微创保胆取石

胆囊结石的病理生理
胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇结石形成的必要条件,但并不是唯一原 因。因为在没有胆结石的禁食者,其胆固醇往往也呈过度饱和状态。其他决定 胆结石形成的关键因素包括胆石形成的最初过程,即胆固醇单个化合物结晶形 成的调节。在易形成结石的胆囊胆汁中,胆固醇呈过度饱和状态,而且胆固醇结 晶的结晶过程也相对较快。正常时胆囊内促进与对抗胆固醇结晶聚合的力量 形成一种动态平衡,这包括一些特殊蛋白质或载脂蛋白,胆囊粘蛋白及胆囊胆汁 淤滞的作用。 实质上,所有胆结石都是在胆囊内形成的,但在由于胆汁淤积所致的胆囊管 狭窄处后端和胆囊切除后的胆管内亦可形成结石。
4、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响 近年来，许多欧洲从事结肠癌研究的学者发现一种现象和疑惑，即患 结肠癌的病例中许多病例都有胆囊切除史。Moorehead分析了100例60岁以上 胆囊切除患者，术后12例患结肠癌;而未行胆囊切除的100例患者中术后仅3例 患结肠癌。关于胆囊切除与结肠癌的关系，Morvay通过动物实验指出：肝脏 分泌出的胆酸为初级胆酸，它与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸。胆囊切 除术后次级胆酸大量增加，该物质能刺激结肠粘膜的有丝分裂增强倾向，使结 肠癌的发生率增高，升结肠癌尤著。
胆囊结石原因
可逆因素 发病与妊娠的关系 ：妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结 石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增 加胆汁中胆固醇的饱和度；而妊娠期的胆囊排空缓慢；孕期和产后的体重 变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固 醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系：临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发 病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。
阶段一：老式“保胆取石”术
传统的开腹，切开胆囊取出结石后再将胆囊缝合。因此术式在肉眼下 取石，留有“盲区”，微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高， 被称为“盲人”取石。其所谓的“高复发率”其实是残留率高。创伤大、 恢复慢，早已淘汰。
阶段二：经皮胆囊镜“保胆取石”术
在超声波引导下先作经皮胆囊穿刺，然后扩大穿刺针道并插入胆囊 镜至胆囊，在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎，并将粉碎结石吸出。 残留率极高，已被淘汰。
3、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高 临床常见胆总管结石的病例多有胆囊切除的病史，就武警北京总队 第三医院统计，切除胆囊患者和未切除胆囊患者，胆总管结石的发病率是 2∶1。分析结石形成的原因，以“流体力学”的原理解释最为合理。在胆囊 切除以后，胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用，导致胆总管内压 力增高，引起代偿性扩张，从而胆总管内的胆流发生旋涡或涡流，这是形成 胆石的重要学说。如此，胆囊切除避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招 来“生长胆总管结石”之祸，哪种结石最具危险，孰轻孰重，不言而喻。
微创保胆取石
主讲人：王艳丽 腹腔镜内分泌外科 2013年3月1日
主要内容
（一）保胆取石的历史及发展历程
（二）胆囊的功能
（三）胆囊结石的原因及分类 （四）胆囊结石的病理及生理 （五）胆囊结石的临床表现 （六）切除胆囊的弊病
（七）新式微创保胆取石的技术及其意义
（八）术后注意
保胆取石的历史及发展历程
1867年，Bobbos医生在切除患者腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出 结石，并取得良好效果，随之迅速开高复发率”，使其惨遭淘汰 1882年，langenbuch 医生完成首例胆囊切除术，胆结石手术治疗 进入切胆时期。此术式虽不符合 生理，但已被公认为一种安全的、最有 效的治疗胆囊良性病有效方法。在苦无良策的情况下， 世界各地外科医生不得已而沿用至今。
2、胆囊切除术后导致胆管损伤的问题 众所周知，胆囊切除术有一定的胆管损伤率(0.18%～2.3%);且有一 定的死亡率，早期为5%～8%，目前仍有0.17%。手术损伤包括：胆管损伤、 肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。在胆管损伤病例中，因胆囊切除引起 者占75%。以美国为例，每年行胆囊切除术约50万例，如此每年将有成千 上万例胆管损伤发生。我国人口众多，胆囊结石切除病例应在美国之上， 特别是还有一定的死亡率，如果认真计算胆囊切除带来的危害，定会不寒 而栗!我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼：胆管损伤是胆道外科医师 “永远的痛”!做为一名普外科医师无法回避胆管损伤的问题!永远无法淡忘 胆管损伤患者的绝望和痛苦的面容!与胆囊切除相比，保胆取石根本不可能 伤及胆囊周围器官，加之，考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免疫功能的 影响，如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石，应该慎重考虑。
胆囊结石的临床表现
1）有50%的胆囊结石病人终身无症状，即隐性结石。 2）较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物 等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石 阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。 3）由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻 性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成 为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水， 此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。 4）胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有 急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛 明显的胆囊。莫菲征常阳性。
采用新型微创保胆技术治疗胆结石不仅复发率低而且对患者身体影响 很小，其治疗优势有以下几点： 1、安全无痛苦：因为手术创伤小，患者在治疗过程中不会感觉任 何的痛苦，且十分安全。
2、创伤小、不留疤痕：通常开腹手术后，腹壁往往留下一条蜈蚣一样 的切口疤痕，有损美观，在功能上，如弯腰用力等，也可能给生活和工作带 来不良影响，甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遗症。做腹腔镜手术时腹壁的 四个穿刺孔，两个为1Cm长，缝一针即可，另两个仅0.5Cm，不必缝合即可 愈合。所以根本不存在显眼的切口疤痕，有些病人手术三个月后，腹壁上甚 至找不到任何痕迹。
1987年，mouret医生虽首次在人体用腹腔镜方法成功切除胆囊，但 却未根本改变百年开腹胆囊切除所产生的生理影响和手术并发症发生率， 所致的医源性胆道损伤成为21世纪胆道外科新的难题。 直到20世纪90年代中期，内窥镜在临床上的广泛应用将外科医生的 视野延伸至胆囊内，胆结石治疗开始进入一个安全有效的新时代——新 式微创保胆取石时代。 这一宝贵医学成果的“成熟”，历经了几次重大阶段：
阶段三：体外（冲击波）震波碎石
此阶段体外碎石只碎石不排石。加之胆道的解剖有其特殊性，完全不 同于泌尿系统的解剖结构，震碎的结石极易造成胆管堵塞，比不治疗给患 者造成的身体危害更大。
阶段四：微创纤维胆道镜保胆取石术
这是比较先进的“保胆取石”术。在纤维胆道镜直视下取出胆囊 内结石，在实现保胆的同时，结石取净率高、创伤小、恢复快，有效降 低胆结石复发率。
胆囊结石
胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。 随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的 提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的 胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 按发生部位分为：胆管结石和胆囊结石，主要见于成年人，女性。
胆囊结石的原因
胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是 胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易 于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种 促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收 缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。
胆囊结石的原因
不可逆因素： 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期 发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40～50岁。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石 以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆 固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁 淤滞有关。 发病与基因、家族史 胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素 是胆石病的发病机制之一。
胆囊的功能
(3)分泌粘液：胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保护胆道黏膜，不 受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。 (4)排空：进食3～5min后，食物经十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生一 种激素叫缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂 肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外 。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。
5、胆囊切除术后综合征 以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念，随着现代 ERCP和MRCP影像学诊断技术的进步，排除了胆道术后残余结石、胆管损 伤等误诊，只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术 后综合征”，临床上治疗甚感困难。
新式微创保胆取石手术
新式微创保胆取石技术借助纤维胆道镜、胆道硬镜、腹腔镜及其它相关 设备，在肋缘下行小切口（1.5～2cm）入腹，切开胆囊底，在纤维胆道镜或 胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石，既保留胆囊及其功能，又取净结石，消 除了临床症状，充分体现了“微小创伤”的理念。严格的讲，所谓“微创” 主要是指对器官功能损伤的大小，而切口的大小都是次要的。保留了一个重 要器官的功能，是最大体现微创含义的标准。如果胆囊器官被切掉了，胆囊 功能被丧失了，即便是切口小，“恢复快”，也不能算是微创，应该是重创 了。
切除胆囊的弊病
1、消化不良和返流性胃炎 就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具 有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊， 进食高脂饮食时，将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊，患者进食高脂 饮食时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻 之苦。但是此症状常被外科医师忽略，推至消化内科就诊，成为内科难治 的“顽症”。不仅如此，近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流 (duodenogastric reflux，DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照 研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流，且伴有食管下 端括约肌张力明显下降;Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆 汁储备功能丧失，导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成持续性排入十二 指肠，24h内十二指肠球部均有胆汁潴留，此时返流入胃的机会增多，产 生DGR。