糖尿病肾病的诊断与治疗
文献综述-糖尿病肾病的诊治进展
糖尿病肾病的诊治进展糖尿病肾病的筛查与诊断依据传统的Mogensen分期，糖尿病肾病被分为5期。
然而，国外大量研究提示，有部分糖尿病患者尿白蛋白水平正常，但肾功能已出现下降。
李红教授团队的研究也发现，近20%正常白蛋白尿的糖尿病患者eGFR降至60 ml/min以下。
2007年，美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南（NKF/KDOQI），建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN（diabetic nephropathy）；2014年，美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识：DKD是指由糖尿病引起的CKD，主要包括GFR低于60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白与肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持续＞3个月。
《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》对DKD的诊断具备以下标准之一即成立：①能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了非DKD；②有病理学诊断的支持。
关于糖尿病肾病的筛查，2014年《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》建议，首次筛查始于1型糖尿病诊断后5年和2型糖尿病诊断确立后，此后应每年筛查糖尿病肾病。
筛查指标包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐水平及估算肾小球滤过率（eGFR），如有CKD需进行分期。
推荐采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最佳）测定ACR，如有异常，应在3个月内至少进行2~3次ACR/AER检测，需有2次以上异常、并排除感染等其他因素，方可考虑诊断白蛋白尿。
此外，糖尿病伴肾脏损害，同时合并下列≥1项者需进行肾活检：①糖尿病病程＜10年而有显著肾脏病变；②大量白蛋白尿无糖尿病视网膜病变；③蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；④无法解释的肾功能迅速恶化；⑤有持续性镜下血尿。
糖尿病肾病的治疗策略糖尿病肾病的治疗策略主要包括：控制蛋白质摄入、控制血糖、控制血压、纠正血脂异常、正确使用利尿剂以及戒烟、限制食盐摄入和适当运动等。
糖尿病肾病
病变。
肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭 窄和更多的肾小球荒废。
安全降低血糖 共创优质生活
慢性肾功能不全分为四期： 慢性肾功能不全代偿期：Ccr为51～ 80ml/min；大于正常值的30%。 慢性肾功能不全失代偿期：Ccr为50～ 20ml/min；为正常值的25%——30%。
慢性肾功能不全肾衰竭期：Ccr为19～
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肾小球滤过率（GFR）介绍：
单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率(GFR) 正常成人为125ml/min左右 肾小球滤过率与肾血浆流量 的比值称为滤过分数 每分钟肾血浆流量约660ml 故滤 过分数为125/660×100%≈19% 这一结果表明 流经肾的 血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿 肾小球滤过率 和滤过分数是衡量肾功能的指标 肾小球滤过率（GFR）正常值： 男性为(125±15)ml/min 女性约低10%
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肾小球滤过率（GFR）临床意义： （GFR）用于早期了解肾功能减退情况 在慢性肾病的 病程中可用于估计功能性肾单位损失的程度及发展情况 用于指导肾脏疾病的诊断和治疗 GFR增高 可见于：
(1) 糖尿病肾小球硬化症早期 由于生长激素分泌增加
促使肾小球肥大 GFR升高 (2) 部分微小病变型肾病综合征 (3) 妊娠期GFR可增高 产后即恢复正常
糖尿病 高血压 肾小球肾炎 多囊肾
患 者 数 （ 千 ） 每 百 万 人 口 中 患 病 率
604
终末期肾病（ end-stage renal disease ,ESRD)
Renal Data System, USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States
糖尿病肾病分期
糖尿病肾病分期糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，其严重程度可通过分期来评估和诊断。
糖尿病肾病分期的目的是为了更好地了解病情并确定最佳的治疗方案。
本文将介绍糖尿病肾病的分期及其特征，以及与每个分期相关的治疗方法和预后。
一、糖尿病肾病分期简介糖尿病肾病的分期是基于肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）来判断的。
根据国际尿毒症学会提出的分期标准，糖尿病肾病可以分为五个分期，即Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅴ期。
二、各分期特征及治疗方法1. Ⅰ期Ⅰ期糖尿病肾病主要表现为微量白蛋白尿，白蛋白排泄率在30-300mg/24h之间。
患者在此阶段可能没有明显的症状，尿液检测才能发现蛋白尿。
此时，主要的治疗目标是控制血糖水平，并采取保护肾脏的措施，如低盐饮食、戒烟和限制蛋白质摄入。
2. Ⅱ期Ⅱ期糖尿病肾病是指大量白蛋白尿，白蛋白排泄率超过300mg/24h。
此时，患者可能出现水肿和高血压等症状，肾小球滤过率开始下降。
治疗方面，除了控制血糖和限制蛋白质摄入外，还需要使用ACE抑制剂或ARB等药物来降低血压，并减缓肾功能下降的速度。
3. Ⅲ期Ⅲ期糖尿病肾病的特征是进行性肾功能减退，此时肾小球滤过率显著降低。
患者可能出现贫血、骨质疏松等并发症，需要进一步注意营养均衡和补充维生素D等。
治疗方面，除了上述的血糖控制和降压治疗外，可能还需要使用利尿剂来减轻水肿。
4. Ⅳ期Ⅳ期糖尿病肾病是肾功能衰竭的阶段，肾小球滤过率明显减少。
患者常出现严重的水肿、贫血和高血压等症状，此时可能需要进行透析治疗或肾移植。
药物治疗主要以逆转血糖代谢紊乱为主，同时还需要控制血压和补充维生素等。
5. Ⅴ期Ⅴ期糖尿病肾病是尿毒症阶段，肾小球滤过率极低或接近零。
此时，患者肾功能已经完全衰竭，需进行长期透析治疗或肾移植。
除了血糖和血压的控制外，此时药物治疗主要以辅助透析为主。
三、分期的意义和预后糖尿病肾病的分期可以帮助医生们判断疾病的严重程度和进展速度，并为选择合适的治疗方案提供参考。
糖尿病肾病的诊断标准
糖尿病肾病的诊断标准糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，对患者的生活质量和生存率造成了严重影响。
因此，及早发现和诊断糖尿病肾病对于患者的治疗和管理至关重要。
下面将介绍糖尿病肾病的诊断标准，希望能对临床医生和患者有所帮助。
1. 尿蛋白定量。
尿蛋白定量是诊断糖尿病肾病的重要指标之一。
通常情况下，成年人每日排泄的尿蛋白量应该在30mg以下，若患者连续3个月内尿蛋白定量大于30mg/24h，则可以诊断为糖尿病肾病。
2. 肾小球滤过率。
肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的重要指标，对于诊断糖尿病肾病也具有重要意义。
一般情况下，GFR低于60ml/min/1.73m²可以诊断为慢性肾脏疾病，结合糖尿病患者的临床症状和其他检测指标，可以进一步确认是否为糖尿病肾病。
3. 血肌酐和尿素氮。
血肌酐和尿素氮是评估肾功能的常用指标，对于诊断糖尿病肾病也有一定的参考价值。
一般情况下，血肌酐和尿素氮水平升高可能提示肾功能受损，结合其他临床表现和检测指标，可以帮助医生进行诊断。
4. 肾脏超声检查。
肾脏超声检查是诊断糖尿病肾病的常用影像学检查方法，可以帮助医生了解肾脏的结构和形态，发现肾脏的异常情况。
结合临床症状和其他检测指标，肾脏超声检查有助于诊断糖尿病肾病。
5. 肾脏活检。
肾脏活检是诊断糖尿病肾病的“金标准”，通过直接观察肾脏组织的病理学改变，可以明确诊断糖尿病肾病，并且评估肾脏病变的程度和类型，指导临床治疗。
综上所述，诊断糖尿病肾病需要综合运用尿蛋白定量、肾小球滤过率、血肌酐和尿素氮水平、肾脏超声检查以及肾脏活检等多种方法，结合患者的临床表现和病史，进行综合分析和判断。
希望临床医生和患者能够重视糖尿病肾病的诊断工作，及早发现并进行治疗，以减轻病情和提高生活质量。
最新糖尿病肾病防治专家共识(2014版)
糖尿病肾病防治专家共识（2014版）中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组应避免高蛋白饮食,严糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ESRD)的首要原因。
早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。
为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。
一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN表示,2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。
该指南建议用DKD取代DN.2014年美国糖尿病协会(ADA）与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR)低于60 ml·min—1·1.73 m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR)高于30 mg/g持续超过3个月。
糖尿病性肾小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变.糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。
肾脏病理被认为是诊断金标准。
糖尿病主要引起肾小球病变,表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W结节等,是病理诊断的主要依据.糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。
目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。
糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。
（一）糖尿病肾病临床诊断依据1。
尿白蛋白:微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据.其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。
个体间UAE的差异系数接近40％，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR.尿白蛋白排泄异常的定义见表1,因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染,可做出诊断.然而,尿白蛋白对诊断2型糖尿病肾病的特异性不足，对预测病情的转归也存在局限性。
糖尿病肾病分期
糖尿病肾病分期简介糖尿病肾病是指由于长期患有糖尿病而导致的肾功能损害的疾病。
根据肾功能损害的程度，糖尿病肾病可以分为不同的分期。
合理分期对于糖尿病肾病的诊断、治疗和预后评估具有重要意义。
本文将介绍糖尿病肾病的分期及其诊断标准，以及每个分期的临床特征和治疗方案。
分期标准糖尿病肾病的分期主要基于患者的尿蛋白水平和肾小球滤过率（GFR）的变化。
以下是糖尿病肾病的分期标准：分期一：微量白蛋白尿期•尿蛋白水平：24小时尿蛋白小于30毫克。
•肾小球滤过率：正常或轻度减低。
分期二：轻度尿蛋白尿期•尿蛋白水平：24小时尿蛋白在30至300毫克之间。
•肾小球滤过率：正常或轻度减低。
•尿蛋白水平：24小时尿蛋白大于300毫克。
•肾小球滤过率：轻度至中度减低。
分期四：重度尿蛋白尿期•尿蛋白水平：持续的大量尿蛋白。
•肾小球滤过率：中度至重度减低。
分期五：尿毒症期•尿蛋白水平：持续的大量尿蛋白。
•肾小球滤过率：严重减低。
分期特征和治疗方案分期一：微量白蛋白尿期分期一的糖尿病肾病患者通常没有明显的症状，仅在尿液检查中发现微量蛋白尿，肾功能基本正常。
治疗方案主要包括控制血糖和血压，定期监测肾功能和尿蛋白水平。
分期二的糖尿病肾病患者尿液中的尿蛋白水平较高，但肾功能仍然正常或轻度受损。
治疗方案包括严密控制血糖和血压，使用药物如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素-II受体拮抗剂（ARB），以减缓肾功能进一步恶化。
分期三：中度尿蛋白尿期分期三的糖尿病肾病患者尿液中的尿蛋白明显增高，肾功能中度受损。
此时除了血糖和血压的控制外，还应限制蛋白质摄入，控制血脂和血尿酸水平。
医生可能会根据患者的具体情况考虑使用其他降压药物。
分期四：重度尿蛋白尿期分期四的糖尿病肾病患者尿液中的尿蛋白持续大量排出，肾功能中度至重度受损。
治疗方案包括进一步限制蛋白质摄入，控制高血压和高脂血症，并可能需要透析治疗。
分期五：尿毒症期分期五的糖尿病肾病患者已经发展为尿毒症，肾功能严重受损。
糖尿病肾病的诊断和分期
糖尿病肾病的诊断和分期糖尿病肾病(DKD)是糖尿病的罕有并发症,也是重要的终末肾衰竭病因之一.因为DKD的治理和治疗和非糖尿病肾病(NDKD)有较大的不合,是以,临床大夫应根据临床表示和帮助检讨,须要时进行肾穿刺活检病理检讨,精确诊断DKD,辨认NDKD,从而对患者采纳实时精确的治疗.DKD的诊断尺度糖尿病患者归并的肾脏伤害包含DKD和NDKD,精确诊断对治疗及预后意义重大,肾活检病理检讨是确诊的重要根据.DKD是由糖尿病引起的肾脏伤害,其诊断今朝仍消失争议及不完美之处,重要根据《糖尿病肾病防治专家共鸣》(版)建议,重要包含尿白蛋白/肌酐比值(ACR)> 30 mg/g或肾小球滤过率(GFR)< 60ml/min/1.73 m2中断超出3个月.糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变,不采取单纯的尿微量白蛋白浓度测定来诊断尿白蛋白平常.有关尿白蛋白平常的界说见下表：DKD的诊断尺度如下表,诊断DKD时要消除非NDKD ,辨别艰苦时需肾脏穿刺病理检讨来辨别.DKD的临床分期根据临床与病理进程,Mogensen分期法将DKD分为5期：Ⅰ期：肾小球肥大,呈高滤过状况,肾小球滤过率升高,无肾脏病理组织学转变.Ⅱ期：间歇性微量白蛋白尿期,尿蛋白渗出率正常或活动后增高,肾脏病理可有肾小球基底膜增厚和系膜扩大;同时,需消除其他身分引起的尿白蛋白渗出一过性增长,如糖尿病酮症酸中毒.泌尿系沾染.活动.高血压.心力弱竭.全身沾染.发烧.怀胎等.Ⅲ期：中断性微量白蛋白尿期,肾小球滤过率正常,病变仍为可逆性.Ⅳ期：显性蛋白尿期,尿通例检讨尿蛋白程度从(＋)～(＋＋＋＋),可多达肾病规模的蛋白尿,肾小球滤过率降低,病理有典范的漫溢性肾小球硬化转变.Ⅴ期：肾功效衰竭期,尿蛋白渗出可削减,肾功效平常.DKD的病理分级DKD的病理分级见下表：值得留意的是,DKD的肾脏病理分级和临床表示平日相一致,但是也有不一致的破例情形.跟着糖尿病病程的延伸肾小球病理分级增长,蛋白尿也响应增长,高血压产生率增长,肾小球滤过率降低,但是也有一些特别病例,比方病理肾小球病变表示轻微而临床未达到肾病分解征诊断尺度的大量蛋白尿,或病理肾小球病变稍微而临床有大量蛋白尿的情形.信源：中华全科医师杂志.,16(10): 750752.。
糖尿病肾病诊断标准
糖尿病肾病诊断标准糖尿病肾病是指糖尿病患者因高血糖导致肾脏功能损害的一种并发症。
根据世界卫生组织（WHO）和国际糖尿病联盟（IDF）的定义，糖尿病肾病是指患者在糖尿病诊断后3-5年内，尿蛋白排泄率持续增高，合并高血压或者肾功能异常的病变。
糖尿病肾病的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 尿蛋白排泄率，正常人的尿蛋白排泄率为每24小时小于150毫克，超过300毫克/24小时为肾小球滤过膜的破坏，是糖尿病肾病的主要诊断指标之一。
2. 肾小球滤过率（eGFR），肾小球滤过率是评估肾脏功能的重要指标，糖尿病肾病患者的eGFR通常降低，常用的估算公式有CKD-EPI方程和MDRD方程。
3. 血清肌酐和尿素氮，血清肌酐和尿素氮是评估肾脏功能的常规指标，糖尿病肾病患者的血清肌酐和尿素氮通常升高。
4. 肾脏影像学检查，肾脏超声、CT、MRI等影像学检查可以帮助评估肾脏结构和功能，发现肾小球硬化、肾小管萎缩等病变。
5. 病理学检查，肾脏穿刺活检是确诊糖尿病肾病的“金标准”，通过病理学检查可以明确肾小球和肾小管的病变程度。
在临床实践中，诊断糖尿病肾病需要综合以上多个方面的指标，不能仅仅依靠单一指标进行诊断。
此外，糖尿病肾病的诊断还需要排除其他肾脏疾病和药物因素对肾脏的影响，确保诊断的准确性。
除了糖尿病肾病的诊断标准，临床上还需要根据患者的具体病情制定个体化的治疗方案，包括控制血糖、控制血压、限制蛋白质摄入、使用肾脏保护药物等措施。
同时，患者还需要定期监测肾功能、尿蛋白排泄率等指标，及时调整治疗方案，延缓疾病的进展。
总之，糖尿病肾病的诊断标准是临床医生判断疾病严重程度、制定治疗方案的重要依据，准确诊断和及时干预对于延缓疾病进展、保护肾功能至关重要。
希望广大医护人员和患者能够重视糖尿病肾病的诊断和治疗，共同努力降低疾病对患者健康的危害。
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控制总热量摄入，以低糖、低脂、低盐、高纤维为原则， 适当增加优质蛋白质的摄入。
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合理分配餐次，保持定时定量的饮食习惯，避免暴饮暴食 。
运动时应保持适量饮水，避免脱水。
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运动时应避免剧烈运动和过度劳累，以免加重肾脏负担 。
注意监测血糖和血压水平，确保在安全范围内进行运动 。
心理支持与护理
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总结词：糖尿病肾病患者常常面临较大的心理压力，需要 得到充分的心理支持和护理，以提高生活质量。
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评估指标与方法
评估指标
评估糖尿病肾病病情的指标主要包括尿蛋白排泄率、肾功能、血压、血脂等。
评估方法
评估方法包括实验室检查、影像学检查和肾活检等。医生会根据患者的具体情 况选择合适的评估方法，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
鉴别诊断
鉴别诊断
糖尿病肾病需要与其它原因引起的肾脏疾病进行鉴别，如原发性肾小球肾炎、高 血压肾病、系统性红斑狼疮等。
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目 录
• 糖尿病肾病概述 • 糖尿病肾病诊断与评估 • 糖尿病肾病治疗与管理 • 糖尿病肾病患者的生活与护理 • 糖尿病肾病预防与控制
01 糖尿病肾病概述
定义与分类
定义
糖尿病肾病是指由糖尿病引起的 慢性肾脏疾病，是糖尿病最常见 的并发症之一。
分类
糖尿病肾病可分为五期，从早期 的肾小球高滤过期到终末期肾病 ，病程逐渐加重。
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广西中医药大学瑞康临床医学院
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DM出现CKD，不一定是DKD
• 出现下列情况时，考虑其他慢性肾病
-无糖尿病视网膜病变 -GFR迅速降低 -蛋白尿急剧增多或出现NS -顽固性高血压 -尿沉渣活动表现（血尿、白细胞尿、管型尿） -其他系统性疾病的症状和体征 -ACEI/ARB治疗后2-3月GFR下降＞30%
广西中医药大学瑞康临床医学院
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糖尿病出现以下情况下，建议肾活检
• 1.糖尿病病程短 • 2.既往有肾脏病病史 • 3.肾损害早于糖尿病、糖尿病与肾损
害同时出现，或糖尿病早期出现肾损 害 • 4.血尿明显 • 5.有肾损害表现或不伴有其他糖尿病 微血管病变（糖尿病视网膜病变） • 6.发病即表现为肾病综合征
TC HDL-C TG LDL-C
理想 < 4.5 >1.1 < 1.5 <2.5 尚可 ≥4.5 1.1～0.9 < 2.2 2.5～4.5 l/L
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高脂血治疗措施
——治疗高脂血症需药 疗配合食疗
• 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅 酶A还原酶抑制剂
返回目录
降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响
利尿药 ACEI AT1RA β受体阻滞剂 α受体阻滞剂
* ?
注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响
返回目录
糖尿病肾病的防治（四）
—— 控制高血脂 • 控制高血脂也是防治DN的重要措
施 • 靶目标值如下：
病史 眼底 早期表现 尿蛋白 血尿 GFR 肾脏大小 肾动脉狭窄
DKD 糖尿病 糖尿病视网膜病变 微量白蛋白尿 大量 无 早期升高 不小或略大 少见