心房颤动伴卒中的
2024年心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，患者发生卒中的风险较高。
因此，抗凝治疗在AF患者中十分重要。
2024年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）发布了心房颤动的最新指南，特别是针对抗凝治疗的指导。
本文将对2024年心房颤动指南中关于抗凝治疗的要点进行解读。
首先，指南中对抗凝治疗的适应症进行了明确的规定。
对于AF患者，根据卒中风险评估的结果，患者被分为低危、中危和高危三个不同的风险层次。
对于高危患者，即CHADS2分数≥2或者CHADS2-VASc分数≥3的患者，强烈推荐使用口服抗凝药物进行长期抗凝治疗。
而对于低危患者，即CHADS2分数为0或CHADS2-VASc分数为0-1的患者，则不建议进行抗凝治疗。
对于中危患者，指南建议根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素来综合判断是否采用抗凝治疗。
其次，指南中对口服抗凝药物的选择和应用进行了详细说明。
目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（VKAs）和新型口服抗凝药物（NOACs）。
对于AF患者，在口服抗凝治疗的选择上，VKAs如华法林仍然是首选药物。
对于无法耐受华法林或不能控制国际标准化比率（INR）值的患者，可以考虑使用NOACs，如达比加群（Dabigatran）、利伐罗班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）等。
此外，指南还提出了NOACs的使用细节，包括口服剂量、用药时间等方面的建议。
另外，指南中也强调了抗凝治疗的监测和管理问题。
对于使用VKAs的患者，需要定期监测INR值，以确保药物的有效性和安全性。
同时，患者需要接受良好的教育，遵循医生的建议，控制饮食和药物的相互作用。
而对于使用NOACs的患者，虽然无需定期监测，但也需要关注可能出现的不良反应和药物相互作用。
在使用NOACs期间，患者需要密切关注自己的身体状况，及时向医生报告任何异常情况。
最后，指南中还强调了特殊情况下的抗凝治疗。
比如对于年龄≥75岁的患者、肾功能不全的患者、合并冠心病或患有其他心血管疾病的患者等特殊人群，需要根据其具体情况做出个性化的抗凝治疗选择。
心房颤动发生缺血性脑卒中的防治进展
・
１ Ｏ３ ・
心房 颤 动发 生 缺血 性 脑卒 中的 防治进 展
黄尚能 综述， 凌 霄 审校
（ 西 田东 县 人 民 医 院 ， 西 田东 ５ １０ ） 广 广 ３ ５ ０
【 键 词 】 心房 颤 动 ； 血 性 脑 卒 中 ； 关 缺 抗凝 治疗
文章 编 号 ： Ｏ ３ １ ８ （ ０ ９ ０ － ０ ０ —０ １ Ｏ — ３ ３ ２ ０ ） １ １３ ３ 中图 分 类 号 ： ４ ． ． ０ Ｒ５１７５１ 文献 标 识 码 ： Ａ
心房 颤动 （ ） 常 见 的持 续 性 心 律 失 常 ， 着 年 龄 的 增 Ａｆ是 随
ｅ 等［ 提 出 ， 因 多 肽 与 血 栓 事 件 有 关 ， 们 发 现 纤 维 蛋 白 ｒ ８ 基 他
从 而抑 制凝 血 恶 烷 Ａ２ ｔｒｍｂ ｘｎ ， 栓 素 Ａ ） （ｈｏ ｏ ａ ｅ Ａ２ 血 ２ 的生 成 。
（ １ ） 形 成 的凝 血 酶 迅速 与抗 凝 血 酶 （ Ｔｎ ） 合 形 成 凝 血 Ｆ＋ ， Ａ ／结 酶一 凝 血 酶 复 合 体 （ ＡＴ） 而 且 凝 血 酶 裂 解 纤 维 蛋 白 原 抗 Ｔ ，
凝状 态［ ： 血 酶 原 激 活 过 程 中 可 释 放 出 凝 血 酶 原 片 段 １ ２ 凝 ］ ＋２
阿 斯 匹 林 的 作 用 机 制 是 使 血 小 板 花 生 四 烯 酸 代 谢 途 径 中 的环 氧 化 酶 活性 基 因第 ５ ９位 丝 氨 酸 乙 酰 化 后 失 去 活 性 ， ２
危 因素 的有 无 进 行危 险分 层 ， 年 龄 在 ６ 对 ５岁 以上 ， 有 高 危 没
因 素 的 个体 ， 即使 不 予 抗 凝 治 疗 ， 血 性 脑 卒 中 的 发 生 率 也 缺
房颤与房颤相关性卒中
30岁以上人群房 颤患病率0.77%
胡大一,等.中华全科医师杂志. 2006;5(1):5-7. J Epidemiol 2008; 18(5):209-216
7
房颤患病率随年龄增加而增高
20 女性 (n=4053) 男性 (n=2590) 15
患病率 (%)
10
5
0 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 >85
阵发性AF 持续性AF
长期持续性AF 永久性AF
无症状性房颤： 通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述 各种类型。
ESC = 欧洲心脏病学会 ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
10
房颤各类型的关系（ESC指南2010）
16
16
房颤相关病史
与房颤有关的病症 • 潜在心脏疾病(例如，瓣膜性心脏病，心力衰竭，冠心病，高血压) • 短暂性脑缺血发作或卒中 • 其他可逆性病症
家族史 • 家族性AF (在家族中孤立发生的AF) • 继发于其他遗传性疾病的AF(家族性心肌病)
ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030; de Vos CB et al. Eur Heart J 2008;29:632–9
19
19
房颤的实验室检查
房颤患者应进行的血液检查 重要的检测指标包括: • 甲状腺功能 • 肾功能 • 肝功能 • 血清电解质 • 全血细胞计数
中国心房颤动患者卒中防治指导规范
者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。即使应用华法林 的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR保持在无 效的低水平（＜2.0）。
❖ 严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风 险、严密监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风 险。
❖ 药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。
❖ 明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶、胺碘酮。 ❖ 轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑 ❖ 减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利血平、卡马西平等
❖ 增加出血风险的药物：与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用。 ❖ 长期饮酒可增加华法林清除，保持较为稳定的维生素K摄入量，部分中药对华法林的抗凝作用也有影
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房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
❖ 出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证（
CHADS2评≥2分），但HAS-BLED评分增高时，需对其进行更为审慎
的获益风险评估，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜
的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将HAS-
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房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
如果评分≥2分，建议抗凝治疗，评分为1分，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药、或阿司匹林、或不用抗栓 药物，优选抗凝治疗。若评分为0分，不用抗栓药物。年龄＜65岁的孤立性房颤者，女性性别不作为危险 因素。
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瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复合并的房颤。 瓣膜心脏病性房颤为栓塞的主要危险因素，具有明 确抗凝指证。
心房颤动合并脑卒中发病机制及预防措施
心房颤动合并脑卒中发病机制及预防措施1 房颤的流行病学特点房颤在一般人群患病率约为0.4%[1],60岁以上人群大约4%的曾发生过房颤。
房颤是脑卒中的独立危险因素,房颤患者发生脑卒中的危险是健康人群的5倍,约有25%的老年脑卒中病人合并有房颤[2]。
阵发性和持续性房颤都是脑卒中的危险因素[3] ,同样需要抗凝治疗。
我国的一项大规模心房颤动患者的住院病历进行回顾性研究发现[4], 住院房颤患者的脑卒中患病率分别17.5%,患病率随年龄增长而明显增加,与Framingham研究的结果相似。
故房颤合并脑卒中防治有重要临床意义。
2 房颤合并脑卒中发病机制按照19世纪Virchow血栓形成的理论,有3种因素与血栓形成有关:①血管因素;②血液理化性质改变;③血流的改变。
Virchow 的理论同样适合于房颤的病人: 心房结构改变(左心房和左心耳内皮结构、功能异常), 心房收缩异常导致血流淤滞, 凝血和血小板激活的生物标志物异常,都与房颤血栓形成有关。
①房颤时心房不规则运动,血液形成涡流,血流的剪切应力可对心房和血管内皮细胞损伤造成机械性损伤,使内皮细胞合成与分泌的多种血管活性物质发生改变,从而影响凝血功能、血管舒缩功能异常,进而引起血栓形成。
有研究显示, 左心房心内膜功能受损,导致抗血栓物质eNOS蛋白表达下调,促血栓物质PAI-1蛋白(血浆纤溶酶原活化剂的抑制物PAI-1:是纤溶系统的主要调节因子,主要由血管内皮细胞合成并释放入血,维持人体正常血液中凝血/纤溶系统的动态平衡)表达上调,血栓形成与溶解平衡失调,这可能是房颤左心房血栓形成的重要原因[5]。
②房颤患者可能存在着高凝状态,易于形成血栓。
高凝状态是由血液流变、凝血酶增加、内皮损伤、血小板功能异常、抗凝和纤溶系统失活等导致的。
通过监测血液中P选择素、血浆血管性假血友病因子(vWF)、纤维蛋白原(Fg)、D一二聚体等血栓前状态的分子标志物,可对房颤栓塞危险性进行评价[6] 。
心房颤动患者的脑卒中风险评估及危险因素的最新进展
ＡＢＣ评 分 重 视 生 物 标 志 物 水 平 对 卒 中 预 测 的 价 值。年龄、卒 中 ／短 暂 性 脑 缺 血 发 作 史、Ｎ末 端 脑 钠 肽前体以及高敏心肌肌钙蛋白 Ｉ对卒中预测的区分
度和一致 性 均 好 于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ，即 使 删 除 卒 中 ／ 短暂性脑缺 血 发 作 史 （ＡＢＣ评 分 中 权 重 最 高 的 危 险 因素 ），ＡＢＣ评 分 的 风 险 预 测 能 力 依 旧 显 著 好 于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ，针 对 低 危 患 者 （年 卒 中 发 生 率 ＜ １％），ＡＢＣ评 分 是 比 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ更 灵 敏 的 预 测 模 型 ［２］。 ２３ ＡＴＲＩＡ评分
表 １ 房颤患者卒中风险评分的适用特征
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相较于最初的 ＣＨＡＤＳ２，ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ大幅增加 了高危患者的检出率，但预测能力尚不足（Ｃ指数 ＜ ０７）。保留 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ主体的改良版本 则 较 原 版本统计效力有着部分提高。 １１ Ｒ２ＣＨＡＤＳ２
Ｒ２（ｒｅｎａｌｒｉｓｋ）指 肾 病 风 险。肾 小 球 滤 过 率 ＜ ６０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）的患者房颤发病率远高于一般
心房颤动与缺血性脑卒中的关系
关键 词 ： 心房 颤 动 ； 危险 因素 ； 凝 治疗 ； 血性 脑卒 中 抗 缺
ｄ ｉ ０ ３ ６ ／．ｓｎ １０ ５ ７ ． ０ ０ ０ ． ０ ｏ ：１ ． ９ ９ ｊｉ ． ０ ４— ７ ５ ２ １． ４ ０ ６ ｓ 学科 分类 代码 ：３ ０ ５ ２ ．４ 中图 分类 号 ：Ｒ ４ ． Ｒ ４ ． ５ ７ ３ ３；５ １ ７
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第３ ４卷 ２ １ 第 ４期 ００年
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Ｖｏ． １３４， ． Ｎｏ ４
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２５ ７
心 房 颤 动 与缺 血性 脑 卒 中 的关 系
临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项
临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项心源性栓塞性卒中来自心脏和主动脉弓栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍临床综合征。
心源性卒中的病因更复杂、病情更重、预后更差。
心源性卒中可以溶栓提问：处于治疗时间窗内的心源性栓塞进行静脉溶栓治疗？解答：1）针对多数处于治疗时间窗内患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。
2）对仍在使用华法林但INR < 1.7患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗。
24 小时接受过低分子肝素治疗属于禁忌证。
3）对48小时使用新型口服NOACs 治疗患者不建议静脉溶栓治疗，除明确在48h内未曾服用NOACs，实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常。
4）服用达比加群者可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗。
5）对于接受手术或在侵入性检查过程中发病患者，在权衡抗栓和出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗。
6）感染性心内膜炎患者，不建议静脉溶栓治疗。
卒中伴低血压注意事项提问：患者急性卒中后出现低血压，需要注意哪些情况？解答：很多心源性脑栓塞因心脏功能异常可表现为低血压或血压正常，早期和长期进行心功能检查超声心动图、长程心脏监护其获益。
心源性卒中急性可以取栓提问：考虑心源性卒中，急性期患者可以行机械取栓治疗吗？解答：1）多数情况下可以采取静脉溶栓-血管内MT 桥接治疗模式，如有静脉溶栓禁忌时可以直接MT。
MT 主要针对距最后正常时间6～16 h 或6～24 h 的前循环大血管闭塞。
2）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES 的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗。
急性缺血性卒中血管内治疗补充血管内治疗意见：1）发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗。
2）发病6 h内前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时建议血管内取栓治疗：卒中前mRS 评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞引起；NIHSS 评分≥ 6分；ASPECTS评分≥ 6分。
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华法林治疗 INR2.5（2.0-3.0）
当个体危险因素变化时 重新进行危险因素分层
房颤伴卒中后的治疗原则
• 7个随机研究4624名心源性脑梗死的患者 （其中Af患者占82%）48小时内采取小分子 肝素，低分子肝素或类肝素，或抗血小板 治疗，或安慰剂治疗，比较他们7-14 天的 结果 • 抗凝 抗血小板 • 再发缺血风险 3.0% 4.9%（无统计学意义） • 症状颅内出血风险2.5 0.7%（有统计学意义） • 推荐：心源性卒中的48小时内用阿司匹林。
心源性栓塞的抗栓治疗
• 瓣膜性心脏病 • 推荐意见：4.对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有 二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议 使用华法林治疗，5.对于有缺血性脑卒中和TIA病 5. TIA 史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或 华法林治疗（4级推荐，D级证据）。6.对于有主 动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行 抗血小板治疗（3级推荐，C级证据）。7.对于人 工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，采用华法 林抗凝治疗，目标INR在2.5-3.5
房颤的病因
• • • • • • • • 器质性心脏病 高血压 冠状动脉疾病 二尖瓣疾病 心肌病 先天性心脏病 心包病 预激综合征 非器质性心脏病 肺病(COPD,肺炎,栓塞) 甲亢 酗酒_假日心脏综合征. 甲基黄嘌呤( 茶碱,咖啡因) 全身性疾病(败血症,恶性 肿瘤,电解作紊乱) 孤立性房颤
• 多项研究显示:高血压显著增加房颤风险. • SPORTIF-Vy研究： • 高血压显著增加房颤患者脑血管事件
心源性卒中溶栓与抗凝问题
• 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论 • 在TIA或小卒中后可以立即开始抗凝治疗 • 但神经影像学检查显示大面积梗死（例如 超过MCA供血区1/3）的严重卒中，应数周 后在开始抗凝治疗如（4周），这种决策应 做到个体化。
心源性栓塞的抗栓治疗
• 心房颤动 • 推荐意见：1.对于心房颤动（包括阵发性）的缺 血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法 林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件， 华法林的口服剂量是维持在INR2.0-3.0（1级推荐， A级证据） • 2.对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血 小板治疗（1级推荐，AJI 证据），氯吡格雷联合 阿士匹林优于但用阿司匹林（1级推荐，A级证据）
高危 血栓性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄>=75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰、超声心动提示左室功能受损的 临床症状
中危 年龄>=65岁，无高危因素 年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或 <75 血管性疾病
低危 年龄<65岁，无中危、或 高危因素
华法林抗凝治疗 考虑抗凝治疗或阿司匹林 如果无禁忌症阿司匹林 75-300mg 华法林禁忌症？
高血压导致房颤的发病机理
• 高血压 左室舒张压 左房压过高 左房增大 • 出现折返病理基础 左房及肺静脉扩张： 电生理重构（受牵制的活化离 子通道开放发生改变） 触发心房活动 房颤
交感兴奋性增高 Ca2释放 RAS过度激活 心房结构重构
如何降低房颤所致的脑血管事件
• 与安慰剂相比，华发林可使非 瓣膜性AF卒 中相关风险降低64%。 • 与抗血小板药物[1级及2级预防]相比，华发 林的使用可使非瓣膜性AF卒中相关风险降 低39%。 • 华发林仅增加0.3%的颅外出血风险。 • 仅有15-60%的适合患者使用华法林。 • 每年有• 瓣膜性心脏病 • 推荐意见：1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性 脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐 使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.0-3.0 （3级推荐，C级证据）。不建议在抗凝的基础上 3 C 加用抗阿斯匹林药物以避免增加出血性并发症的 风险（3级推荐，C级证据）。2.对已经规范使用 抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA 患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血 小板治疗（3级推荐，C级证据），3.对于缺血性 脑卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血 小板治疗（3级推荐，C级证据）
房颤伴有卒中后的治疗原则
• AF（非瓣膜性AF占90%）出现急性缺血性卒 中后： • 急性期不用抗凝治疗 • 24-48小时内可有阿司匹林治疗 • 再次抗凝治疗需要根据情况，多在2周后或 更长时间。
2010中国急性缺血性脑卒中治疗指 南
• 抗凝推荐意见： • 1.对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐 无选择地早期进行抗凝治疗（1级推荐，A 级证据）。2.关于少数特殊患者的抗凝治疗， 可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（4 级推荐，D级证据）3.特殊情况下溶栓后还 需抗凝治疗的患者，应在24小时后使用抗 凝剂。（1级推荐，B级证据）
心源性卒中溶栓与抗凝问题
• 如果在溶栓时间窗内是否溶栓？ • 心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDS研究， ECASS研究和ATLANT研究均未排除心源性卒 中的患者，但是：容易导致MCA主干闭塞、 容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺 损过重被排除（NIHSS>25，NINDS排除标 准）。 • 如果不溶栓，是否抗凝，何时开始抗凝？
心源性栓塞的抗栓治疗
• 瓣膜性心脏病 • 推荐意见:8.对于有人工生物瓣膜或风险较 低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者， 抗凝治疗的目标在2.0-3.0（2级推荐，B级证 据）。9.对以用抗凝治疗INR达标，如仍出 现缺血性脑卒中或TIA发作，可加用抗血小 板药，（3级推荐，C级证据）
心源性栓塞的抗栓治疗
房颤伴有卒中后的治疗原则
• 通过CAST，IST，HAEST等研究发现 • AF伴卒中的患者2周再发卒中的可能5-8%,抗凝 治疗似乎可减少卒中早期再发，但又增加颅内 出血。 • 抗凝剂的使用可使梗死向实质型脑出血转换的 可能增加，所以，停止正常使用华发林是较为 合理的 ，可以使INR值降至正常。 • 指南推荐： 在大的心源性栓塞后至少2周才能 开始华发林治疗，对少数患者在栓塞后继续抗 凝可能获益。
房颤患者卒中危险分层CHADS2
• • • • • • • 危险因素 记分 近期心衰史CHF 1 高血压病死HP 1 >=75岁 AGE >=75 1 糖尿病 DM 1 脑卒中 Stroke 2 CHADS2〉=1 华法林
房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案
阵发性、持续性与永久性AF
•
判断卒中血栓风险
心源性栓塞的抗栓治疗
• 急性心肌梗死和心室血栓 • 推荐意见：1.急性心肌梗死并发缺血性脑卒 中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐 50-325mg/d(1级推荐,A级证据)，2。对于发 现有左心室血栓的急性心肌梗死并缺血性 卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林 抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR 在2.0-3.0（2级推荐，B级证据）
团结就是力量
心房颤动伴卒中的“防”与”治”
博爱医院 张淑雯
房颤流行病和临床预后
• • • • • • 50—59 0.7% 55---59 1.0% >80 13% >85 38% AF卒中风险增加 5倍 AF伴卒中增加死亡 2倍
• • • • • • •
50%以上房颤患者合并高血压. LIFE研究: 房颤增加高血压患者心脑血管事件. SHEP研究: SHEP : 房颤增加高血压患者心血管死亡风险 HYET研究: 房颤增加高血压患者心脑血管死亡风险.
四心肌病与心力衰竭 推荐意见：1.缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法 林抗凝对于扩张性心肌病的治疗（控制INR2.0-3.0）或抗 血小板治疗预防脑卒中和TIA（3级推荐，C级证据），2. 伴心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板 治疗（3级推荐C级证据）
内容
• • • • • 1.房颤流行病学和临床预后 2.房颤的病因及发生机制 3.如何降低房颤所致的脑血管事件 4.房颤伴有卒中后的治疗原则 4. 5.中国急性缺血性脑卒中指南2010