肾损伤(1)

4.腰部肿块
肾损伤时肾周围血肿和尿外渗使局部肿胀形成 肿块，有明显触痛和肌强直。
5.评估病人的体温变化
肾损伤后吸收热。尿外渗继发感染形成肾周围 脓肿和化脓性腹膜炎，并有全身中毒者。
心理状况
因创伤出现血尿或排尿障碍，病人常 有恐惧、焦虑等心理及情绪状态的改变。 对手术及预后的种种顾虑，常使病人悲观、 消沉等。另外肾实质损伤及肾包膜膨胀所 致的疼痛，特别是肾绞痛的发生给病人心 理造成很大的压力。
8、预防感染 （1）术后3日内每日侧4次体温，及时 观察白细胞变化。
（2）保证抗生素的正确应用，预防感 染的发生。
（3）保持手术切口清洁干燥，切口敷 料有浸湿及时更换。
9、各种引流管护理 （1）长期留置尿管的病人，每日用0.2% 的碘伏溶液擦洗尿道口分泌物。
（ 2）尿液及伤口引流袋每周更换2次，更 换时应严格无菌操作。
临床表现
1.休克 单纯性肾挫伤，休克多不严重，可在数小时 内恢复。肾有裂伤时，休克为进行性的，必须严 密监测。如同时合并其它脏器损伤，休克往往严 重。如损伤数日后出现休克，表示有持续性或继 发性的出血。
2.出血与血尿
（1）出血是肾损伤的常见症状， 肾被膜完整时很少有大量出血。继 发出血常见于损伤后的第二、第三 周，继发出血可因不恰当的活动或 继发感染而引起。
应用止血剂：可减少或控制出血，防止休克。 病人应卧硬板床，绝对卧床2—3周，严禁坐 起及不必要的翻动。送病人进行检查时，应平抬至 平车上，可减少再出血发生。
观察病人疼痛的部位及程度，
必要时给予止痛镇静药物。伤侧躯体
或上腹部疼痛一般为钝痛，由于肾被膜 张力增加或软组织损伤所致。血尿通过 输尿管时常发生绞痛。尿液、血液渗入 腹腔或同时有腹腔内脏损伤，可出现腹 部疼痛及腹膜刺激症状。
向病人解释清楚，1个月内不能从事重体力 劳动，不作剧烈活动，因为肾组织较脆弱，愈合 坚实需较长时间，以免发生再次出血。
血尿停止，肿块消散，五年内定期复查，进 行尿液及肾功能的检查，以便及时发现并发症。
小结
肾损伤是泌尿外科常见急症之一，常由于肾 脏直接或间接暴力所致。肾损伤的治疗目的在于 最大限度地保存有功能的肾组织，尽量减少并发 症和后遗症。因此，快速准确地诊断，及时有效 的治疗对肾脏损伤意义重大。如诊断抢救不及时， 护理不当常可导致不良后果，甚至危机生命。因 此，在护理工作中应严密观察病情，及时准确地 提供病情资料，为制定抢救方案提供依据，达到 促进病人恢复的目的。
观察及预防感染的发生
（1）早期应用抗生素，可预防或治疗感染，并 可防止由于感染所致的继发性出血。
（2）每日测体温4次，如果病人体温超过 38.50C，采取降温措施。
（3）定期检查白细胞，如白细胞总数升高，说 明已有感染发生。
术前准备 有手术指征者，在抗休克同 时，积极进行各项术前准备。危重病人尽量 少搬动去作检查，需要检查者，应平移到平 板车上。
复习题：
1、了解肾损伤的病理类型 2、说出肾损伤的临床表现 3、掌握泌尿外科引流管的护理 4、简述肾损伤的护理措施
谢谢
（3）带管卧床的病人，引流管的长度应合 适，避免因翻身等活动造成引流管的脱出。
（4）移动病人时应注意引流管、引流袋的位置， 防止尿液和引流液的反流，引起逆行感染。
（5）护士应定时对保留引流管的病人进行巡视， 观察量、尿液、引流液的颜色及性质，注意有无结 石、脓血块等沉淀物。
（6）保持引流通畅，勿打折。引流不畅时可适 当挤压，在允许范围内可对管腔进行冲洗。
4、饮食 术后禁食1—2天，给予输液，待 肠蠕动恢复后,开始进流食或半流食，3—4天 后改普食。
5、观察健侧肾功能 要准确测量并记录 24小时尿量3天，且观察第一次排尿的时间、 尿量、及颜色。如手术后6小时仍没有排尿或 24小时尿量减少，说明健侧肾功能可能有障 碍，或因手术刺激，引起反应性的一时肾功 能不良所致，应通知医生，遵医嘱及时用药。
观察腰腹部肿胀情况 每日在腰或腹上画出肿 胀范围，可以估计渗血、渗尿情况。
观察血红蛋白及红细胞压积的变化 了解病人 失血程度及病情是否好转。
观察腹膜刺激症状 是肾损伤渗血、渗尿刺激
后腹膜所致，其加重与好转可反应病情的变化。
适当的补血补液 在病情允许的情况下经口 摄入水分，可维持肾灌注、补充血容量、维持水电 解质平衡，预防或纠正休克。
肾全层裂伤
包括肾盂黏膜和肾 包膜在内的肾实质深度 裂伤，可有明显血尿和 肾周围血肿与尿外渗； 肾破裂或横断伤常导致 肾组织缺血
肾蒂裂伤
肾蒂或肾
段血管部分或 全部撕裂，可 发生大出血和 休克，导致迅 速死亡；血管 内膜损伤形成 血栓可使肾丧 失功能。
四、护理评估
健康史
要详细了解受伤过程。如腰腹部受硬 物撞击或挤压可造成肾损伤；也有在肾病 变的基础上，因身体突然扭动或搬动重物 时腰部肌肉剧烈收缩，造成自发破裂。
2、保守治疗
（1）病人绝对卧床休息2—4周，伤后2—3月内 避免剧烈活动以防止再度出血。
（2）密切观察血压、脉搏、呼吸及体 温，尿颜色、腰部肿块及血红蛋白、红细 胞比容的变化。
（3）补充血容量和热量，纠正水、电 解质紊乱，保持足够的尿量。
（4）用试管留取每次尿液，观查血尿 变化情况。
（5）肉眼血尿可给予止血药物。 （6）给予广谱抗生素控制感染。
（7）、气囊导尿管起到固定、压迫止血的 目的。插管后按气囊注入量要求注入气体或液体， 拔管时将气囊内气体或液体抽出后再拔出导管。 不拔管时不能随意抽出囊内气体或液体。如气囊 破裂应随时换管。
（8）、保留引流管的病人应鼓励其多饮水， 以保证足够的尿量及减少尿液对创面的刺激，24 小时尿量应在2000ml以上。
（2）血尿为常见症状，量多少 不一，如损伤不严重，尿中的血可 逐渐减少，数日内可自行停止。因 活动不当，也可造成再次出现血尿。
3.疼痛与腹壁强直
疼痛由于肾实质损伤及肾被膜膨胀所 引起。疼痛可局限于腰部或腹部也可放射到肾后、 肩部或腰骶部。血块沿输尿管下降时，可产生肾绞 痛。腰和腰部的贯通伤，可有广泛的腹壁强直,可 由腹腔或胸腔内脏损伤引起 。
肾损伤的护理
了解肾损伤的病理类型
教 学
教 学 说出肾损伤的临床表现
内
目 掌握泌尿外科引流管的护理
容
的
简述肾损伤的护理措施
一、概述
肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护， 在肾的后面有肋骨、脊椎和背部的长肌肉，前面有 腹壁和腹腔内容物，上面则被膈肌所罩住。正常肾 脏有1～2cm的活动度。故肾脏不易受损。但肾质 地脆弱，当受到暴力打击时也可造成损伤。
（3）手术后12小时内，尿大多带有血色， 如出现大量血尿，色鲜红且浓时，也考虑有内 出血的可能，应立即报告医生，及早处理。
（4）术后7—14天，因咳嗽、便秘等情况出 现虚脱、血压下降、脉搏增快等情况，提示可 能为肠线吸收、脱落、局部感染未愈出血所致， 应通知医生，尽快处理。
7、止痛 适当应用镇痛剂及镇静剂， 减轻疼痛，利于活动、咳嗽和恢复。
五、辅助检查
1、实验室检查 尿常规检查可见大量红细 胞。血红蛋白与红细胞比容持续降低说明有活动 性出血。白细胞增多应注意有无并发感染。
2、影像学检查 B超和CT检查能提供肾实 质裂伤部位、程度及血、尿外渗的范围。排泄性 尿路造影可了解双肾功能，显示肾损伤时造影剂 外渗和损伤程度。
六、治疗原则
1、紧急处理 补液、输血防治休 克；检查有无合并其他脏器损伤。
10、心理护理
术后给予病人及家属心理上的支持，解释术 后恢复过程、术后疼痛、胃肠功能不良、各种引 流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理 可加快康复等。
八、健康教育
告诉病人卧床的意义以及观察血尿、腰部 肿块、腹部疼痛的意义。
宣传卧床期间保护皮肤的意义。 多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对损伤创 面的刺激。 向病人解释，经常注意尿液颜色，在尿液变 清并检查无异常后，仍需继续绝对卧床休息2周 以上的重要性。
3、手术治疗
适用于肾破裂、肾蒂断裂大出血、大量尿外渗
及开放性肾损伤的患者。一般根据病情采取肾修补、 肾部分切除术。伤情严重而对侧肾功能良好可作肾 切除术。
七、护理措施
非手术治疗：
1：紧急处理：休克患者需紧急抢救，建立有效循环通道， 给予呼吸支持，经积极抗休克后一般会改善，合并其他脏器 损伤做好术前探查准备。 2：病情观察：密切监测生命体征（心率、血压）及全身症 状，动态观察血、尿颜色变化颜色渐加深说明出血加重；定 期检测Hct和Hb，留尿比色了解出血情况及变化；监测体温 和WBC以判断有无继发感染；及时通知医生决定手术指针。 3：绝对卧床休息（2-4周），观察疼痛部位及性质，特别是 腰腹部体征，警惕腹膜炎发生，护理操作集中，血尿消失后 一周方可离床活直接贯 穿所致，常合并胸、腹部脏器损伤。
2、闭合性损伤 §直接暴力：由腰腹部直接受到撞击或挤压所 致。 §间接暴力：由高处坠落产生对冲力或突发暴 力使肾急剧扭转所致。
三、病理
肾挫伤
肾实质局部形 成淤斑或包膜下 血肿，血尿轻微， 多自行愈合。
肾部分裂伤
肾实质部分裂伤， 伴肾盂黏膜破裂，常 有明显血尿；伴肾包 膜破裂，则形成肾周 围血肿和尿外渗。
心理护理 主动关心、帮助病人和家属， 了解治愈疾病的方法，解释手术治疗的必要 性和重要性，解除思想顾虑，以取得配合。
(二)术后护理
1、迎接安置病人，清点带回物品。 2、严密观察生命体征的变化，每15—30分 钟测一次，至平稳后改为1—2小时测一次，术后 第二天可改为4小时测一次。 3、体位 麻醉作用消失且血压平稳者，可取 半卧位，以利于引流和呼吸。肾切除术后应卧床 2—3天，如无异常，即可下床活动。对肾部分切 除病人，为防止继发出血和肾下垂，应卧床10— 14天。
6、观察术后出血 （1）严密监测生命体征及神志的变 化，维持生命体征的平稳，肾脏是血管 极丰富的器官，且手术止血操作较困难， 所以术后有发生大出血的可能。 （2）术后应观察残腔引流管的引流 量，如24小时内引流液不见减少，每小 时超过100ml，达300—500ml，提示可 能有出血，同时应密切注意血压、脉搏 的变化，必要时做再次手术的准备。