手术风险评估表
手术风险评估表及使用说明
手术风险评估表及使用说明卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
根据本院实际情况，制定具体的流程。
每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。
不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。
定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。
P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”2.手术风险分级的计算手术风险分为四级。
手术风险评估表(最新版)
4.手术类别
手术中需采取消毒措施的 切口。
1.浅层组织手术
□
w类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏
3.器官手术
□
?□> 三人/円IV 0丄J1UlLi B°
4腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估:
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）=分
NNIS分级：0—口1—口2—口3—口
P4：有严重系统性疾病，已丧失 工作能力，威胁生命安全。
1
切口甲级愈合口
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P5:病情危重，生命难以维持的 濒死患者。
1
切口感染浅层感染口
深层感染口
在与评价项目相
应的框内“□"打勾
“V”后，分值相
加可即可完成！
皿类手术切口（清洁一污染手术）
1
P6:脑死亡的
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
实用文档
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄ASA分级）
3.手术持续时间
I类手术切口（清洁手术）
0
P1:正常的；除局部病变外，无 系统性疾病。
0
T1:手术在3小时内完成
0
手术野无污染；手术切口周边无炎症； 没有进行气管、食管和/或尿道插管-
没有意识障碍。
P2:有轻微的临床症状；有轻度 或中度系统性疾病。
0
T2:完成手术，超过3小时
1
n类手术切口（相对清洁
医院手术风险评估表(新修订)
手术风险评估表科别: 患者姓名：床号: 住院号：
手术风险评估制度
表格填写说明:
1. 手术风险评估表归入病历保存,每个手术患者均应填写此表。
2。
此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估,得出患者术前及术后风险评估状况.
3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容.
4。
术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NNIS分级。
5。
巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间,同时计算术后NNIS分级.
6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。
7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。
关于印发《手术风险评估制度》修订版的通知
各手术科室：
手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导,医院决定对原表进行修订。
现将《手术风险评估制度（修订版第1版）》印发给你们，请严格遵照执行.
《手术风险评估表》的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版,纸制版待印刷后另行通知。
医务科
二〇一六年八月十二日。
手术风险评估表(最新版)
1
□
轻微的外伤,手术瘦语有炎症.组织坏逝世,或有内脏引流管.
3.器官手术
□
□
急诊手术
□
手术大夫签名：
麻醉大夫签名：
巡护护士签名：
手术风险评估：
手术瘦语干净程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术中断时光（ 分）=分
NNIS分级： 0—□1—□2—□3—□
青阳康平骨科病院 【1 】
手术风险评估表
科别 姓名 住院号 年纪 性别
实行手术名称 日期
1.手术瘦语干净程度
2.麻醉分级（ASA分级）
Ⅰ类手术瘦语（干净手术）
0
P1：正常的;除局部病变外,无体系性疾病.
0
T1：手术在3小时内完成
0
手术野无污染;手术瘦语周边无炎症;
没有进行气管.食管和/或尿道插管;
没有意识障碍.
进行气管.食管和/或尿道插管;
病情稳固;
行胆囊.阴道.阑尾.耳鼻手术的.
P4：有轻微体系性疾病,已损掉工作才能,威逼性命安然.
1
P5：病情危重,性命难以保持的濒逝世患者.
1
Ⅲ类手术瘦语（干净—污染手术）
1
P6：脑逝世亡的
1
凋谢.新颖且不干净的伤口;
上次手术后沾染的瘦语;
手术中需采纳消毒措施的
瘦;有轻度或中度体系性疾病.
0
T2：完成手术,超出3小时
1
随访：瘦语愈合与沾染情形
瘦语甲级愈合□
瘦语沾染浅层沾染□
深层沾染□
在与评价项目相
应的框内“□”打勾
“√”后,分值相
加可即可完成！
Ⅱ类手术瘦语（相对干净
术）
医院手术风险评估表(新修订)
手术风险评估表科别：患者姓名：床号：住院号：
手术风险评估制度
表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。
2. 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估,得出患者术前及术后风险评估状况.
3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。
4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NNIS分级。
5。
巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间,同时计算术后NNIS分级。
6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况.
7。
表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念.
关于印发《手术风险评估制度》修订版的通知
各手术科室：
手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导,医院决定对原表进行修订。
现将《手术风险评估制度(修订版第1版）》印发给你们，请严格遵照执行。
《手术风险评估表》的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版，纸制版待印刷后另行通知.
医务科
二〇一六年八月十二日。
手术风险评估表
手术风险评估表
患者信息
- 姓名：_________________
- 年龄：_________________
- 性别：_________________
- 身高：_________________
- 体重：_________________
健康状态评估
1. 一般健康状况（1分 - 5分）：_________________
2. 患有慢性疾病（1分 - 5分）：_________________
3. 呼吸系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
4. 心血管系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
5. 免疫系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
6. 肝功能（1分 - 5分）：_________________
7. 肾功能（1分 - 5分）：_________________
8. 血液凝血功能（1分 - 5分）：_________________
9. 疼痛敏感度（1分 - 5分）：_________________
10. 手术前已有并发症（1分 - 5分）：_________________
11. 手术风险评估总分（10分 - 55分）：_________________
12. 预测的手术风险等级：_________________
请患者按照实际情况填写以上信息，并结合各项健康状态评估来确定手术的风险等级。
此评估表仅供参考，具体的手术风险需要在医生的指导下确定。
手术风险评估表
手术风险评估表尊敬的患者：在您即将接受手术治疗之前，我们需要对您进行手术风险评估。
此评估表将帮助医务人员了解您的身体状况和手术风险，并采取相应的预防措施，以确保手术的安全和顺利进行。
请您仔细回答以下问题，并提供准确的个人信息。
我们将严格保密您的个人隐私，评估所得将仅用于手术前的准备工作。
1. 基本信息姓名：性别：年龄：联系电话：预约手术日期：2. 过去的病史请列出您曾经患有的疾病、手术记录以及任何与手术相关的过往病史。
包括但不限于以下内容：- 高血压- 心脏病（心肌梗死、心律失常等）- 肺部疾病（哮喘、肺结核等）- 肝病（肝炎、肝硬化等）- 肾脏疾病- 糖尿病- 免疫系统疾病- 神经系统疾病- 出血倾向或凝血功能异常3. 过敏史请列出您对药物、食物或其他物质有过敏反应的历史。
包括但不限于以下内容：- 药物过敏（如青霉素、头孢菌素等）- 食物过敏（如花生、虾类等）- 化学物质或环境过敏（如花粉、灰尘等）4. 目前服用的药物请列出您正在服用的所有药物，包括处方药、非处方药、补充剂或草药制剂。
请注明药物名称、用量和用药频率。
5. 体格检查请提供最近一次进行的体格检查或健康体检的结果，包括身高、体重、血压、心率等。
6. 其他注意事项请您根据自身情况补充任何其他与手术相关的注意事项，例如家族遗传病史、孕期情况等。
请您真实填写以上信息，并将填好的表格与您的主管医生或手术团队进行咨询和确认。
我们将根据评估结果为您提供更准确的手术风险估计，并针对您的个体情况制定相应的手术方案。
感谢您对我们医疗团队的信任与支持，我们将竭诚为您提供最佳的医疗服务。
如果您对本评估表有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
祝您手术成功，早日康复！医疗团队敬上。
医生手术风险评估表
医生手术风险评估表手术是医生们日常工作中的一项重要任务，但手术风险也是不能忽视的。
为了更好地评估手术风险并确保手术的安全性，医生们需要使用手术风险评估表。
下面是一种常见的医生手术风险评估表的格式：患者信息：姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________病历号：_____________手术类型：手术名称：_______________手术日期：_______________手术部位：_______________手术级别：_______________风险评估：1. 患者基本情况：- 体重：_______________- 身高：_______________- 健康状况：_______________- 过敏史：_______________- 病史：_______________- 化疗史：_______________2. 手术风险因素：- 麻醉选择：_______________- 手术时间：_______________- 预期出血量：_______________- 手术难度：_______________- 术前准备：_______________3. 风险评估结果：在此部分，医生需要根据患者的基本情况和手术风险因素进行综合评估，同时给出相应的风险评分，通常采用数值来表示。
例如： - 心血管疾病史评分：_______________- 肺部疾病史评分：_______________- 肝肾功能评分：_______________- 神经系统疾病史评分：_______________- 手术类型评分：_______________- 麻醉类型评分：_______________医生可以根据不同的评分标准来计算出总体的手术风险分数，从而更好地了解手术的风险程度。
4. 风险控制措施：针对评估出的手术风险，医生需要制定相应的风险控制措施，以确保手术的安全性。
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开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的切口
IV类手术切口（污染手术）
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
手术医生签名：
日期：科别：住院号：
2.麻醉分级(ASA分级)
P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病
P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。
P6：脑死亡的患者
4.手术类别
1.浅层组织手术
2.深部组织手术
3.器官手术
4.腔隙手术
麻醉医师签名：
实施手术名称：
3.手术持续时间
T1：手术在3小时内完成
CHA手术风险评估表（试行）
1.手术切口清洁程度
I类手术切口（清洁手术）
手术野无污染；手术切口周边无炎症；
患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；
患者没有意识障碍。
II类手术切口（相对清洁手术）
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
患者进行气道、食道和/或尿道插管；
患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
T2：完成手术，超过3小时
随访：切口愈合与感染情况
切口甲级愈合
切口感染---浅层感染
深层感染Байду номын сангаас
在与评价项目相应的框内“”打钩“√”后，分值相加即可完成！
急诊手术
巡回护士签名：