治疗糖尿病肾病的体会
糖尿病治疗心得体会7篇
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糖尿病肾病证治体会
中医：糖尿病肾病证治体会程益春山东中医药大学附属医院内分泌科主任医师教授，博士生导师糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症之一，是威胁糖尿病病人生命的主要疾病。
据报道，1型糖尿病患者约半数最终死于肾功能衰竭，糖尿病患者尸检时发现70％有肾脏损害。
在美国，因肾功能不全而在透析中心进行治疗者，糖尿病患者约占25％～35％。
本病属于中医学消渴并发水肿的范畴。
如在《圣济总录》中即认为消渴多转变，有“此病久不愈，能为水肿……”的记载。
在《杂病源流犀烛·三消源流》一书中也有“有消渴身后肿者，有消渴面目足膝肿小便少者”的记述。
一、病因病机本病是在消渴日久，致使脾肾亏虚的基础上发展而来的。
《医学衷中参西录》曰：“消渴一证，古有上中下之分，谓皆起于中焦而及于上下。
”《外台秘要》中记载：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。
”消渴日久，必然导致脾肾亏虚，脾虚则不能运化水湿，肾虚则不能司膀胱开合，而使水湿内停，溢于皮肤，发为水肿。
如同《诸病源候论》所云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚，则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。
”由此可见，本病病位在脾、肾，但与心、肺诸脏也有一定的关系。
（一）脾气亏虚脾主运化水液，能将人体所需的水液输布到全身，发挥其濡润的作用。
脾气虚则不能运化、输布水液，致使水湿内停，溢于肌肤而发为水肿。
（二）脾阳虚衰中阳不足，气不化水，以致水邪泛滥，潴留体内，而致水肿，按之凹陷不易恢复。
（三）肝肾阴虚肝肾同源，肾虚日久，水不涵木，致肝阴不足，肝阳上亢，上扰清窍，则头晕头痛，腰酸耳鸣。
（四）肾阳衰微肾阳虚衰，不能司膀胱开合、蒸腾水液，水湿潴留难去，故出现水肿，腰以下尤甚；阳虚不能化气行水，则小便短少。
（五）命门火衰肾阳虚极，命门火衰，阳不化气则水湿内停而致全身水肿。
水饮上渍心肺，则会出现心悸气促；浊毒上渍，则口中有尿味；浊毒壅阻，水道不通，气血不行，则尿闭。
此乃重症，有阴阳离绝之势。
此外，消渴日久，阴虚燥热、气虚、阳虚等因素均可导致血瘀，而血水同源，瘀血积于脉中，水液渗于脉外，溢于肌肤而成水肿。
早期糖尿病肾病38例治疗体会
２１ ０ ０年 ０ ６月 ・ 半 月 刊 下
◎寸
ＤＤ擞 ＳＵＦ Ｉ远Ｏ ＴＣＣ ＡＡ Ｎｌ Ｃ程 ＥＯ Ｎ
早期 糖 尿 病 肾病 ３ 治 疗 体 会 ８例
徐爱 华
摘 要 ： 目的
丁焦生 河南省 焦作市第二人 民医院 肾病 风湿免疫科 （ ５ ０ １ ４４０ ）
表 １ 两组 治 疗 前后各 项 指标 水平 变 化 （Ｘ ±ｓ ）
高灌注和高滤过 ， 肾小球系膜细胞和系膜基质增生及基底 膜 的增厚是 Ｄ Ｎ发 生和发展 的主要原 ” 。肾脏具有独立 的肾素一 管紧张素系统 ，血管紧张素 Ｉ（ ｇｏｅｓ ｎ Ｉ 血 Ｉａ ｉｔ ｉ ， ｎ ｎｏ Ｉ Ａ ｇ Ｉ是该系统最 具活性 的因子 。 ｎ Ｉ是强有力的缩血 ｎ Ｉ） Ａ ｇＩ 管物质 ，可引起。 肾小球 高滤过 、高灌注 ，又是重要的促生 长 因子 ， 促进系膜细胞 的增殖 。 ｎ 受体分为两类 ： Ｔ Ａ ｇＩ Ｉ Ａ １ 和 Ａ２ Ｔ ，在人类 肾小球中只有 Ａ １受体而无 Ａ ２受体， Ｔ Ｔ 故 Ａ ｇＩ ｎ 主要通过 Ａ 受体介导发挥生物效应 Ｉ。 Ｉ Ｔ１ ２ 血管紧 】 张素转化酶 抑制剂 （ Ｃ Ｉ Ａ ｇ Ｉ Ａ Ｅ） 和 ｎ 受体拮抗剂 （ Ｒ Ｉ Ａ Ｂ） 对 肾脏的保护作用 的提 示，Ｄ 状态下 ，肯定存在 Ｒ Ｓ Ｍ Ａ 系统的异常 。阻断 Ｒ 】 ＡＳ 可 以降低蛋 白尿和抑制肾小球 硬化 ，延缓 Ｄ 的进展 ，保护 肾脏 。Ａ Ｂ 可选择性 阻断 Ｎ Ｒ Ａ １ Ｔ 受体 ，这与 Ａ ｇ Ｉ ｎ Ｉ生成 的通路无关，同时 Ａ ｇ Ｉ ｎ Ｉ仍可 与Ａ ２ Ｔ 受体结合， 因而 Ａ Ｂ能增强 Ａ ２ Ｒ Ｔ 受体对 内皮增殖 ， 血管收缩 以及组织修 复的有益作用。 替米沙 坦作为半衰期最长 的 Ａ Ｂ，持久平稳的抑制 Ｒ Ａｎ Ｉ，可能减少 了 Ｎ — ３ ｇＩ Ｋ ｋｌ的活化和位移 ， 从而减少炎症 因子和黏附因子的表达 、肾小球系膜炎症细胞和肌成纤维 细胞 的转化［，最终减少 肾小球系膜细胞外基质的生成 ， ４ 】 有效地抑制 了肾脏 的纤维化，产生保护 肾脏的作用 。本研 究结果显示服用 替米沙坦治疗 ｌ ２周后， 患者 的 Ｕ ｌ 有所 Ａｂ 降低 ，同时发现 ，Ｓ Ｐ Ｂ Ｂ 、Ｄ Ｐ均明显下降（＜０ ５，但血 尸 ．） ０ 压下 降与尿 白蛋 白下 降之间无相关性。可见替米沙坦具有 独立于 降压之外降低尿蛋 白的肾脏保护作用 ，延缓 Ｄ 的 Ｎ 进展 。 本试验研究例数较少 ， 确切疗效有待于进一步研究 。 参考 文献
浅谈中医药治疗糖尿病肾病的体会
浅谈中医药治疗糖尿病肾病的体会
中医药治疗糖尿病肾病的作用日益凸显，已经成为比较理想的疗效疗法之一。
糖尿病
肾病是一种多发病，常常伴有许多症状，包括血糖波动、血液粘度增高、水肿、低血压等。
而中医药治疗能够有效地阻止血糖上升，同时有助于改善血液流动性，降低血糖波动性，
调节血压水平，抑制肾脏损伤，增加微循环，减少葡萄糖耐受度，进而降低血糖浓度。
中医药治疗糖尿病肾病需要注意以下几方面：1、清热解毒：以清热解毒，提高免疫
功能，强化脏腑功能，使机体获得良好的抵抗力；2、健脾养胃：以健胃止泻、滋阴养阳、活血止痛，同时促进机体因耐受糖尿病的代谢状态，改善病情；3、减轻低血压：运用补
中益气、活血化瘀、温阳补脾等方法，以减轻低血压和水肿；4、改善微循环：运用温补
脾胃、行气活血、理气通络、健脾健肝、和中益气的方法，来改善肾脏的微循环。
此外，中医药治疗糖尿病肾病还要注意服药频率、抗糖效药等，并要结合饮食疗法、
运动等，从根本上控制血糖的上升。
由此可见，中医药治疗糖尿病肾病的效果是十分显著的，可以有效减少症状，延长病史，有助于改善病人的生活质量。
然而，一定要注意在采用中医药治疗糖尿病肾病时，要根据病人的具体情况，尽量采
取辨证论治，遵循“病因诊断+药效诊断+个体诊断”，注重病因和病重，恰当地运用方剂，然后在观察病情及用药效果后，对方剂进行调整，以使效果更佳，尽量避免病人出现不良
反应，发挥药效的积极性，从而取得良好的疗效。
总之，引进中药治疗糖尿病肾病，有助
于改善免疫功能，缓解病情，完善病人的生活，是一种原则性正确的做法。
中医治疗糖尿病肾病临证体会
讨 论
３ 。湿热 （ ｇ 舌苔 黄厚 ） 加黄连 ６～ ｇ 气虚 ９； （ 舌淡苔薄少 ） 加人参 ｌｇ 山药 ３ ｇ 阳虚 Ｏ、 ０；
加仙灵脾 １ｇ 水湿重加泽 渴 ” “ 中 消 、 水
肿 ”“ 痛 ” 畴 ， 、腰 范 多责 之于 早期 气 阴双 亏， 中期肝 肾不 足 ， 晚期 肾阳衰微 ， 导致聚
治疗方 法 ： 自拟 补 肾降 糖 化 瘀解 毒
方 。生地 ２ ｇ玄参 ２ ｇ 苍术 １ ｇ西洋 参 ０， １， ２， １ ｇ 黄 芪 ３ ｇ 大 黄 ９ ， 骨 ２ ｇ 牡 蛎 ５， ０， ｇ龙 ０， ２ ｇ公英 １ｇ 白茅根 ２ ｇ 丹参 ３ ｇ 全蝎 ０， ５， ０， ０，
胰 岛素控制基本稳 定。随访 １年 ， 病情稳
丹参 ３ｇ 全 蝎 ５ ， 苁 蓉 １ｇ 五 味 子 ０， ｇ肉 ５， １ｇ 菟丝子 １ ｇ 车前 子 ２ ｇ 巴戟天 １ｇ ５， ５， ０， ５。
每日１ ， 剂 水煎服 。服药 ｌ Ｏ天后 ， 双下肢 浮肿减 轻 ， 小便颜色变淡 ， 畏寒乏力减轻 。 服 药 ３个月 以后 ， 尿蛋 白（＋ 一） 血糖用 ，
率 ８ ．３ 。 ８３％
的疗效。方法 ： 自拟补 肾降糖化瘀 解毒 方
治疗 糖尿 病 肾病 ６ 例 结果 显 效 ２ ０ ４例
例： 患者 ， ，５岁 ， 女 ４ 工人 ， ２０ 于 ０ ７年
（ ｏ０ ％） 有效 ２ ４．ｏ ， ９例 （８ ３ ％ ） 无效 ７ ４ ．３ ，
３月 １ ２日就诊 ， 患糖 尿病 ８年 ， 用胰 岛素
而 已。 阴 虚 与燥 热互 为 因果 ， 当解 毒 ” 治
也 ！
７０８ １０ ９西安一四一医院中 医科
糖尿病肾病的诊治难点与体会
控制DN肾衰的进程综合治疗
• 1、重视保护肾元 不能着眼于排毒，注 重扶正祛邪。依据中医理论作为指导， 原则是固本祛邪、辨证论治，据个人经 验在扶正方面绝大多数应是健脾重于补 肾，也就是杜绝水谷转化为湿浊的问题。
控制DN肾衰的进程综合治疗
• 2、其它：凡后起之症，虽属标，因均可 影响肾病而致恶化，故当先治，如各种 感染及消化道症等 “抓主症”为先，掌 握标本缓急
早期的防变策略
• 改变生活方式、合理蛋白质摄入，纠正 脂代谢紊乱、合理增加运动。
• 减轻血管病变的措施（抗血小板药物、 活血化瘀中药）。
• 中医药治疗以清热养阴益气润燥为主， 佐化痰行瘀。消渴茶、糖肾康胶囊可逆 转病程的发展。
• DN大量蛋白尿与高度水肿 的治疗
DN大量蛋白尿治疗
• 蛋白尿的出现尤其是大量的蛋白尿是临 床期糖尿病肾病的主要表现，除血流动 力学的因素外，肾小球内皮细胞和上皮 细胞损伤、肾小球基膜病变以及相关因 子，在糖尿病肾病蛋白尿的形成及其加 重过程式中均起着重要作用。
早期的防变策略
• 严格控制血糖的一个主要问题是出现低血糖的 可能明显增加，特别是对于使用胰岛素控制血 糖的患者。血糖的控制水平应根据患者的受教 育程度、年龄、是否可经常监测血糖和低血糖 的自我救护能力等情况综合考虑后再作出恰当 的决定。一临床确诊DN，早使用胰岛素控制 血糖。低蛋白饮食时，可适当增加糖类的摄入 量，保证患者有足够的热量摄入，避免营养不 良的发生。
早期的防变策略
二血压的控制 • 糖尿病患者的血压水平与DN的发生和发 展有显著的相关性 • DN血压的控制越低，GFR的下降速度 越慢 • DN的血压控制目标在120/80mmhg以 下 • 老年患者血压维持在略低于140/90水平
糖尿病肾病患者的中医治疗体会
糖尿病肾病患者的中医治疗体会钟柏岩【摘要】Objective Traditional Chinese medicine treatment and its effecton curing patients with diabetes nephropathy are to be observed. Methods Selected 70 patients with diabetes nephropathy who were treated in our hospital from May 2013 to May 2014 and separated them into control group and study group according to different treatment methods. 35 patients in control group were given western medication treatment, while the other 35 patients in study group were given traditional Chinese. Then observed and compared the treatment effect of the two groups. Results Compared to control groups, the treatment of study group was much more effective, and the patients in study group had improvement in the urinary protein, renal function and inflammation condition. Such a differential between the two groups had the statistic value (P<0.05).Conclusion The traditional Chinese medication treatment is much more effective to cure patients with diabetes nephropathy and improve urinary protein, renal function and inflammation condition.%目的：观察糖尿病肾病患者的中医治疗方法及效果。
替米沙坦治疗早期糖尿病肾病的护理体会
通 畅情 况 ， 察 引 流 管 有 无 脱 落 、 曲 、 压 、 叠 、 角 、 塞 观 扭 受 折 成 堵
等 ， 有 发生 应及 时排 除 故 障 。另 外 ， 脓 性 胆 管 炎 和 泥 沙 型 胆 如 化
管 结 石 病 人 ， 汁 引 流 中常 有 大 量 的 白色 絮状 物或 泥沙 ， 堵 塞 胆 易
全科护理 ２１ ０ ０年 ６月第 ８卷 第 ６期 下 旬 版 （ 总第 １ ３期 ） ８
作 轻 巧 准确 ， 条 不 紊 。医 生 插 镜 时 ， 士 手 托 口垫 ， 止 恶 心 有 护 防
呕 吐 时牙 垫 脱 出 。护 士 推 注 造 影 剂 时 ， 控 制 推 注 压 力 、 度 ， 应 速 推 注速 度 应 缓 慢 ＿ 。造 影 完 毕 后 行 乳 头 括 约 肌 切 开 时 ， 士 手 ２ ］ 护 握 住 刀 柄 ， 持 刀 弓 不 要 绷 得 太 紧 ， 力 不 可 过 猛 ， 止 切 开 过 保 用 防 快 ， 免 止 血不 彻 底 损 伤 邻 近 脏 器 和 引 起 肠 穿 孔 。用 取 石 网 取 以 石 时， 通过 显 示 屏 看 清 结 石 后 ， 伸人 取 石 网 ， 过 结石 远 端 ， 结 超 在 石 上 方 把 网 篮 完 全 张 开 ， 复 进 退 或 抖 动 网 篮将 结 石 套 入 网 中 ， 反
３３ １ 一 般 护 理 ．．
步恢 复流 食 、 流 食 及 普 食 。每 小 时 监 测 血 压 、 搏 、 吸 １次 ， 半 脉 呼 连续 ６ ｈ平 稳 后 改 为 ２ ｈ １ ， ４ｈ无 异 常 改 为 每 天 ２次 或 ３ 次 ２ 次 。注 意 观 察 大便 颜 色 及 腹 部 体 征 。术 后 病 人 常 规 给 予 抑 酸 、
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治疗糖尿病肾病的体会
糖尿病肾病治疗的关键在于早期治疗。
早期治疗的中心环节是有效地控制血糖，有效减低肾小球内高灌注、高滤过，配合对症支持治疗，以达到延缓肾病进展的目的。
1控制糖代谢
1.1饮食治疗是控制血糖的基础治疗。
除控制糖的摄入外，在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入量，以每日0.8g/kg为宜，已有大量蛋白尿、肾功能不全者，更应优质低蛋白饮食，每日进食0.6g/kg高效价动物蛋白，必要时配合必需氨基酸及a-酮酸疗法。
在胰岛素保证下，可适当增加碳水化合物入量，以保证患者的热量供应。
宜食用富含不饱和脂肪酸的植物油类，提倡粗纤维饮食。
1.2口服隆血糖药物包括磺脲类、双胍类药物及a-葡萄苷酶抑制剂。
磺脲类药物中，以第二代磺脲类药物较好，有防治微血管病变的作用。
常用的药物有①糖适平（Cliquikone），95%以上经肝脏代谢并由胆汁排出，15～120mg/d，适于糖尿病肾病各期；②美吡达（Clipizide），5～20mg/d；③达美康（Cliclazide），80～240mg/d；④优降糖（Clyburide），
2.5～20mg/d，当出现疗效后，逐渐减量到2.5～5mg/d。
达美康及优降糖的活性代谢产物部分由肾脏排出，当肾功能不全时，其生物半衰期延长，可引起顽固低血糖反应，应慎用。
双胍类口服降血糖药常用有苯乙双胍（Phen-formin），50～75mg/d；二甲双胍（Metformin），0.5～1.5mg/d，均日服2～3次。
双胍类药物用于Ⅱ型糖尿病肥胖者较好，主要经肾脏排出，对肝肾有毒性，有明显蛋白尿及肾功能不全者不宜使用。
a-葡萄糖苷酶抑制剂（Clucosidase inhibitor）能在肠道粘膜刷状缘抑制多糖分解为单糖，能降低餐后血糖，常用有拜糖平（Acarbose），50～300mg/d，进餐时服用。
有腹胀、腹泻、排气增多等副作用。
1.3胰岛素的使用对于单纯饮食和口服降糖药不能很好控制血糖的糖尿病患者，尤其是已有肾功能不全的患者，应尽早使用胰岛素。
以使血糖稳定地控制在良好水平（空腹血糖<6.1mmol/L，餐后1h血糖<8.3mmol/L，糖化血红蛋白<8%）。
当患者出现氮质血症时，患者往往进食减少，而胰岛素在肾脏灭活也减少，循环中胰岛素半衰期延长，因而减少胰岛素的需要量；同时，由于肾糖阈发生改变，已不适宜于根据尿糖来调整胰岛素用量。
因此，对于肾功能不全的糖尿病肾病患者，要监测血糖并及时调整胰岛素用量。
2控制高血压
控制血压能减少尿蛋白排泄及延缓肾功能的下降。
糖尿病患者血压的控制一般要比非糖尿病高血压患者的血压控制偏低，但过低也会减少肾小球的血液灌
流，影响肾功能。
有人主张以<140/90mmHg为治疗目标，但要注意个体差异。
在测量血压时，宜同时测立位及卧位血压，以免发生体位性低血压。
治疗原则及方法与高血压病相同，联合用药及阶梯治疗有利于减少副作用。
2.1生活饮食①劳逸结合，适当运动并减轻体重，保证充足而良好的睡眠；
②禁止吸烟，限制饮酒；③限制钠的摄入，每日钠摄入量应在3.5g（160mmol）以下，低胆固醇饮食。
2.2降压药物治疗目前多主张首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），不仅具有降血压作用，还有减少尿蛋白排泄及改善肾功能的作用。
因此，该类药物在尚无高血压时就应选用。
避免与抗前列腺素合成药同时使用。
常用药物有巯甲丙脯酸（Captopril），常用剂量为25mg～75mg/d，分次服用，最大剂量150mg/d，始用时宜从小剂量开始。
肾功能不全时要注意减量：肌酐清除率40～21ml/min 时，始用剂量25mg/d，最大剂量100mg/d；肌酐清除率20～11ml/min时，始用剂量12.5mg/d，最大剂量75mg/d，肌酐清除率<10ml/min时，始用剂量6.5mg/d，最大剂量37.5mg/d。
对本药过敏者禁用，双侧肾动脉狭窄及高钾血症者也属相对禁忌症。
其它如依那普利（enalapril）、苯那普利（Benazepril）等也可选用。
这类药物的副作用主要有低血压、咳嗽、高血钾、肾毒性及骨髓抑制等。
钙通道阻滞剂的使用仍存在争议。
但经临床使用发现其降血压效果确切，且未见到有明确的加重蛋白尿的作用。
常用药物有硝苯吡啶10～20mg，3次/d；近年来尚有许多缓释剂型，可使血压平稳下降，有利于肾功能的保护。
β-受体阻滞剂因可能影响胰岛素分泌，一般不宜选用。
在心率快或合并有冠心病时，可考虑使用。
常用药物有心得安10～60mg/d，氨酰心安25mg～150mg/d，小剂量开始，可分2～3次服用；美多心安50～100mg，1次/d；萘羟心安20mg，1次/d。
这类药物降压作用起效较慢。
a1受体阻滞剂近年渐受重视，其降血压效果确切，不影响糖及脂肪代谢。
常用有哌唑嗪，始用0.5mg，3次/d，2w内可增至2mg，3次/d；苯芐胺10～30mg，1～2次/d；特拉唑嗪（Terazosin）又称高特灵，始用剂量1mg，睡前服，随后可按血压变化调整，剂量不宜超过10mg/d。
主要副作用为体位性低血压，尤其是与其它降血压药合用时；长期服用可能引起钠潴留，可加用利尿剂。
利尿剂中，噻嗪类利尿剂因干扰糖及脂肪代谢，不宜用作为常规用药，通常双氢克尿噻25～50mg/d，短时应用；袢利尿剂利尿降压作用迅速，适于容量依赖型高血压，肾功能不全时也可选用，常用速尿20mg，1～3次/d，过度利尿可致低血压及低血钾。
其他降血压药物尚有血管扩张药，如肼苯达嗪及中枢性降压药如甲基多巴及可乐定等，因副作用较多，常不作为一线降压药物，必要时可与前述降压药物合用。
3其他治疗措施
当临床表现肾病综合征时，要注意维持体内水、电解质平衡；严重低白蛋白血症时，可补充白蛋白或血浆；降血脂、降低血液粘稠度，服用鱼油制剂如多烯康2～4片，3次/d，以及一些活血化瘀的中成药物。
积极防治感染及其它合并症。
糖尿病肾病出现显性蛋白尿后，尚无有效治疗措施阻止其向终末期肾病进展，但控制血糖、血压以及蛋白质摄入量仍是有利的。
4替代疗法
当血清肌酐清除在10～15ml/min时，便应开始制定肾脏替代治疗方案，可根据病情和具体条件作腹膜透析、血液透析或肾移植治疗。
4.1腹膜透析多采用持续不卧床腹膜透析（CAPD）方式，具有简单、价廉、对机体血流动力学影响小等优点，是终末期糖尿病肾病治疗的首选方法，尤其是在老年人，伴有心脏病或周围血管疾患致血管造瘘困难或有严重视网膜病变者更为适宜。
缺点是可能发生腹膜炎，腹透液中蛋白质丢失等。
腹透液中的葡萄糖可被机体吸收，因此，饮食中碳水化合物所占比例应有所调整，应同时调整胰岛素用量，以达到血糖稳定控制。
胰岛素也可加入腹透液中，控制血糖比较平稳，但用量较大。
4.2血液透析也是广泛采用的方法，对于无严重周围血管病变者可选用。
缺点有心血管系统不稳定，易有低血压，肢端缺血，低血糖及可能发生透析前高血钾，对于残余肾功能的保护不如腹透好。
4.3肾移植是目前最有效的治疗方法，随着免疫抑制剂的改进，已有越来越多的患者进行了肾移植。
肾移植成功的关键在于正确配型，恰当的免疫抑制及感染的预防。
在肾移植前，应尽可能地治疗全身合并症，特别是肾外血管合并症如心脑血管病、视网膜病变。
肾移植前后均要严格控制血糖，以防移植肾再次发生糖尿病肾病。
编辑/孙杰。