胆囊结石并发肝外胆管结石微创治疗规范解读 ppt课件
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(推荐课件)胆囊结石的治疗PPT幻灯片
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17
二、多次妊娠、多胎生育者：
妊娠期间血液中胆固醇上升，胆汁中胆 固醇亦随之增多，胆固醇与胆汁酸、卵磷 脂比例改变，胆固醇易沉积形成结石。另 外，妊娠期间为了加强营养摄入高脂肪、 高糖、高胆固醇食物，造成营养过剩，体 质肥胖，也是患胆结石的基础。
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18
三、缺乏锻炼，喜静少动：
这些人身体新陈代谢速度相对来说比经 常运动的人缓慢，天长日久，胆囊的收缩 能力下降，排空延迟，导致胆汁淤积，为 形成胆结石创造了条件。
胆石症的防治
1
古希腊名医波克希拉底曾说过一句名 言：“最好的医生就是自己”。在与各种 疾病反复较量过程中，经历了无数次的惨 痛经验教训，最终把生命 与健康寄托于 神灵上帝保佑的误区中走了出来，把生命 与健康全心的系在了医生和药物之上，然 后又悟出了健康与长寿的获得必须依靠自 己的真谛。
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2
什么是胆石症？
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四、坚持锻炼：
经常运动能增强内 脏功能，防止胆汁淤 积，同时对减肥也有 利。应注意防止饭后 坐沙发上看电视，边 看边吃瓜子和各类甜 食，以免与胆结石结 缘。
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24
五、定期检查：
特别是４０岁以上妇女，一旦B超检查发 现胆囊功能差，结构异常、胆囊内胆汁透 声差，出现胆泥或胆沙等，经过积极合理 治疗后，胆囊功能可以恢复，胆泥或淤积 的浓稠胆汁能被排出，避免结石形成。
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10
二、偏食者：
喜爱食高胆固醇、 高脂肪食物（蛋黄、 肝、肾等动物内脏）， 摄入过量使胆汁中胆 固醇呈超饱和状态， 易形成结石。
喜甜食者，过量的 糖份使糖原和脂肪合 成增加，造成胆汁中 胆固醇增加，易形成 结石。
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11
三、经常不吃早餐者
肝内外胆管结石的外科治疗PPT课件
临床表现与诊断方法
临床表现
肝内外胆管结石的临床表现多样，包括腹痛、黄疸、发热、恶心、呕吐等症状。严重时可导致 急性胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。
诊断方法
肝内外胆管结石的诊断主要依靠影像学检查，如超声、CT、MRI等。同时结合患者症状、体征 和实验室检查结果进原则
饮食调整
建议患者低脂、低胆固醇饮食，多吃 蔬菜水果等富含维生素的食物。
心理健康
关注患者的心理健康状况，给予必要 的心理支持和疏导。
运动锻炼
鼓励患者进行适当的运动锻炼，如散 步、太极拳等，以增强体质。
规律作息
建议患者保持规律的作息时间，避免 熬夜和过度劳累。
总结回顾与展望未来进展方
06
向
本次外科治疗成果总结
经验总结
不断总结手术经验和教训，提高手术技巧 和水平。
04
并发症预防与处理策略
常见并发症类型及原因
01 胆道感染
由于结石阻塞胆道，导致 胆汁淤积，细菌繁殖引起 感染。
03 胆道出血
手术过程中可能损伤胆道
血管，导致胆道出血。
02 胆漏
手术后胆道愈合不良或引 流管放置不当，导致胆汁 外漏。
04 结石复发
02 手术步骤
在腹腔镜下完成胆管切开取石、解除胆管狭窄或 梗阻等操作，术后放置T管引流。
03 优缺点
腹腔镜手术创伤小、恢复快、并发症少，但对手 术技术要求较高，且不适用于所有肝内外胆管结 石患者。
机器人辅助手术
适应症
适用于部分复杂性肝内外胆管结石患 者，尤其是需要精细操作的情况。
优缺点
机器人辅助手术具有更高的精确度和 灵活性，能够减少手术创伤和并发症 ，但设备成本和维护费用较高。
肝内外胆管结石外科治疗护理课件
费用较高，普及程度有限
详细描述
机器人手术系统的设备和手术 费用较高，目前普及程度有限 ，主要在一些大型医院开展。
其他治疗方法
总结词
药物治疗、体外震波碎石等
详细描述
除了以上几种手术治疗方法外，还有药物治疗、体外震波碎石等多种非手术治疗 方法可供选择。这些方法适用于特定类型的胆管结石或作为辅助治疗手段。
分类
根据结石的分布位置，肝内外胆 管结石可分为肝内胆管结石和肝 外胆管结石。
病因与发病机制
病因
肝内外胆管结石的病因较为复杂，主 要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤 积、胆道解剖结构异常等因素有关。
发病机制
肝内外胆管结石的形成是一个多因素 、多步骤的过程，涉及胆汁酸盐的沉 积、胆固醇的过饱和、晶体形成和聚 集等。
休息与活动
心理护理
适当休息，避免剧烈运动，待病情稳定后 逐渐增加活动量。
给予患者心理支持，缓解焦虑、恐惧等情 绪，增强治疗信心。
THANKS
感谢观看
详细描述
腹腔镜手术需要使用专门的腹腔镜设备和手术器械，对手 术技术和经验要求较高，否则可能会出现并发症。
机器人手术
总结词
详细描述
总结词
高级别的微创手术，精准度高
机器人手术是一种更为先进的 微创治疗方法，通过使用机器 人手术系统进行操作。这种方 法具有更高的精准度和灵活性 ，能够减少手术创伤和术后并 发症。
03
肝内外胆管结石患者的护理
术前护理
01
02
03
心理护理
对患者进行心理疏导，缓 解紧张情绪，增强治疗信 心。
术前评估
全面评估患者情况，了解 病史、用药史、过敏史等 ，为手术做好充分准备。
肝内外胆管结石教学ppt
增厚者； ③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等； ④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有
絮状物或有残渣等； ⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者； ⑥肝胆管结石；
⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎 性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶 （段）有萎缩或肿大者；
⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者； ⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。 探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆 道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内 径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。
胆囊结石的分类
按其所含成分可分为三类： （1）胆固醇结石含胆固醇为主，多呈椭圆形、 平
滑、淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片 不显影。此种结石多在胆囊内。 （2）胆色素性结石以胆红素为主要成分，多为泥沙 样，质软而脆，有的如泥团状，有的如沙粒，为 棕黑或棕红色。大小不等，含钙少，X线平片上多 不显影。多在肝内、外胆管中。 （3）混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而 成。因含钙质较多，在X线平片上有时显影(即阳性 结石)。在胆囊内亦可在胆管中。
手术方法有：
高位胆管切开及取石
胆肠内引流术 肝叶切除
（二）非手术治疗
⑴ 中西医结合治疗 ⑵ 胆道镜取石 ⑶ 激光碎石
胆总管探查术
目的：探查胆道通畅的情况，取出其中
结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。
胆总管探查的指征是： ①有梗阻性黄疸病史； ②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁
临床表现
肝外胆管结石的主要临床表现，平时一般没 有症状，在结石梗阻胆管并继发感染时表现为 Charcot三联症：即腹痛、寒战高热、黄疸 1、腹痛 2、寒战高热 3、黄疸
絮状物或有残渣等； ⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者； ⑥肝胆管结石；
⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎 性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶 （段）有萎缩或肿大者；
⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者； ⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。 探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆 道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内 径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。
胆囊结石的分类
按其所含成分可分为三类： （1）胆固醇结石含胆固醇为主，多呈椭圆形、 平
滑、淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片 不显影。此种结石多在胆囊内。 （2）胆色素性结石以胆红素为主要成分，多为泥沙 样，质软而脆，有的如泥团状，有的如沙粒，为 棕黑或棕红色。大小不等，含钙少，X线平片上多 不显影。多在肝内、外胆管中。 （3）混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而 成。因含钙质较多，在X线平片上有时显影(即阳性 结石)。在胆囊内亦可在胆管中。
手术方法有：
高位胆管切开及取石
胆肠内引流术 肝叶切除
（二）非手术治疗
⑴ 中西医结合治疗 ⑵ 胆道镜取石 ⑶ 激光碎石
胆总管探查术
目的：探查胆道通畅的情况，取出其中
结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。
胆总管探查的指征是： ①有梗阻性黄疸病史； ②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁
临床表现
肝外胆管结石的主要临床表现，平时一般没 有症状，在结石梗阻胆管并继发感染时表现为 Charcot三联症：即腹痛、寒战高热、黄疸 1、腹痛 2、寒战高热 3、黄疸
三镜不同组合微创治疗胆囊结石并肝外胆管结石
・
６ ・ ２
实用临床医学 ２０ ０８年 第 ９卷 第 １ ２期
Ｐ ａｔ ａ Ｃｉｉａ Ｍｅｉ ｎ ， ０ ８Ｖ ｌ ， ｏ１ ｒ ｃ ｃｌ ｌ ｃｌ ｄｃ ｅ ２ ０ ， ｏ Ｎ ２ ｉ ｎ ｉ ９
三镜 不 同组 合微 创 治 疗 胆 囊 结石 并 肝 外胆 管 结石
朱湘 南 ， 蒋 柯 ， 国强 ， 宁 李 铂， 郭会 文 ， 郑 杨
２０ ０ ６年 ６月 一２ ０ ０ ８年 ６月 ， 者根 据肝外 胆管 作 结石 直径 的大小来 选 择 运 用 不 同 的 内、 镜组 合 方 腔 式， 治疗 胆囊结 石并 肝 外 胆 管结 石 ， 得 较 好疗 效 ， 取
报告 如下 。
头 或伴有 凝血 功能 障碍者 也可采 用 内镜下乳 头括 约 肌 气囊 扩 张术 （ Ｐ Ｄ） 再用 取 石 网篮 或 取 石 球 囊 ＥＢ ， 取 出胆 总管 结石 ， 留置 鼻 胆 管 引流 后 用腹 腔 镜 行胆 囊 切除术 。 ２ Ｅ Ｃ ） Ｒ Ｐ测肝 外 胆 管结 石 直 径 ≥ １ｃ 无 论 ｍ，
对 诊断 为胆囊 结 石并 肝 外 胆 管结 石 的患 者 ， 先 行 内镜 下 逆 行胰 胆 管 造 影 检查 （ Ｒ Ｐ ， Ｅ Ｃ ） 以确 定 肝
外胆 管结石 直径 的大小 。结石 直径 的大小 可 以用标
尺在 造影 片上根 据 比例 关 系 直接 量 出 ， 后 根据 所 然
测肝 外胆 管结石 直径 的大小 选 择 运 用不 同 的 内、 腔
囊 结 石 并 肝 外 胆 管 结 石 的 一 种 安 全 、 效 、 明 的方 式 。 高 简
关 键词 ： 肝外胆管结石 ； 十二 ： ６７４ Ｒ ５． ２
文 献标识 码 ： Ａ
６ ・ ２
实用临床医学 ２０ ０８年 第 ９卷 第 １ ２期
Ｐ ａｔ ａ Ｃｉｉａ Ｍｅｉ ｎ ， ０ ８Ｖ ｌ ， ｏ１ ｒ ｃ ｃｌ ｌ ｃｌ ｄｃ ｅ ２ ０ ， ｏ Ｎ ２ ｉ ｎ ｉ ９
三镜 不 同组 合微 创 治 疗 胆 囊 结石 并 肝 外胆 管 结石
朱湘 南 ， 蒋 柯 ， 国强 ， 宁 李 铂， 郭会 文 ， 郑 杨
２０ ０ ６年 ６月 一２ ０ ０ ８年 ６月 ， 者根 据肝外 胆管 作 结石 直径 的大小来 选 择 运 用 不 同 的 内、 镜组 合 方 腔 式， 治疗 胆囊结 石并 肝 外 胆 管结 石 ， 得 较 好疗 效 ， 取
报告 如下 。
头 或伴有 凝血 功能 障碍者 也可采 用 内镜下乳 头括 约 肌 气囊 扩 张术 （ Ｐ Ｄ） 再用 取 石 网篮 或 取 石 球 囊 ＥＢ ， 取 出胆 总管 结石 ， 留置 鼻 胆 管 引流 后 用腹 腔 镜 行胆 囊 切除术 。 ２ Ｅ Ｃ ） Ｒ Ｐ测肝 外 胆 管结 石 直 径 ≥ １ｃ 无 论 ｍ，
对 诊断 为胆囊 结 石并 肝 外 胆 管结 石 的患 者 ， 先 行 内镜 下 逆 行胰 胆 管 造 影 检查 （ Ｒ Ｐ ， Ｅ Ｃ ） 以确 定 肝
外胆 管结石 直径 的大小 。结石 直径 的大小 可 以用标
尺在 造影 片上根 据 比例 关 系 直接 量 出 ， 后 根据 所 然
测肝 外胆 管结石 直径 的大小 选 择 运 用不 同 的 内、 腔
囊 结 石 并 肝 外 胆 管 结 石 的 一 种 安 全 、 效 、 明 的方 式 。 高 简
关 键词 ： 肝外胆管结石 ； 十二 ： ６７４ Ｒ ５． ２
文 献标识 码 ： Ａ
《胆囊结石-精讲》幻灯片PPT
术前--辅助检查
实验室检查 血尿常规 凝血酶原时间 生化检查〔肝肾功能〕 心肺功能
术前--辅助检查
B超检查 放射学检查 X线、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、术中及术后胆管造影、 核素扫描 纤维胆道镜检查
B超检查护理
空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡
护理评估
术前评估 安康史 身体状况 心理和社会状况 术后评估 身体状况 心理和社会状况
术前--身体状况
局部：腹痛 消化道病症 腹膜刺激征〔胆管癌除外〕 全身：高热、寒战 黄疸 神志改变 休克 Murphy征阳性
Charcot(夏柯〕三联症〔急性胆管炎〕 腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds〔雷诺〕五联症〔急性梗阻性 化脓性胆管炎〕 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、 中枢神经系统受抑制表现
胆道疾病病人的护理
胆道疾病
胆石病
胆道感染
胆道蛔 虫病
Biliary ascariasis
胆道肿瘤
胆囊结石
cholecystolithiasis
胆道结石
choledocholithiasis
胆囊炎
cholecystolithiasis
急性梗阻性 化脓性胆管炎
AOSC
胆囊 息肉样病变
胆囊癌
胆管癌
学习目标
术后病情及身体状况
生命体征 腹部病症、体征 伤口情况 引流情况 全身营养状况 有无并发症
护理诊断
疼痛
知识缺乏
体温过高
营养失调 （低于机体需要量）
相关因素
护理目标
结石嵌顿、胆囊收缩、感染、疼痛减轻或得到控制 肿瘤浸润、手术
缺乏胆道疾病相关知识
病人掌握与疾病及康复 有关的知识
肝外胆管结石诊断与治疗PPT
肝外胆管结石诊断与治 疗
汇报人：
目录
01 添 加 目 录 项 标 题 03 诊 断 方 法 05 并 发 症 及 处 理 07 注 意 事 项 与 误 区
02 肝 外 胆 管 结 石 概 述 04 治 疗 方 法 06 预 防 与 康 复
Part One
单击护理人员：XX 医院-XX科室-XX
Part Two
内镜检查：ERCP、PTC等， 直接观察胆管结石并取样进行 病理学检查
Part Four
治疗方法
药物治疗
药物选择：根 据结石大小、 位置和患者身 体状况选择合
适的药物
药物作用：溶 解结石、促进 结石排出、缓
解疼痛等
药物剂量：根 据病情和个体 差异调整药物
剂量
药物副作用： 注意药物的副 作用，如过敏 反应、肝肾功
MRI检查：对软组 织分辨率高，可显 示结石与周围组织 的关系，但价格较 高
胆管造影：可明确 结石位置、大小和 数量，但需要注射 造影剂，有一定风 险
实验室检查
血液检查：检测肝功能、胆红 素、白细胞等指标
尿液检查：检测尿胆红素、尿 胆原等指标
影像学检查：B超、CT、MRI 等，观察胆管结石的位置、大 小和数量
发热：体温升高，可能伴有寒战
恶心、呕吐：胆管炎症状，如发热、寒战、 腹痛等
胆管阻塞：胆管阻塞症状，如黄疸、发 热、腹痛等
Part Three
诊断方法
病史采集
询问患者是否有腹痛、黄疸、发热等症状 了解患者是否有胆管结石家族史 询问患者是否有胆管炎、胆囊炎等疾病史 了解患者是否有胆管结石手术史或胆管切除术史
康复指导
保持良好的生活习惯，如规律 作息、合理饮食等
避免过度劳累，适当进行体育 锻炼，增强体质
汇报人：
目录
01 添 加 目 录 项 标 题 03 诊 断 方 法 05 并 发 症 及 处 理 07 注 意 事 项 与 误 区
02 肝 外 胆 管 结 石 概 述 04 治 疗 方 法 06 预 防 与 康 复
Part One
单击护理人员：XX 医院-XX科室-XX
Part Two
内镜检查：ERCP、PTC等， 直接观察胆管结石并取样进行 病理学检查
Part Four
治疗方法
药物治疗
药物选择：根 据结石大小、 位置和患者身 体状况选择合
适的药物
药物作用：溶 解结石、促进 结石排出、缓
解疼痛等
药物剂量：根 据病情和个体 差异调整药物
剂量
药物副作用： 注意药物的副 作用，如过敏 反应、肝肾功
MRI检查：对软组 织分辨率高，可显 示结石与周围组织 的关系，但价格较 高
胆管造影：可明确 结石位置、大小和 数量，但需要注射 造影剂，有一定风 险
实验室检查
血液检查：检测肝功能、胆红 素、白细胞等指标
尿液检查：检测尿胆红素、尿 胆原等指标
影像学检查：B超、CT、MRI 等，观察胆管结石的位置、大 小和数量
发热：体温升高，可能伴有寒战
恶心、呕吐：胆管炎症状，如发热、寒战、 腹痛等
胆管阻塞：胆管阻塞症状，如黄疸、发 热、腹痛等
Part Three
诊断方法
病史采集
询问患者是否有腹痛、黄疸、发热等症状 了解患者是否有胆管结石家族史 询问患者是否有胆管炎、胆囊炎等疾病史 了解患者是否有胆管结石手术史或胆管切除术史
康复指导
保持良好的生活习惯，如规律 作息、合理饮食等
避免过度劳累，适当进行体育 锻炼，增强体质
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适应证
胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径≥8mm
EST/EPBD+LC或LC+EST/EPBD 是目前国内最常用的胆囊结石合并胆管结石
微创治疗模式 NIH的指南认为十二指肠镜+腹腔镜模式和 腹腔镜+胆道镜模式均为有效方式
EST/EPBD+ LC
EST/EPBD+LC
优势：
1. 了解胆总管结石的部位、大小和数目 2. 了解肝外胆道解剖，指导LC 3. 避免LC术后行EST，若取石失败有再手术的风险 4. 如EST失败，可行胆道探查取石术
扩大PS的方法
术中十二指肠镜+ENBD+PS
术中胆道留置支架+PS+术后十二指肠镜取支架
胆道留置可降解支架+PS
如何免除T管---LTCBDE
适应证
1.胆囊管直径≥5mm，通畅无狭窄及闭塞
2.胆管结石直径小，结石数量少
3.胆管下端通畅、无狭窄 4.两周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史
规范建议
PS 优点
可避免留置T管及相关并发症
缩短住院时间
减轻痛苦
PS存在问题
术后胆瘘（5%～10%） 胆道感染 胆道狭窄
PS适应证的评估
胆道下端通畅程度的判断 术前CT或MRCP观察
术中胆道镜观察胆道下端及壶腹，确定括约肌
的收缩舒张功能 测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头 胆道下端通畅是PS术后避免胆漏的基本保障
PS缝合技巧
采用5-0或4-0可吸收线连续缝合或间断缝合
针距及边距均1.5mm左右 可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏 术中常规留取胆汁培养，有助于发现少见的球 菌和真菌感染，以减轻术后胆道感染及黄疸。
实践体会
小胆瘘经引流多可自愈
长时间胆瘘可置入鼻胆管,加速愈合
PS适应证的评估
胆管炎程度的判断---减少术后感染中毒
术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度； 感染的全身表现是否严重，未经引流者抗生素治疗的
效果如何，胆道引流者黄疸的下降程度
术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水肿情况 胆道镜下观察胆汁颜色及质地、有无浑浊及脓性胆汁、 胆道内壁有无明显充血、增生及炎性改变
对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合
等方法，本着“求同存异”的原则，结合多数医院
及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。
规范建议分级标准
建议等级 A级 B级 C级 D级 E级 循证医学证据 高质量循证医学证据支持 中等质量循证医学证据支持 低质量循证医学证据支持或 该治疗的副作用大于其疗效 中等质量循证医学证据反对 高质量循证医学证据反对
胆囊结石合并肝外胆管结石
胆囊结石合并肝外胆管结石
胆总管直径≥8mm 胆总管直径＜8mm
腹腔镜+胆道镜
腹腔镜+十二指肠镜
LC+ LCBDE
LC+ PS
LC+ LTCBDE
EST/EPBD +LC
LC+ EST/EPBD
RV
LC+LCBDE
LC+LCBDE是胆囊结石合并肝外胆管 结石的常用术式
前提条件： ①胆总管能够置入胆道镜探查及取石 ②术后不易发生胆管狭窄
胆囊结石合并肝外胆管结石
微创治疗规范（2014版）解读
中华医学会外科学分会胆道外科学组
肝外胆道系统结石
10%-15%胆囊结石 合并肝外胆管结石
肝外胆道系统结石
胆囊结石
胆囊结石合并肝外胆管结石
肝外胆管结石
国内现状
胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识 （1）开腹胆囊切除+胆总管探查+T管 （2）腹腔镜+内镜（胆道镜和/或十二指肠镜）
不足 需要胆道镜设备及相关技术
限制普及与发展
缺点 T管留置时间过长（至少8w）
如何免除T管---PS
LC+LCBDE+PS 胆道一期缝合（primary suture， PS ）
适应证
1. 无重度胆管炎 2. 胆管内无结石残留 3. 胆总管下端及十二指肠乳头 无狭窄及梗阻
4.胆总管直径≥8mm
名词缩写
LC（laparoscopic cholecystectomy） 腹腔镜胆囊切除术 LCBDE（laparoscopic common bile duct exploration） 腹腔镜胆道探查术 PS（primary suture） 胆道一期缝合 LTCBDE（laparoscopic transcystic common bile duct Exploration） 腹腔镜经胆囊管胆道探查术 EST（endoscopic sphincterotomy） 内镜下乳头括约肌切开术 EPBD（endoscopic papillary balloon dilation） 内镜下乳头气囊扩张术 RV (laparo-endoscopic Rendezvous，RV） 腹腔镜术中联合内镜
建议
胆总管直径≥8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石， 首选LC+LCBDE。 根据术中情况可选择性行胆管一期缝合（PS)或 LTCBDE，原则是证结石取净，胆管通畅。（B级）
减少盲目胆道探查
Charcot 术前影像学阴性结石 术中腹腔镜彩超 术中胆道造影（IOC）
减少盲目探查
EST/EPBD+ LC
各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜
和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理 各种三镜联合的微创治疗模式并存： LC+LCBDE、EST+LC、LC+EST等
2014版治疗规范制定基础及原则
以病种为引导，腔镜技术为脉络，梳理胆囊结石合 并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。
3.反复多次胆道或上腹部手术史 4.严重肝硬化，肝功能严重失代偿
取石方法
1. 冲洗吸引法 2. 器械取石法 3. 胆道镜网篮取石法 4. 液电/激光碎石法
LC+LCBDE
优势 一次性治愈两种疾病，充分体现微创手术优 势 有效保留Odii括约肌功能 缩短平均住院日，降低住院费用 治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模式
因此，建议胆管直径≥8mm(或≥ 6mm）时选择 LCBDE。
LC+LCBDE
适应证
1. 胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径≥8mm 2. 十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法行
EST或EST胆管取石失败者，应选择LCBDE。
LC+LCBDE
禁忌证
1.无法耐受手术及麻醉
2.胆总管直径＜8mm
胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径≥8mm
EST/EPBD+LC或LC+EST/EPBD 是目前国内最常用的胆囊结石合并胆管结石
微创治疗模式 NIH的指南认为十二指肠镜+腹腔镜模式和 腹腔镜+胆道镜模式均为有效方式
EST/EPBD+ LC
EST/EPBD+LC
优势：
1. 了解胆总管结石的部位、大小和数目 2. 了解肝外胆道解剖，指导LC 3. 避免LC术后行EST，若取石失败有再手术的风险 4. 如EST失败，可行胆道探查取石术
扩大PS的方法
术中十二指肠镜+ENBD+PS
术中胆道留置支架+PS+术后十二指肠镜取支架
胆道留置可降解支架+PS
如何免除T管---LTCBDE
适应证
1.胆囊管直径≥5mm，通畅无狭窄及闭塞
2.胆管结石直径小，结石数量少
3.胆管下端通畅、无狭窄 4.两周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史
规范建议
PS 优点
可避免留置T管及相关并发症
缩短住院时间
减轻痛苦
PS存在问题
术后胆瘘（5%～10%） 胆道感染 胆道狭窄
PS适应证的评估
胆道下端通畅程度的判断 术前CT或MRCP观察
术中胆道镜观察胆道下端及壶腹，确定括约肌
的收缩舒张功能 测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头 胆道下端通畅是PS术后避免胆漏的基本保障
PS缝合技巧
采用5-0或4-0可吸收线连续缝合或间断缝合
针距及边距均1.5mm左右 可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏 术中常规留取胆汁培养，有助于发现少见的球 菌和真菌感染，以减轻术后胆道感染及黄疸。
实践体会
小胆瘘经引流多可自愈
长时间胆瘘可置入鼻胆管,加速愈合
PS适应证的评估
胆管炎程度的判断---减少术后感染中毒
术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度； 感染的全身表现是否严重，未经引流者抗生素治疗的
效果如何，胆道引流者黄疸的下降程度
术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水肿情况 胆道镜下观察胆汁颜色及质地、有无浑浊及脓性胆汁、 胆道内壁有无明显充血、增生及炎性改变
对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合
等方法，本着“求同存异”的原则，结合多数医院
及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。
规范建议分级标准
建议等级 A级 B级 C级 D级 E级 循证医学证据 高质量循证医学证据支持 中等质量循证医学证据支持 低质量循证医学证据支持或 该治疗的副作用大于其疗效 中等质量循证医学证据反对 高质量循证医学证据反对
胆囊结石合并肝外胆管结石
胆囊结石合并肝外胆管结石
胆总管直径≥8mm 胆总管直径＜8mm
腹腔镜+胆道镜
腹腔镜+十二指肠镜
LC+ LCBDE
LC+ PS
LC+ LTCBDE
EST/EPBD +LC
LC+ EST/EPBD
RV
LC+LCBDE
LC+LCBDE是胆囊结石合并肝外胆管 结石的常用术式
前提条件： ①胆总管能够置入胆道镜探查及取石 ②术后不易发生胆管狭窄
胆囊结石合并肝外胆管结石
微创治疗规范（2014版）解读
中华医学会外科学分会胆道外科学组
肝外胆道系统结石
10%-15%胆囊结石 合并肝外胆管结石
肝外胆道系统结石
胆囊结石
胆囊结石合并肝外胆管结石
肝外胆管结石
国内现状
胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识 （1）开腹胆囊切除+胆总管探查+T管 （2）腹腔镜+内镜（胆道镜和/或十二指肠镜）
不足 需要胆道镜设备及相关技术
限制普及与发展
缺点 T管留置时间过长（至少8w）
如何免除T管---PS
LC+LCBDE+PS 胆道一期缝合（primary suture， PS ）
适应证
1. 无重度胆管炎 2. 胆管内无结石残留 3. 胆总管下端及十二指肠乳头 无狭窄及梗阻
4.胆总管直径≥8mm
名词缩写
LC（laparoscopic cholecystectomy） 腹腔镜胆囊切除术 LCBDE（laparoscopic common bile duct exploration） 腹腔镜胆道探查术 PS（primary suture） 胆道一期缝合 LTCBDE（laparoscopic transcystic common bile duct Exploration） 腹腔镜经胆囊管胆道探查术 EST（endoscopic sphincterotomy） 内镜下乳头括约肌切开术 EPBD（endoscopic papillary balloon dilation） 内镜下乳头气囊扩张术 RV (laparo-endoscopic Rendezvous，RV） 腹腔镜术中联合内镜
建议
胆总管直径≥8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石， 首选LC+LCBDE。 根据术中情况可选择性行胆管一期缝合（PS)或 LTCBDE，原则是证结石取净，胆管通畅。（B级）
减少盲目胆道探查
Charcot 术前影像学阴性结石 术中腹腔镜彩超 术中胆道造影（IOC）
减少盲目探查
EST/EPBD+ LC
各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜
和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理 各种三镜联合的微创治疗模式并存： LC+LCBDE、EST+LC、LC+EST等
2014版治疗规范制定基础及原则
以病种为引导，腔镜技术为脉络，梳理胆囊结石合 并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。
3.反复多次胆道或上腹部手术史 4.严重肝硬化，肝功能严重失代偿
取石方法
1. 冲洗吸引法 2. 器械取石法 3. 胆道镜网篮取石法 4. 液电/激光碎石法
LC+LCBDE
优势 一次性治愈两种疾病，充分体现微创手术优 势 有效保留Odii括约肌功能 缩短平均住院日，降低住院费用 治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模式
因此，建议胆管直径≥8mm(或≥ 6mm）时选择 LCBDE。
LC+LCBDE
适应证
1. 胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径≥8mm 2. 十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法行
EST或EST胆管取石失败者，应选择LCBDE。
LC+LCBDE
禁忌证
1.无法耐受手术及麻醉
2.胆总管直径＜8mm