胆道疾病影像学表现
胆道恶性梗阻的CT影像表现
影， 轻 度 强化， 为 壶 腹 部 痛 。④ “ 双 轨 征”： 表现 为 胆总 管 及胰 管 同 时扩 张 ， 说
明梗 阻点 比 较 低 ， 多 见于胰 头癌 ， 壶 腹 癌
及 十二指肠乳 头癌 等。 良恶性胆 道梗 阻的鉴别诊断 ： 肝 内胆 管无 或轻 度扩 张 ， 肝 内外 胆管 扩 张 不 一
个方面考虑 ， 首 先确定 有无 胆管 梗阻 ， 其 次是 梗阻平面 ， 最后根据梗阻点 的影像 学特征确定是 否为 恶性 胆道梗 阻 。胆 道 阻塞的 Ｃ Ｔ定 位 基 于扩 张胆 管 与正 常 或 消失胆管 的交 界点 来 确定 ， 交 界 点 越 明 显， 定位越 明确 。低位梗 阻时是将扩张胆 管环影层数和 胆管形 态改 变作 为定位 的 客观指标 ， 其 准确 率较 高。对于高位胆道 梗阻 ， 依据肝 门区及肝 内胆管扩张的范 围 对高位梗 阻进行定位 ， 效果会更好 。
蔷 ・ 临昧 轴掳检查
ｃ Ｎ Ｅ ｓ Ｅ ｃ ０ Ｍ Ｍ Ｕ Ｎ Ｉ Ｔ Ｙ Ｄ ０ Ｃ Ｔ ０ Ｒ ｓ
胆 道恶性梗阻的 Ｃ Ｔ影 像 表 现
黄勇 吕天甫 王庆荣 解绍春 杨云辉 内胆管局限性扩张 ４例 ， 此 ４例均 伴有肝 内低密度灶 ， 增强扫描有轻度强化 。胆总 管扩张 １ ７例 ， 胆 总管直 径 ＞１ ． ０ ｃ ｍ； 胆囊
致， 肝 内轻 、 肝 外重 ， 多 见 于 良性 阻 塞 ， 阻
等。结论 ： Ｃ Ｔ检查对有无胆道梗 阻、 梗 阻
水 平 判 断 及 良恶 性 判 定 较 准 确 是 诊 断 胆 道梗阻的主要方法之一 ， 具有 重要 诊 断 价
值。
对 于胆 道 梗阻 的 Ｃ Ｔ诊 断 应 从 以下
胆道系统影像学
胆道系统影像学
胆系主要疾病
胆囊结石
胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇 性结石或以胆固醇为主的混合性结石。 本病主要见于成年人，女性常见，男女之比约为 1:3。但随着年龄增长其性别差异减少。
一、临床表现
有症状型胆囊结石的主要临床表现为：
– （1）消化不良等胃肠道症状 – （2）胆绞痛是其典型表现
肝门胆管癌-MRI
肝门胆管癌-MRCP
血管造影
直接征象：浸润型一般为少血供，结节型 和息肉型可以为富血供，可见肿瘤染色。 一般无增粗的肿瘤血管 间接征象：胆管癌侵袭相应部位的血管管 壁，改变依次出现在相邻部位的静脉、门 静脉和动脉，血管造影出现管壁不规则、 狭窄以至闭塞的改变
CT扫描
CT可以发现肝内肿块影、肝内胆管 扩张及局部淋巴结肿大 优点：图像质量高，扫描速度快，解 剖细节显示清晰，三维重建 局限性
– 通常不能确定胆管癌的范围 – 对于病变侵袭胆管的范围显示不如直接
造影或MRCP直观、全面
增强扫描可显示肝门部胆管癌对门脉 及动脉的侵袭
肝门部胆管癌的综合影像学诊断
MPR多维多角度重建
临床表现
常不典型，多数病人有胆绞痛病史，尔后有厌油脂 食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩 背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。 体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感， Murphy征可呈阳性。
CT/MR：
– 胆囊缩小 – 胆囊壁增厚、钙化 – 胆囊结石
慢性胆囊炎
胆囊钙化：
（钙化性胆囊炎、瓷胆囊、瓷器样胆囊）
CT：
– 胆囊壁增厚 – 内壁强化 – 周围水肿、积液 – 常见结石 – 其他：积气、穿孔、肝脓肿
MR：
胆囊、胰腺常见疾病
肝门胆管癌
局部狭窄胆囊增大
胆道梗阻
• 胆管或胰头的肿瘤 • 胆道结石 • 炎症
胆道梗阻诊断思路
• 明确是否有胆道梗阻：
肝总管、胆总管>10mm 肝内胆管>5mm 枯树枝状、软藤状
• 明确梗阻部位：肝门段、胰上段、胰腺段、壶腹段 • 明确病因：肿瘤、结石、炎症
胆管扩张的形态和程度 梗阻部位 梗阻末端胆管形态 有无肿瘤的转移征象
根据化学成分不同，胆结石分为胆 固醇性、胆色素性和混合性胆结石。
根据部位：胆囊结石、胆管结石
影像学表现
1、X线表现：平片能够发现胆囊阳性结 石，可单发也可多发或淤积成堆。
2、CT表现：
密度： 1）高密度：>25Hu（胆色素） 2）等密度：0~25Hu 3）低密度：<0Hu（胆固醇）
增强：不强化，多伴胆囊炎或胆管炎，壁 强化。
胆道疾病
一、胆结石症 cholelithiasis 二、胆囊炎 cholecystitis 三、胆系肿瘤
一、胆结石症 cholelithiasis
临床与病理
胆结石症多见于中青年。主要临床 症状为反复、突然发作的右上腹部绞痛， 疼痛为持续性，并放射至后背和右肩胛 下部，伴呕吐。检查右上腹压痛，有时 可扪及肿大的胆囊。
3、MRI表现
长T1长 T2混杂信号； MRCP显示串珠样扩张的胰管。
慢 性 胰 腺 炎
（三）胰腺癌 pancreatic carcinoma
胰腺最常见的肿瘤，发病率近年明 显上升。多发生于40岁以上的中老年。
临床表现
临床表现为腹部肿胀不适，胃纳减退，
体重减轻，并可早期出现梗阻性黄疸。发
生于胰头部最多，占60%~70%。胰体癌次 之，胰尾癌更次之。
“一张表”告诉你，“5种”胆囊疾病的CT鉴别~~
“一张表”告诉你，“5种”胆囊疾病的CT鉴别~~ 胆囊疾病的鉴别诊断胆囊结石（图1）胆囊炎（图2）胆嚢息肉（图3）胆囊腺肌症（图4）胆囊癌（图5）临床特点中年女性多见，一般无症状，但结石嵌顿颈部时会有胆绞痛症状，一般呈阵发性右上腹持续性绞痛、阵发性加剧，向右肩或背部放射；可伴发热、寒战、恶心、呕吐分胆固醇息肉和炎性息肉，前者多见，右上腹不适或无症状女性多见，病因不明；右上腹不适或无症状60岁以上女性多见，常合并慢性胆囊炎、胆囊结石；CEA及CA-199阳性CT 表现胆囊内结石密度不等，可有高密度、稍高密度、等密度或低密度结石，呈结节状或环状胆囊增大或缩小，胆囊壁弥漫性、向心性增厚，厚度大于3mm,多数病人可见胆囊管内结石嵌顿，胆囊窝积液常多发，胆固醇息肉直径约为2〜4mm，常有蒂与黏膜相连，炎性息肉大小约为5〜8mm胆囊底部多见，分弥漫型、节段型和限局型，壁增厚3〜5倍，可见壁内憩室，有时胆囊内可见横行分隔胆囊壁弥漫性或限局性增厚，厚度常>1cm或息肉样肿块直径大于2cm，广基底与胆囊壁相连，可侵犯肝门、胰腺强化特点无强化胆囊壁各期不同程度强化强化明显与胆囊壁强化一致早期实质成分明显强化备注——超声为首选方法超声为首选方法—1胆囊结石CT平扫显示胆囊、胆总管内见多发高密度结节影（→），胆囊壁略增厚2急性胆囊炎（A）平扫（B）增强（A）显示胆囊壁水肿增厚，胆囊窝渗出，脂肪密度增高（→）；（B）显示胆囊壁分层强化，黏膜下层水肿不强化（→）3胆囊息肉（A）平扫（B）增强（A）显示胆囊内稍高密度结节影（→），与胆囊壁分界不清；（B）显示增强扫描结节明显强化（→）4胆囊腺肌症（A）平扫（B）增强（A）显示胆囊底部限局性胆囊壁增厚（→），局部密度稍高；（B）显示增强扫描轻微强化，与胆囊壁强化基本一致5胆囊癌（A）平扫（B）增强（A）显示肝内多发圆形稍低密度灶，边界欠清，胆囊后壁增厚，胆囊颈部稍低密度肿块（→），CT值28Hu，肝门部、小网膜囊处淋巴结肿大融合；（B）显示胆囊后壁、胆囊颈部病灶、肿大淋巴结环形强化，肝内多发类圆形病灶周边强化，内部有更低密度区（→），提示胆囊癌伴多发肝转移瘤、腹腔淋巴结转移。
胆系影像诊断学
大的结石，CT可见典型 的钙化影。胆汁的CT值 根据其粘稠度的不同可 在0~80HU范围内，胆汁 与胆结石的密度差别不 定，有时可呈等密度。 胆固醇结石的CT值在60~140HU的范围内， 根据钙盐含量的增加而 增加。不伴钙化的结石， 有时比胆汁的CT值低， 较难诊断
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胆囊结石（gallbladder stone）
T1WI上与胆汁信号相似，少数结石明显高于胆汁。T2WI胆 汁显示为高信号，而结石在高信号胆汁的衬托下呈现低信 号充盈缺损 US可显示胆囊结石的三大特征
– 胆囊内形态固定的强回声光团 – 后方伴有无回声带即声影 – 改变体位检查强回声团随体位变化而移动
如胆囊内充满结石，胆汁缺乏，则出现增厚的胆囊壁弱回 声带环绕强回声的结石，加上后方有声影，形成“囊壁、 结石、声影”三合征，提示胆囊结石伴有胆囊炎 小的结石或泥沙样结石强回声影不明显，变换病人体位检 查时强回声团可移动
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US检查
胆道系统超声检查时将探头置于腹直
肌与右肋缘交界处纵切，剑突下横切、 右肋间斜切，以及右上腹斜—纵切等 途径，可获得胆囊、肝内外胆管图象
7
正常X线表现
右上腹平片：肠道气体衬托下， 可以观察到胆囊，位于右肝下缘 造影：胆囊位于右第12肋附近， 长7～10cm，宽3～4cm，茄子状 胆囊管长约3cm，宽约3mm，与肝 总管汇合成胆总管 肝内胆管呈树枝状分布，纤细、 整齐，逐级汇合成左右肝管，再 汇合成肝总管 肝总管宽4～6mm，长3～4cm 胆总管长6～10cm，宽4～8mm。 走行于十二指肠和胰腺后方，先 向内下再向外下走行，同胰管汇 合，斜行进入十二指肠降段
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“T”管造 影
透视监视下注 射对比剂时应 避免将空气混 入，以免造成 假象
肝内胆管炎症的ct、mri影像表现课件
3
胆道结石
在CT扫描中，胆道结石可以清晰地显示出来，提示肝内胆管炎症的存在。
MRI影像表现
高信号弥散加权影像
MRI扫描中，在高信号弥散 加权影像上可以观察到肝内 胆管的炎症病变。
低信号T2 加权影像
肝内胆管炎症在低信号T2加 权影像上呈现为局部低信号 区域，有助于诊断。
胆管病变的增强特征
通过MRI增强扫描，我们可 以观察到肝内胆管炎症引起 的胆管病变的增强特征。
肝内胆管炎症的CT、MRI 影像表现
本课程将详细介绍肝内胆管炎症的CT和MRI影像表现，包括诊断标准、其他疾 病鉴别诊断、治疗方法以及典型病例分析。让我们一起来探索这个重要的主 题吧！
CT影像表现
1
肝内胆管的扩张
CT扫描显示肝内胆管的扩张是肝内胆管炎症的主要表现之一。
2
肝门区增强影像
通过增强的CT影像观察肝门区的改变，可以帮助确定肝内胆管炎症的程度。
治疗方法
1 抗生素治疗
2 胆道引流
3 病因治疗
对于轻度肝内胆管炎症， 可以使用抗生素进行治疗， 以减轻炎症反应。
对于严重的肝内胆管炎症， 可能需要行胆道引管炎症，需要针对病 因进行治疗。
典型病例分析
病例1
患者男性，34岁，主要症状为 右上腹疼痛，CT影像显示肝内 胆管扩张，诊断为肝内胆管炎 症。
肝内胆管炎症的诊断标准
肝内胆管炎症的诊断标准包括：临床症状、实验室检查、影像学表现等多个方面的综合评估。
其他疾病鉴别诊断
胆囊结石
与肝内胆管炎症相比，胆囊结石 在影像上有明显的区别，包括形 状、位置等。
肝硬化
肝硬化与肝内胆管炎症在影像上 有不同的表现，需要仔细鉴别诊 断。
常见胆囊炎性病变的影像学诊断
常见胆囊炎性病变的影像学诊断 1、急性单纯性
胆囊增大（≥5cm），胆囊壁厚、水肿。
2、急性化脓性
胆囊内充满脓液，胆囊床积液、积脓，肝脓肿。
3、急性坏疽性
胆囊缺血、坏疽、穿孔，胆系内/胆系旁积气（气肿性胆囊炎），胆囊内积血（出血性胆囊炎）。
4.慢性胆囊炎
体积可显著萎缩或呈“葫芦状”；胆囊壁光滑或增厚，可有钙化；胆
囊周围无明显水肿/积液。
5.黄色肉芽肿性胆囊炎
胆囊壁明显增厚，通常弥漫性。
胆囊壁不均匀强化。
6.胆囊腺肌症
胆囊壁增厚+假憩室形成（胆囊壁平滑肌增生相关的罗-阿氏窦）
7.瓷胆囊
胆囊壁连续性、断续性壳样钙化。
除钙化外，还见于纤维化、胆囊壁内积气。
8.Mirizzi 综合征Ⅰ型
胆囊颈/胆囊管结石导致的胆总管外侧局限性贝壳样狭窄。
9.Mirizzi 综合征Ⅱ型
胆囊管-CHD连接处，尤其胆囊管内显示结石，没有胆总管侧方光滑压迹。
10.气肿性胆囊炎
胆囊壁内、胆囊腔内积气
11.钙胆汁
胆汁密度弥漫性增高
12.胆囊憩室周围炎
积液、水肿、胆囊壁增厚等急性感染表现，可见到1～多个憩室。
13.胆固醇息肉。
胆系疾病影像诊断
胆囊憩室
多位于胆囊底、体部，多数直径在1cm左右，与胆 囊有较宽的通道，憩室内常有胆汁潴留，易形 成沉积物或小结石。
胆囊异位
胆囊位于正常胆囊窝以外的区域，按异位胆囊出 现的位臵不同，有以下类型：肝内胆囊、左叶 胆囊、肝后胆囊、漂浮性胆囊。
先天性胆道闭锁
胚胎发育期，如胆系不腔化或腔化不全，则出生 后，整个胆道系统或其中一段由纤维性条索替 代。
胆囊炎
（二）慢性胆囊炎
临床及病理：
急性胆囊炎治疗不彻底、反复发作即可发展成慢性胆囊炎； 常与胆结石伴发 非结石性慢性胆囊炎常有先天发育异常 右上腹局部压痛， Murphy征(+) 胆囊萎缩；囊壁增厚，钙化；常有结石并：胆囊缩小/增大；胆囊壁均匀或不均匀增厚，可有钙化； 增强扫描示增厚的囊壁均匀强化 MRI：与CT表现相仿
先天性胆管囊状扩张
先天性胆管囊状扩张
肝外胆管囊状扩张特点：
肝外胆管类圆形或梭形扩张，管壁增厚 扩张可延伸至肝门区肝管，但肝内胆管远端不扩张， 提示为非梗阻性病变，是诊断本病的关键 MRCP是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法，并能作 出分型诊断，SCTC意义大。 本病易并发胆管结石，发生胆管癌的可能性明显增 加,且随年龄增加恶变几率增加。
胆管炎
胆总管末端炎性狭窄
MRCP显示胆总管末端炎性狭窄
硬化性胆管炎
胆系结石
临床与病理
反复、突发持续性右 上腹绞痛 继发胆囊、胆道梗阻 和感染 胆固醇结石、胆色素 结石、混合性结石
胆系结石
影像学表现
胆囊结石检查以超声为首选；胆管结石的显示CT优 于超声 X线：显示胆囊区不透X线结石，ERCP或PTC见结石 充盈缺损及胆道梗阻，肝内胆管枯枝样扩张 CT：平扫表现为高密度/等密度/低密度结石；环 状结石。CT值低的结石多为胆固醇结石、高的多 为色素性结石；胆管结石多为高密度。
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检查方法
B型超声是肝胆胰的首选检查方 法，经济、安全、方便、有效 摄片前必须清洁肠道，以免粪 便或气体遮住胆区
X光平片
胆道中含钙的结石，胆囊壁 钙化，石灰胆汁
口服胆囊造影
静 脉 胆 道 造 影
“T”形管造影
PTC
Percutaneous transhepatic cholangiography
经皮穿刺胆道造影
ERCP
Enteroscopic retrograde cholangiopancreatography
经内镜逆行胰胆管造影
适应证
不明原因黄疸 疑有胆结石,介入治疗 肝胆系统肿瘤 胰腺肿瘤或慢性炎症 胆道先天异常
正常胆道解剖
慢性胆囊炎
粘膜受损、增厚并可钙化， 浓缩和排泄功能受影响
胆管结石
多为阴性结石，常有胆囊扩张，胆管梗阻 原因很多，如蛔虫、肿瘤等 胆道造影显示为胆管内单发或多发的类圆形， 多面形不整形的透光区 ERCP显示较好，呈低密度影；MRCP亦能清 楚地显示慢、模糊、大或小 不显影 显影差，脂餐后不收缩 合并结石时，可见结石负影
胆石症
（cholelithiasis, gall stone）
胆囊结石
含钙盐多者，不透X线，阳性结石，少 胆固醇/胆色素为主，透X线，阴性，多 胆固醇结石 单发 胆色素结石 多发
阳性结石 10%左右，表现为中间低密度而周围 高密度的影像。常为单发，大小不一， 环形、圆形、石榴子样等 阴性结石 多 常与胆囊炎并存 造影时表现为胆囊内透光的阴影，单 或多发