高血压脑出血病历
脑出血大病历
脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：患者信息：姓名：匿名性别：男年龄：47岁职业：务农住址：宜兴婚姻状况：已婚供史者：患者家人主诉：患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。
急来我院急诊。
现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。
患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。
既往史：患者有高血压病史，但未规律服药治疗。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：患者长期居住于宜兴，无外地久居史。
平素体健，无特殊嗜好。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。
余无异常发现。
辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。
诊断：脑出血（右侧基底节区）高血压病3级（极高危）治疗经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。
同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。
经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。
住院期间未出现并发症及不良反应。
住院15天后，患者病情稳定出院。
出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。
余无异常发现。
医嘱继续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。
同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。
随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。
入院记录高血压脑出血
入 院 记 录科别：外二床号： 住院号： 籍贯：四川荣县 入院日期：2012年 月 日 : 姓名： 性别：男女 年龄：岁职业：居农民 民族：汉 婚姻：未已婚 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 记录日期：2012年 月 日 :现住址或工作单位： 突发呼之不应伴呕吐、小便失禁、左右侧肢体无力 小时 入院前 小时，患者无明显诱因突然出现呼之不应，不伴呕吐胃内容物 次，非为喷射性呕吐，无咖啡样物质及血液，不伴二便失禁，无左右侧肢体活动障碍，伴无抽搐、呼吸困难、面色口唇紫绀等，院外未经治疗急呼我院120出诊接来我院，行CT 检查后门诊以“脑出血脑血管意外”收住我科。
患者自患病来，一直呼之不应，未进食及解二便二便失禁 患者既往体质一般，否认肝炎、结核及其他传染病病史，预防接种史不详。
否认外伤、手术以及输血史，否认药物以及食物过敏史。
各系统回顾患高血压病 年，未规律服药，未检测血压水平，否认高血压以及糖尿病史，有长期头昏头痛史，未做正规检查及治疗，余否认其他重大疾病史。
出生于本地，无外地久居史，未曾到过疫区。
无烟酒嗜好吸烟50年，约20支/日。
饮白酒50年，约200g/日。
月经史：1430~285~32012.2.1，量中，无痛经。
已婚未婚丧偶配偶以及后代均体健，家族史无特殊。
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP/mmHg 抬背平车推入病房，发育正常，营养好中等差，自主被动体位，呼之不应，急性病容，查体不能能合作。
全身皮肤弹性可，未见黄染、皮疹及出血点。
表浅淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双眼睑无凹陷，巩膜无黄染，结膜无充血、苍白，瞳孔情况见专科记录。
双耳廓无畸形，外耳道无分泌物。
鼻部无畸形，鼻前庭无异常分泌物。
口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈部对称，颈静脉无怒张，颈阻（-）（+）可疑阳性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸平稳不规则急促呈鼾声，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度以及语音震颤对等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，可未闻及干湿啰音。
手术记录高血压脑出血(钻孔抽吸术)
手术记录单
手术时间:
术前诊断:
手术名称:
术后诊断:
手术人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过：(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
记录安装头架、行CT或MRI扫描情况。
确定靶点和路径（计算机辅助术前计划软件或者手工计算）的过程，并记录下靶点和路径；体位（包括体位和头位），头皮切口及钻孔情况；
2. 血肿清除：
穿刺血肿情况；估计血肿引流量；是否使用纤溶疗法，使用纤溶剂的种类以及剂量；血肿腔置管情况（位置、深度）；
3.关颅过程：
引流管固定情况；皮肤缝合情况；术中生命体征以及麻醉过程是否平稳；术后麻醉恢复情况。
记录医师：XXX。
脑出血病历
脑出血病历好地符合您的需求】病例：脑出血导致左侧肢体偏瘫该患者为47岁的男性，职业为农民，无工作单位，目前暂住宜兴。
患者已婚，由其家人提供病史。
他的主诉是急起左侧肢体偏瘫，已持续一小时。
患者一小时前突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地。
他被送往医院就诊，检查结果显示他的血压为170/130mmHg，腋温为36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。
头颅CT检查显示右侧外囊区出血。
在病程中，患者还出现口齿含糊、精神萎靡等症状。
患者有多年的高血压史，但服药史不详，也没有进行正规的血压监测。
他有吸烟史，但没有其他不良史。
患者的家族中有高血压病史。
在体格检查中，患者神志清楚，应答切题，但口齿含糊，需要被动体位。
双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。
右侧肌力基本正常，左上肢肌力级，下肢肌力Ⅱ级。
跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。
克氏征阴性。
患者的入院诊断为脑出血和高血压Ⅰ级（极高危）。
护理诊断包括生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关、肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关、有发生褥疮的危险与长期卧床有关、潜在并发症：脑疝与脑水肿有关、恐惧与担心疾病预后有关。
为了治疗患者，我们采取了一系列护理措施。
这些措施包括一般护理，如绝对卧床休息、避免搬动、头部抬高30°、保持静脉补液通畅等；严密观察，如严密观察生命体征变化、神志瞳孔变化等；保持肢体功能，如用软枕垫起双下肢、每日做关节运动和肌肉按摩等；以及心理护理，如耐心解释病情病因、治疗措施、预后情况、鼓励病人及家属参与康复锻炼等。
以上是我们对该患者的护理措施，希望能够帮助他尽快康复。
脑出血的住院病历入院记录
入院记录【1】
主诉：左侧肢体活动受限一月。
现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市
人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断
‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，
今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程
中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛
腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为
正规口服降压药，血压控制欠佳。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。
无工业
毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。
脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病
2022年3月23日；第1页共1页。
手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析
手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析
某男性患者，58岁，既往有高血压病史。
不久前因头痛、呕吐等症状前往医院就诊，经CT检查发现有脑出血，病人被紧急送往神经内科进行治疗。
经过病情评估，医生决定为该患者进行手术治疗。
在手术中，医生通过进行钻孔和切开部分颅骨的方式，进入脑部进行手术。
复查CT后，确认手术治疗成功，患者病情得到了明显改善。
术后，医生注射了药物进行抗凝治疗，维持了患者的血压稳定。
可是，数天后，患者又出现了昏迷、呼吸急促、四肢乏力等症状。
CT检查发现，患者再次出现了脑出血，严重威胁了他的生命安全。
医生立即对患者进行抢救治疗，采用手术治疗的方式将出血部位清除，同时对患者进行抗凝治疗和降压治疗。
经过治疗，患者逐渐恢复了意识，呼吸和肌肉力量也逐渐恢复。
病情稳定后，医生对患者进行了积极的康复治疗，包括物理治疗、语言治疗、营养支持等，帮助患者恢复身体健康。
通过以上病例，我们可以看到手术治疗的高血压脑出血患者存在较高的治疗风险。
在手术治疗后，对于患者的抗凝治疗和降压治疗尤为重要。
同时，对于高血压等危险因素的控制和康复治疗的重视，也可有效降低再次出血的风险，帮助患者更好地康复和恢复健康。
高血压脑出血病历
江津市中医院住院病案主 诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物 1次现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高 时达180/120 mmHg 曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转， 血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服 中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压 值在170-180mHg/100-110mmH 之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次， 当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT 示：脑室出血， 故门诊以“脑室出血”急收入院。
心脑血管科 床姓 名：年 龄：61 岁职 业：民 族：汉 家庭地址或单位： 入院时间：2/7/69Am 病史陈述者：患者本人 问 诊： 性 别：男婚 况：已婚出生地：重庆江津国 籍：中国住院号：病案号：邮政编码 402260病史采集时间：20/7/6 9Am 可靠成度：可靠发病节气：小暑前患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T 36.2o c P 92次/分R 18次/分BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析
手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析患者基本信息：患者姓名：李先生性别：男年龄：56岁主诉：头痛、呕吐入院时间：2021年3月15日病史回顾：1.2019年5月，患者出现头痛、恶心、呕吐等症状，入院检查确诊为高血压脑出血，接受了右侧大脑半球血肿清除术。
术后恢复顺利，症状明显缓解。
2.2021年3月，患者再次出现头痛、呕吐症状，入院检查发现出现了右侧大脑半球出血，病情较前次加重。
临床表现：入院时，患者神志清楚，存在头痛、呕吐等症状，生命体征平稳，血压稳定在150/91mmHg，生化检查正常。
辅助检查：1.CT检查：显示右侧大脑半球出血灶，出血量约30ml。
2.血管造影：示右侧大脑半球出血血管供血较为丰富，存在明显的动脉瘤。
3.头颅MRI：显示出血灶周围脑组织水肿，脑组织受到一定程度压迫。
诊断：1.高血压脑出血2.右侧大脑半球动脉瘤治疗方案：1.药物治疗：控制血压，脑保护等对症治疗，预防继发性损害。
2.手术治疗：立即介入手术治疗，清除出血灶，修补动脉瘤。
手术过程：患者在麻醉下进行右侧大脑半球血肿清除术和动脉瘤修补术，手术过程中，医生精准定位出血灶，成功清除出血灶，同时进行动脉瘤的修补。
手术过程顺利，出血量控制在可接受范围内。
术后情况：患者术后神志清楚，头痛、呕吐等症状缓解明显。
经过高密度监护观察，未见新的神经功能损害。
患者术后恢复顺利，未出现感染、出血等并发症。
随访情况：术后1周，患者头痛、呕吐等症状明显缓解，恢复良好。
复查头颅CT示出血灶吸收明显，脑组织压迹消失。
出院时，医生对患者进行了出院指导，并要求定期复查。
患者回家后，遵医嘱服药，保持良好的生活习惯，定期复查。
结论：对于高血压脑出血患者再次出血，及时进行手术干预是重要的，可以有效清除出血灶，修补血管畸形，预防再次出血的发生。
在手术治疗后，严密观察患者的病情变化，及时处理并发症，对患者的康复至关重要。
患者出院后，需定期复查，维持稳定的血压和生活方式，减少再次出血的风险，提高生活质量。
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江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5次/分，无腹主动脉搏动杂音。
肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。
神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。
颅神经检查无异常。
四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
辅助检查：头颅CT示脑室出血。
入院诊断：中医诊断：1、眩晕肝阳上亢西医诊断：1、脑室出血2、原发性高血压3级（极高危）3、脑动脉硬化症补充诊断：西医诊断：1、肺部感染2004年7月7日2、高血压性心脏病隐匿型左心室增大心功I级2004年7月17日3、二重感染2004年7月18日4、尿路感染2004年7月18日5、前列腺增生2004年7月31日首次病程记录20年7月6日9Am患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
”于2004年7月6日9Am收入院，病史特点如下：1、老年男性。
2、患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
3、入院时查体：T36.2o c，P 92次/分，R 18次/分，BP 168/105mmHg。
步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。
身体肥胖，双肺检查无异常。
心率92次/分，律齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查无异常。
脊柱、四肢关节无畸形。
双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。
神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。
颅神经检查无异常。
四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
4、辅查示：头颅CT示脑室出血。
入院诊断：中医诊断：1、眩晕-肝阳上亢诊断依据：头晕头痛，面时潮红，急躁易怒，失眠多梦，口干苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。
辩证分析：患者，肝肾阴虚，肝阳上亢，上冒清空故头晕头痛，阳升则面时潮红，肝火内盛则急躁易怒，肝火扰乱心神，故失眠多梦，本病波及于胃，致胃气上逆，故见呕吐胃内容物。
口干苦、舌红、苔薄黄、脉弦数为肝火内盛之征。
鉴别诊断：眩晕应与头痛鉴别，眩晕和头痛可单独出现，亦可同时出现，二者相比，头痛病因有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主，在辨证方面头痛偏于实证者为多，眩晕则以虚证为主。
西医诊断：1、脑室出血依据：（1）患者，老年男性。
（2）有高血压病史多年。
（3）突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次。
无肢体瘫痪。
（4）查体：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，颅神经检查无异常。
四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
（5）头颅CT示脑室出血。
本病据头颅CT检查，诊断明确，无需鉴别。
2、原发性高血压3级（极高危）诊断依据：（1）、有头晕头痛症状10余年。
（2）、曾测血压值为180/120 mmHg，（3）经服用降压药物治疗患者头昏痛症状好转，说明治疗有效。
（4）此次测血压为BP 168/105mmHg。
鉴别诊断：继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压。
本病无引起血压增高的原发疾病，如肾动脉狭窄，嗜咯细胞瘤等，故不考虑继发性高血压。
3、脑动脉硬化症依据：（1）患者平素有头昏痛症状病史多年。
（2）有脑出血疾病。
（3）眼底查A/V=1/3，有交叉压迹。
待患者病情平稳后可进一步作经颅多普勒检查以明确。
入院诊断：中医诊断：1、眩晕肝阳上亢西医诊断：1、脑室出血2、原发性高血压3级（极高危）3、脑动脉硬化症诊疗计划：1、心脑血管科一级护理。
2、病危留伴。
3、尽快完善各项入院检查。
4、中医治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。
天麻12g钩藤122g石决明12g川牛膝12g夜交藤12g杜仲2g当归12g山栀10g甘草6g5、西医给予降颅压、降压及对症支持治疗。
6、辨证施护：低脂低盐饮食。
2004年7月7日9Am 主治医师查房记录主治医师经仔细询问病史，作了体格检查及结合辅查后总结病史特点如下：（1）患者，老年男性。
（2）有高血压病史多年，曾测血压值为180/120 mmHg，入院时查BP 168/105mmHg。
今日查BP 168/100mmHg（3）平素有头昏痛，此次突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次，无肢体瘫痪。
今日晨起出现咳嗽，咯少许白泡痰。
（4）入院时查体：体温正常。
神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，眼底查A/V=1/3，有交叉压迹，肺部未闻及干湿罗音。
颅神经检查无异常。
四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
今日查体温为37.9o c，双肺可闻及散在湿罗音及痰鸣。
（5）辅助检查：肾功：BU：8.97mmol/L,余无异常；血分析回示：WBC:14.1×109/L HCT:0.523 PLT:89×109/L PCT:100×10-2/L GRA:79.2% LYM:14.5% GRA:11.3×109/L MCV:99fl MPV:11.3fl 余无异常。
电解质示钾低：3.45mmol/L；凝血血象、血糖、肝功、血脂、尿分析无异常发现；头颅CT示脑室出血；心电图示：左前分支传导阻滞。
大便未解。
某某主治医师查房后认为：（1）患者有高血压病,肾功示尿素氮高,故考虑患者高血压肾损害，故注意勿使用对肾功有损害的药物。
给合患者症状、查体及辅查，同意入院之西医诊断。
（2）中医据症状、舌苔、脉象，辨证为眩晕之肝阳上亢，治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。
（3）西医治以扩血管、降压、改善血液流变及对症支持治疗。
（4）患者现有咳嗽症状，考虑有可能为卡托普利的副作用，故停用，改用吲哒帕胺2.5毫克每日一次和心痛定缓释片10毫克每日两次口服以降压。
（5）患者查血分析示白细胞及中性粒细胞增高，于今日出现发热，有咳嗽、咯痰症状，查体双肺可闻及散在湿罗音和痰鸣，故补充诊断：肺部感染。
考虑青霉素效差，改用菌必治抗感染治疗。
（6）患者查电解质示钾低，故加大静滴补氯化钾的量为10毫升。
（7）患者心电图示：左前分支传导阻滞，追问病史，无心前区不适、疼痛史，以往行心电图无异常发现，故暂不做特殊处理；隔日复查。
（8）医嘱患者绝对卧床休息，调畅情志，低脂低盐饮食。
（9）已向患者家属说明：脑室出血可给予脑室引流治疗。
但患者家属暂不愿意给予此种治疗，并述一切后果由患者及其家属自负。
(10)患者病情危重，请科内讨论该患者的诊断和治疗方案。
余未作特殊指示，已遵嘱执行，继续观察病情变化。
出院记录2年8月11日9Am患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
”于2004年7月6日9Am收入院，经治后好转于2004年8月11日9Am 出院，共住院36天。
患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，前述症状时轻时重，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
入院前2小时，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。