医院病历管理做法汇报
医疗机构病历管理规定心得
医疗机构病历管理规定心得医疗机构对病历管理的规定，是为了保障医疗工作的质量和安全，保护患者的利益，提高医疗服务的效率和水平。
病历是患者就诊和治疗过程中的重要记录，是医疗机构和医务人员的一份重要工作文件。
对病历管理规定的严格遵守，不仅可以有效地保护患者的隐私权和医疗安全，也有利于医疗机构的规范管理和提升医疗服务的质量。
病历管理规定包括了病历的记录、存档、查阅、使用、传输等各个方面的规范和要求。
医疗机构要求医务人员记录病历时，要求详实、准确、规范，不得出现模糊、遗漏、错误等情况。
同时，医疗机构要求医务人员在记录病历时，要注明患者的个人信息和诊疗过程、处理意见等内容，以便于其他医务人员对患者进行综合评估和连续治疗。
病历的存档是病历管理中至关重要的环节，医疗机构要求医务人员将病历按照规定的程序、时间和地点进行存储，保障病历的完整性和安全性，防止病历的遗失和篡改。
医疗机构还规定，患者的病历不得随意带出医疗机构，如需复印或转诊时，需按照规定的流程和程序办理，确保病历的安全和合法性。
医疗机构对病历的查阅和使用也有严格的规定，医务人员只能在工作需要和合法授权的情况下查阅和使用患者的病历，不得随意泄露患者的隐私信息和医疗记录。
同时，医疗机构规定，医务人员在查阅和使用病历时，应尊重患者的权利和尊严，不得滥用、泄露和篡改病历内容，以免对患者的个人隐私和医疗安全造成损害。
病历的传输是医疗机构病历管理的另一重要方面，医疗机构要求医务人员在病历传输时，必须采用安全、保密的方式和渠道，确保病历的安全和可靠性。
医疗机构还规定，患者的病历不得在未经同意的情况下被传输和共享，医务人员在病历传输时，要注意保护患者的隐私权和个人信息，避免泄露和滥用。
总的来说，医疗机构对病历管理的规定，是为了维护医疗服务的质量和安全，保护患者的合法权益和隐私信息，提高医疗机构的管理水平和服务效率。
医务人员要严格遵守病历管理规定，做好病历的记录、存档、查阅、使用和传输工作，确保病历的完整性和安全性，促进医疗工作的规范化和有序发展。
医院病历管理做法汇报
医院病历管理做法汇报狠抓病历质量管理不断提高医疗质量**市人民医院病历管理的一些做法汇报病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。
近年来，**市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。
一、主要措施1、建立了病历质量监控体系。
医院于2006年以来，建立和不断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。
病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。
2、定期举办病历书写知识培训。
质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间4个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《**西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。
通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。
3、建立了病历信息化管理系统。
医院于2009年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。
4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。
针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。
中医院住院病历书写规范及质量管理
中医院住院病历书写规范及质量管理
l 例4：出院情况的填写，在中医诊断和西医诊断相 对应的转归行内用“√”记录，不用编号，注意中医 诊断的分型证候不用填写“√ ”。在填写不同疾病的 出院情况时，注意与出院记录和病程记录保持一致
5、各医院下发的正式文件。如“ XX医院”关于执行 《重庆市卫生局中医、中西医结合病历书写基本 规范（试行）的实施意见》的通知
学习改变命运,知 识创造未来
中医院住院病历书写规范及质量管理
学习改变命运,知 识创造未来
中医院住院病历书写规范及质量管理
主要内容
一、住院病历各级各类人员书写基本要求 二、住院病案规范书写的统一内容和格式基本要求
3、质控医师
（1）科质控医师 科主任提出人选，医医务科同意备案，不能擅自
改变或自封。按照医院要求，定期参加医院组织的 医疗质量控制考核工作和培训学习，督促各级各类 人员贯彻执行新的病历书写制度。
协助科主任督导本科室各级各类医师及时完成 住院病人的各项病历记录；审查出院病历的记录质 量，要求相关医师对不规范处及时修正；对照标准 如实为出院病历评审打分；督促主管医师及时归档 出院病历，并在首页签字负责。
五、创建等级医院中医住院病历质量评价标准
学习改变命运,知 识创造未来
中医院住院病历书写规范及质量管理
一、住院病历各级各类人员书写的基本要求
1、执业医师
（指在本医院已经注册登记的执业医师或助理执业医师）
（1）负责住院记录、首次病程记录的书写工作 住院病案资料中的住院记录、首次病程记录
书写工作必须由本院执业医师完成，非注册的任 何医疗人员的书写不具备法律效力，不能书写， 擅自让非执业医师书写住院记录和首次病程记录 的主管医师或值班医师，属违规行为，负有出现 医疗隐患后果自负的责任。
医院病历质控情况汇报
医院病历质控情况汇报近期，我院对病历质控情况进行了全面的汇报和分析，以期能够及时发现问题，加强管理，提高医疗质量，保障患者的权益。
经过统计和整理，我院病历质控情况如下：一、病历书写规范情况。
我们对医生的病历书写规范进行了全面的检查和评估。
通过对病历书写的字迹、用词、格式等方面进行细致的分析，发现了一些问题。
例如，有部分医生在书写病历时存在字迹潦草、用词不规范、格式混乱等情况，这不仅影响了病历的可读性，也可能导致信息的不准确和遗漏。
针对这一问题，我们已经对相关医生进行了规范培训和指导，并加强了书写规范的监督和检查，以确保病历书写规范的执行。
二、病历信息完整性情况。
在对病历信息完整性进行检查时，我们发现了一些病历信息不完整的情况。
例如，有部分病历中的病史、体格检查、辅助检查等内容存在遗漏或不全的情况，这对于临床诊断和治疗都会造成一定的影响。
针对这一问题，我们已经对相关医生进行了再次培训和指导，加强了对病历信息完整性的审核和监督，以确保病历信息的完整性和准确性。
三、病历审核和签名情况。
病历的审核和签名是医生工作中非常重要的环节，也是病历质控的关键之一。
我们对病历审核和签名情况进行了全面的检查和评估，发现了一些问题。
例如，有部分医生在审核病历和签名时存在不够及时、不够规范的情况，这可能导致病历的审核不到位和责任不明确。
针对这一问题，我们已经加强了对病历审核和签名的监督和检查，确保医生对病历的审核和签名能够及时、规范地进行。
综上所述，我院对病历质控情况进行了全面的汇报和分析，发现了一些问题并采取了相应的措施加以解决。
我们将继续加强对病历质控工作的监督和检查，提高医生的规范意识和责任意识，不断提升病历质量，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。
医院病历管理做法汇报
医院病历管理做法汇报尊敬的领导、同事们：我司医院一直致力于提升病历管理的质量和效率，为患者提供更优质和安全的医疗服务。
在这次汇报中，我将向大家介绍我们医院的病历管理做法，包括电子病历的应用、病历质量管理、病历保密措施等方面。
一、电子病历的应用电子病历是目前医院病历管理的主要形式之一，我们医院已经完成了电子系统的建设和推广，取得了明显的效果。
通过电子病历，医生可以随时随地查阅和编辑患者的病历信息，确保了病历的完整性和准确性。
1. 提高了工作效率：电子病历的建立和管理可以减少纸质病历的使用，简化了病历的搜索和整理过程，大大提高了医生护士的工作效率。
2. 提升了病历质量：电子病历系统可以自动规范病历的书写格式和填写要求，避免了医生的填写错误和病历的瑕疵。
同时，系统还可以提供一些辅助功能，如自动计算病人的BMI、药物剂量等，提高了病历的准确性。
3. 实现了病历信息的共享和传递：电子病历系统实现了医院内部信息的共享和传递，大大减少了相关信息的重复填写和传递的环节，提高了医疗服务的效率。
二、病历质量管理为了确保病历质量，我们医院制定了一系列的病历质量管理措施：1. 规范病历书写：医生必须按照规定的格式和要求书写病历，包括病史采集、体格检查、诊断和治疗方案等内容。
病历质控部门对病历进行定期抽查和评估，对病历质量进行监督和指导。
2. 加强医生培训：医院定期组织病历质量管理培训，提高医生对病历管理和书写的认识和能力。
培训内容包括病历规范、病历质量评估标准、电子病历系统的使用等。
3. 强化质量意识：医生在日常工作中要时刻保持对病历质量的重视，从源头上控制病历的质量。
医院通过设立奖励机制，对病历质量优秀的医生进行表彰，鼓励医生提高自身的病历管理水平。
三、病历保密措施病历的保密是医院病历管理工作中的重要环节，在这方面，我们医院倾注了大量的精力和资源，制定详细的保密措施：1. 建立健全的病历保密管理制度：确立病历保密的责任部门和人员，明确保密工作的流程和要求。
病历管理制度落实记录
病历管理制度落实记录一、前言病历是医疗机构的重要资料，是医务人员诊疗的基本依据。
对病历的管理工作是医院管理工作的一个重要方面。
建立健全的病历管理制度，是医院质量管理工作的重要内容。
病历管理制度的执行程度直接影响到医院医疗质量和服务水平，是医院质量管理的重中之重。
为了提高医院病历管理工作水平，确保病历的完整、准确和及时，我们医院认真贯彻落实国家卫生健康委员会和国务院有关病历管理的法律法规、规范性文件及国家、地方卫生健康行政部门对病历管理工作的各项要求，制定并不断完善病历管理制度，加强病历管理工作，提高医疗质量和服务水平。
二、病历管理制度1. 病历编号原则(1) 病历的编号原则是按照“先病人后病程”的顺序，确保每位病人都有唯一的病历号。
(2) 每一份病历都应当有一份病历封皮，封皮上应当标明病人的基本信息、病历号等内容。
(3) 病历编号应当坚持数字编号原则，严禁使用患者的个人信息作为病历号。
2. 病历书写规范(1) 病历的书写应当准确、清晰，不得出现涂改、涂改，涂改必须注明时间、原因和签名。
(2) 医疗记录的内容应当包括主观资料、客观资料、评估、治疗措施、预后等内容，其中重点关注患者的病情变化和治疗效果。
(3) 病历应当规范使用英文缩写和术语，尽量避免使用汉语拼音缩写。
3. 病历保存与借阅(1) 病历必须保存在医疗机构指定的病历室内，并按照一定的分类、整理、保管、编号规则进行管理。
(2) 病历室内必须安设视频监控设备，确保病历的安全。
(3) 医疗机构内部各科室只能在合理必要的情况下查阅病历，必须经过科室主任的批准，并在查阅病历后及时予以归还。
4. 病历归档和销毁(1) 病历归档周期一般不得少于五年，患者病情复杂或需要长期随访的病历可以适当延长归档周期。
(2) 病历归档后必须按照规则进行存储和管理，确保病历的完整性和安全性。
(3) 病历销毁必须经过专门的审批程序，并采取严格的销毁程序，确保患者隐私的安全。
医院病历质控情况汇报
医院病历质控情况汇报
近期，我院对病历质控工作进行了全面的梳理和总结，现将质控情况进行汇报。
首先，我们对病历书写规范进行了全面的检查和整改。
通过对各科室医生的病
历书写进行抽查，发现了一些书写不规范的情况，如漏诊漏治、病历内容不完整、用词不规范等问题。
针对这些问题，我们采取了一系列的措施，包括开展书写规范培训、制定书写规范标准、加强书写质量检查等，取得了明显的效果。
其次，我们对病历质量进行了全面的评估。
通过对病历的内容、完整性、准确
性等方面进行评估，发现了一些病历质量不达标的情况。
针对这些问题，我们及时进行了整改和督促，对医生进行了一对一的指导和培训，提高了病历质量。
另外，我们还对病历的管理和归档进行了全面的整改。
通过对病历管理流程的
优化和规范，加强了对病历的管理和监督，提高了病历的归档质量和准确性，确保了病历的完整性和可追溯性。
总的来看，经过我们的努力，病历质控工作取得了一定的成效，但也存在一些
问题和不足。
下一步，我们将继续加强对病历质控工作的监督和管理，进一步完善病历质控体系，提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
希望各位同仁能够认真对待病历质控工作，积极配合我们的工作，共同提高病
历质量，为患者的健康保驾护航。
谢谢大家！。
中医院病历管理规定
病历是医院医疗信息的重要载体 ，是医疗、教学、科研的基础资 料，也是医院管理的重要依据。
病历管理的目的与原则
管理目的
确保病历资料的真实性、完整性、连 续性，保障医疗安全，提高医疗质量 。
管理原则
依法管理、规范书写、及时归档、妥 善保存、方便利用。
适用范围及对象
适用范围
本规定适用于中医院内所有涉及病历 管理的部门及人员。
网络安全防护
系统应采取有效的网络安全防护措施 ，如防火墙、入侵检测等，确保网络 传输的安全性。
法律法规与伦理要
06
求解读
相关法律法规内容摘要
《中华人民共和国执业医 师法》
规定医师在执业活动中应遵守法律、法规， 遵守技术操作规范，并保护患者隐私。
《医疗机构病历管理规定》
明确了病历的定义、分类、保存、借阅与复制等要 求，以保障病历资料的安全与完整性。
中医院病历管理规定
汇报人： 2023-12-30
目录
• 病历管理概述 • 病历建立与书写规范 • 病历保管与存储制度 • 病历质量评价与改进机制 • 电子化病历管理系统应用 • 法律法规与伦理要求解读 • 总结与展望
病历管理概述
01
病历的定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发 生、发展、转归，进行检查、诊 断、治疗等医疗活动过程的记录 。
常见错误与避免方法
避免错别字
医生在书写病历时应仔细核对，避免错别字的出 现。
避免涂改
病历是医疗纠纷处理的重要依据，医生应避免在 病历上进行涂改。如有错误需要更正，应在错误 处划一横线，保持原有字迹清晰可辨，并在旁边 注明修改内容和修改时间，签名确认。
避免内容遗漏
医生在书写病历时应全面考虑患者的病情和诊疗 过程，确保内容无遗漏。
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医院病历管理做法汇报
医院病历管理做法汇报
**市人民医院病历管理的一些做法汇报
病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。
近年来，**市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。
一、主要措施
1、建立了病历质量监控体系。
医院于XX年以来，建立和不
断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。
病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。
2、定期举办病历书写知识培训。
质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间4个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《**西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。
通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。
3、建立了病历信息化管理系统。
医院于XX年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。
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4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。
针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。
5、加强病历质量检查，奖罚分明。
病案质量管理委员会成员分别于每周二、每周六对全院归档病历、运行病历严格按照《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》，进行全面检查，发现问题，及时反馈，限期改正。
检查内容有病历完成及时性、格式规范性，核心制度、诊疗常规执行情况，手术安全管理，“危急值”处置，临床合理用药，医患沟通等。
质控科将检查结果分析、汇总，进行质量评价，定期编写《医院情况》，在全院通报，对不合格病历提出批评，对存在丙级病历的科室每份给予300—1000元处罚。
6、开展病历质量评比活动，以评促建。
医院每年举办一次病历质量评比活动，评比内容有三级医师查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度等医疗核心制度的落实和诊疗常规、技术操作规范、临床合理用药、手术安全、医患沟通等实施情况等。
12个临床科室积极参与，病案质量管理委员会按照标准集体打分，评出集体及个人一、二、三等奖，医院给予上至XX元，下至500元的奖励。
病历质量评比，促进了“医疗质量万里行”活动不断延伸，以评促建，进一步规范了临床医师病历书写行为，提高了病历质量，保证了医疗安全。
二、取得成效
通过以上举措，医院医务人员法律意识明显增强，病历书写能力、病历内涵质量不断提高，医疗质量持续改进，医疗安全得到保障。
目前医院病历甲级率从XX年的78.5%上升到96.5%，杜绝了丙级病历出科、归档，达到了三级乙等医院要求。
二0一一年二月二十二日
THANKS
谢谢您的阅览
仅供参考
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