外科手术治疗2型糖尿病的研究进展
2型糖尿病外科治疗标准化临床路径— 2 型糖尿病内外科诊疗流程(全文)
2型糖尿病外科治疗标准化临床路径—2 型糖尿病内外科诊疗流程（全文）近10 年来，减重手术在国内外快速发展。
在其发展过程中，越来越多的临床研究显示出减重手术尤其是胃旁路术对于2 型糖尿病（T2DM）的治疗效果非常显著。
2011 年3月，国际糖尿病联盟（IDF）发表声明，明确指出：“对于BMI在30~35 之间，且最佳药物治疗不能对其糖尿病进行有效控制的病人，特别是同时存在其他严重心血管疾病风险因素的病人，手术应被视为一种合理的替代治疗方案。
”［1］中华医学会糖尿病学分会与外科学分会随即作出响应，于2011 年5 月在《中华糖尿病杂志》和《中国实用外科杂志》联合发布《手术治疗糖尿病专家共识》［2-3］，对手术治疗糖尿病的适应证及其他相关问题进行了详细描述。
为了促进手术治疗糖尿病在我国持续、健康发展，2011-07-30，由中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组、中华医学会外科学分会内分泌外科学组、《中国实用外科杂志》编辑部、《中华糖尿病杂志》编辑部主办，强生（上海）医疗器材有限公司支持的“肥胖2 型糖尿病治疗专家共识临床实践研讨会”在哈尔滨市举行。
来自卫生部医政司的胡瑞荣主任，中华医学会糖尿病学分会副主任委员陆菊明、邹大进教授，中华医学会内分泌学分会副主任委员母子明教授中华医学会外科学分会内分泌外科学组副组长郑成竹教授，以及国内多家已经开展了肥胖症和糖尿病外科治疗的大型三甲医院内科、外科主任与会，围绕如何建立T2DM 外科治疗的多学科合作标准化临床路径进行讨论。
会议最终达成以下共识。
所有糖尿病的病人初次至医院时，建议首先至内分泌科就诊，行相关全面的检查，明确诊断。
并对病人的糖尿病严重程度及并发疾病的情况行相关评估。
若为1 型糖尿病、妊娠糖尿病或其他特殊类型的糖尿病，则选择内科行系统的治疗。
有些病人暂时不能明确诊断是1 型还是2 型糖尿病的，亦建议先行规范的内科治疗。
所有明确诊断为T2DM，且体质指数（BMI）≥28 的病人，原则上经规范的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者，只要无明显手术禁忌证的，均可考虑行胃肠外科手术治疗。
胃转流手术治疗2型糖尿病的进展
3. 3. 1 GLP-1 目前认为 GLP-1 是肠-胰岛轴中控制 T2DM 最 核心的介导因子〔13〕，属于肠促胰岛素。GLP-1 由末段回肠中的 L 细胞所分泌，其可促进胰岛素的分泌、减少胰高血糖素的分 泌、抑制胃的排空，研究发现： T2DM 患者血清 GLP-1 测定明显 降低，但其促胰岛素分泌功能正常，T2DM 的发生可能与 GLP-1 减少有关。GBP 改变了食物走行路径，使未消化或部分消化的 食物可提前进入末段小肠，通过刺激回肠末段的 L 细胞，促进 GLP-1 分泌增加，进而引起胰岛素分泌增加，使胰岛素抵抗得 到抑制，使血糖下降，DM 可得到控制或治愈。GLP-1 也可降低 食欲，使人进食后感饱胀感。人体注射 GLP-1 后，可引起摄食 减少〔14〕。
我国糖尿病（ DM） 患者占成年人的 9. 7% ，T2DM 约占 DM 患者总数的 85% ～ 90%〔1〕。传统的 DM 治疗方法包括饮食疗 法、心理治疗、运动治疗、生活方式调节及口服各种降糖药物或 注射胰 岛 素，这 些 治 疗 方 法 均 不 能 很 好 地 控 制 血 糖。Pories 等〔2〕在 为 病 理 性 肥 胖 患 者 实 施 手 术 治 疗 时 发 现 部 分 并 发 T2DM 的患者在接受减肥手术以后，体质量下降明显，同时血糖 也迅速下降，甚至恢复到正常水平，且不需要继续采用任何降 糖措施即能得以维持。此发现为治疗 T2DM 开辟了崭新的途 径，在既往接受减肥手术的患者的临床资料研究发现： 治疗病 态肥 胖 症 的 胃 转 流 手 术 （ GBP） 对 并 发 的 T2DM 治 愈 率 达 83% ～ 86%〔3〕。外科手术的应用使 T2DM 的治疗进入了一个 全新的阶段，但应用 GBP 治疗 T2DM 的具体机制尚不清楚，需 进行大量实验及临床研究。
2型糖尿病的外科治疗进展
收 不 良的 影 响 。
２ 手 术 方 式
目前 临 床上 采 用 的 减 重手 术 方 式 主要 包 括 单 纯 胃 改造 手 术 与
作简 单 ， 但效 果 与 患者 术 后操 作 规 范 和早 期 饮 食控 制 密切 相 关 『 ８ 】 。
（ ） 状 胃切 除术 ： ２袖 该术 式 切 除 大 弯侧 约 ６ ％的 胃体 ， 保 留 的 ０ 使 小 弯 侧 胃 呈管 状 。 类 手 术 不 仅 减 少 了 胃容 量 ， 这 而且 通 过 切 除 大 部 胃体 ， 少 了 胃 体 分 泌 的 各 种 激 素 ， 胃泌 素 、 囊 收 缩 素 等 ， 减 如 胆 从 而 导 致 营 养 吸 收 减 少 ， 到 治 疗 目的 。 达 （） ３ 胃球 囊 术 ： 术 式是 将 一 个 装 有４ ０ ０ ｍＬ 该 ０ ～７ ０ 生理 盐 水 的硅 胶软 球 置入 胃 中以 减 少 有 效 胃容 量 及 胃排 空 ， 保 留６ 月 ， 可 个 并可 随 时 取 出 或 再 次 置 入【ｌ该 术 式 需 要 密 切 观 察 和 反 复 置入 ， １。 ０ 因此
重要的作用。
糖 尿病 患者 的治 疗效 果 。 目前 尚缺 乏 大样 本的 前 瞻 性 临床 研 究 但
早 经 过 远 端 回肠 ， 术 组 Ｇ 手 Ｋ大 鼠糖 耐 量 和胰 岛素 抵抗 均 较 对 照 组有明显改善 ， 亦提 示 了Ｇ Ｐ 分 泌 的 改 变 对２ 糖 尿 病 的 治疗 Ｌ －１ 型
什么手术可以治好2型糖尿病
什么手术可以治好2型糖尿病?近年来，外科手术对糖尿病的治疗作用引起国际上的广泛研究，通过临床数据分析与运用，证实以外科手术新疗法治疗糖尿病显然已不是天方夜谭。
以美国为例，通过胃转流手术治疗糖尿病的病例数仅2008年一年就超过10万例。
陶世强主任称2型糖尿病治疗迎来了外科手术疗法新时代，预示着糖尿病治疗走进可以治愈的时代。
胃转流手术能从根本上治疗2型糖尿病可，传统治疗糖尿病以内科疗法为主，但无法从根本上治疗糖尿病。
我院糖尿病治疗中心开展“胃转流手术”特色疗法，从外科和在再生医学两个方面突破糖尿病治疗难题。
能够彻底治好2型糖尿病。
胃转流手术是在未切除任何组织或器官的情况下，通过胃部分阻断、胃肠吻合、肠肠吻合等改变了食物的生理流向，解决胰岛素抵抗问题，同时直接降低血糖，减少胰岛细胞凋亡，达到彻底治疗糖尿病，让患者摆脱众生服药的目的。
专家提醒患者采用胃转流手术治疗要符合一下的条件：1.符合2型糖尿病诊;2.胰岛功能处于代偿期(血浆胰岛素水平>正常值);3.糖尿病病史<15年，年龄<70岁。
经过治疗案例的长期随访中，接受胃转流术治疗后无一人复发。
术后半个月内，大部分患者的血糖下降至正常水平，98.5%的患者，术前明显的2型糖尿病并发症等明显消失或缓解。
使用胃转流术一般是不会有副作用的，而且治疗零复发，能摆脱终身服药，术后饮食、营养吸收不受任何影响。
十二指肠空肠旁路术治疗2型糖尿病
15
RYGB
16
T2DM外科手术治疗机制尚不明确，可能与手术对胃肠道激素分 泌的影响以及由此产生的胰岛素分泌或敏感性改变有关。
17
DJB应用于治疗T2DM或肥胖患者国内尚未见文献报道，国外亦 尚不多见。国外文献累计报道了DJB治疗人体T2DM总共数十例. 国内未见报道。 2007年，巴西 Cohen 等 2例 随访9个月,术后第15周时2例患 者完全脱离糖尿病药物且血糖控制良好。 2009年，Ramos AC等报道20例,术后6月只有2例病人还需服 用口服药物。同年Geloneze B等报道 12例术后24周，只有2例 患者仍然需要胰岛素替代治疗。
讨论
Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB） 是目前治疗T2DM最经典也是疗效最肯定的手术方式[见图]； RYGB治疗肥胖或T2DM，国外已经有40余年历史，国内近几年 也有不少报道。 最近几年，通过DJB的动物实验研究，Rubino等认为，经典的 RYGB之所以能治疗T2DM，主要是由于小肠特别是十二指肠和 空肠上段发生改道而引起了胃肠道激素分泌改变的缘故，并于 2008年指出，T2DM或许就是一个小肠外科疾病；DJB才是直接 体现治疗机制的手术方式。 DJB可以认为是胃旁路术的改良手术，减少了手术步骤和创伤却 有望达到类似的效果。
【诊断】
2型糖尿病 糖尿病足术后
【治疗经过】
于2009年3月30日在我科室行腹腔镜十二指肠空肠旁路术（ duodenal-jejunal bypass ，DJB）。
腹腔镜DJB的体位与Trocar
脐孔下10mm，置入腹腔镜；调整至头高较低右侧稍高 卧位。右腋中线肋缘下、剑突下偏左、左锁骨中线肋缘 下分别取长约5mm、10mm、5mm切口，相应直径 的TROCAR穿刺进入腹腔。
2型糖尿病的外科治疗进展
早 在 １８ ９ ０年就 有 学 者 注 意 到 许 多 病 态 性 肥 胖 的 ２型
糖 尿 患 者 在 接 受 胃 绕 道 术 后 可 以 得 到 完 全 的 糖 尿 病 缓
的 关 节 疾 病 。 青 少 年 病 态 肥 胖 的 手 术 指 征 ： 已经 或 接 近 ①
２５ 新 的 手 术 方 法 ： 非 减 轻 体 质 量 ， 括 十 二 指 肠 空 肠 ． 而 包 绕 道 （ Ｊ ） 是 回 肠 转 位 手 术 。但 是 初 期 的 报 告 显 示 ， ＤＢ或 ］ 手 术 较 复 杂 ， 发 症 发 生 率 较 高 ， 果 不 如 胃旁 路 手 术 ＿ 。因 并 效 ５ ］
山西医药杂志 ２ １ ０ ２年 ９月第 ４ １卷 第 ９期 下半 月 Ｓ ａ ｘ Ｍｅ ， ｅｔｍｂｒ２ １ ， １４ ， ． ｈ ｅｏ ｄ ｈｎ ｉ ｄＪ Ｓ ｐｅ ｅ ０ ２ Ｖｏ． １ Ｎｏ ９ｔｅＳ ｃｎ
・
９０ ・ ５
述 ・
２型 糖尿 病 的 外科 治 疗 进 展
天 津 市 蓟 县 人 民 医 院 （０ ９ ０ 高成 满 ３ １Ｏ ） 目前 ， ２型 糖 尿 病 仍 以 内 科 治 疗 为 主 ， 无 法 长 期 控 制 但 血 糖 水 平 及 避 免 其 并 发 症 。近 年 来 ， 治 疗 病 态 肥 胖 症 时 在 端 空 肠 在 距 胃一 肠 吻合 口以 远 ５ ～ １ ０ｃ 处 与 空 肠 端 侧 空 Ｏ ５ ｍ 吻 合 。这 一 术 式 旷 置 了远 端 胃 大 部 、 二 指 肠 和 空 肠 起 始 十 部 ， 限制 了 胃容 量 ， 减 少 了 营养 吸收 。 既 又 ２ ４ 胆 胰 转 流 术 ： 术 式 是 一 种 更 为彻 底 的 吸 收 不 良型 手 ． 该 术 。切 除 远 端 胃 大 部 ， 回 盲 部 ２ ０ｃ 处 切 断 小 肠 ， 端 距 ５ ｍ 远
微创手术新进展腹腔镜胃肠转流治疗2型糖尿病
ＲＹＧＢ的手术方式 切断胃大部远端，距屈氏韧带３０－５０ ｃｍ远端切断 空肠，远端与残胃吻合，近端与距胃－空肠吻合口以远
５０－１５０
ｃｍ处与空肠做端侧吻合。这样使得食物不经过
十二指肠，并能较早到达末端回肠，而达到缓解或治 愈２型糖尿病的目的。手术在腹腔镜下完成，可大大 降低手术创伤与并发症，目前已基本取代了传统的开 放手术，成为最主要的手术方式。
文章编号：１００６—６５８６（２００９）１１－００１１－０２中图分类号：Ｒ６０８ 文献标识码：Ａ
一直以来，糖尿病被认为是一种慢性内科疾病， 是一个不断进展、不能治愈的过程，只能通过长期的 饮食控制及药物治疗来稳定病情，延缓发展，外科治 疗主要是针对它的晚期并发症，所以在人们眼里，针 对糖尿病的手术就是晚期截肢和血管再通。 糖尿病是常见病，其中９０％以上是２型糖尿病。 目前以内科治疗为主，包括饮食控制、运动与生活方式 干预、口服各种降糖药物及注射胰岛素，但效果不理想， 易致生活质量下降。胰腺移植和胰岛细胞移植的方法 因移植排异、免疫抑制剂的副作用及手术并发症等诸 多因素制约了其临床应用及效果。胚胎干细胞和胰腺 干细胞，又分别受到伦理学争论及取材不便的影响。 近年来，人们在手术治疗病态肥胖症时，偶然发现 合并２型糖尿病的患者接受减肥手术后，血糖很快恢复 了正常，且不再需采取任何降糖措施维持。起初，人们 普遍认为，病人在减肥手术后，因为进食减少、吸收 减少，自然而然地血糖得到控制。但在某些病人，体 重减轻不明显，或者术后数年体重反弹时糖尿病的治 疗效果依然存在。由此人们认识了手术治疗２型糖尿 病的效果，为２型糖尿病的外科治疗开辟了新的途径。 研究发现，在各种减肥手术的手术方式中胃肠转 流术（ＲＹＧＢ）能较好地平衡手术风险与收益，被认为 是治疗肥胖症合并２型糖尿病患者的金标准，在美国已 广泛用于治疗病态肥胖症患者。ＲＹＧＢ术后６天血糖
2型糖尿病外科手术方式及其机制
2型糖尿病外科手术方式及其机制什么是2型糖尿病？2型糖尿病是一种慢性代谢疾病，主要由身体不能充分利用胰岛素所致，导致血糖升高、胰岛素抵抗等症状。
2型糖尿病的主要症状包括多饮、多尿、多食、体重增加等，易引起高血压、高血脂等并发症，对患者的身心健康造成极大影响。
2型糖尿病外科手术方式近年来，外科手术已被广泛运用于2型糖尿病患者治疗中。
常见的外科手术方式包括胃肠动力性手术、胃肠代谢性手术、胰岛素分泌调节性手术等。
1. 胃肠动力性手术胃肠动力性手术主要通过改变胃肠道的解剖结构，达到改变能量吸收和分布、提高组织敏感性、影响肠道激素等的目的。
其中常见的术式有胃电刺激术、胃电子切除术、胃电无创刺激术等等。
这些术式的共同特点是通过刺激、切除、改变胃肠道的电刺激或神经支配，使荷尔蒙和神经系统的调节达到促进糖代谢的效果。
2. 胃肠代谢性手术胃肠代谢性手术通过改变肠道的代谢功能，减少荷尔蒙的分泌和增强胃肠内激素的分泌，以达到治疗2型糖尿病的目的。
代表性的术式包括代谢型减胶高分子结直肠灌肠术、胃肠代谢性减重手术、肠胃减重术等。
这些术式的共同特点是通过改变肠道内胰高血糖素等荷尔蒙的代谢、增强肠黏膜对激素的敏感性和反应性等机制，实现促进胰岛素敏感性、弱化胰岛素抵抗、刺激胰岛素分泌的效果。
3. 胰岛素分泌调节性手术胰岛素分泌调节性手术是指通过改变胰腺或小肠hormone创建糖尿病胰岛素/糖调节平台，以尽量回避胰岛素抵抗和调节体重等多种因素影响糖代谢，达到治疗2型糖尿病的目的。
代表性的术式包括胰岛素增生切开术、胰岛素制动术等。
这些术式的共同特点是通过刺激胰岛素的分泌和增生，使胰岛素得以更好地发挥作用，从而控制血糖的升高。
手术机制上述手术方式通过调节机体能量代谢、肠道内激素的分泌、胰岛素分泌和利用等机制，达到治疗2型糖尿病的目的。
其中，改善能量代谢是胃肠动力性手术主要机制，其通过改变胃肠运动、分泌酶和肠道内物质的吸收等方式降低能量吸收和分布，从而降低血糖的升高。
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转流术 由两 部 分 组 成 。第 一 部 分 是 将 胃做 袖 套 式 切 除 ， 胃容积 变 小 ， 而 使摄 食 量 下 降 ； 二 部 分 是 于 使 从 第
距 回盲 部 ２０ ｍ处切 断 回肠 ， ５ｃ 远端 回肠 与残 胃吻 合 ， 近
目前 ， 于减肥 手术 对 ２型糖 尿病 的作用 ， 关 报道 较
硅胶 内囊 ， 与埋人 皮 下 的调节 泵 连接 ， 并 通过 调节泵 的 抽水 ／ 水调 节 内囊 的 口径 ， 而实 现对输 出 口大小 的 注 从 调节 。主要并 发症 ： 扎带 滑动 、 位 ， 续 呕吐 、 酸 捆 移 持 返 等［＿ ５。
始， 包括 空 回（ ） 结 肠旁 路术 、 胆胰 转 流术 、 胃旁 路术 、 胃 成形 术 胃捆扎 术 。其 中 ， 由于其 手术 并发症 、 死 率较 病 高 或减肥 效果 差 ， 回 （ ） 术 及 胃成 形 术 已基 本 淘 空 结 肠 汰 。胆胰 转流 术虽 然操 作难 度较 大 、 术并 发症 较 多 ， 手
胃潴 留 ， 腺 炎 ， 性 营养 不 良， 溶 性 维 生 素 的 缺 乏 胰 慢 脂 等 ［Ｉ ３。
糖 尿病 得 到治愈 ， 再 需 要 任 何 降糖 药 物 。研 究 同时 不
也 发 现不 同的手 术 方式 对 糖 尿 病 的作 用 不 同 ， 胰 转 胆
流术效 果最 佳 ，８ ９ ９ ． ％术 前 糖 尿病 患 者术 后 治愈 ； 胃旁 路术后 ８ ％ 的 糖 尿 病 得 到 改 善 或 治 愈 ； ４ 胃捆 扎 术 后
技术 的发展 ， 腔镜 胃旁 路 术 已成为 目前 美 国应 用 最 腹
广 的减肥术 式 ， 而腹 腔 镜 可 调 节 式 胃捆 扎 术 则 在 欧 洲
最流 行 。
１ １ 胆 胰 转 流 术 （ ｉｏａｃｅｔ ｉ ｒ ｏ ， Ｐ ： 胰 ． ｂ ｉ ｎｒａ ｃｄｖ ｓ ｎ Ｂ Ｄ） 胆 ｌｐ ｉ ｅｉ
（ 宾 市 第 二 人 民 医 院 普 外 科 ， 川 宜 宾 ６４０ ） 宜 四 ４ ００
【 关键 词】 ２型糖 尿病 ； 肥胖 ； 手术治疗 【 中图分类 号】 Ｒ６６ Ｒ５７１ ５ ； ８ ． 【 文献标识码 】 Ｂ 【 文章编号 】 １０ 、５ １２０ ）１１６．２ ０４００ （０８ １—５９０
肥 胖 已 日益 成 为 一 个 严 重 的社 会 问题 。据 统计 ， 全世界 肥胖 患 者 约 有 三亿 － 。研 究 早 已证 实 ， 胖 是 ｌ Ｊ 肥 ２型糖 尿病 的 主要 诱 发 因 素 之 一 ， ２型糖 尿 病 中 ８ ％ ０ 的患者 有不 同程 度 的肥胖 。糖 尿病 是危 害人 类 健康 的 重要疾 病 ， 目前控 制 血 糖 的主 要 措施 包 括 饮 食 、 动 、 运
四川 医 学 ２０ ０８年 ｌ 月 第 ２ １ ９卷 （ １ 第 ｌ期 ） ＳｃｔｎＭ ｄ ａ ｏｒ ｌ２０ ， ｏ．９ Ｎ ．ｌ ｉｉ ｈａ ｅｉ ｌ ｕｎ ，０８ Ｖ１２ ， ｏ １ ｃ Ｊ ａ
・ １６ ・ ５９
外 科 手 术 治 疗 ２型 糖 尿 病 的 研 究 进 展
杨 健 ， 一平 ， 杜 朱 勇
但减 肥效 果最 佳 ， 以报道 仍不 少 。同时 ， 所 由于腹 腔镜
该术 式 的优点 是操 作简 单 、 发症较 少 ， 并 病死率 较
低 （ ． ％） 且 未 破坏 胃肠 道 解 剖 结 构及 功 能 ， 有 ＜０ １ ， 具 可逆性 和 可 调 节 性 。但 术 后 体 重 下 降程 度 （ ４ ％ ） 约 ７ 及 降糖效 果亦 不如 上述 两种 术式 。 ２ 手 术对 ２型糖 尿病 的影 响
显 著 ， 并发 的 ２型糖 尿病 也得 到治 愈或 改善 ＿ 。 其 ２ Ｊ １ 治疗肥 胖症 的 手术 方式 有关 对肥 胖 的外 科治 疗在 二十世 纪 五十 年代 才开
捆扎 胃底 接 近贲 门处 ， 胃分 隔为 近 端 胃小 囊 和远 端 将 胃， 胃小囊 成 为有效 进食 容 积 ， 量 一 般 为 １ 容 ０—１ｅ ， ５ｒ ａ 从而 限制 食物 的摄 人 ， 到 减 轻 体 重 的 目的 。带 内置 达
率约 ０ ５ ． ％左 右 ， 糖 效果 及 体 重 下 降程 度 （ ６ ％） 降 约 ０
均介 入胆 胰转 流术 和 胃捆扎 术 之 间 。 １ ３ 胃捆 扎 术 （ａｔｃｂｎ ｉ ， Ｂ ： 术 式 是 用 索 带 ． ｇｓ ａ ｄ ｇ Ｇ ） 该 ｉ ｒ ｎ
过 分析减 肥手 术 的效 果 ， 现患 者 术后 不 仅 体重 下 降 发
窄、 溃疡 ， 倾倒 综合 征 ， 量 元 素及 维 生 素 的缺 乏 （ 、 微 铁 钙， 维生 素 Ｂ２维 生 素 Ｄ， 酸 ） Ｌ 。 该 术 式 的病 死 ｌ’ 叶 等４ Ｊ
口服降糖 药 或使 用 胰 岛 素 等 。 因需终 身 维持 等原 因 ，
患者依 从性 较差 ， 血糖 很 难控 制理 想 。近年 来 ， 国外通
多 。 比较有 权 威 性 的 是 国外 Ｂ ｃ ｗ ｌ ｕｈ ａ ｄ等人 做 的 一 项 Ｍｔ ｅ ａ分析 。研究 发现 ， ７ ％的 术前 糖 尿病 侧 吻 合 ， 胆 胰 液 ０ｅ ａ 将 转 流到远 端 回肠 以减 少 营 养 的 吸 收。 主要 并 发症 为 ：
带３ ０—５ ｃ 处 切 断 空 肠 ， 后 将 远 端 空 肠 与 小 胃吻 ０ｍ 然
合 ， 在据 此吻合 口 ５ 再 ０—１０ｒ（ ５ ｅ 长度 据 患 者 的起 始 体 ａ 重 指数 决定 ） 空肠． 作 空肠 端侧 吻合 ， 形成 Ｒ ｕ ．ｎＹ 胃 ｏｘｅ ． 旁 路术 。主要并 发症 为 ： 合 口漏 ， 栓 塞 ， 吻 肺 吻合 口狭