术后硬膜外镇痛的安全性

术后硬膜外镇痛的安全性
大名县人民医院麻醉科申亚北
摘要：术后硬膜外镇痛已在临床广泛应用。

其术后留置硬膜外导管时间较长，且在病房监测条件较手术室欠缺。

因此本文从硬膜外导管长时间留置的影响、药物不良反应、镇痛泵的设置与配方等几方面对术后硬膜外镇痛的安全性进行综述。

关键词：PCEA; 并发症；安全性
病人自控硬膜外镇痛（PCEA）因其镇痛效果确切，使用方法简便，目前在临床上应用较为广泛。

但该技术是否安全是临床医生更加关注的问题。

本文就PCEA期间可能出现的不良反应及意外进行综述。

1 硬膜外导管留置引起的不良后果
1.1 直接损伤脊神经
术后患者活动可引起硬膜外导管对脊神经的刺激，可能导致脊髓痉挛或脊神经损伤[1]。

严重神经并发症罕见。

短暂性神经病变最后完全恢复者较常见，但是相对而言不常发生。

1.2 导管迁移入蛛网膜下腔或静脉
导管放入硬膜外腔后，导管头端可能移动进入蛛网膜下腔或静脉。

刘俊杰指出硬膜外麻醉期间改变体位或躁动易使导管移位而刺入蛛网膜下腔，应再次注入试验剂量。

即使导管未进入蛛网膜下腔，术
后长时间留置导管，可对硬膜产生损伤，局麻药容易从损伤硬膜处渗入蛛网膜下腔。

已有报道[2]反复硬膜外注药（每间隔50min注药，第四次注药）并发全脊髓麻醉、[3]肝脓肿患者麻醉后2小时并发全脊麻（该患者术中曾有躁动）或术后PCEA次日出现腰麻症状[1]。

硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害。

1.3 感染
硬膜外腔感染可以是外源性的，即经污染的器具或药物所致；或内源性的，即机体菌血症导致穿刺部位细菌种植所致。

此外，导管可以作为导芯将穿刺部位皮肤感染引至硬膜外腔。

感染可以导致脑膜炎（硬膜穿破的情况下）或硬膜外脓肿形成，造成脊髓压迫。

有关硬膜外麻醉出现严重神经轴突感染的报道罕见。

PCEA期间留置导管时间长，PCEA后患者早期活动增加，且术后各种引流管、分泌物、排泄物以及产妇的恶露等均可能污染穿刺部位，增加感染机会。

导管留置时间延长，感染机会增加。

患者伴免疫功能低下疾病如恶性肿瘤、多发伤、糖尿病、慢性阻塞性呼吸疾病等，可能增加感染机会。

因此PCEA用于有全身或局部感染的患者尚有争议。

许多麻醉人员认为败血症是硬膜外麻醉的相对禁忌症。

一般认为在未经治疗的菌血症患者不易留置硬膜外导管。

任何有局部或全身感染的患者均可能发生神经轴突感染，这些病人留置硬膜外导管必须密切监测硬膜外感染的发生，同时注意抗生素治疗的效果。

应该考虑术中操作所致短暂性菌血症引起神经轴突感染的可能，但是短时间留置导管可能仍属安全。

2 硬膜外药物应用相关的不良反应
2.1 用药错误
术后硬膜外镇痛最常用的药物为局麻药、阿片类药物。

所有这些药物都可能引起严重的不良作用。

此外，偶尔经导管给药错误有时可导致严重后果。

其发生率不确切，有病例报道经硬膜外导管注入糖水、抗生素、硫喷妥钠和氯化钾以及胃肠外营养液。

2.2 镇痛药物的不良反应
PCEA常用阿片类药物如吗啡、芬太尼等，其可引起恶心、呕吐、尿潴留、腹胀、头晕、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应。

吗啡用于PCEA尿潴留发生率可高达72%[4]。

硬膜外腔应用阿片类药物最大、最常见的副作用是呼吸抑制。

一些阿片类药物如吗啡具有亲水性的特点，其在CNS内，特别是脑脊液内的滞留时间延长，可引起药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制。

其发生率报道很不一致。

主要危险因素为70岁以上以及经其它途径给予阿片类药物。

硬膜外应用吗啡的呼吸抑制发生率较高，但是，硬膜外吗啡用量小于200ug·h-1时，其呼吸抑制的发生率并不高于其他阿片类药物。

芬太尼为亲脂性，较少引起延迟性呼吸抑制，但是持续给药的药物剂量也很重要。

据报道PCEA联合应用芬太尼与局部麻药，呼吸抑制的发生率为1.2%[5]。

此外还有球结膜水肿的报道。

雷志[6]报道6例妇产科患者采用吗啡4mg+0.15%布比卡因共100ml PCEA，2ml/hr，术后出现皮肤瘙痒、恶心呕吐、球结膜水肿，停用镇痛泵或静注纳络酮后症状消失。

2.3 局麻药浓度使用不当
年老体弱者、小儿、高位硬膜外阻滞，局麻药浓度相对偏高，即使用0.125%布比卡因PCEA仍可出现下肢乏力、低血压、呼吸抑制等并发症[7]。

硬膜外腔应用局麻药不仅可阻滞感觉与运动神经，而且可阻滞交感神经，后者可引起低血压。

如果阻滞达到支配心脏的交感神经水平，即T1—T5，则可能出现明显低血压与心动过缓，特别是在低血容量状态。

低血压的程度取决与实际用药剂量，局麻药浓度越低，对血压的影响越小。

2.4 局麻药的神经毒性
硬膜外应用布比卡因患者，其血浆高浓度游离局麻药可引起神经系统毒性，特别是惊厥。

应用利多卡因、罗比卡因较少发生。

有报道[8]1例男性患者在布比卡因硬膜外麻醉下施行右胫腓骨骨折支架外固定及右股骨牵引术，术后留置导管多次用布比卡因加VitB12硬膜外镇痛导致呼吸、心跳骤停，人工呼吸及心外按压无效，后开胸进行心内按摩，机械通气，深昏迷140天后死亡。

据报道布比卡因对心脏和中枢神经系统产生毒性反应，引起心室纤颤心跳骤停，用0.5%布比卡因作硬膜外麻醉时可致命。

该患者手术后平卧，留置管受压迫，导管可能穿破蛛网膜，致布比卡因流入蛛网膜下腔，加上渗入VitB12液，使药液比重轻，布比卡因液上行，麻醉胸脊神经，首先侵袭心脏，继而呼吸肌麻醉，呼吸停止。

尸检见脑细胞萎缩，证实深昏迷是由于注入布比卡因引起血管系统和中枢神经系统中毒而
引起。

2.5 运动阻滞
控制性给予局麻药下出现下肢完全性运动阻滞者并不常见。

低浓度布比卡因的发生率为3.0%。

如果出现运动阻滞，则可能引起足根部受压和深静脉血栓形成。

胸部硬膜外联合局麻药与阿片类药物时，持续性一侧或两侧运动阻滞则必须引起警惕。

首先停止硬膜外用药，正常情况下2小时内神经功能恢复；如果神经功能不恢复，则必须考虑排除硬膜外血肿或硬膜外脓肿。

同等剂量下，罗比卡因引起的运动阻滞可能弱于布比卡因，特别是联合应用低浓度局麻药与芬太尼时。

3 PCEA程序设置不合理，机器故障
可能意外地给入大量药物从而引起并发症的发生。

4 镇痛药液配方科学性不强
术后镇痛药配方中加入氟哌利多，以加强镇静镇痛作用和抑制恶心、呕吐的发生。

但其可阻滞黑质纹状体多巴胺受体，使该部位的兴奋性递质乙酰胆碱功能上处于相对优势，从而产生椎体外系症状，如面颈部或肢体不自主运动或肌强直[9、10、11]。

目前临床上选用强效、高选择性的５－HT3受体拮抗剂恩丹西酮术后静注可避免氟哌利多的副作用。

镇痛药液配方应根据患者原有病情、手术情况、术中应用麻醉药的残余等具体设定。

5 预防措施
5.1 监测
术后监测SpO2至少24小时。

镇痛期间常规测定病人疼痛评分，呼吸、循环参数，镇静评分，运动与感觉阻滞平面；每日查看硬膜外穿刺点。

负责PCEA的医务人员应训练有素，熟悉PCEA程序和急性疼痛的诊断与治疗。

必须特别注意鉴别与处理并发症，包括低血压、呼吸抑制、镇痛不全、运动阻滞、恶心呕吐等。

同时应密切关注患者的术后用药情况，特别是影响凝血的药物，及时与病房医护人员交流患者病情；至少每日巡视两次，并记录病人有关资料。

特别强调硬膜外单次注射吗啡12小时内以及硬膜外持续注射吗啡期间必须常规监测呼吸频率和意识水平以充分了解有无呼吸抑制。

5.2 病人方面
病人自愿接受术后硬膜外镇痛。

医生应仔细分析具体病人术后硬膜外镇痛的利弊，有无禁忌证。

对患者交代清楚PCEA的使用、注意事项等。

5.3 操作与实施方面
严格无菌操作，标准化给药泵，以利于PCEA。

仔细检查给药装置与管道。

给药系统须有细菌过滤器。

术后镇痛是在手术室内实施，镇痛的整个过程是在疗区进行。

麻醉医生不具备连续观察，管理病人的条件，使病人出现疼痛不能及时解决，发生问题不能及时发现。

特别是在一些基层医院，规章制度不健全，“只做不管”的现象相当普遍，引发的医疗纠纷也不断增加。

因此，加强监测和管理非常重要。

笔者建议，采取麻醉医生、疗区护士。

兼有家属协助双重管理办法。

（1）规模大的麻醉科应设有专管医
生，基层医院采取谁麻醉谁管理，一人包干到底；（2）指定病人所住疗区护士负责监管，发现问题及时报告医生，并协助处理相关事宜；（3）家属协助，如患者主诉与疼痛相关症状和不适应及时报告医护人员；（4）签定术后镇痛知情同意书。

硬膜外术后镇痛的护理工作应当由麻醉医生，疗区护士，患者本人及家属共同完成。

首先要做好思想解释工作。

术后镇痛并不是使病人毫无疼痛感觉，部分病人可能发生轻微疼痛和不适，如：剖宫产后宫缩痛；腹胀；下肢麻木等，要向病人及家属交代，解释清楚，取得他们的理解和配合。

医生、护士要时时观察病人的生命体征，麻醉平面，呼吸肌及四肢活动情况，发现有异常及时纠正。

硬膜外导管局部针眼应每天消毒一次，保持清洁。

要鼓励病人在床上做四肢肌肉活动；如握拳，屈肘，足背屈，屈腿；高位硬膜外病人要间断深呼吸等；嘱咐家属经常给予四肢肌肉按摩，以增加肌肉挤压静脉的能力，有利于静脉回流，减少并发症的发生。