义诊咨询登记表1
义诊表格
责任人
责任范围
贾 刚 负责院内企划及宣传工作，办公室卫生及门窗水电的管理
戴明华 负责药品、物品采购，财务（固定资产）
张爱军 负责市场营销、科室人员管理及医院内部的协调工作
田春凤 负责市场营销、各种报表处理、暂代病房门窗水电及卫生的管理
俎飞 仲瑞龙
负责药品管理、科室仪器设备的维护、保养工作，开发新的体疗方 案，
负责接听、记录内线、咨询电话及报表内容，科室钥匙涤
冷冰雪 护士站及病房门窗水电及卫生的管理
备注 每天 每天 每天 每天 每天 药品每周，每天
每天
专家义诊日程表模板
专家义诊日程表模板
1. 标题，专家义诊日程表。
2. 日期，列出每天的日期，通常包括星期几。
3. 时间，每天的具体时间安排，包括上午、下午或晚上的时段。
4. 专家姓名，列出参与义诊的专家姓名。
5. 专业领域，每位专家所擅长的医疗领域或科室。
6. 可预约时段，每位专家在当天的可预约时段。
7. 预约电话，预约该专家义诊的联系电话或方式。
8. 备注，其他需要特别说明的事项，如特殊安排或注意事项。
这样的日程表可以帮助医疗机构和患者清晰地了解专家义诊的
安排，方便患者进行预约和就诊。
在制作模板时，可以根据实际情
况进行调整，确保信息准确、清晰。
另外，可以根据医疗机构的需
求，加入其他相关信息，比如专家的个人简介或照片，以便患者更好地了解专家的背景和专长。
希望这些信息能够对你有所帮助。
义诊活动备案登记表
义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织单位（盖章）：申请备案日期：年月日填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。
2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。
3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。
4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。
5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。
6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。
开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。
表1 义诊活动开展情况表表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于20 年月日时至20 年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。
单位名称（盖章）：日期：年月日表3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。
承诺人（组织单位法人代表）：日期：年月日表4 需提交的其他文件目录一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。
口腔义诊面诊登记表
口腔义诊面诊登记表
1. 患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本个人信息，有助于医务人员建立患者档案和联系患者。
2. 疾病史，记录患者的既往病史，包括口腔疾病、全身疾病、手术史、药物过敏史等，这些信息对于医生进行诊断和制定治疗方案非常重要。
3. 主诉和症状描述，患者主诉是指患者自述的症状和不适，包括疼痛部位、持续时间、加重因素等，有助于医生了解患者的主要问题。
4. 诊疗需求，患者的就诊目的和诊疗需求，可以是牙齿矫正、牙齿修复、口腔美容等，这些信息有助于医生了解患者的期望和需求。
5. 其他信息，可能还包括家庭病史、生活习惯、饮食习惯等其他与口腔健康相关的信息，以便医生全面了解患者的健康状况。
口腔义诊面诊登记表的目的是为了帮助医务人员全面了解患者
的健康状况，为患者提供更好的诊疗服务。
同时，这些信息也有助于医疗机构进行统计分析和科研工作，促进口腔健康领域的发展。
在填写登记表时，医务人员需要严格遵守医疗保密原则，妥善保管患者的个人隐私信息。
义诊活动备案登记表
义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织单位（盖章）：申请备案日期：年月日填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。
2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。
3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。
4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。
5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。
6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。
开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。
表1 义诊活动开展情况表表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于20 年月日时至20 年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。
单位名称（盖章）：日期：年月日表3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。
承诺人（组织单位法人代表）：日期：年月日表4 需提交的其他文件目录一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。
医院义诊登记表
医务部
20XX年XX月XX日
附件：XXXXXXXXXXX医院义活动登记表XXXXXXXXX医院义诊登记表
义诊主题
义诊时间
义诊地点
组织科室/部门
组织科室/部门负责人签字
联系人
联系人电话
义诊参加人员：
姓名
科室
职称/职务
联系电话
年 月 日
关于加强我院义诊管理的通知
各科室、部门：
为规范我院义诊管理，保障活动开展秩序，经医院研究决定，各科室、部门组织义诊均需提前到医务部备案。备案内容如下：
1.义诊开展前，需完善《XXXXXXXXX医院义诊登记表》，将登记本电子版发医务部邮箱（XXXXXXXXX），纸质版经组织科室/部门负责人签字后交医务部（联系人：XXX，电话：XXXXXXXXX）。
医院义诊登记表
2.义诊活动结束后活动总结、宣传报道、照片等相关资料电子版发医务部邮箱。
医务部
20XX年XX月XX日
附件：XXXXXXXXXXX医院义诊活动登记表
xxxxxxxxxxx医院义诊活动登记表xxxxxxxxxx医院义诊登记表义诊主题义诊时间义诊地点组织科室部门组织科室部门负责人签字联系人联系人电话义诊参加人员
关于加强我院义诊管理的通知
各科室、部门：
为规范我院义诊管理，保障活动开展秩序，经医院研究决：
XXXXXXXXX医院义诊登记表
义诊主题
义诊时间
义诊地点
组织科室/部门
组织科室/部门负责人签字
联系人
联系人电话
义诊参加人员：
姓名
科室
职称/职务
联系电话
年 月 日
睡眠障碍义诊登记表(中医健康管理)
工作/生活压力大 □ 主要的原因是？（多
选）
饮食问题（如喝咖啡等） 习惯性晚睡/缺乏改变动力 白天不自由，晚上报复性熬夜 身体/心理病痛影响睡眠 胡思乱想/孤独感 其他
15：您长期睡不好带来 的影响有？ （多选）
白天易疲劳 记忆力减退、免疫力下降 头疼、头晕、胸闷 皮肤易衰老、长痘、体重增加 脱发、白发 情绪波动较大、焦虑、抑郁 注意力不集中、学习工作效率变低 其他
□ 10 分钟以内 □ 10-30 分钟 □ 30 分钟以上
4:您平均每天睡觉的时 长？
□ 4 小时以下 □ 4-6 小时 □ 6-8 小时 □ 8 小时以上
□ 几乎不失眠
□ 偶尔
□ 偶尔失眠 □ 经常失眠
6：您是否会夜间醒来？
□ 经常 □ 每晚
□ 连续失眠，睡眠障碍
从无
足够
满意
轻微不足
8：您对您的睡眠质量满意 轻微不满
（如喝热牛奶） 采用睡眠仪等辅助手段 □ 其他 □ 不采取任何措施
12：您的熬夜频率是？
13：您有以下哪些睡眠 问题？
（多选）
多梦/噩梦 入睡困难（入睡时间>30 分钟 习惯性熬夜晚睡 周末等时间赖床/起不来 睡眠作息不规律 白天容易犯困/没精神 深睡时间太短 睡眠时长不够（小于 6 小时） 睡眠浅/易被惊醒（整夜觉醒次数≥2 次） 失眠（入睡困难，睡眠质量下降和睡眠时间减少） 其他
街道（乡镇） 性别
关系
社区（村）
睡眠质量调查问卷表
1：晚上您一般几点睡觉?
3：您进入睡眠状态需要多 久?
5：您失眠的频率是？
7：您感觉您的睡眠时间？
22:00 前 □ 22:00-24：00 24:00-2:00 2:00 以后