肥胖症

肥胖症肥胖症是指体内脂肪堆积过多和分布异常，体重增加，是一种多因素的慢性代谢性疾病。

遗传因素、高热量、高脂饮食、体力活动少是肥胖的主要原因，且常与2型糖尿病、高血压、高血脂症、缺血性心脏病等集结出现。

WHO已将肥胖定为一种疾病。

肥胖症分单纯性肥胖症和继发性肥胖症两大类。

临床上无明显内分泌及代谢性病因所致的肥胖症，称单纯性肥胖症。

若继发于某些疾病（如下丘脑-垂体的炎症、肿瘤、创伤、Cushing综合征、甲状腺功能减退症等），称为继发性肥胖症。

【病因与发病机制】肥胖症的病因未完全明了，主要是遗传因素和环境因素共同作用的结果。

总的来说，当人体摄入的能量超过人体的消耗时，多余的能量以脂肪的形式逐渐积存于体内，导致脂肪增多而引起肥胖。

1.遗传因素。

人类的流行病学研究表明，单纯性肥胖呈一定的家庭倾向，往往父母肥胖，子女肥胖的发生率明显增加。

同卵双生子女在不同的环境中抚养，其体重和体型差别不会太大。

但遗传基础未明，不能排除其共同生活方式的影响。

2.中枢神经系统。

中枢神经系统可调节食欲、营养物的消化和吸收。

在人类下丘脑中存在着两对于摄食行为有关的神经核，即腹外侧核的饥中枢和腹内侧核的饱中枢。

在胜利条件下两者相互调节，相互制约处于动态平衡状态。

下丘脑或边缘系统的病变、手术可引起肥胖，但单纯性肥胖不一定有下丘脑病变，食欲也受精神因素的影响。

3.内分泌代谢系统。

单纯性肥胖症病人也存在内分泌代谢系统功能的紊乱。

肥胖症病人均存在血中胰岛素升高，高胰岛素血症可引起多食和肥胖。

肥胖症病人的营养物质较易进入脂肪生成途径，使甘油三酯的合成和储存增加，动员减少。

同时，瘦素的分泌调节还与其他激素，如胰岛素、糖皮质激素、甲状腺素、生长激素等相互作用具有互调作用，也参与对进食的影响。

女性在产后、绝经期后或长期口服避孕药者，肥胖症增多，也提示脂肪合成代谢可能与雌性激素水平有关。

4.环境因素。

生活方式的改变，包括膳食方面高热量、高脂肪、进食次数增多，体力劳动减少、运动不足等，都是肥胖的重要促发因素。

社会因素方面包括都市化进程、移民和身心问题等，也和肥胖的发生相关。

5.其他因素。

肥胖还与下列因素有关：①肥胖症与棕色脂肪组织（BAT）功能异常有关，可能由于棕色脂肪组织产热代谢功能低下，使能量消耗减少。

②肥胖症与生长因素有关，脂肪组织块的肥大可由于脂肪细胞数量增多（增生型），脂肪细胞体积增大（肥大型）或脂肪细胞同时增多、增大（增生肥大型）而引起。

幼年起病者多为增生型或增生肥大型，肥胖程度较重，且不易控制。

成年起病者多为肥大型。

③调定点学说：该学说认为，每个人的脂肪含量和体重受一定的固有控制系统所控制和调节，这种调节水平称为调定点。

肥胖者的调定点较高。

这一学说可解释肥胖者难于减轻体重，即使体重减轻也难于保持。

调定点的具体机制仍未明了。

【临床表现】引起肥胖症的病因不同，其临床表现也不相同。

继发性肥胖症的病人除肥胖外，尚具有原发病的临床表现。

肥胖症的临床表现包括肥胖本身的症状和病发病的症状，临床上常有以下表现：1.体型变化。

脂肪堆积是肥胖的基本表现，脂肪组织的分布存在性别差异，通常男性型脂肪分布主要在腰部以上，以颈项部、躯干部为主，称为苹果型，女性型脂肪分布主要在腰部以下，以下腹部、臀部、大腿部为主，称为梨型。

2.心血管疾病。

超重者高血压患病率比非超重者高3倍，明显肥胖者高血压发生率比正常体重者高10倍。

肥胖病人血容量、心排血量均较非肥胖者增加而加重心脏负担，引起左心室肥厚、扩大；心肌脂肪沉积导致心肌劳损，易发生心力衰竭。

由于静脉回流障碍，病人易发生下肢静脉曲张、栓塞性静脉炎和静脉血栓形成。

3.内分泌于代谢紊乱。

常有高胰岛素血症，脂肪、肌肉、肝细胞的胰岛素受体数目和亲和力降低对胰岛素不敏感，导致胰岛素抵抗，糖尿病发生率明显高于非肥胖者。

血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低，称为动脉粥样硬化、冠心病的基础。

4.消化系统疾病。

胆石症、胆囊炎发病率高；慢性消化不良、脂肪肝、轻至中度肝功能异常较常见。

5.呼吸系统疾病。

由于胸壁肥厚，腹部脂肪堆积，使腹内血压增高、横膈身高而降低肺活量，引起呼吸困难。

严重者导致缺氧、发绀、高碳酸血症，可发生肺动脉高压和心力衰竭。

还可引起睡眠呼吸暂停综合征及睡眠窒息。

6.其他。

恶性肿瘤发生率升高，如女性子宫内膜癌、乳腺癌；男性结肠癌、直肠癌、前列腺癌发生率均升高。

因长期负重易发生腰背及关节疼痛。

皮肤皱褶易发生皮炎、擦烂、并发化脓性或真菌感染。

【肥胖的判断指标与分级】1.体重指数。

（BMI）BMI=体重（kg）/ 身高（㎡），是较常用的指标。

1997年WHO公布：正常BMI为18.5-24.9；>=25为超重；25-29.9为肥胖前期；30-34.9为I度肥胖（中度）；35.0-39.9为II度肥胖（重度）；>=40.0为III度肥胖（极严重）。

2000年，国际肥胖特别工作组提出了亚洲成年人BMI正常范围为18.5-22.9；<18.5为体重过低；>=23.0为超重；23.0-24.9为肥胖前期；25-29.9为I度肥胖；>=30为II度肥胖。

2003年4月，国家卫生部疾病控制司公布的“中国成年超重和肥胖症预防控制指南（试用）”的标准：BMI>=24.0为超重；>=28.0为肥胖。

应注意肥胖症并非单纯体重增加，若体重增加仅仅是肌肉发达，则不认为是肥胖。

2.腰围（WC）。

腰围较腰臀比更简单可靠，现在更倾向于用腰围替代腰臀比预测中心性脂肪含量。

WHO建议男性WC>=85cm、女性>=80cm为肥胖。

中国肥胖问题工作组建议，我国成年男性WC>=85cm、女性WC>=80cm为腹部脂肪积蓄的诊断界限。

3.腰臀比（WHR）。

分别测量肋骨下缘至髂前上嵴之间的中点的经线（腰围）与股骨粗隆水平的经线（臀围），再算出其比值。

正常成人WHR男性<0.90，女性<0.85，超过此值为中央性（又称腹内型或内脏型）肥胖。

4.其他。

CT和MRI测量是诊断内脏型肥胖最精确的方法。

【诊断要点】根据病史、临床表现和判断指标即可诊断。

在确定肥胖后，应鉴别单纯性或继发性肥胖症。

【治疗要点】肥胖症是能量摄入和消耗平衡失调而引起，因此治疗要顾及能量平衡的两端，即适当降低能量摄入，增加能量消耗。

控制体重的策略强调以行为、饮食为主的综合治疗，使病人自觉地长期坚持，且不应该依赖药物，以免发生不良反应。

1.行为治疗。

由内科、心理治疗、营养和护理各专业人员组成指导小组，在家庭的配合下，指导病人进行自我监测，书写饮食日记等。

并从饮食处方开始，逐步实施咨询、定期随访和制定行为干预计划。

此治疗方法必须充分取得病人信任、理解、合作和坚持。

2.饮食治疗。

通过限制能量的摄入，使总热量低于消耗量以减轻体重。

合理膳食包括减少食量和改变膳食结构，采用低糖、低脂、高蛋白饮食，适当补充维生素和微量元素。

3.体育锻炼。

运动疗法和饮食治疗一样是肥胖症的基础治疗方法之一。

应于饮食治疗同时配合，并长期坚持。

运动方式为进行有氧运动，结合病人具体情况，循序渐进。

4.药物治疗。

当饮食和运动疗法未能起效时，可选择药物作短期辅助治疗。

目前常用的减肥药主要有以下两大类：⑴非中枢性减肥药：这类药主要是脂肪酶抑制剂。

饮食中的脂肪必须通过胃肠道中的脂肪酶水解后，才能通过黏膜吸收。

奥利司他抑制胃肠道脂肪酶（主要是胰脂肪酶），服药后可使甘油三酯的吸收减少30%，而以原形经肠道排出，减少能量的摄取而达到减重的目的。

⑵中枢性减肥药：这类药物主要通过5-羟色胺（血清素5-HT）通路、去甲肾上腺素能通路或两者均有的双通路而起效。

目前临床上主要有西布曲明，是5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，用药后降低食欲，增加饱腹感，使摄食减少，体重减轻。

5.手术治疗。

仅用于重度肥胖（BMI大于40或BMI大于35并伴有严重并发症），手术方式有吸脂、切脂和减少食物吸收的手术（如空肠分流术、小胃手术等）。

手术的不良后果有吸收不良、贫血、管道狭窄等。

6.继发性肥胖症应针对病因进行治疗。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】1.营养失调：高于机体需要量与能量摄入和消耗失衡有关。

⑴饮食护理1.评估病人：评估病人肥胖症的发病原因，询问病人单位时间内体重增加的情况，饮食习惯，每天进餐量及次数，食后感觉和消化吸收情况，排便习惯。

有无气急、行动困难、腰痛、便秘、怕热、多汗、头晕、心悸等伴随症状及其程度。

是否存在影响摄食行为的精神心理因素。

2.制定饮食计划和目标：帮助病人制定饮食行为干预计划和减轻体重的具体目标，其内容包括：食物行为（选购、贮存、烹饪），摄食行为（时间、地点、陪伴、环境、用具菜单）和自尊，使病人在“吃少一些”的同时感觉良好。

护士应监督和检查计划执行情况，使每周体重下降0.5-1.0kg。

3.改变不良饮食习惯：教导病人改变不良行为的技巧，如只限定在家中餐桌进食，避免做其他活动时进食，使用小容量的餐具，保持细嚼慢咽，每次进食前先喝250ml水。

不进食油煎食品、方便面、快餐、零食、巧克力，少食甜食等。

必须满足食欲时，可进食胡萝卜、芹菜、苹果等低热量食物。

避免在社交场合由于饥饿因素进食。

4.病情观察：定期评估病人营养状况和体重的控制情况，动态观察实验室有关检查的变化。

注意热量摄入过低可引起衰弱、脱发、抑郁、甚至心律失常，应严密观察并及时按医嘱处理。

⑵合理运动：运动是通过增加身体热量的消耗，达到减轻体重的目的。

肥胖症病人的体育锻炼应长期坚持，否则体重不易下降，或下降后又复上升。

提倡进行有氧运动，包括散步、慢跑、游泳、跳舞、做广播体操、太极拳、球类运动等，运动方式根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等情况确定。

1.帮助病人制定每天活动计划，注意逐渐增加活动量，避免运动过度和过猛。

2..指导病人固定每天运动的时间，每天间歇活动的时间应累计在30分钟以上，并充分利用一切增加活动的机会（如走楼梯而不乘电梯），鼓励多步行，减少静坐时间等。

如出现头昏、眩晕、胸痛、呼吸困难、恶心、伤失肌肉控制能力等应停止活动。

3.用药护理：对使用药物辅助减肥者，护士应指导病人正确使用，并观察和处理药物不良反应。

①西布曲明不良反应有头痛、口干、胃食、失眠、便秘、心率加快，一些受试者服药后血压轻度升高，故禁用于有冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和闹卒中的病人。

②奥利司他的主要不良反应为胃肠胀气、大便次数增多和脂肪便。

由于粪便中含脂肪多而呈烂便、脂肪泻、恶臭、肛门常有脂滴溢出而容易污染内裤，应指导病人及时更换，并注意肛周皮肤护理。

4.精神心理调适：对因为焦虑、抑郁等不良情绪导致摄食量增加的病人，应该针对其精神心理因素给予相应的辅导，有严重情绪问题的病人应建议转介精神心理专科治疗。