医学-第12章生命体征的评估及护理
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生命体征的评估和护理
生命体征的评估与护理生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。
生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。
正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。
而在病理情况下，其变化极其敏感。
护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可了解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。
因此，掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的内容之一。
第一节体温的评估与护理体温(bodytemperature) ，也称体核温度(coretemperature) 是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度：其特点是相对稳定且较皮肤温度高。
皮肤温度也称体表温度(shell temperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。
一、正常体温的生理变化(一) 体温的形成体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生：三大营养物质在体内氧化时所释放的能量，其总量的50 %以上迅速转化为热能，以维持体温，并且不断地散发到体外；其余不足50 %的能量贮存于三磷酸腺苷(ATP)内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外。
(二) 产热与散热1 •产热过程机体的产热过程是细胞新陈代谢的过程：人体以化学方式产热。
人体主要的产热器官是肝脏和骨骼肌，产生热量的主要因素有：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等。
2 •散热过程人体以物理方式散热：人体最主要的散热器官是皮肤，呼吸、排尿、排粪也散发部分热量；人体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种。
辐射(radiatio n) 指热由一一个物体表面通过电磁波的形式传至另一‘十与它不接触物体表面的一种方式：它是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。
辐射散热量同皮咲与外界环境的温度差及机体有效辐射面积等有关：传导(conduction) 和对流(convection) 传导是机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式：传导散热量取决于所接触物体的导热性能：由于水的导热性能好，临床上采用冰袋、冰帽、冰(凉)水湿敷为高热病人物理降温，就是利用传导散热的原理。
第十二章生命体征的评估与护理134页PPT
于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5---10 分钟后取出。 (4)测口温时应当将水银端斜放于患者舌下，闭口3分 钟后取出。 (5)测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的 水银端轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒 纱布擦拭体温计。 (6)读取体温数，消毒体温计。
3.指导患者
3.发现体温和病情不符时，应当复测体温。 4.极度消瘦的患者不宜测腋温。 5.如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔
内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。 若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。
不同方法的注意要点
口温：进食、进水30分钟后再测 如不慎咬破体温计，应急处理措施如下：
二、脉搏的评估
（一）脉率异常
1.心动过速 成人脉率每分钟超过100次
2.心动过缓 成人脉率每分钟少于60次
（二）节律异常
1.间歇脉: 在一系列正常规则的脉搏中，出 现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常 延长的间歇，称间歇脉。
2.脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率， 称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢 不一，心音强弱不等。
低血压
指血压低于90/60mmHg。
脉压差的变化
脉压增大见于主动脉硬化、主动脉 壁关闭不全等；脉压减小见于心包 积液、缩窄性心包炎等。
三 、护理措施
(一）血压计种类
1. 水银血压计
2. 无液血压计 3. 电子血压计
(一）血压计种类
1、水银血压计
(一）血压计种类
2.无液血压计
(一）血压计种类
特殊仪器检测法
脉搏描记仪检测法 血压、脉搏监护仪
注意事项：
诊脉前病人安静，体位舒适。 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏
3.指导患者
3.发现体温和病情不符时，应当复测体温。 4.极度消瘦的患者不宜测腋温。 5.如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔
内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。 若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。
不同方法的注意要点
口温：进食、进水30分钟后再测 如不慎咬破体温计，应急处理措施如下：
二、脉搏的评估
（一）脉率异常
1.心动过速 成人脉率每分钟超过100次
2.心动过缓 成人脉率每分钟少于60次
（二）节律异常
1.间歇脉: 在一系列正常规则的脉搏中，出 现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常 延长的间歇，称间歇脉。
2.脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率， 称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢 不一，心音强弱不等。
低血压
指血压低于90/60mmHg。
脉压差的变化
脉压增大见于主动脉硬化、主动脉 壁关闭不全等；脉压减小见于心包 积液、缩窄性心包炎等。
三 、护理措施
(一）血压计种类
1. 水银血压计
2. 无液血压计 3. 电子血压计
(一）血压计种类
1、水银血压计
(一）血压计种类
2.无液血压计
(一）血压计种类
特殊仪器检测法
脉搏描记仪检测法 血压、脉搏监护仪
注意事项：
诊脉前病人安静，体位舒适。 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏
《护理学基础》第十二章生命体征的评估与护理
A.超高热 B.稽留热 C.弛张热
D.不规则热 E.间歇热
体温过高的分度标准。
体温过高分几期，各期表现是什么.
名词解释稽留热 弛张热 间歇热
1
2
3
4
5
6
体温过高病人的护理
01
降低体温
02
病情观察
采取降温措施后30min后侧量体温
降低体温
补充营养
高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质 少量多餐
多饮水，每日不低于2500~3000ml
必要时按医嘱静脉补液
维持水电解质平衡
体温过低
——体温低于35 ℃ 常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人 表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷
1
脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则 心房纤维颤动
2
节律异常
强弱异常
1.洪脉 高热 甲亢 主动脉关闭不全 2.丝脉 心功能不全 大出血 休克 3.交替脉 高血压性心脏病 冠心病 主动脉瓣关闭不全 4.奇脉 心包积液 缩窄性心包炎 5.水冲脉 甲亢 先天性动脉导管未闭 主动脉瓣关闭不全 严重贫血
01
02
异常体温
密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次
01
保暖措施：新生儿置暖箱中
02
做好抢救准备
03
病因治疗
04
体温过低病人的护理
体温计的种类构造
01
体温计的消毒检测
02
体温测量技术
03
体温测量技术
体温计的种类
玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表
可弃式体温计
电子体温计
电脑数字式体温计：电子感温探头
基础护理学第12章 生命体征的评估及护理
2. 临床表现 体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、 四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应 迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。 3. 护理措施 （1）保暖措施 （2）观察病情 （3）病因治疗 （4）随时做好抢救准备工作
目录
第一节 体温的评估及护理
三、体温测量技术
(一) 体温计的种类及构造
1. 玻璃体温计
重点
1 3 2 3 4 第一节 第二节 第三节 第四节 复习题 体温的评估及护理 脉搏的评估及护理 呼吸的评估及护理 血压的评估及护理
本章重点难点
本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、 间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸 困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼 吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高 热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温 单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。
4. 护理措施 （1）降低体温 （2）病情观察 （3）维持水、电解质平衡 （4）补充营养 （5）休息 （6）预防并发症 （7）心理护理
目录
第一节 体温的评估及护理
（二）体温过低
体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以 下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰 竭的病人。此外，长时间暴露在低温环境中使机体散热过 多过快，导致体温过低；颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒
整理消毒 腋温测量法 放置腋表 正确测量 检测记录 整理消毒 肛温测量法 放置肛表 正确测量
检测记录 整理消毒
第一节 体温的评估及护理
【注意事项】
1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温 计是否完好，水银柱是否在35℃以下。 2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或 呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、 热敷后，应间隔30min后测量。 3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关 节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。 4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病 人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心 动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。 目录
目录
第一节 体温的评估及护理
三、体温测量技术
(一) 体温计的种类及构造
1. 玻璃体温计
重点
1 3 2 3 4 第一节 第二节 第三节 第四节 复习题 体温的评估及护理 脉搏的评估及护理 呼吸的评估及护理 血压的评估及护理
本章重点难点
本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、 间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸 困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼 吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高 热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温 单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。
4. 护理措施 （1）降低体温 （2）病情观察 （3）维持水、电解质平衡 （4）补充营养 （5）休息 （6）预防并发症 （7）心理护理
目录
第一节 体温的评估及护理
（二）体温过低
体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以 下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰 竭的病人。此外，长时间暴露在低温环境中使机体散热过 多过快，导致体温过低；颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒
整理消毒 腋温测量法 放置腋表 正确测量 检测记录 整理消毒 肛温测量法 放置肛表 正确测量
检测记录 整理消毒
第一节 体温的评估及护理
【注意事项】
1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温 计是否完好，水银柱是否在35℃以下。 2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或 呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、 热敷后，应间隔30min后测量。 3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关 节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。 4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病 人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心 动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。 目录
第12章 生命体征的评估及护理
目录
第一节 体温的评估及护理
三、异常体温的评估及护理
（一）体温过高 2.发热过程及临床表现
③ 退热期：散热＞产热。病人大量出汗，皮肤温度
下降。骤退见于大叶性肺炎，渐退见于伤寒。体 温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱 及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象， 表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等。
温计的探头与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度 时，它就会自动报警。一般用于危重病人。
(4)红外线耳温枪 采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸
入耳道，轻按按钮，1s 即能测出正确的体温。优点是可 连续测量，没有使用次数的限制。适用于体弱多病的卧床 老人，哭闹或睡眠中的孩子。
目录
第一节 体温的评估及护理
第一节 体温的评估及护理
三、异常体温的评估及护理
（一）体温过高 3.常见热型
④ 不规则热：体温在24h内变化不规则，持续时间
不定。常见于流行性感冒、肿瘤等
目录
பைடு நூலகம்
第一节 体温的评估及护理
三、异常体温的评估及护理
（一）体温过高 4.护理措施
① 降低体温：采用物理降温或药物降温。体温超过
39度可以用冰袋冷敷头部，超过39.5用乙醇拭浴、 温水拭浴或大动脉冷敷。采取降温措施半小时后 测量体温。
目录
操作步骤
核对解释 选择部位 口温测量法 放置口表
正确测量 检测记录 整理消毒 腋温测量法 放置腋表 正确测量 检测记录 整理消毒 肛温测量法 放置肛表 正确测量
检测记录 整理消毒
操作说明 ·核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作 ·根据病人情况选择合适测量部位
第一节 体温的评估及护理
三、异常体温的评估及护理
（一）体温过高 2.发热过程及临床表现
③ 退热期：散热＞产热。病人大量出汗，皮肤温度
下降。骤退见于大叶性肺炎，渐退见于伤寒。体 温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱 及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象， 表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等。
温计的探头与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度 时，它就会自动报警。一般用于危重病人。
(4)红外线耳温枪 采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸
入耳道，轻按按钮，1s 即能测出正确的体温。优点是可 连续测量，没有使用次数的限制。适用于体弱多病的卧床 老人，哭闹或睡眠中的孩子。
目录
第一节 体温的评估及护理
第一节 体温的评估及护理
三、异常体温的评估及护理
（一）体温过高 3.常见热型
④ 不规则热：体温在24h内变化不规则，持续时间
不定。常见于流行性感冒、肿瘤等
目录
பைடு நூலகம்
第一节 体温的评估及护理
三、异常体温的评估及护理
（一）体温过高 4.护理措施
① 降低体温：采用物理降温或药物降温。体温超过
39度可以用冰袋冷敷头部，超过39.5用乙醇拭浴、 温水拭浴或大动脉冷敷。采取降温措施半小时后 测量体温。
目录
操作步骤
核对解释 选择部位 口温测量法 放置口表
正确测量 检测记录 整理消毒 腋温测量法 放置腋表 正确测量 检测记录 整理消毒 肛温测量法 放置肛表 正确测量
检测记录 整理消毒
操作说明 ·核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作 ·根据病人情况选择合适测量部位
第十二章：生命体征评估与护理
（三）强弱异常
1.洪脉：心输出量增加，周围动脉阻力
较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏 强而大 。
2.丝脉：心输出量减少，周围动脉阻力
较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小 。
（三）强弱异常
3.交替脉：
指一种节律正常，而强弱 交替出现的脉搏。见于高血压心脏 病、冠心病。
（三）强弱异常
4.水冲脉： 脉搏骤起骤降，急促而有力。由于
二、脉搏的评估
（一）脉率异常
1.心动过速 成人脉率每分钟超过100次
2.心动过缓 成人脉率每分钟少于60次
（二）节律异常
1.间歇脉: 在一系列正常规则的脉搏中，出 现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常 延长的间歇，称间歇脉。
2.脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率， 称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢 不一，心音强弱不等。
。
腋温：擦干腋窝 肛温：坐浴30分钟以后再测
不同部位的测量时间
1、口腔测温法 部位：舌系带两侧的舌下热袋
时间：3 ~ 5min
2、腋下测温法 部位：腋窝深处 时间：10min
3、直肠测温法 部位：肛门内3—4cm 时间：3min
测评
1、名词解释： 生命体征、稽留热、弛张热、间歇热 2、发热的过程可分为 、 、 三个阶段。 3、高热的护理诊断有 __、__。 4、测量口温时间__分钟，测量腋温时间__分钟
腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸 收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的 排泄。
不同方法的注意要点
口温：进食、进水30分钟后再测 如不慎咬破体温计，应急处理措施如下：
1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的
《护理学基础》名词解释及简答题5
二、简答题
2.简述以口腔温度为标准时，发热程度 的划分。
答：以口腔温度为标准时，发热程度可 划分为：①低热，体温37.3~38℃。②中度 热，体温38.1~39.0 ℃ 。③高热，体温 39.1~41.0 ℃。 ④超高热，体温高于41 ℃。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
2.简述以口腔温度为标准时，发热程度 的划分。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
5.为病人测量脉搏时应注意哪些问题？
答：测量脉搏的注意事项包括：①测量脉搏前
病人须保持安静，如有剧烈活动或情绪激动时，
应休息 min后再测。②不可用 诊脉，因
拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。③
为偏瘫病人测量脉搏，应选择 侧肢体，因 侧
肢体血液循环不良，会影响测量结果的准确性。
④测量 的同时，还应注意脉搏的 、 、
动脉管壁的 及
等，发现异常及时报告
医生并详细记录。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
6.导致血压测值偏低、偏高的因素有哪些？
答：导致血压测值偏低、偏高的因素有： ①肢体位置高于心脏，测得的血压值偏低； 肢体位置低于心脏，测得的血压值偏高。② 袖带缠得过紧，测得的血压值偏低；袖带缠 得过松，测得的血压值偏高。③袖带过宽， 测得的血压值偏低；袖带过窄，测得的血压 值偏高。④水银不足，测得的血压值偏低。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
1.护理高热病人时，应重点观察哪些内 容？
答：护理高热病人时，应重点观察以下 内容：
每隔 h测量体温1次，待体温恢复正 常 天后，改为每日 次；同时密切观察 病人的面色、 、呼吸、 及 等 体征；小儿高热易出现 ，应密切观察， 如有异常应及时报告医生。
2.简述以口腔温度为标准时，发热程度 的划分。
答：以口腔温度为标准时，发热程度可 划分为：①低热，体温37.3~38℃。②中度 热，体温38.1~39.0 ℃ 。③高热，体温 39.1~41.0 ℃。 ④超高热，体温高于41 ℃。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
2.简述以口腔温度为标准时，发热程度 的划分。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
5.为病人测量脉搏时应注意哪些问题？
答：测量脉搏的注意事项包括：①测量脉搏前
病人须保持安静，如有剧烈活动或情绪激动时，
应休息 min后再测。②不可用 诊脉，因
拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。③
为偏瘫病人测量脉搏，应选择 侧肢体，因 侧
肢体血液循环不良，会影响测量结果的准确性。
④测量 的同时，还应注意脉搏的 、 、
动脉管壁的 及
等，发现异常及时报告
医生并详细记录。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
6.导致血压测值偏低、偏高的因素有哪些？
答：导致血压测值偏低、偏高的因素有： ①肢体位置高于心脏，测得的血压值偏低； 肢体位置低于心脏，测得的血压值偏高。② 袖带缠得过紧，测得的血压值偏低；袖带缠 得过松，测得的血压值偏高。③袖带过宽， 测得的血压值偏低；袖带过窄，测得的血压 值偏高。④水银不足，测得的血压值偏低。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
1.护理高热病人时，应重点观察哪些内 容？
答：护理高热病人时，应重点观察以下 内容：
每隔 h测量体温1次，待体温恢复正 常 天后，改为每日 次；同时密切观察 病人的面色、 、呼吸、 及 等 体征；小儿高热易出现 ，应密切观察， 如有异常应及时报告医生。
《护理学基础》第十二章 生命体征的评估与护理
型脉搏异常
快速型脉搏异 常的原因和处 理：发热、贫 血、甲状腺功
能亢进等
缓慢型脉搏异 常的原因和处 理：颅内压增 高、房室传导
阻滞等
脉搏异常的鉴 别诊断：结合 患者病史、症 状和体征进行
综合分析
脉搏异常的处理 原则：针对病因 进行治疗，同时 注意观察病情变 化，及时调整治
疗方案
呼吸异常的鉴别和处理
位
呼吸的评估方法
观察呼吸频率、节律和深浅度 听诊呼吸音，注意有无异常呼吸音 测量呼吸量，了解每分钟呼吸量变化 监测血氧饱和度，评估呼吸功能
血压的评估方法
测量方法：正确的 测量方法，包括正 确的测量姿势、测 量部位和测量时间
正常范围：正常 血压范围，包括 收缩压和舒张压
异常情况：异常 血压情况，包括 高血压和低血压
密切观察脉搏的变化：定时测量脉搏，观察其频率、节律和强弱 休息与活动：根据病情适当休息或活动，避免剧烈运动 饮食调节：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的易消化饮食 心理护理：安慰患者，消除紧张情绪，保持心情舒畅 药物治疗：遵医嘱使用药物，注意观察不良反应 定期复查：定期进行心电图、心脏超声等相关检查，了解病情变化
体温异常的鉴别和处理
体温异常的分类：低热、高热、超 高热
体温异常的鉴别要点：病史、临床 表现、实验室检查等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
体温异常的原因：感染、非感染、 中枢性发热等
体温异常的处理措施：物理降温、 药物降温、针对病因治疗等
脉搏异常的鉴别和处理
脉搏异常的分 类：快速性脉 搏异常、缓慢
问题处理：及时识别和 处理异常生命体征，与 医生沟通并协作处理， 记录并报告异常情况
汇报人：
生命体征评估与护理在临床实践中 的发展趋势和前景
快速型脉搏异 常的原因和处 理：发热、贫 血、甲状腺功
能亢进等
缓慢型脉搏异 常的原因和处 理：颅内压增 高、房室传导
阻滞等
脉搏异常的鉴 别诊断：结合 患者病史、症 状和体征进行
综合分析
脉搏异常的处理 原则：针对病因 进行治疗，同时 注意观察病情变 化，及时调整治
疗方案
呼吸异常的鉴别和处理
位
呼吸的评估方法
观察呼吸频率、节律和深浅度 听诊呼吸音，注意有无异常呼吸音 测量呼吸量，了解每分钟呼吸量变化 监测血氧饱和度，评估呼吸功能
血压的评估方法
测量方法：正确的 测量方法，包括正 确的测量姿势、测 量部位和测量时间
正常范围：正常 血压范围，包括 收缩压和舒张压
异常情况：异常 血压情况，包括 高血压和低血压
密切观察脉搏的变化：定时测量脉搏，观察其频率、节律和强弱 休息与活动：根据病情适当休息或活动，避免剧烈运动 饮食调节：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的易消化饮食 心理护理：安慰患者，消除紧张情绪，保持心情舒畅 药物治疗：遵医嘱使用药物，注意观察不良反应 定期复查：定期进行心电图、心脏超声等相关检查，了解病情变化
体温异常的鉴别和处理
体温异常的分类：低热、高热、超 高热
体温异常的鉴别要点：病史、临床 表现、实验室检查等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
体温异常的原因：感染、非感染、 中枢性发热等
体温异常的处理措施：物理降温、 药物降温、针对病因治疗等
脉搏异常的鉴别和处理
脉搏异常的分 类：快速性脉 搏异常、缓慢
问题处理：及时识别和 处理异常生命体征，与 医生沟通并协作处理， 记录并报告异常情况
汇报人：
生命体征评估与护理在临床实践中 的发展趋势和前景
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(3)报警体温计 是一种能够连续监测病人体温的器械，体温计的探头
与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度时，它就会自动报警。 一般用于危重病人。
(4)红外线耳温枪 采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道，
轻按按钮，1s 即能测出正确的体温。优点是可连续测量，没有使用 次数的限制。适用于体弱多病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。
目录
二、体温表的消毒与检查
消毒
消毒剂----70%酒精、过氧乙酸、含 氯消毒液 碘伏
方法 -----患者单独用体温表 -----集体用体温表
5分钟→清水→擦干→30分钟→清水→ 擦干备用 肛表消毒法：先用消毒纱布擦净
二、体温表的消毒与检查
• 检查
甩表35℃以下→同时放入40℃（36～40℃） 水中→3分钟后取出读表→相差0．2 ℃，包 括0 ．2℃
水银柱自动下降 玻璃管有裂缝
目录
第一节 体温的评估及护理
（三）体温测量技术 【目的】
1．判断体温有无异常。 2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。 3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
目录
测体温方法
特点
部位 时间 适应
禁忌
测口温
测肛温
测腋温
最方便，但易引 准确，但不方便 安全易接受，
(一) 体温过高
体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调 节中枢(下丘脑)的定调点上移而引起的调节性体温升高。 当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以 上即可称为发热。
1．临床分级(以口腔温度为例) 低 热：37.5～37.9℃ 中度热：38.0～38.9℃ 高 热：39.0～40.9℃ 超高热：41℃以上
起交感染
但准确性不高
舌下热窝
肛门内3～4cm 腋窝
3min
3min
10min
婴幼儿、精神异 口鼻手术、呼
常
吸困难者
婴幼儿、昏迷、 腹泻、直肠或肛 精神异常、口腔 门手术 疾病、口鼻手术、 张口呼吸
目录
第一节 体温的评估及护 理
【准备】
1. 护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2. 病人准备 了解测量体温的目的、方法、注意事项及 配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、 灌肠等影响体温的因素。
药等因素而出现生理性波动，但其变化范围 很小，一般不超过0.5~l.0℃。
• 昼夜变化: 清晨2-6时最低 下午2-8时最高
• 年龄差异: 儿童>成人>老年人
• 性别差异: 女性>男性；排卵后>排卵前 排 卵日最低（孕激素）
• 运动状态：病人安静状态下测量
用药作用：
目录
第一节 体温的评估及护 理
二、异常体温的评估及护埋
5.休息 6.保持清洁和舒适 7.心理护理
口腔 、头发 、皮肤的护理
目录
（一）定义
• 低过体温：由于各种原因引起的产热减 少或散热增多导致体温低于正常范围。
体温不升：当体温低于35℃。
体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重 程度和不良预后。
目录
（二）原因
• 新生儿（硬肿症）、早产儿 • 全身衰竭 • 退热药物副反应 • 休克
发热无规律，持续时间不定（流感、癌症）
不规则热
目录
(五)热型
稽留热
什么是热型？
弛张热
将体温绘制在体温单上，互相连接， 就构成了体裁温曲线，各种体温曲线 的形状就称为热型。
间歇热
不规则热
目录
（六）护理
1.降温 39℃以下
30min测体温
39℃以上 39．5℃降温效果 降温后
2.病情观察：发热情况 6小时 高热-4小时 3天 2次 3.维持水、电解质平衡：饮水2500～3000ml，必要时输液。 4.饮食调理 营养丰富易消化的清淡流质、半流质
• 重度营养不良
• 极度衰竭 濒死 • 颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒
目录
第一节 体温的评估及护理
1. 临床分级(以口腔温度为例)
轻度：32～35℃ 中度：30～32℃ 重度：<30℃，瞳孔散大，
对光反射消失 致死温度：23～25℃
目录
临床过程
表现：
皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、 心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、 意识障碍、甚至昏迷。
体温下降期 热，体温恢 水或休克现象
复至正常
目录
常见热型
定
义
稽留热 驰张热 间歇热
体温持续高于正常，24小时波动不超过1℃（肺炎球菌性 肺炎、伤寒）
体温持续高于正常，24小时波动在1℃（败血症、风湿热、 化脓性疾病）
24小时内体温波动很大，可能突然上升数次，又突然下降 至正常或正常以下，有时可能间隔数日不发热（疟疾）
重点 31 第一节 体温的评估及护理 2 第二节 脉搏的评估及护理 3 第三节 呼吸的评估及护理 4 第四节 血压的评估及护理
复习题
本章重点难点
本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、 间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸 困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼 吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高 热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温 单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。
3.其他
目录
第一节 体温的评估及护理
(1)感温胶片 对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据其颜色的
改变可知晓体温的变化，但不能显示具体的体温数值，只能用于判 断是否在正常范围。适用于小儿。
(2)额温仪 利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于人
员聚集较多而又需快速测体温时，如车站、机场、码头等。在防控 “非典”中发挥了重要作用。
目录
第一节 体温的评估及护理
一、正常体温及生理性变化
（一）正常体温
成人体温正常范围及平均值
部位
正常范围
腋温 口温 肛温
36.0～37.0℃ 36.3～37.2℃ 36.5～37.7℃
平均温度
36.5℃ 37.0℃ 37.5℃
目录
第一节 体温的评估及护理
（二）生理性变化
体温可随昼夜、年龄、性苍白，干燥无汗、畏寒、疲
体温上升期 热，体温升 乏不造，有时伴寒战。
高
方式：骤升和渐升
产热和散热 热性面容；心率增快；头痛、头
高热持续期
在较高水平 上趋于平衡
晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲 不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；
口干、尿少
散热大于产 大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱
第一节 体温的评估及护理
护理措施
1.保暖：环境温度24℃；新生儿放入暖箱 给毛毯、棉被、热水袋、电热毯。
给热饮料 摩擦身体表面 2.观察病情 每小时一次 3. 病因治疗 4.随时做好抢救准备工作
目录
第一节 体温的评估及护理
三、体温测量技术
(一) 体温计的种类及构造
1. 玻璃体温计
2. 电子体温计
与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度时，它就会自动报警。 一般用于危重病人。
(4)红外线耳温枪 采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道，
轻按按钮，1s 即能测出正确的体温。优点是可连续测量，没有使用 次数的限制。适用于体弱多病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。
目录
二、体温表的消毒与检查
消毒
消毒剂----70%酒精、过氧乙酸、含 氯消毒液 碘伏
方法 -----患者单独用体温表 -----集体用体温表
5分钟→清水→擦干→30分钟→清水→ 擦干备用 肛表消毒法：先用消毒纱布擦净
二、体温表的消毒与检查
• 检查
甩表35℃以下→同时放入40℃（36～40℃） 水中→3分钟后取出读表→相差0．2 ℃，包 括0 ．2℃
水银柱自动下降 玻璃管有裂缝
目录
第一节 体温的评估及护理
（三）体温测量技术 【目的】
1．判断体温有无异常。 2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。 3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
目录
测体温方法
特点
部位 时间 适应
禁忌
测口温
测肛温
测腋温
最方便，但易引 准确，但不方便 安全易接受，
(一) 体温过高
体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调 节中枢(下丘脑)的定调点上移而引起的调节性体温升高。 当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以 上即可称为发热。
1．临床分级(以口腔温度为例) 低 热：37.5～37.9℃ 中度热：38.0～38.9℃ 高 热：39.0～40.9℃ 超高热：41℃以上
起交感染
但准确性不高
舌下热窝
肛门内3～4cm 腋窝
3min
3min
10min
婴幼儿、精神异 口鼻手术、呼
常
吸困难者
婴幼儿、昏迷、 腹泻、直肠或肛 精神异常、口腔 门手术 疾病、口鼻手术、 张口呼吸
目录
第一节 体温的评估及护 理
【准备】
1. 护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2. 病人准备 了解测量体温的目的、方法、注意事项及 配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、 灌肠等影响体温的因素。
药等因素而出现生理性波动，但其变化范围 很小，一般不超过0.5~l.0℃。
• 昼夜变化: 清晨2-6时最低 下午2-8时最高
• 年龄差异: 儿童>成人>老年人
• 性别差异: 女性>男性；排卵后>排卵前 排 卵日最低（孕激素）
• 运动状态：病人安静状态下测量
用药作用：
目录
第一节 体温的评估及护 理
二、异常体温的评估及护埋
5.休息 6.保持清洁和舒适 7.心理护理
口腔 、头发 、皮肤的护理
目录
（一）定义
• 低过体温：由于各种原因引起的产热减 少或散热增多导致体温低于正常范围。
体温不升：当体温低于35℃。
体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重 程度和不良预后。
目录
（二）原因
• 新生儿（硬肿症）、早产儿 • 全身衰竭 • 退热药物副反应 • 休克
发热无规律，持续时间不定（流感、癌症）
不规则热
目录
(五)热型
稽留热
什么是热型？
弛张热
将体温绘制在体温单上，互相连接， 就构成了体裁温曲线，各种体温曲线 的形状就称为热型。
间歇热
不规则热
目录
（六）护理
1.降温 39℃以下
30min测体温
39℃以上 39．5℃降温效果 降温后
2.病情观察：发热情况 6小时 高热-4小时 3天 2次 3.维持水、电解质平衡：饮水2500～3000ml，必要时输液。 4.饮食调理 营养丰富易消化的清淡流质、半流质
• 重度营养不良
• 极度衰竭 濒死 • 颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒
目录
第一节 体温的评估及护理
1. 临床分级(以口腔温度为例)
轻度：32～35℃ 中度：30～32℃ 重度：<30℃，瞳孔散大，
对光反射消失 致死温度：23～25℃
目录
临床过程
表现：
皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、 心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、 意识障碍、甚至昏迷。
体温下降期 热，体温恢 水或休克现象
复至正常
目录
常见热型
定
义
稽留热 驰张热 间歇热
体温持续高于正常，24小时波动不超过1℃（肺炎球菌性 肺炎、伤寒）
体温持续高于正常，24小时波动在1℃（败血症、风湿热、 化脓性疾病）
24小时内体温波动很大，可能突然上升数次，又突然下降 至正常或正常以下，有时可能间隔数日不发热（疟疾）
重点 31 第一节 体温的评估及护理 2 第二节 脉搏的评估及护理 3 第三节 呼吸的评估及护理 4 第四节 血压的评估及护理
复习题
本章重点难点
本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、 间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸 困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼 吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高 热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温 单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。
3.其他
目录
第一节 体温的评估及护理
(1)感温胶片 对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据其颜色的
改变可知晓体温的变化，但不能显示具体的体温数值，只能用于判 断是否在正常范围。适用于小儿。
(2)额温仪 利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于人
员聚集较多而又需快速测体温时，如车站、机场、码头等。在防控 “非典”中发挥了重要作用。
目录
第一节 体温的评估及护理
一、正常体温及生理性变化
（一）正常体温
成人体温正常范围及平均值
部位
正常范围
腋温 口温 肛温
36.0～37.0℃ 36.3～37.2℃ 36.5～37.7℃
平均温度
36.5℃ 37.0℃ 37.5℃
目录
第一节 体温的评估及护理
（二）生理性变化
体温可随昼夜、年龄、性苍白，干燥无汗、畏寒、疲
体温上升期 热，体温升 乏不造，有时伴寒战。
高
方式：骤升和渐升
产热和散热 热性面容；心率增快；头痛、头
高热持续期
在较高水平 上趋于平衡
晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲 不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；
口干、尿少
散热大于产 大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱
第一节 体温的评估及护理
护理措施
1.保暖：环境温度24℃；新生儿放入暖箱 给毛毯、棉被、热水袋、电热毯。
给热饮料 摩擦身体表面 2.观察病情 每小时一次 3. 病因治疗 4.随时做好抢救准备工作
目录
第一节 体温的评估及护理
三、体温测量技术
(一) 体温计的种类及构造
1. 玻璃体温计
2. 电子体温计