2017年慢性病随访培训资料-2
慢性病(高血压、糖尿病)培训资料
慢性病管理培训资料根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版)》，为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务工作,将慢性病（高血压、糖尿病，)管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容,由于村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策,指导村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率.针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病管理服务项目培训工作.一、项目目标:1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断者进行登记规范管理。
2、掌握个体高血压、糖尿病、患者情况建立健康档案，规范管理。
3、在中心卫生院的指导下，对慢性病患者进行随访治疗和康复指导服务。
二、服务对象：辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患者。
三、服务内容:筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。
培训内容一、慢性疾病的种类：1、高血压病；2、糖尿病；二、公共卫生项目管理服务的种类：1、原发性高血压; 2、糖尿病；高血压病管理（原发性高血压）一、血压形成的因素：心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。
二、高血压病的诊断1、规范血压的测量: 血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计.被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2。
5CM处,听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平,听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压(SBP）。
以柯氏音第Ⅴ时相（消失音)为舒张压（DBP)，12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音)做为舒张压（DBP)记录。
两次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg.使用水银计血压计则以显示的血压读数为准。
培训资料-基本公共卫生服务项目慢性病部分培训课件
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
期或哺乳期妇女
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
<140
和
舒张压（mmHg） <80
80 ～89 ≥90 90～ 99
100～109 ≥110
<90
≥90
注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。
培训资料-基本公共卫生服务项目慢性病部分培训
随访内容
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、
· 评估患者服药情况
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
BMI≥28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰围男性≥90cm（ 2.7尺），女性≥85cm（2.6尺）；
• （3）高血压家族史（一、二级亲属）； • （4）长期过量饮酒[每日饮白酒≥100m1（2两）且每周
饮酒≥4次]；
• （5）男性≥55岁，更年期后的女性； • （6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。
培训资料-基本公共卫生服务项目慢性病部分培训
慢性病管理培训讲义 (2)
（四）分类干预
❖ 1、对血压控制满意（收缩压<140且舒张压 <90mmHg）、无药物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下 一次随访时间。
❖ 2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 ≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg， 或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从 性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不 同类的降压药物，2周内随访。
❖ 空腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜ 7.0mmol/l(126mg/dl)称为空腹血糖受损（IFG）；
❖ 餐后2小时血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (200 mg/dl)称糖耐量受损（IGT）。
第二十二页，共35页
（二）Ⅱ型糖尿病患者服务内容
过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟与饮 酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物接触等因 素。 ❖ ◆ 精神因素：精神紧张、情绪激动及各种应 激状态
第五页，共35页
慢性病的管理
第六页，共35页
一、高血压病服务管理 二、2型糖尿病服务管理
第七页，共35页
一、高血压病服务管理
主要服务内容及要求 ❖ （一） 高血压分级 ❖ （二） 高血压患者筛查 ❖ （三） 随访评估 ❖ （四） 分类干预 ❖ （五） 健康体检
第八页，共35页
（一） 高血压分级
血压类别 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg
理想血压
﹤120
﹤ 80
正常血压
﹤ 130
﹤ 85
正常高值
130～139
85～89
高血压 Ⅰ级
140～159
90～99
高血压 Ⅱ级
慢性病培训资料
汇报人： 日期:
目录
• 慢性病概述 • 慢性病的影响因素 • 慢性病的管理与预防 • 慢性病的治疗与护理 • 慢性病的社会支持与患者教育 • 慢性病的科研进展与未来趋势
慢性病概述
01
慢性病的定义
慢性病定义
慢性病是指长期存在且需要持续治疗的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。这些疾病通 常需要长期治疗和管理，以控制病情并预防并发症。
护理干预
护理干预是慢性病治疗的重要 环节之一，包括以下几种方式
基础护理：如定期翻身、拍背 、口腔护理等，有助于预防并
发症的发生。
康复护理：如肢体功能训练、 语言康复等，有助于提高患者 的生活质量。
家庭护理：对于需要长期卧床 的慢性病患者，家庭护理非常 重要，包括饮食调理、心理支 持等。
慢性病的社会支持
等。
非药物治疗
非药物治疗是慢性病治疗的重要手段之一，包括以下几 种方式
心理干预：慢性病患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题 ，需要进行心理干预，如心理咨询、心理治疗等。
改变生活方式：如饮食调整、运动锻炼等，有助于控制 慢性病的进展。
中医中药：中医中药在慢性病治疗中具有独特优势，如 针灸、推拿、中药治疗等。
提供经济支持
对于因慢性病而失去工作或收入的患者，政府或相关机构 可以提供一定的经济支持，帮助他们度过难关。
患者教育
提供疾病知识 培养健康生活方式
管理药物 提供心理支持
向患者和他们的家庭成员提供关于慢性病的知识和信息，包括 疾病的病因、症状、治疗方法、护理方法等。
教育患者如何培养健康的生活方式，包括均衡的饮食、适度的 运动、充足的休息等，以减轻疾病的症状和延缓疾病的进展。
THANKS.
慢性病随访培训资料
慢性病患者随访培训资料培训内容：慢性病定义：慢性病是慢性非传染性疾病的简称。
是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未确认的疾病的慨括性总称。
是一组发病率高、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源，危险人类健康的疾病，也是可以预防和控制的疾病。
慢性病患者随访高血压、糖尿病、重性精神病患者随访流程和内容大致相同，主要包括：1、随访评估 2、分类干预 3、健康教育以高血压为例介绍慢性病随访（一）随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，高血压，糖尿病血压控制不满意者两周内在随访，重性精神病病情稳定必须在3个月之内随访，基本稳定在一个月内随访，不稳定在两周内随访。
1、.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5、了解患者服药情况。
（二）分类干预。
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
慢性病(高血压、糖尿病)培训资料
冠心病、脑血管疾病、肾 脏疾病等。
并发症
预防措施
控制血压，积极治疗原发 病，保持良好的生活习惯 。
03
糖尿病的培训资料
糖尿病的基本概念
糖尿病是一种慢性代谢性 疾病，由于胰岛素分泌不 足或机体对胰岛素反应不 足而引起糖代谢紊乱，导 致血糖升高和尿糖阳性。
糖尿病的定 义
糖尿病的分 类
根据病因和发病机制，糖 尿病可分为1型糖尿病、 2型糖尿病、妊娠期糖尿 病和其他特殊类型糖尿病 四类。
建立家庭医生制度
社区康复中心
通过家庭医生制度，为慢性病患者提供全面 、连续的健康管理服务。
利用社区资源，建立康复中心，为慢性病患 者提供就近康复服务。
THANK YOU.
药物治疗
口服降糖药物、胰岛素注射、 中医药治疗等。
生活方式干预
合理饮食、适量运动、控制体 重、心理调适等。
糖尿病的并发症及预防
急性并发症
低血糖反应、高渗高血糖综合征 、糖尿病酮症酸中毒等。
慢性并发症
大血管病变（如冠心病、脑卒中 ）、微血管病变（如糖尿病肾病 、视网膜病变）、神经病变（如 周围神经病变、自主神经病变） 等。
定期运动
康复训练
针对慢性病引起的功能障 碍，进行专业的康复训练 ，提高生活质量。
慢性病患者的健康教育和社区支持
参加健康讲座、培训班等 ，提高对慢性病知识的认 识和自我管理能力。
健康教育
社区支持
利用社区卫生服务中心、 健康俱乐部等资源，结交 病友，互相鼓励和支持。
05
慢性病的预防和控制政策
慢性病的预防策略
调整生活方式
针对慢性病患者的具体情况，指导 患者调整饮食、增加运动等生活方 式。
慢性病培训资料
引言：慢性病是指持续存在并需要长期管理的疾病，包括但不限于心脑血管疾病、糖尿病、慢性肺病、癌症等。
这些疾病对患者和社会造成了极大的负担，关于慢性病的培训资料的编写，有助于提供患者和医护人员的知识和技能，有效管理和预防慢性病。
概述：正文内容：一、慢性病的定义与分类（介绍慢性病的概念和常见分类）1.慢性病的定义：慢性病是指持续存在并需要长期管理的疾病，与急性病相对。
2.常见的慢性病分类：心脑血管疾病、糖尿病、慢性肺病、癌症等。
二、慢性病的流行病学（介绍慢性病的发病率和相关因素）1.慢性病的发病率：全球范围内慢性病的发病率逐年上升，成为全球公共卫生的主要挑战。
2.慢性病的相关因素：不健康的生活方式、遗传因素、环境因素等。
三、慢性病的预防与管理（介绍慢性病的预防和管理策略）1.慢性病的预防：健康教育、生活方式改变、接种疫苗等。
2.慢性病的管理策略：医疗管理、药物治疗、营养管理等。
四、慢性病患者的生活方式调整（介绍慢性病患者需要调整的生活方式）1.饮食调整：合理控制摄入量、均衡膳食、限制高盐高糖食物等。
2.体育锻炼：根据个人情况选择适合的运动方式和强度。
3.心理调适：积极面对疾病，寻求社会和心理支持。
4.戒烟限酒：戒烟和限制酒精摄入可以降低慢性病的风险。
五、慢性病的康复与心理支持（介绍慢性病患者的康复和心理支持）1.康复治疗：针对慢性病的特点，制定个性化的康复方案。
2.心理支持：慢性病患者应得到心理上的关怀和支持，包括情绪管理和心理咨询等。
总结：慢性病对个人和社会的健康都产生了巨大的影响，通过慢性病培训资料的编写，可以提高患者和医护人员对慢性病的认识和理解，以及有效的预防、管理和康复策略。
同时，慢性病的生活方式调整和心理支持也是非常重要的，可以帮助患者更好地应对疾病，提高生活质量。
在这个过程中，医护人员的专业知识和技能的提升也是不可或缺的。
希望通过本文的介绍，能够为慢性病的学习和培训提供一定的帮助。
慢性病培训资料
慢性病培训资料慢性病，是指病程持续较长、发展缓慢的一类疾病。
这类疾病往往不易治愈，但可以通过合理管理与控制来延缓病情进展，提高生活质量。
为提高人们对慢性病的认识与管理能力，本次培训资料将详细介绍关于慢性病的基本知识、预防措施以及日常管理方法。
一、慢性病的基本知识1. 什么是慢性病？慢性病是指病程超过3个月或需要长期治疗或追踪观察的疾病。
常见的慢性病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺病等。
2. 慢性病的危害及影响因素慢性病对患者的生活产生极大影响，严重影响其生活质量。
常见的影响因素包括不良的生活方式、遗传因素、环境因素以及个体的免疫功能等。
3. 常见的慢性病症状不同的慢性病在临床表现上存在差异，但常见的症状包括疲劳、体重减轻、气促、血糖异常、高血压等。
了解这些症状有助于提早寻求医疗帮助。
二、慢性病的预防措施1. 健康饮食均衡营养是预防慢性病的重要措施。
合理摄入各类营养素，减少盐分、糖分和油脂的摄入，多食用蔬菜水果，可有效控制体重和血脂、血糖水平。
2. 积极锻炼适度的体育锻炼有助于预防多种慢性病，如高血压、糖尿病等。
选择适合自己的锻炼方式，例如散步、慢跑、健身操等，坚持每天锻炼30分钟以上。
3. 合理用药对于已经患有慢性病的患者，遵循医生的建议，按时服用药物，控制病情发展。
同时，应定期进行体检，确保病情得到及时控制。
三、慢性病的日常管理方法1. 定期随访患有慢性病的患者应定期进行随访治疗，定期监测生化指标，及时调整药物治疗方案，以达到控制病情的目的。
2. 疾病教育患者及其家属要接受相关疾病教育，了解病情、治疗方法以及如何应对疾病。
建立正确的健康观念，积极配合医生治疗。
3. 生活习惯调整改变不良的生活习惯，如戒烟、限制饮酒、规律作息等，对于慢性病患者来说尤为重要。
合理安排生活工作时间，减少精神压力，保持心情舒畅。
4. 心理支持患有慢性病的患者常常面临长时间的治疗与恢复过程，他们需要家人和社会的理解与支持。
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慢性病患者随访培训资料
培训内容：
慢性病定义：慢性病是慢性非传染性疾病的简称。
是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未确认的疾病的慨括性总称。
是一组发病率高、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源，危险人类健康的疾病，也是可以预防和控制的疾病。
慢性病患者随访
高血压、糖尿病、重性精神病患者随访流程和内容大致相同，主要包括：1、随访评估2、分类干预3、健康教育
以高血压为例介绍慢性病随访
（一）随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，高血压，糖尿病血压控制不满意者两周内在随访，重性精神病病情稳定必须在3个月之内随访，基本稳定在一个月内随访，不稳定在两周内随访。
1、.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、
运动、摄盐情况等。
5、了解患者服药情况。
（二）分类干预。
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（三）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
要让患者知道自己的血压和控制目标。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
高血压随访服务记录表填写说明
1．本表高血压病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；
正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式同时对患者进行生活方式指导，与
患者共同制定下次随访目标。
（1）日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
（2）日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
（3）运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
（4）摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
（5）心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
（6）遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”
意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
重性精神疾病知识
精神疾病、精神病
指严重的精神障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活；动作行为难以被一般人理解，显得古怪、与众不同；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为；有程度不等的自知力缺陷，患者往往对自己的精神症状丧失判断力，认为自己的心理与行为是正常的，拒绝治疗。
重性精神疾病主要包括：精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞及各种器质性病变伴发的精神病等。
当前防治重点
重性精神疾病：发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社
会功能严重损害。
精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。
在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，精神专科医院除外），并且连续居住时间在半年以上的患者。
XXX卫生院
2017.5.8
孟石岭卫生院2017年度
慢性病患者随访培训小结
为进一步加强我镇慢性病工作，有效预防和控制慢性病，我院对所有医疗机构慢性病管理人员进行了随访培训，本次培训各村村医及医院工作人员参加。
本次培训内容有：高血压的随访及随访表的填表说明，在会上对照到随访表一一说明每个空空应该填写啥，怎样填写规范，一一要求，要求每位人员现场填写，并说明原因，让每位工作人员人认识到每填一空的重要性，这不仅是对病人负责，也是对自己工作的负责，并在会上通报了个别村的随访表填写较差，填写的及不规范，前后矛盾，书写不规范，填写不完整等等。
会上每位人员积极提出疑问并进行讨论解决，村医的文化水平及业务水平参差不齐，最后在会上把每个村的随访表存在的问题及要注意的问题一一指出，在后面的工作中逐渐改正，也让大家要认识到健康教育的重要性，健康教育做得好，慢病工作也就很好做了，要求每份表要真实具体整洁。
最后在会议结束后，举行了随访表填写的相关知识考试，通过考试了解到，部分人员还是不太会填写表，希望在今后的工作中积极学习，不断
改正，逐渐走向正规化。
此次培训看视简单，却有很强的的实用性，健康教育在其中也起着主导作用让大家认识到填写的重要性。
最后，提出要求，要求每位工作人员认真落实自己的工作。
在最后又把精神病的相关资料又重温了一遍。
让大家重视精神病的随访。
对精神患者及家属的健康指导要加大，定期到患者家中指导用药及平时的注意事项，要求每一位村医加大重性精神病患者的线索调查，早发现，早治疗。
2017。