吴江区大病保险实施细则
江苏保监局关于印发《江苏省保险公司城乡居民大病保险业务监管暂行办法》
江苏保监局关于印发《江苏省保险公司城乡居民大病保险业务监管暂行办法》文章属性•【制定机关】中国保险监督管理委员会江苏监管局•【公布日期】2014.03.31•【字号】苏保监发[2014]28号•【施行日期】2014.03.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文江苏保监局关于印发《江苏省保险公司城乡居民大病保险业务监管暂行办法》（苏保监发〔2014〕28号）各相关保险公司省级分公司，各保险行业协会：为切实加强江苏省保险公司承办大病保险规范性，我局整合大病保险开办以来的规范性文件，修订形成《江苏省保险公司城乡居民大病保险业务监管暂行办法》，现印发你们，请遵照执行。
联系人：毕胜彭孜溯联系电话：************86793985江苏保监局2014年3月31日江苏省保险公司城乡居民大病保险业务监管暂行办法第一章总则第一条为规范我省大病保险业务经营活动，根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，结合我省的实际情况，制定本规定，江苏省范围内保险公司分支机构承办城乡居民大病保险应执行本规定。
第二条本办法所称大病保险是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。
具体做法是从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金或城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。
保险公司承办的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度也可适用本办法。
第二章资质准入第三条拟开展大病保险业务的各保险公司省级分公司应向江苏保监局人身保险监管处提交以下书面材料及其电子文档：（一）开展大病保险业务申请表（见附件1）；（二）总公司具有开展大病保险业务资质的证明；（三）总公司批准同意开展大病保险业务的证明；（四）近三年无重大违法违规行为声明；（五）省级分公司大病保险组织领导体系；（六）拟开展大病保险地区（县级以上）；（七）经保监会备案或者审批的大病保险产品的条款（可以只提供产品全名）；（八）开展大病保险业务可行性报告，可行性报告包括但不限于前期健康保险业务开展情况、医保管理经验和技术、大病保险业务处理流程、财务核算体系、信息系统介绍，其中业务处理流程包括参保人员信息采集、保全操作、理赔服务、纠纷投诉处理、应急预案等；（九）开展大病保险业务专职服务人员清单。
苏州市人民政府办公室关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见
苏州市人民政府办公室关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见文章属性•【制定机关】苏州市人民政府办公室•【公布日期】2017.11.30•【字号】苏府办〔2017〕339号•【施行日期】2018.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文苏州市人民政府办公室关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见苏府办〔2017〕339号各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州高新区、太仓港口管委会；市各委办局，各直属单位：为进一步完善我市大病保险制度，全面提升城乡居民大病医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《省人社厅关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知》（苏人社发〔2015〕420号）和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号），结合本市实际，对原以年度救助形式开展的大病保险制度进行进一步拓展优化，提出以下意见。
一、基本原则（一）全面覆盖。
大病保险覆盖所有基本医疗保险的参保人员，保障范围涵盖自负费用和符合规定的自费费用。
（二）精准施策。
按照“自负费用普受益、自费费用保大额”设定起付标准和分段累进补偿标准。
（三）适度保障。
大病保险坚持适度标准起步、可持续运行，保障水平与经济社会发展水平相适应。
（四）专业承办。
政府主导大病保险的政策制定、组织协调和监督管理，商业保险公司承办大病保险业务。
二、保障对象大病保险的参保对象为参加苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员(以下简称参保人员)。
三、筹资机制根据我市经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素确定大病保险筹资标准，并随保障水平和运行情况动态调整。
建立医疗保险基金划转、财政安排等多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。
大病保险按年筹资。
社保经办机构按照当年参加大病保险的人数和筹资标准，依法依规分别从职工基本医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金结余中划转资金。
南通大病保险保障范围及待遇标准
南通大病保险保障范围及待遇标准一、引言在我国，大病保险制度是为了缓解广大人民群众因病致贫、因病返贫的问题而设立的一项社会保障措施。
南通市作为率先实施大病保险制度的地区之一，为广大市民提供了坚实的大病保障。
本文将详细介绍南通大病保险的保障范围、待遇标准及申请方法，帮助大家更好地了解和利用这一优惠政策。
二、南通大病保险保障范围1.保障病种南通大病保险覆盖了多种重大疾病，包括恶性肿瘤、器官移植、心血管病、神经系统疾病等。
具体病种范围可根据国家规定和地方政府制定的大病病种名录进行调整。
2.保障人群南通大病保险适用于本市户籍的所有居民，包括城镇居民、农村居民和企事业单位职工。
非本市户籍的人员可根据地方政府的规定参加大病保险。
3.保障额度南通大病保险的保障额度根据病种和患者年龄有所不同。
一般而言，成年人的保障额度较高，未成年人则按照一定比例降低。
同时，保障额度会随着国家政策和企业财力状况进行适时调整。
三、南通大病保险待遇标准1.赔付比例南通大病保险的赔付比例根据患者实际医疗费用和保障额度确定。
一般来说，赔付比例在50%至80%之间，旨在减轻患者家庭的经济负担。
2.赔付上限南通大病保险的赔付上限根据病种和保障额度设定。
每个病种的赔付上限有所不同，以确保患者得到充分保障。
3.赔付流程患者在确诊为大病后，可通过户籍所在地或工作单位向当地保险公司提交理赔申请。
保险公司收到申请后，将进行审核并及时告知赔付情况。
四、如何申请南通大病保险1.申请条件申请人需为本市户籍居民，并患有大病保险保障范围内的疾病。
同时，申请人需在确诊为大病后的一定时间内申请。
2.申请材料申请人需提供本人身份证、户口本、诊断证明、医疗费用发票等相关材料。
具体材料要求可能因保险公司和申请途径不同而有所差异。
3.申请途径申请人可通过户籍所在地或工作单位申请，也可通过网上办事平台、拨打服务热线等方式进行咨询和申请。
五、南通大病保险的优势1.全面保障南通大病保险覆盖了多种重大疾病，为市民提供了全面的大病保障。
南通大病保险保障范围及待遇标准
南通大病保险保障范围及待遇标准一、保障范围1. 什么是南通大病保险？南通大病保险是指由南通市政府牵头实施，为全市参保城乡居民提供的一项重大疾病保障制度。
其目的是为了在参保人患有特定重大疾病时，提供一定的保险金资助，缓解患者和家庭的经济压力，保障其基本生活。
2. 保障对象南通大病保险的保障对象为南通市参保的城乡居民，范围涵盖了农村居民、城镇居民和城乡居民基本养老保险参保人员。
3. 保障内容南通大病保险主要保障的是符合规定的特定重大疾病治疗费用，这些疾病包括癌症、尿毒症、艾滋病等大病。
二、待遇标准1. 报销比例南通大病保险对特定重大疾病治疗费用的报销比例为60，即符合规定的治疗费用中，由政府统筹基金支付60，个人支付40。
2. 封顶线南通大病保险对符合规定的治疗费用设有封顶线，即政府统筹基金支付部分的金额设有上限。
3. 报销范围南通大病保险的报销范围包括符合规定的特定重大疾病的治疗费用，如手术费、住院费、药费、检查费等。
三、个人观点和理解南通大病保险的实施，对南通市的参保城乡居民来说是一项重要的福利政策。
通过此项保险制度，可以有效缓解因大病就医所带来的高额医疗费用对家庭经济的冲击，保障参保人的基本生活。
也可以提高城乡居民的就医满意度，增强其对政府和社会的信任感。
总结回顾南通大病保险是南通市政府为了保障城乡居民的基本医疗需求而推出的一项重要保障制度。
通过对特定重大疾病治疗费用的报销，可以有效减轻参保人员和家庭的经济负担，提高其就医满意度。
但也需要政府和社会进一步完善这一制度，提高保障水平和覆盖面，以实现更全面、深刻和灵活地保障南通市民的身体健康。
南通大病保险的实施，对南通市的参保城乡居民来说是一项重要的福利政策。
通过此项保险制度，可以有效缓解因大病就医所带来的高额医疗费用对家庭经济的冲击，保障参保人的基本生活。
也可以提高城乡居民的就医满意度，增强其对政府和社会的信任感。
下面将从不同角度对南通大病保险的保障范围、待遇标准和个人观点进行深入分析。
重特大疾病医疗保险和救助管理制度实施细则
重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则第一章总则第一条为进一步健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，有效防范和化解因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线。
根据《XX省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（XX办规（20XX）XX号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接。
第三条健全全市统一规范的重特大疾病医疗保险和救助制度, 2022年全面实现医疗救助政策和经办规程市级统一，2023年全面实行医疗救助市级统筹（医疗救助市级统筹方案由市医保局、市财政局另行制定）。
2030年，全面建成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善救助、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，扎实织密织牢多层次医疗保障网。
第四条重特大疾病医疗保险和救助由市政府统筹协调，各区县人民政府具体负责，区县医疗保障部门牵头实施，财政、民政、乡村振兴、卫生健康等部门密切配合。
第五条重特大疾病医疗保险和救助应遵循以下原则：（一）坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障；（二）坚持党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的原则；（三）坚持属地管理，公平、公正、公开、合法和便民的原则。
第二章医疗救助对象范围第六条医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。
经相关部门认定的特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称防止返贫监测对象）以及不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）6类对象纳入医疗救助范围。
吴江区大病保险实施细则_细则_
吴江区大病保险实施细则为进一步健全完善苏州市吴江区社会医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保人员大额医疗费用负担，吴江区出台了大病保险实施细则。
下文是吴江区大病保险实施细则，欢迎阅读! 吴江区大病保险实施细则完整版全文为进一步健全完善苏州市吴江区社会医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保人员大额医疗费用负担，根据《苏州市吴江区社会医疗救助和大病保险暂行办法》(吴政规字〔20xx〕1号)(以下简称“暂行办法”)，建立由政府主导、商业保险机构承办、与基本医疗保险和社会医疗救助协同互补的覆盖城乡的大病保险制度，对参保人员发生的符合规定的大额个人负担医疗费用(含自负医疗费用和自费医疗费用)进行补偿。
一、经办管理大病保险向在苏州市注册的、具备大病保险承办经验的商业保险公司开放，鼓励联保，具体承办机构经综合评审后择优确定。
苏州市吴江区社会保险基金管理中心(以下简称“区社保中心”)与入选的商业保险公司(以下简称“商保公司”)签订大病保险合作协议，由双方共同经办具体业务。
二、保险对象苏州市吴江区范围内的职工医疗保险和城乡居民医疗保险所有参保人员。
三、筹资标准大病保险的筹资标准参考值为每人每年48元，区政府和医保统筹基金各承担50%，参保人员个人不缴费。
按照暂行办法规定，筹资标准由人社部门会同财政部门根据保险资金使用情况适时调整。
四、保险年度大病保险年度为医保结算年度(每年4月1日至次年3月31日)。
五、补偿标准(一)自负医疗费用1.参保人员在年度内发生的门诊和住院自负医疗费用，职工医保参保人员累计达到4000元的补偿800元，居民医保参保人员累计达到7000元的补偿800元，超过部分按以下区间分段比例超额累进计算2.对于具有吴江户籍，经民政部门认定的家庭共同生活成员人均月收入在本区低保标准2倍以内的，在年度内发生并结算的门诊和住院自负医疗费用达到4000元(职工医保参保人员)和7000元(居民医保参保人员)，且未享受实时救助的低收入家庭人员，其全年医疗费用自负部分享受60%的补偿。
大病保险的实施方案
大病保险的实施方案
随着医疗水平的不断提高和医疗费用的不断增加，大病保险作为一种重要的医疗保障方式，逐渐受到人们的重视。
为了更好地推动大病保险的实施，我们制定了以下实施方案：
首先，建立健全的大病保险制度。
大病保险制度应当包括政府、企业和个人三方共同参与，形成合力。
政府应当加大对大病保险的政策支持力度，为企业和个人提供必要的补贴和补偿，确保大病保险的公平性和普惠性。
其次，完善大病保险的资金来源。
大病保险的资金来源应当多元化，既包括政府的财政拨款，也包括企业和个人的缴费。
同时，可以探索引入社会捐赠、慈善基金等方式，扩大大病保险的资金来源，确保其可持续性和稳定性。
再次，建立健全的大病保险管理机制。
大病保险管理机制应当包括政府监管、保险机构运营和医疗机构参与三个方面。
政府应当加强对大病保险的监管，保险机构应当严格按照规定开展业务，医疗机构应当提供真实、合规的医疗服务，共同维护大病保险的可持续发展。
最后，加强大病保险的宣传和推广。
政府应当加大对大病保险的宣传力度，提高公众对大病保险的认知度和参与度。
同时，可以通过举办大型健康知识讲座、开展大病保险政策解读等方式，增强大病保险的市场影响力和社会认可度。
总之，大病保险的实施方案需要政府、企业和个人共同参与，形成合力。
只有建立健全的制度、完善资金来源、健全管理机制和加强宣传推广，才能更好地推动大病保险的实施，为人民群众提供更加全面、更加优质的医疗保障。
希望各方共同努力，推动大病保险事业取得更大的发展成就。
关于进一步完善苏州市大病保险制度
关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见（草案）为进一步建立完善我市大病保险制度，全面提升城乡居民大病医疗保障全覆盖水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138 号），结合本市实际，现就进一步完善苏州市大病保险制度提出以下意见。
一、基本原则（一）全面覆盖。
大病保险保障对象覆盖所有参加基本医疗保险的人员，保障范围涵盖《关于规范社会基本医疗保险部分用语含义的通知》（苏人保医〔2015〕13号）规定的自负费用和自费费用。
（二）精准施策。
按照“自负费用普受益、自费费用保大额”的方针设定起付标准和分段累进补偿标准。
（三）适度保障。
大病保险坚持适度标准起步、可持续运行，保障水平与经济社会发展水平相适应。
（四）商保承办。
政府主导大病保险的方案设计，由公开招投标确定的商保公司承办。
二、覆盖对象参加苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员(以下简称参保人员)均可参加大病保险。
三、筹资机制大病保险通过基本医疗保险基金划转、财政安排、个人缴费等综合筹资，根据经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素确定筹资标准。
筹资标准根据大病保险保障水平和资金运行等情况动态调整。
社保经办机构按照当年参加大病保险的人数和筹资标准分别从职工基本医疗保险统筹基金和居民医疗保险基金结余中划拨资金。
财政部门按照当年参加大病保险的人数和筹资标准安排资金。
个人缴费部分按年缴纳。
职工医保参保人员由社保经办机构从个人账户中直接扣缴，居民医保参保人员由个人在缴纳居民医疗保险费时一并缴纳，其中不享受财政补助的参保居民按个人缴费和财政安排标准由个人全额缴纳。
享受保费补助的特困人员参加大病保险个人缴费部分由财政补助，个人免缴。
年度内新参保人员的大病保险个人缴费部分按全年标准缴纳。
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吴江区大病保险实施细则
为进一步健全完善苏州市吴江区社会医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保人员大额医疗费用负担，吴江区出台了大病保险实施细则。
下文是吴江区大病保险实施细则，欢迎阅读!
为进一步健全完善苏州市吴江区社会医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保人员大额医疗费用负担，根据《苏州市吴江区社会医疗救助和大病保险暂行办法》(吴政规字〔2013〕1号)(以下简称“暂行办法”)，建立由政府主导、商业保险机构承办、与基本医疗保险和社会医疗救助协同互补的覆盖城乡的大病保险制度，对参保人员发生的符合规定的大额个人负担医疗费用(含自负医疗费用和自费医疗费用)进行补偿。
一、经办管理
大病保险向在苏州市注册的、具备大病保险承办经验的商业保险公司开放，鼓励联保，具体承办机构经综合评审后择优确定。
苏州市吴江区社会保险基金管理中心(以下简称“区社保中心”)与入选的商业保险公司(以下简称“商保公司”)签订大病保险合作协议，由双方共同经办具体业务。
二、保险对象
苏州市吴江区范围内的职工医疗保险和城乡居民医疗保险所有参保人员。
三、筹资标准
大病保险的筹资标准参考值为每人每年48元，区政府和医保统筹基金各承担50%，参保人员个人不缴费。
资金使用情况适时调整。
四、保险年度
大病保险年度为医保结算年度(每年4月1日至次年3月31日)。
五、补偿标准
(一)自负医疗费用
1.参保人员在年度内发生的门诊和住院自负医疗费用，职工医保参保人员累计达到4000元的补偿800元，居民医保参保人员累计达
到7000元的补偿800元，超过部分按以下区间分段比例超额累进计
算
2.对于具有吴江户籍，经民政部门认定的家庭共同生活成员人均月收入在本区低保标准2倍以内的，在年度内发生并结算的门诊和
住院自负医疗费用达到4000元(职工医保参保人员)和7000元(居民
医保参保人员)，且未享受实时救助的低收入家庭人员，其全年医疗
费用自负部分享受60%的补偿。
当本补偿标准低于前款补偿金额时，按就高原则补偿。
(二)自费医疗费用
1.参保人员在年度内发生的住院自费医疗费用达到30000元以上的，按以下标准进行补偿：
2.享受实时救助待遇的参保人员在年度内发生的住院自费医疗费用达到6000元以上的，按以下标准进行补偿：
新认定纳入实时医疗救助范围的人员，按照上述自费医疗费用补偿标准，自其资格认定之日起追溯补偿6个月，最早追溯至2013年
4月1日。
(三)在一个医保年度内，参保人员的自负和自费医疗费用一次或累计达到起付标准以上的即可按规定享受补偿待遇，起付标准年内
不重复计算。
保险资金使用情况适时调整。
六、目录范围
(一)自负医疗费用
按照暂行办法规定，自负医疗费用是指参保人员在定点医院(包括符合规定的急诊、居外、转外)产生的门诊和住院自负医疗费用，应当在吴江区社会医疗保险目录范围内(超封顶线以上的费用除外);对享受实时医疗救助的人员，其自负医疗费用应扣除实时医疗救助结付金额;对享受高层次人才住院医疗费用补助的人员，其自负医疗费用应扣除该年度住院医疗费用补助金额。
(二)自费医疗费用
按照暂行办法规定，自费医疗费用是指参保人员在定点医院(包括符合规定的急诊、居外、转外)产生的住院医疗费用超出吴江区社会医疗保险报销目录支付范围、用于治疗的自费医疗费用。
但不包括以下自费医疗项目：
1.不符合医疗保险管理规定，在非定点医疗机构就诊。
2.未使用就医证卡结算发生的医疗费用。
3.使用超出最新版《中华人民共和国药典》范围以外的药品。
4.各类器官、组织移植的器官源及组织源。
5.人工器官和体内置放材料(具体内容见附件一)，超过社会医疗保险限量限价规定。
6.新型、昂贵的诊疗项目和耗材：如中子刀(快中子后装治疗)以及单价在6000元以上的医疗保险目录外检查、化验、治疗等项目和特殊医用材料。
7.应当由生育保险基金、工伤保险基金、公共卫生负担或已从第三方获得补偿的医疗费用。
8.违反法律法规规定所发生的医疗费用。
9.与疾病诊疗无关或特需服务费用(具体内容见附件二)。
10.在零售药店购买药品或特殊医用材料。
11.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用。
12.其他不符合吴江区社会医疗保险规定的医疗费用。
按照暂行办法规定，自费医疗费用目录范围由人社部门根据贯彻情况适时调整并公布。
七、补偿金结付
(一)自负医疗费用补偿金：对自负医疗费用补偿金的拨付工作，商保公司应在收到区社保中心提供的自负费用数据信息后，按合作协议约定的时间完成补偿金支付工作，并通知补偿对象。
补偿金可通过银行卡、现金存单等多种形式发放到补偿对象个人。
(二)自费医疗费用补偿金：自费医疗费用补偿金的支付，商保公司应自符合条件的参保人员提供相关费用资料后，原则上在5个工作日内完成审核及支付。
区社保中心应在每月初，提供上月符合住院自费费用补偿的候选参保人员及相关信息。
商保公司应当及时核查，并通知符合补偿条件的参保人员来办理补偿金给付手续。
(三)区社保中心应当对商保公司的大病保险政策落实及补偿金结算给付情况进行监督和检查，确保政策的正确执行和有效贯彻。
(四)商保公司应当在每月5日前向区社保中心报送《苏州市吴江区大病保险月报表》。
八、协议管理
大病保险经办合作项目实行协议管理。
区社保中心与商保公司签订的合作协议，应当明确双方的责任、义务和权利，加强对定点医疗机构的管理，严格监督考核，确保有关各方面履行协议。
九、资金管理
区社保中心于每个医保年度初按年初参保人数将保费总额的95%
划转到商保公司(年度结束时按平均参保人数调整当年度保费总额)，其余5%作为预留款，根据年度考核情况予以拨付(考核细则另行制定)。
商保公司的管理费按不高于保费总额的4.5%提取，用于开展
大病保险业务所需的一切费用。
人社、财政部门根据管理费使用情
况可适时调整管理费提取标准。
区社保中心和商保公司应当每年对大病保险资金运行情况进行测算及评估，确定综合成本率(赔付金额加相关费用，除以保费总额)。
按规定，综合成本率在97%至103%的部分由商保公司自行承担，不
对次年保费进行调整。
当综合成本率超出上述范围时，如综合成本率低于97%，低于部
分的保险资金中，50%作为商保公司收入，但不得高于年度保费总额
的4%，其余设立医疗保障专项基金，用于惠民工作或用于抵交下一
年度保险费;如综合成本率超过103%，超出部分的赔付资金，由商
保公司、医保统筹基金和区政府分别承担50%、25%和25%。
十、工作要求
(一)社保经办机构
区社保中心应当与商保公司共同做好管理和服务工作，提供大病保险政策制度方面的咨询及宣传，通过网站、电子触摸屏自助查询
系统等各种信息化方式为参保人员提供全方位的公共查询服务。
同时，应建立社会医疗保险服务评审机制，建立由三级医院具有副高
以上职称医师组成的“医疗专家库”，参与医疗保险管理服务评审
工作，会同商保公司对相关病案进行现场核查。
对违规医疗行为在
核查无误的情况下，按照《吴江市社会医疗保险管理办法》和《吴
江市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核结算办法》及
定点协议的有关规定，及时报送区人社行政部门处置。
(二)商业保险公司
1.派驻不少于10人的专职人员(其中有医学等专业背景的不少于
7人)与区社保中心合署办公。
派驻人员的考核由双方商定后执行。
2.负责提供政策咨询服务。
通过多种形式开展政策宣传工作,确定专人负责解答群众提出的涉及本项目的报销范围、报销标准、报销流程等相关问题。
通过门户网站、讲座等形式普及健康知识;针对疾病高发人群、慢性病患者等特定群体，有针对性地邀请知名专家开展健康讲座，深入社区开展服务，并承担相关费用。
3.协助区社保中心对社会医疗保险定点单位医疗行为进行核查，并配备与工作需要相适应，且具有符合工作要求的学历、资质、专业水准或相关业务经验的专职人员。
4.协助区社保中心建立由三级医院具有副高以上职称医师组成的“医疗专家库”，并承担专家聘用、会审等所需经费。
5.协助区社保中心做好参保人员满意度测评，共同完成定点医疗机构满意度调查问卷的发放、回收及统计工作。
6.建立相应的内部管理机制和互联服务管理信息平台，开发能够与区社保中心对接，并具备实时结算、自动预警、信息共享、统计分析功能的医保项目专用系统。
7.积极开展参保人员的健康管理、免费义诊、愈后关爱等工作，同时提供就医绿色通道、网站查询、短信通知、电话咨询投诉及统计分析报告等增值服务。
十一、人社、财政部门每年应对大病保险年度实施情况及商业保险公司管理费使用情况组织审计，按规定纠处违规、违约行为。
十二、本实施意见由苏州市吴江区人力资源和社会保障局负责解释。
苏州市吴江区人力资源和社会保障局
苏州市吴江区财政局
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