深部真菌感染与抗真菌治疗
抗真菌药物分类及临床用药特点
抗真菌药物分类及临床用药特点抗真菌药物分为六大类，其中两性霉素及脂质体、氟胞嘧啶、吡格类、棘白菌素类主要用于治疗深部真菌感染，制霉菌素、丙烯胺类（特比萘芬）、灰黄霉素用于治疗皮肤、指甲、趾甲等的表浅真菌感染。
一、具体药物及抗菌谱注：妊娠A类：在孕妇中研究证实无危险性；妊娠B类：动物实验无危险性但人体研究资料不足，或动物有危险性但人无危险性；妊娠C类：动物研究有毒性但人体研究资料不充分，有指征时需权衡受益大于风险后可使用；D类：证实对人类有危险性，但收益大于风险且有指征时可用）二、真菌感染选药原则1.根据病原体选择敏感抗生素①致病性真菌：组织胞浆菌、粗球孢子菌、马尔菲尼青霉菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌、孢子丝菌；②条件致病菌：念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属。
国内前三种多见。
2.根据感染类型①肾盂肾炎：念珠菌属--氟康唑、次选两性霉素B。
②血流感染：念珠菌--氟康唑、棘白菌素类，次选两性霉素B。
③感染性心内膜炎：念珠菌属--两性霉素B联合氟胞嘧啶，次选棘白菌素类。
④阴道炎：念珠菌--局部用药选制霉菌素、咪康唑、克霉唑，全身用药选氟康唑。
3.侵袭性真菌病--曲霉菌、隐球菌①预防性治疗：未发生侵袭性真菌感染的高危患者。
②诊断性试验治疗：可能已经发生感染的患者。
③经验治疗：已经发生感染的患者。
④目标治疗：确诊者。
停药指征：①临床症状、影像学病灶消失；②微生物学清除；③免疫抑制状态逆转。
其中确诊分为：疑似、临床诊断、确诊。
粒缺伴发热且长期使用抗细菌药物者为疑似病例，可以考虑经验性治疗；确诊主要指血培养或穿刺液培养发现真菌；临床诊断指开放性如痰培养或痰涂片发现真菌。
★曲霉菌属：诊断后即予强效、快速、针对性治疗，具体用药见上表格。
初治时静脉给药，多部位感染时或初始无效时予联合用药。
注意：纠正粒缺至关重要，必要时使用粒细胞集落刺激因子等。
★念珠菌属：白念珠菌、非白念珠菌。
念珠菌感染者应拔深静脉置管，眼底检查。
深部真菌感染与治疗
手术治疗
01
手术指征
对于某些深部真菌感染，如肺部 曲霉菌感染等，在药物治疗无效 的情况下，可考虑手术治疗。
手术方式
02
03
术后护理
根据感染部位和病情，选择合适 的手术方式，如肺切除、病灶清 除等。
手术后需加强护理，预防感染和 并发症的发生。
深部真菌感染与治疗
• 深部真菌感染概述 • 常见深部真菌感染病原体 • 深部真菌感染的治疗方法 • 深部真菌感染的预防与控制 • 深部真菌感染治疗的挑战与展望
01
深部真菌感染概述
定义与分类
定义
深部真菌感染是指由致病真菌引起的 人体深部组织和器官的感染，通常侵 犯血液、内脏器官、骨骼等。
分类
根据感染部位和致病真菌的种类，深 部真菌感染可分为系统性真菌感染和 局限性真菌感染。
避免与患者接触
尽量减少与感染深部真菌的患者 接触，尤其是避免直接接触患者 的血液、体液和分泌物。
消毒与隔离
对患者使用的物品和接触的表面 进行彻底消毒，并采取适当的隔 离措施，以减少传播风险。
早期诊断与治疗
及时就医
一旦出现疑似深部真菌感染的症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等 ，应立即就医，以便早期诊断和治疗。
念珠菌感染的症状包括发 热、咳嗽、呼吸困难、腹 痛、腹泻等。
曲霉菌
01
曲霉菌是一种常见的深部真菌感 染病原体，可引起曲霉菌病。
02
曲霉菌主要通过吸入孢子进入肺 部，也可通过血液传播至其他器
官。
曲霉菌感染常见于免疫系统较弱 的人群，如长期使用免疫抑制剂 者、糖尿病患者等。
03
曲霉菌感染的症状包括咳嗽、咳 痰、胸痛、呼吸困难等。
深部真菌感染基础知识
真菌感染是由真菌引起的一类疾病，可影响人体的内脏器官和组织。本演示 将介绍深部真菌感染的基本概念和特征。
深部真菌感染和表浅真菌感染的区别
位置
表浅真菌感染发生在人体表面，如皮肤和黏膜。深部真菌感染则侵袭身体内部，如肺部和血 液。
临床表现
深部真菌感染通常没有明显的症状，而表浅真菌感染可能导致瘙痒，红肿和疼痛。
2
环境清洁
保持环境干净卫生，减少真菌的繁殖和传播。
3
合理用药
合理使用抗生素和抗真菌药物，避免滥用和不当使用。
总结和建议
加强认识
深部真菌感染是一类严重的疾病，需要引起足够的重视和认识。
早期诊断
早期诊断和治疗可以提高患者的治愈率和生存率。
预防为主
加强预防措施和宣传，降低深部真菌感染发生率。
治疗方法
深部真菌感染需要系统性抗真菌药物治疗，而表浅真菌感染通常可以通过外用药物治愈。
深部真菌感染常见病因和发病机制
1 免疫系统受损
2 长期使用抗生素
免疫系统功能减弱的人 更容易感染深部真菌， 如HIV感染者和接受免疫 抑制治疗的患者。
长期使用抗生素可能破 坏人体微生物平衡，使 真菌有机可乘。
3 环境暴露
深部真菌感染的常用治疗方法
抗真菌药物
选择适当的抗真菌药物，根 据感染类型和严重程度，采 取口服或静脉给药。
支持治疗
提供适当的支持治疗，如补 液，氧疗和营养支持，以帮 助患者康复。治疗方法。
深部真菌感染的预防和控制
1
个人防护
医务人员和高风险人群应采取个人防护措施，如戴口罩和手套。
长期暴露于含真菌的环 境中，如在农场、花园 或矿井工作，增加感染 深部真菌的风险。
皮肤真菌感染的药物治疗及常用药物介绍
皮肤真菌感染的药物治疗及常用药物介绍皮肤真菌感染可分为浅部及深部二大类。
浅部真菌病主要包括皮肤癣菌病如手癣、足癣、体癣、股癣、甲癣及头癣等，还有念珠菌病和花斑糠疹等，临床很常见。
深部真菌病主要是皮下真菌病如孢子丝菌病、着色芽生菌病等，较为少见。
绝大多数限局性浅表的真菌感染都可使用外用抗真菌制剂治疗。
这类外用药物较多，常用的有咪唑类药物如咪康唑、联苯苄唑、益康唑、酮康唑和克霉唑等。
丙烯胺类药物如特比萘芬、萘替芬等，还有吗啉类阿莫罗芬和环吡酮胺等。
水杨酸、苯甲酸、十一烯酸、冰醋酸等兼有角质溶解和抑真菌作用，也常用于治疗。
剂型有乳膏、软膏、散剂、凝胶剂、溶液剂等(关于制型的选择)。
为了防止复发，治疗在感染症状消失后需再维持1～2周。
为了减轻炎症反应，抗真菌外用制剂可与糖皮质激素配合成复合制剂，如益康唑曲安奈德软膏，复方酮康唑软膏等，由于并用的是中效至强效激素，因此此类复方制剂不能用于皮肤薄嫩处，更不能长期使用，以免产生皮肤萎缩等不良反应。
对于顽固、泛发或有免疫功能缺陷的病例，可选用系统抗真菌药物治疗。
如伊曲康唑一日100mg，连续15日，或100～200mg/次，一日2次，连续7天。
也可用特比萘芬250mg/日，1～2周。
头癣及其药物治疗头癣(tinea capitis)是由皮肤癣菌感染头皮及毛发所致的疾病。
根据致病菌种类和宿主反应性不同可分为黄癣、白癣、黑点癣以及脓癣。
头癣应采取综合治疗，即口服药物，外用药物以及剃发消毒联合应用。
各项措施需配合进行，不可偏废，以免造成治疗失败。
口服药物灰黄霉素为首选药，儿童一日15～20mg/kg口服，成人0.6～0.8g/日，分３次口服，连续服药3～4周。
若对灰黄霉素过敏或治疗失败的病例，可采用伊曲康唑、特比萘芬或氟康唑口服。
伊曲康唑成人一日100～200 mg，儿童一日3～5 mg/kg，，餐后立即服用，疗程4～6周。
特比萘芬成人一日250mg，儿童体重小于20kg者，一日62.5mg，体重20～40kg，一日125mg，疗程4～6周。
4-重现急诊抗真菌感染及抗真菌治疗药物的应用-宋 青
Diagnosis and therapy of Invasive Fungal Infection解放军总医院重症医学科宋青2014-8-30病例介绍•史xx，女，31岁女•间断高热、咳嗽20天一直就医治疗•暴露史：从事装修工作，接触潮湿环境外院治疗•抗感染：先后使用抗感染先后使用--哌拉西林他唑巴坦--阿奇霉素--替考拉宁替考拉宁--比阿培南--依替米星•抗病毒：奥司他韦抗病毒奥司他韦仍间断高热，，治疗无效仍间断高热，T 40℃，治疗无效2012-02-132012-02-24治疗20天仍间断发热，体温最高40℃咳黄色、40℃，咳黄色、血性痰于2012-03-04入于20120304入我院ICU 20120305 3012012-03-05301第一次CT入科后化验及检查入ICU治疗考虑不除外肺曲霉菌病，用伏立康唑200mg静注 考虑不除外肺曲霉菌病用伏立康唑200静注 2天后患者体温正常1周后咳嗽、咳痰好转，复查CT，病灶有所吸收治疗两周出院，口服威凡序贯治疗1个月，康复个月后复查（20120403）一个月后复查（2012-04-032012年4月3日炎症吸收空洞变小20120502二个月后复查（2012-05-02）空洞消失，炎症基本吸收感染()微生物成功传播至宿主并随之复制易混淆的定义感染(infection)：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植和入侵。
，通常可检测到宿主反应(免疫反应)定植(colonization)：微生物在宿主体内一处或多处复制而没有感染的证据。
定植是病原体携带的一种形式，也可以是病原体传播的潜在来源易混淆的定义系统性真菌感染(systemic fungal infection)指真菌感染侵犯全身多脏器、组织，这种感染指真菌感染侵犯全身多脏组织这种感染可以在疾病开始时就形成或因局部病变进展所致局限性真菌感染(local fungal infection)指感染特定的器官或组织，可以表现为浅部或深部的感染易混淆的定义深部真菌感染(deep fungal infection)指真菌侵入内脏、血液、粘膜或表皮角质层以下深部皮肤结指真菌侵入内脏血液粘膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染。
深部感染真菌对常用抗真菌药物的耐药性
3作者简介4
胡云建， 男， 副主任检验师， 主要从事细菌耐药性方面的研究
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中国药物应用与监测 !""#;’()%*+, -./’/&+%0. 1( 2..3 3+-& ’%(.0&’1% &1 01441%,5 )/.2 2-)* 7A 3I<JK;L<， MA&N O;<J<P<Q， @1NM 9;<QJR;L， !" #$ （%#&’(#"’() $6789$:8
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中国药物应用与监测
!""# 年第 $ 期
论
表! !(# 株真菌对三种抗真菌药物的药敏试验结果 伊曲康唑 （+） ; O OSS & （",(） ; O 两性霉素 % （+） OSS # （$,(） ;
著
氟康唑 （+） 真菌名称 白色假丝酵母 光滑假丝酵母 热带假丝酵母 近平滑假丝酵母 季也蒙假丝酵母 隐球菌属 克柔假丝酵母 朗可比假丝酵母 合计 株数 O &$$ // #&# 0 # $ ! !(# &!( （’/,!） OSS $ （!,$）
相近。米诺环素不良反应主要有头晕、恶心，加用维 生素 ’( 后，症状均可以缓解。其不良反应发生率为 )*$+，与氟罗沙星注射液相比，差异无显著性，是一 种安全、有效的治疗非淋菌性尿道（宫颈）炎的药物， 可以作为治疗非淋菌性尿道（宫颈）炎的一线药物。
参考文献
普外科深部真菌感染的危险因素与防治措施
ｐ ｅ ｒ ｓ ｉ ｓ ｔ ｅ ｎ ｔ ｐ ｕ ｂ ｌ ｉ ｃ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｐ ｒ ｏ ｂ ｌ ｅ ｍ ［ Ｊ ］ ． Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｍｉ ｃ ｒ ｏ ｂ ｉ ｏ ｌ Ｒ ｅ ｖ ， ２ ０ ０ ７ ， ２ ０
（ １ ） ： １ ３ ３ — １ ６ ３ ．
［ ３ ］Ｐ ａ ｐ ｐ ａ ｓ Ｐ Ｇ ，Ｋ ａ ｕ ｆ ｆ ｍａ ｎ Ｃ Ａ， Ａ ｎ ｄ ｅ ｓ Ｄ ，ｅ ｔ ａ １ ． Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ —
６ ０ ０ ｍｇ ／ ａ 。
率约为 ９ ０ ％ ， 强调 早期 治疗 的重要 性 。真菌 感染 治
疗越早越好 ， 在治疗过程 中 ， 尽 早 肠 道 内营 养 以减
少肠道黏膜萎缩 、 改 善 机 体 营养 免 疫 状 态 ， 加 强 全
身 营养 支 持 和增 强机 体 免 疫 功 能 可 提 高 疾 病 治 愈 率 。抗 真菌 治疗 原则 是综 合考 虑患 者 的基础 疾病 和 危 险 因素 、 真 菌感 染 的部 位 和 菌种 以及抗 真 菌药 的 特点予以优化治疗原发病 、 消除易感因素 、 及 时 合 理 的使 用抗 真菌 药物 。 目前 常用 的抗 真 菌药 物根 据
作 用机 制 主 要分 为 ： １ ） 损 害真 菌 细 胞膜 脂 质 结 构 和 功 能 的药物 。包括 直接 与麦 角 固醇 结合 而起 杀菌作 用 的 多 烯 类 ，常 用 的 有 两 性 霉 素 Ｂ去 氧 胆 酸 盐 （ Ａ ｍ Ｂ — Ｄ） 及 ３种 含脂 复合 制 剂 （ Ｌ Ｆ Ａ— ｍＢ ） ； 以及 影 响 真菌 细 胞 膜麦 角 固醇 的生 物合 成 的唑类 、 烯 丙胺
性 真菌 病 的发病 率及 病死 率 口 引 。如 实体器 官 移植受
烧伤深部真菌感染的预防和治疗
烧伤深部真菌感染的预防和治疗衢州市中医院（324000）杨顺江许盈严重烧伤病人由于存在开放性创面，全身免疫功能低下，或因吸入性损伤，长期广谱抗生素使用等因素，极易导致获得性深部真菌感染。
另外，由于某些真菌对烧伤创面的特殊嗜好，或不恰当的治疗等原因，有时一些小面积烧伤病人也可并发严重的真菌感染。
一、常见的真菌病原菌自然界真菌约有30余万种，引起人类疾病的致病真菌及条件致病真菌近300种。
临床常见的真菌病原菌有：1 念珠菌属：包括白色念珠菌，光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌（耐氟康唑）和其它念珠菌为主要致病菌，约占80%医院真菌感染中以白色念珠菌最为多见。
白色念珠菌可寄居于健康人的皮肤、口腔、胃肠道及阴道等处，为条件致病菌，侵入途径除了创面直接侵入血管和静脉插管直接导入以外，多数情况下是患者的常驻菌的部位出现念珠菌过度增长，很容易经肠道移位并播散全身，即全身播散性白色念珠菌病。
白色念珠菌病只有在发育菌丝相时才致病，侵入组织后酵母型即可转变为菌丝型，菌丝型抗吞噬作用较酵母型强。
因此对于痰液、尿液和粪便等临床标本，镜检查找到菌丝比培养阳性更有意义。
近年来，由于氟康唑的大量使用，出现了许多耐氟康唑的白色念珠菌，并且其他类型的念珠菌感染也明显增加。
瑞金医院烧伤科一组20例病人有46%的白色念珠菌对氟康唑耐菌，且其他念珠菌检出率几乎与白色念珠菌一致。
2 曲菌：曲菌广泛存在于自然界、繁殖能力极强，在室温及37℃皆能生长，烧伤病房环境中曲霉菌污染现象很普遍。
在病房空调和通风管道中常能检出曲霉菌。
有报道认为曲霉菌感染与病房通气不好有关。
侵袭性曲菌感染具有很高的病死率。
烟曲菌为最常见的致病菌，黄曲菌次之。
通常情况下曲菌通过呼吸道侵入人体，一般初期多感染肺，可形成坏死、空调，也可通过副鼻窦向脑部及全身散播。
烧伤病人中曲霉菌污染创面可发生侵袭性感染，甚至发展成全身散播性曲霉菌病，曲霉菌在常见的条件致病性真菌病的病原体中占第二位。
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血液 皮肤软组织 其他部位
大肠杆菌（16.6）、表皮葡萄球菌（11.5）、金黄色葡萄球菌（8.3）、克雷伯菌（6.6）、 铜绿假单胞菌（5.5）
金黄色葡萄球菌（20.4）、铜绿假单胞菌（13.2）、大肠杆菌（9.3）、肠杆菌属（8.6）、 表皮葡萄球菌（7.9）
麦角固醇合成
唑类药物 Allylamines/ Thiocarbamates Morpholines
细胞核分裂
Griseofulvin Benomyl
0
0
9（0.51）
489
382
1757
050128
吴安华,等.医院内菌血医症学发p病pt 率与病原体分布.中华医学杂志,2003;83(5):395-398 3
感染部位 所有部位 下呼吸道 术后伤口 泌尿道 胃肠道
表 不同部位医院感染常见病原体分布
常见病原体（构成比，%）
大肠杆菌（9.8）、铜绿假单胞菌（8.4）、金黄色葡萄球菌（8.4）、表皮葡萄球菌 （8.0）、肠杆菌属（7.8）、白色念珠菌（6.8）、克雷伯菌属（6.6）
5（1.19）
181 （37.05）
252 （51.49）
6（1.23）
105 （27.49）
218 （57.07）
1（0.26）
585 （32.30）
962 （54.75）
15（0.85）
真菌
其他病原 体 合计
50（10.66） 28 （6.71）
8
1
469
417
50（10.24） 58（15.18） 186 （10.59）
050128
医学ppt
5
深部真菌病的病原学
• 致病性真菌：多为地区性流行，如组织胞 桨菌、球孢子菌、类球孢子菌、着色真菌、 皮炎芽生菌、足分支菌、孢子丝菌等。
• 条件致病性真菌：医院感染、免疫功能低 下感染，毒力较低。念、隐、曲、毛、放、 奴卡菌等。
050128
医学ppt
6
各种念珠菌感染所占的比例
深部真菌感染与抗真菌治疗
• 吴安华 医学博士, 教授,主任 • 中南大学湘雅医院感染控制中心 • 卫生部医院感染监控管理培训基地
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医学ppt
1
深部真菌感染与抗真菌治疗
• 浅部真菌感染 • 深部真菌感染 • 1、在医院感染中近年发病率 • 2、耐药真菌感染已经出现 • 3、发生真菌感染的危险因素正在增加如免
念珠菌病
1981
曲霉菌病
19医8学6ppt
1991
19896
念珠菌感染的高危人群
中性粒细胞减少的病人（化/放疗） 器官移植受体（使用抗排斥药物） 大型手术后或严重创伤病人（ICU) 低体重新生儿
050128
医学ppt
9
深部真菌病的诱因
• 艾滋病 • 中性粒细胞减少或缺乏 • 器官移植（包括骨髓移植） • 消耗性疾病（如糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤、肝
疫抑制剂、皮质激素、广谱抗菌药物的应 用。
050128
医学ppt
2
表1、医院内菌血症的不同类别病原体分布（株数，构成比%）Βιβλιοθήκη 病原体类 别病原体分布
1998年
1999年
2000年
2001年
合计
革兰阳性 菌
革兰阴性 菌
厌氧菌
157 （33.48）
251 （53.52）
3
142 （33.90）
241 （57.88）
多烯类: 两性霉素 B, 制霉菌素
代谢抑制剂
a -Difluoromethylornithine Cispentacin
核酸的功能 喷他脒
核酸合成 5-氟胞嘧啶 甲氧苄啶 Sulfomethoxazole
From0501M28.A. Boogaerts
医学ppt
细胞壁合成
多氧霉素 尼可霉素 Papulacandins Echinocandins
表皮葡萄球菌（16.9）、白色念珠菌（8.0）、大肠杆菌（7.5）、金黄色葡萄球菌 （6.9）、肠杆菌属（6.5）
050128
吴安华,等.全国医院感染监控网19医98学~p1p9t99年监测资料分析.中华医院感染学杂志,2000;10(6):4014-403
深部真菌病的定义
• 除表皮、毛发、甲床真菌感染以外，侵犯 内脏、皮下组织、皮肤（角质层以下）和 黏膜的真菌感染。
白色念珠菌 54%
其他念珠菌 1%
热带念珠菌 17%
050128
克柔念珠菌 近平滑念珠菌
4%
9%
平滑念珠菌 15%
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7
美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率
Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641
0.6
每10万人中的发病率
0.4
0.2 0.0
050128
050128
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11
深部真菌感染的临床表现
• 肺部真菌感染（念、曲、隐、组织、球孢子菌） • 中枢神经系统感染（隐、念、曲） • 消化道真菌感染（念） • 泌尿系真菌感染（ 念、曲） • 皮肤真菌感染（着色、孢子丝、足分支菌） • 心血管系统真菌感染（念、曲） • 骨骼关节真菌感染（放线菌、孢子丝菌皮肤外型 • 眼、耳、鼻 （ 念、曲、毛）
铜绿假单胞菌（11.2）、金黄色葡萄球菌（8.7）、克雷伯菌属（8.5）、白色念珠菌 （7.9）、表皮葡萄球菌（5.9）、大肠杆菌（5.0）
大肠杆菌（16.8）、金黄色葡萄球菌（11.6）、铜绿假单胞菌（10.0）、肠杆菌属 （9.6）、表皮葡萄球菌（5.9）、克雷伯菌属（6.1）
大肠杆菌（21.5）、肠杆菌属（8.7）、白色念珠菌（5.8）、肠球菌（5.5）、表皮葡萄 球菌（5.1）
硬化等，大面积烧伤） • 广谱抗生素 • 糖皮质激素，细胞毒药物，免疫抑制剂、放疗 • 各种留置导管与侵入性操作
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医学ppt
10
深部真菌病的发病机制
• 致病性真菌：吸入、皮损、叮咬 • 条件致病性真菌 正常菌群的组成部分，
如口咽部、肠道、泌尿生殖道、皮肤等。同 时广泛分布于自然界（土壤、水、植物、空 气中）。正常情况不致病。 免疫功能低下或 缺陷时致病，内源性感染与外源性感染。
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12
深部真菌感染的诊断
• 加强对真菌感染的认识 • 提高警惕 • 仔细分析 • 认真检查
涂片检查 真菌培养 病理检查 X线检查
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13
曲霉菌感染
念珠菌感染
毛霉菌感染 新型隐球菌感染 组织胞浆菌感染
马尔非尼青霉菌感染
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14
抗真菌药物
细胞膜功能