颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规【病情观察要点】1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。
2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。
3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。
4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。
5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛缩、肌萎缩等。
【主要护理问题及相关因素】1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。
2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。
3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。
4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压有关。
5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回流障碍有关。
6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。
【主要护理问题及相关措施】1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬高床头15°—30°。
昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。
给予高流量吸氧4-6L/min。
2.迅速建立静脉通路。
对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有休克者取平卧位，补充血容量。
需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。
3.病情观察和记录。
按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。
4.确保病人安全。
密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。
遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。
妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。
剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。
5.加强营养。
评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味的食物，少量多餐。
颅脑损伤护理规范
颅内压增高
肺部感染
观察患者是否有头痛、呕吐、视乳头水肿 等颅内压增高的症状。
颅脑损伤患者容易发生肺部感染，需观察 患者呼吸状况，定期进行胸部X光检查。
应激性溃疡
电解质紊乱
颅脑损伤可能导致应激性溃疡，观察患者 是否有消化道出血的症状。
观察患者是否有低钾、低钠等电解质紊乱 的症状，及时调整饮食和补充必要的电解 质。
诊断
根据患者病史、体格检查和影像学检查（如CT、MRI）结果，医生可对颅脑损 伤进行诊断和评估。
颅脑损伤的护理评
02
估
意识状态评估
意识状态
01
观察患者是否清醒，是否能正常交流，是否有嗜睡、昏睡或昏
迷的情况。
唤醒试验
02
通过呼唤患者名字、捏掐皮肤等刺激方法，观察患者的反应。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
水肿。
颅内出血的护理
观察病情
密切观察患者意识状态、瞳孔变化及生命体征， 及时发现颅内出血征象。
保持安静
避免搬动患者，减少不必要的操作和刺激，以免 加重出血。
遵医嘱治疗
遵医嘱给予止血、降低颅内压、预防感染等治疗 措施，以控制出血和预防并发症。
脑脊液漏的护理
体位护理
抬高床头15°~30°，嘱咐患者保持头偏向患侧，以利于引流和防 止逆行感染。
康复指导
根据患者情况制定康复计划，指导 患者进行功能锻炼，促进康复。
健康教育
向患者及家属宣传颅脑损伤相关知 识，提高自我防护意识。
颅脑损伤的并发症
05
护理
颅内压增高的护理
密切观察病情
降低颅内压
定期监测颅内压，观察患者意识状态 、瞳孔变化及生命体征，及时发现异 常情况。
神经外科危重患者护理常规
神经外科危重患者护理常规一、开放性颅脑损伤护理常规（一）按神经外科一般护理和手术护理常规。
（二）严密观察生命体征变化及意识、瞳孔变化，发现异常及时报告与处理。
有休克按休克病人行相关护理。
（三）观察有无头痛，恶心，呕吐及脑膨出等颅内压增高症状，及时报告。
（四）观察有无偏瘫，失语，偏身感觉障碍及视野缺损、癫痫等脑损伤症状，加强各种安全照护，防摔伤、跌倒、烫伤等意外。
（五）注意伤口的部位，大小，数目，性质，出血情况，尽早行清创术，将开放伤变为闭合伤。
遵医嘱注射TAT和抗生素，预防感染。
（六）头下垫无菌巾，保持伤口敷料清洁、干燥，有污染或渗湿及时更换。
（七）有高热按高热病人护理，加强基础护理与管道护理。
（八）体位卧床休息，取侧俯卧位，保持呼吸道通畅，有脑脊液大量外流时平卧。
（九）饮食高热量、高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食。
（十）加强心理护理。
保持环境安静、整洁，主动关心、安慰病人。
（十一）加强健康指导，嘱避免搔抓伤口，出院后定期复查。
二、脑干损伤护理常规（一）按神经外科一般护理常规。
（二）严密观察生命体征变化、意识、瞳孔、眼球的变化，发现异常及时报告与处理。
（三）昏迷按昏迷患者护理常规；高热按高热病人护理；有气管切开按气管切开病人护理；加强基础护理与管道护理。
（四）预防并发症压疮、肺部和尿路感染、消化道出血等；防止烫伤、摔伤、坠床、管道脱落等意外。
（五）体位取平卧或侧卧位，头偏向一侧以易口腔及呼吸道的分泌物引流，保持呼吸道通畅，生命体征平稳，可抬高床头15-30°以利颅内静脉回流，降低颅内压。
大脑强直者颈部垫软枕，勿强力约束四肢。
（六）饮食给予高蛋白，高维生素，低糖，易消化饮食；高鼻饲饮食，必要时辅以静脉营养和鼻饲饮食以满足机体需要。
（七）加强心理护理。
保持环境安静、整洁，主动关心、安慰病人。
（八）协助肢体功能和语言功能锻炼。
三、脑挫裂伤护理常规（一）按神经外科一般和手术护理常规。
（二）严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，发现异常及时报告，必要时做好紧急手术准备。
重型颅脑损伤
5.多器官功能不全
（1）呼吸功能不全：密切观察病人呼吸频率、深度、节律、声音、形态有无异常，动态监测病人的血气分析及 血氧饱和度，使血氧饱和度保持在90%以上。积极控制肺部感染，合理使用抗生素，必要时使用呼吸机辅助呼 吸。
（2）急性肾衰竭 ：严密观察病人的尿量、颜色、记录24 h尿量，严密监测肾功能。重视可能导致肾功能衰竭 的各种因素，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，慎用甘露醇等肾脏排泄的高渗性脱水药及抗生素。
5.痫性发作：常见全面性强直-阵挛发作或局灶性发作，注意观察发作部位、持续时间，并遵医嘱应用镇静药物， 防止受伤。
四、护理措施
用药护理： 1、控制脑水肿药物：20％甘露醇250ml，30分钟内滴完，保持静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及外 渗引起的组织水肿、皮肤坏死。根据医嘱定期复查肾功能、电解质；甘油果糖250ml，需1～1.5h滴完。 静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。
四、护理措施
（六）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、 便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给 予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎 使颅内压进一步增高。
（七）维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生（出血性脑血 管病）或进一步改善脑部缺血区的血液供应（缺血性脑血管病）。对神志清 醒病人做好心理护理，减轻病人焦虑、悲观的情绪。
医院颅脑损伤的康复护理常规
医院颅脑损伤的康复护理常规一、概述颅脑损伤也称脑外伤，是指脑部受各种外力作用后，引起脑部组织结构及功能改变，导致较严重的神经功能缺损。
颅脑损伤按损伤程度分为轻型、中型、重型颅脑损伤。
颅脑损伤是一种常见的创伤性疾病，其发生率居于各类创伤的第二位，占22%～42%，而死亡率居于首位，占创伤总死亡的72.2%～92.5%。
在中国每年新增颅脑损伤患者约60万人，其中47%为30岁左右的年轻人。
男/女发病率之比约为2：1。
颅脑损伤后极易遗留严重残疾，表现为不同程度的意识、运动、感觉功能障碍，同时伴有认知、言语交流、行为、心理、日常生活及社会交往等功能障碍，其中记忆障碍发病率近100%。
颅脑损伤给社会及家庭带来了巨大的经济负担和生活压力，因此，利用各种康复护理手段，对脑损伤患者造成的身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度地恢复正常或较正常的生活和劳动能力并参加社会活动，具有很重要的意义。
二、主要功能障碍及评定颅脑损伤后主要的功能障碍表现为：意识障碍、运动功能障碍、记忆和认知障碍、言语与吞咽障碍、心理精神障碍等，其中意识障碍的严重程度对预后有着较大的影响。
（一）意识功能障碍及评定1.格拉斯哥昏迷评分量表见本章相关内容。
需特别注意，有两种情况不进行评分：颅脑损伤6小时之内死亡；颅脑火器伤。
颅脑损伤程度的判断：GCS计分3～5分为特重型损伤；6～8分为重型损伤；9～12分为中度损伤；13～15分为轻度损伤。
2.连续记忆恢复以后的评估方法可以采用伤后遗忘时间来进行评估颅脑损伤的严重程度。
PTA是指受伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间。
其分级标准是：（二）运动功能障碍及评定颅脑损伤后可因脑器质性损害造成的原发性运动功能障碍和由并发症造成的继发性运动功能障碍。
颅脑损伤患者可因锥体束损害表现为偏瘫、单瘫、双侧瘫，也可出现帕金森综合征、共济失调、舞蹈样动作等锥体外系表现。
颅脑损伤运动障碍的评定：一般先用Bnmnstrom评测法作快速筛查，再进行肌张力、平衡协调能力评定。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规
一．生活起居
1.病室安静整洁，空气清新，温湿度适宜。
2.生活规律，劳逸结合，适当运动，保持大便通畅。
3.注意安全，防止呛咳、防跌倒坠床、防烫伤等意外。
4. 注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。
二．饮食指导
饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。
忌食辛辣、肥腻、生冷过咸的食物。
三．护理措施
1.密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。
2.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。
3．保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。
4．注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。
若有假牙应取下交给家属保管。
5．躁动患者应加保护性约束。
6.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。
四．情志调理
1.关心尊重患者，多与患者沟通，了解患者的心理状态，及时给予疏
导。
2.缓解患者因疾病而产生的恐惧、焦虑、悲观心理
3.鼓励家属陪伴。
五．康复指导
1．告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。
2．按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。
3．加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧等。
急诊科护理常规
一、颅脑损伤护理常规【分类】按病变的部位分类1、头皮损伤分为头皮裂伤、头皮下血肿、头皮大面积撕脱伤等。
2、颅脑损伤分为颅顶部骨折和颅底部骨折。
3、脑损伤分为脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤等。
按伤情分类为1、轻型颅脑伤2、中型颅脑伤3、重型颅脑伤4、特重型颅脑伤【护理评估】1、脑震荡意识丧失的时间常在半小时以内，有“近事遗忘”现象。
2、脑挫裂伤有器质性改变的损伤，常伴头痛、呕吐和蛛网膜下腔出血，瘫痪，失语和神经定位征，血压波动较大。
3、颅内血肿损伤导致颅骨的板障出血，或者是硬脑膜和脑内动脉、静脉、静脉窦、毛细血管等的出血。
【护理措施】1、控制伤口出血。
2、防止伤口感染，用消毒敷料包扎伤口，切忌在现场拔出致伤物，以免引起大量出血。
3、有休克者立即进行扩容性休克。
4、昏迷患者保持呼吸道通畅，防止发生窒息。
二、多发性创伤护理常规【概念】指同一致伤因子引起的人体两处或两处以上的解剖部位或脏器受到损伤且至少有一处是危及生命，称之为多发伤。
【护理评估】1、死亡率高。
（1）第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡。
（2）第二死亡高峰：伤后6小时到8小时。
（3）第三死亡高峰：伤后数日至数周。
2、休克发生率高。
3、低氧血症发生率高：90%的多发伤患者可发生低氧血症。
4、漏诊率高：占12%～15%。
5、并发症多。
6、出现治疗矛盾：最常见的为颅脑损伤合并休克患者。
【护理措施】原则：先救命后救伤。
1、把握生命体征。
2、对生命体征的变化作出迅速的反应。
3、详细询问病史，仔细进行体格检查。
4、施行各种辅助检查，以明确诊断。
5、施行确定性治疗，如手术等。
三、腹部创伤护理常规【分类】腹部创伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两类。
【护理评估】伤员处于精神紧张状态、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏加快、血压下降、最后出现休克。
1、腹痛。
2、恶心、持续性呕吐，吐出物大多为胃内容物及胆汁。
3、持续性腹胀多在伤后晚期出现。
4、胃肠道大出血。
重型闭合性颅脑损伤护理常规试题
重型闭合性颅脑损伤护理常规试题1、脑损伤病人出现中间清醒期提示有 ()A.脑挫裂伤B.脑震荡C.硬脑膜外血肿(正确答案)D.颅底骨折E.脑内血肿2、脑水肿进行脱水治疗，常用的药物是()A.呋塞米(速尿)B.地塞米松C.20%甘露醇(正确答案)D.甘油果糖3、哪一种不是小脑幕裂孔疝常见的症状 ()A.意识障碍B.一侧面神经麻痹(正确答案)C.一侧动眼神经麻痹D.剧烈头痛、呕吐E.血压增高4、抢救幕上脑疝时应首选（成人）()A.气管切开B.20％甘露醇250ml快速静点(正确答案)C.尽快行疝侧去骨瓣减压D.快速行脑室穿刺外引流E.以上全不是5、小脑幕裂孔疝与枕骨大孔疝根本区别是()A.剧烈头痛B.频繁呕吐C.意识障碍发生较早(正确答案)D.呼吸骤停发生较早E.血压、脉搏、呼吸改变6、从高空坠落左枕部着地，患者伤后进行性意识障碍，右侧瞳孔逐渐散大，诊断应首先考虑:()A．左侧枕部急性硬脑膜外血肿B．右侧枕部急性硬脑膜下血肿C．左侧额颞挫裂伤伴急性硬脑膜下血肿D．右侧额颞极挫伤伴急性硬脑膜下血肿(正确答案)7、外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于()A、由对冲性脑损伤所致广泛的额颞部受累B、血肿位于白质深部C、脑膜中动脉受损，出血速度快D、引起颅内压增高而导致脑疝(正确答案)8、有一名30岁车祸头部受伤病人，深昏迷，刺激有去脑强直发作，CT未见脑内血肿及脑挫伤，环池未受压，诊断应是()A.脑震荡B.脑挫伤C.轴索损伤D.脑干损伤(正确答案)E.颅底骨折9、颅脑外伤后伴意识障碍加深，逐渐出现一侧瞳孔散大，光反射消失，眼球活动受限，其损伤机理最可能是:()A、视神经管骨折损伤视神经B、颅底骨折损伤动眼神经C、脑干挫伤出血损伤动眼神经核D、颞叶钩回疝使动眼神经受压(正确答案)10、有一病人，确诊为脑挫裂伤，哪项不是诊断脑挫伤依据()A、脑脊液含红细胞B、意识障碍超过30分钟C、可表现局灶脑损伤体征D、脑脊液鼻漏(正确答案)E、CT有额部点状高密度灶11、有一病人，颅底骨折，合并脑脊液鼻漏，其错误的治疗方法是()A、肾上腺素纱布填塞鼻腔(正确答案)B、抗生素治疗C、安静卧床D、防止便秘及上呼吸道感染E、禁止腰穿12、女性病人，入院3天，头部受伤后立即昏迷，10分钟后清醒，有呕吐，对受伤情况不能回忆，诊断是:()A、脑震荡(正确答案)B.脑挫裂伤C、颅内血肿D、脑干损伤E、脑供血不全13、男，50岁，2小时前被木棒打击左侧头部，此后自述头痛明显，伴呕吐，1小时前出现意识不清。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
颅脑损伤护理常规
（一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。
1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。
①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。
②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷
2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。
对病情较重者每15
－30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。
如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，
伴深昏迷是病人临危的现象。
3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有
力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立
即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。
脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。
若体温下降又
变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。
4、肢体活动：
①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。
②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。
③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继
发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。
④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生
脑疝的可能。
b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免
发生坠床或损伤。
（二）、卧位：
1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。
2、重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻
脑水肿。
3、深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。
（三）、呼吸道护理
1、及时吸除口腔及气管内分泌物，脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰。
2、舌根后坠阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。
3、必要时早期行气管切开。
（四）、月维持营养及体液平衡
1、呕吐频繁或昏迷者应禁食，由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。
2、在急性期应限制液体及钠盐入量，成人每日输入量不超过1500－1000ml。
3、输入速度要慢而均匀，每分钟约15－30滴左右，以防脑水肿加重，昏迷时间较长
者可用鼻饲。
（五）、脱水治疗的护理：常用于治疗脑水肿、抢救脑疝及呼吸衰竭等危急病人。
常用的药物有：
1、20％甘露醇、静推或快速滴注，在15－30分钟注完，每6小时可重复使用。
用药
后观察尿量。
2、25％山梨醇，较甘露醇作用较弱
3、50％葡萄糖溶液，不宜单独使用，严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗
法，对长期或多次使用脱水剂者，应注意维持水、电解质平衡。
（六）、冬眠低温疗法护理：
1、常用冬眠合剂：a、Ⅰ号合剂配方为唛啶100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg。
b、Ⅱ
号合剂为唛啶100mg，异丙嗪50mg、氢化麦角碱0.6mg。
2、用药前应测量生命体征，然后按医嘱将冬眠药物加入50％葡萄糖液500ml静滴。
3、使用冬眠药30分钟后，病人进入冬眠状态，方可开始物理降温，避免阻寒冷刺激
引起反应。
4、注射冬眠药物后，半小时内不宜翻身或搬动病人，以防体位性低血压。
5、冬眠药物后一般1－2小时测量一次生命体征，如收缩压低于80mmHg时应停止给药，
降温标准以维持直肠内体温32－34℃为宜。
6、冬眠期间注意维持水、电解质及酸碱平衡，加强基础护理。
7、停止冬眠降温治疗时应先行停用物理降温，后逐渐停用冬眠药物。
（七）、对症护理
1、对昏迷者按昏迷常规护理。
2、眼睑不能闭合者，应涂眼膏保持角膜湿润。
3、颅底骨折有脑脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清洁禁填塞，冲洗或滴入药液，禁
腰椎穿刺。
4、对有尿潴留或尿失禁者，需留置导尿，便秘者可用缓泻剂或甘油低压灌肠，禁大量
液体灌肠，加强基础护理。
（八）、恢复期的护理
1、病情好转，神清后抓紧训练语言，肢体活动与功能，并可配合理疗，针刺等使功能
恢复。
2、注意心理护理，消除病人对脑损伤的恐惧，减少后遗症。