月质量点评扣2分。
4.协助工作协助监察临床用药情况，每月召开临床科主任例会。
协助工作未完成扣5分，无故不召开会议扣5分。
5.病案管理负责做好全院出院病历的收集、整理、检查、装订、归档和保管工作。
有缺页现象者出现一次扣1分，缺失病历1份扣2分。
负责完成所用病案资料的登记、编目。
登记编目工作混乱，查找查询困难，上述情况扣3分/次。
做好借阅登记，无登记本扣1分，登记不全致使病案丢失，一次扣5分，造成重要资料丢失者本项不得分（总病案计20分）。
做好各病区病历的迟交，缺交统计工作。
查登记记录，登记不规范或有缺项，每处扣1分。
6.病案室管理做好病案室的日常管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防治病案资料霉变、虫蛀和火灾。
日常保管工作不达标准者发现一次扣2分，发现霉变本项不得分（总计20分）。
在医务科领导下做好环节检查，重点是核心制度。
为临床、教学、科研等提供全面的病案资料查询及借阅工作，并严格掌握病案资料的收集、归档及借阅工作。
病案室质量考核评分标准
1分
5.回收病历时，对装订不全，不整齐、顺序错误、缺内容、缺页、不清洁要及时纠正并登记说明。
一项不合格扣0.5分
1分
6.对超日期未收回的病历要注明，并汇报直到收回为止。
一项不合格扣0.5分
首页录入、归档、编码正确率90％
2分
认真做好疾病编码工作和病案首页的录入，负责做好病案的归档工作，首页录入准确，完整，无漏项、空项。
病案室质量考核标准
考核评分标准
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
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考核标准
3分
出满勤，做到不迟到，不早退，不串岗。
迟到或早退一次扣0.5分，无故旷工一天扣3分
收集回收率100％、及时率90％、1个工作日收率50％、2个工作日10％、7个工作日100％
1分
1.收集病案者要确保病案顺序的正确，并按规定把每份病案整齐装订，检查住院证、化验单、检查单是否齐全，并确保已整齐的粘贴在病案上。
一项不合格扣0.5分
3分
主要诊断的选择正确率要达到90％，疾病和手术编码的准确率要达到90％，出院病案归档正确率要达到100％，不允许有未归档的病案。
一项不合格扣0.5分
一项不合格扣0.5分
1分
2.在病人出院1个工作日收出院病历。
一项不合格扣0.5分
1分
3.在收病案时，当场对内容进行核对，一些患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，当报告出炉后及时归档。
一项不合格扣0.5分
1分
4.按当日出院病人报表到结算处收病历并核对登记，并与结算人员双签字，明确责任，签收内容包括病案号、病人姓名、病案页数、病案内容等。