(档案管理)社区戒毒人员档案
社区戒毒(康复)有关工作制度
社区戒毒（康复）有关工作制度A、社区戒毒（康复）工作人员职责一、站长职责。
负责社区戒毒/社区康复监督管理的全面工作，制订社区戒毒/社区康复工作计划，落实工作措施，协调各相关社区戒毒/社区康复职能部门有关法律、法规、社会救助、就业、就医及药物维持治疗的援助。
负责社区禁毒宣传工作。
二、专干职责。
负责对社区戒毒/社区康复人员签订协议书，落实监控帮教管理人员，定期对社区戒毒/社区康复人员的戒毒情况进行考核评估，及时发现社区戒毒/社区康复人员吸食、注射毒品情况，报告公安机关。
三、社区民警职责。
负责对社区戒毒/社区康复人员进行社区戒毒/社区康复的法律宣传，责令社区戒毒/社区康复人员与社区戒毒工作站签订社区戒毒/社区康复协议，督促其进行药物维持治疗，并逐一建档，定期进行尿检。
B、社区戒毒（康复）工作人员培训制度一、认真学习深刻领会《中华人民共和国戒毒法》精神，社区戒毒管理站工作人员坚持每月集中学习一次，弄清社区戒毒/社区康复相关法律规定。
每年集中社区戒毒（康复）人员训诫一次。
二、结合社区戒毒人员家庭、身体状况、吸毒成瘾的程度、社会交往等，社区民警在参与社区戒毒的日常管理活动中，每周将戒毒人员各自的情况，向戒毒站工作人员进行综合分析，讲述其戒毒情况，采取不同的监管措施。
三、针对社区戒毒/社区康复人员流动性大，不易管理的特点，社区戒毒站坚持每月与药物维持治疗医疗机构，咨询戒毒人员药物维持治疗情况，进一步了解掌握戒毒人员药物戒毒情况。
四、根据吸毒人员经常出入的场所，社区戒毒站有针对性组织工作小组人员到社区各娱乐场所、典当行、废品回收站进行走访，了解情况，防止吸食毒品。
C、社区戒毒（康复）人员定期报告制度一、接受了社区戒毒和社区康复的人员，必须自觉遵守社区戒毒机构工作人员的管理和监督，每周向社区戒毒机构如实报告戒毒情况一次。
二、根据公安机关的要求，社区戒毒和社区康复人员应在规定的时间内，主动向社区戒毒机构提出，接受公安机关对其的尿液检查。
编号XX镇(街道)+XX村(社区)+XX(顺序)号
社区戒毒社区康复人员档案材料
姓名 家庭住址 建档时间
年月日
—1—
社区戒毒社区康复人员档案目录
1. 社区戒毒/社区康复决定书 2. 社区戒毒/社区康复工作小组名单 3. 社区戒毒社区康复协议书 4. 社区戒毒社区康复人员登记表 5. 社区戒毒社区康复日常管理记录 6. 社区戒毒社区康复人员尿样检测记录 7. 社区戒毒社区康复见面访谈记录 8. 社区戒毒社区康复人员报告戒毒康复情况记录 9. 社区戒毒社区康复人员外出请假报告表 10. 社区戒毒社区康复人员外出请假登记表 11. 关于暂停社区戒毒程序的说明 12. 社区戒毒社区康复人员告诫书 13. 社区戒毒社区康复人员定期评估表 14. 解除社区戒毒社区康复登记表 15. 解除社区戒毒/社区康复通知书
（签名） 年 月 日
— 16 —
镇（街 道）社区 戒毒社 区康复 办公室 意见
（签名） 年 月 日
解除社区戒毒社区康复登记表
姓名
社区戒毒社 自 区康复时间 至
年 月 日起 年 月 日止
三年社区戒毒社 区康复总评估
社区戒毒社区康 复工作小组意见
镇（街道）社区 戒毒社区康复办 公室意见
（签名） 年 月日
申请行政复议或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
执行地社区名称及地址
社区戒毒/社区康复人 年月日
公安机关（印） 年月日
一式四份，社区戒毒/社区康复人及其家属、执行地镇人民政府或者街道
办事处各一份，一份附卷。
—3—
社区戒毒/社区康复工作小组人员名单
社区 戒毒 社区 康复 人员 情况
姓名 姓名
社区戒毒(康复)工作规范
社区戒毒（康复）工作规范社区戒毒（康复）工作主体根据《禁毒法》和《戒毒条例》的规定：乡（镇）人民政府、城市街道办事处负责社区戒毒、社区康复工作社区戒毒（康复）工作机构社区戒毒（康复）工作领导小组1、由乡镇人民政府、街道办事处分管领导任组长。
2、综治、公安、卫生行政、民政、司法行政、人力资源和社会保障、教育、劳动等部门为成员单位。
社区戒毒（康复）工作办公室按照乡镇、街道登记在册吸毒人员数30∶1的比例配备专（兼）职工作人员, 登记在册吸毒人员数不足30名的，至少配备一名专(兼)职工作人员。
社区戒毒工作小组由社区戒毒专（兼）职工作人员、社区民警、社区医务人员、社区戒毒人员的家庭成员以及禁毒志愿者组成社区戒毒适用对象1、对吸毒成瘾人员，县级、设区的市级人民政府公安机关可以责令其接受社区戒毒，并出具责令社区戒毒决定书，送达本人及其家属，通知本人户籍所在地或者现居住地乡（镇）人民政府、城市街道办事处——社区戒毒（康复）工作办公室。
2、社区戒毒的期限为3年，自报到之日起计算。
3、社区戒毒的执行地点是户籍所在地或者现居住地所在县（市、区）4、社区戒毒自期满之日起解除。
社区戒毒执行地公安机关解除社区戒毒通知书送达社区戒毒人员本人及其家属，并在7日内通知社区戒毒执行地乡镇人民政府、城市街道办事处社区戒毒（康复）办公室。
社区康复的适用对象1、对解除强制隔离戒毒的人员，强制隔离戒毒的决定机关可以责令其接受不超过3年的社区康复。
2、社区康复参照社区戒毒的规定实施。
社区戒毒（康复）工作办公室工作流程督促报到1、以15日内按时报到人员，办公室及时进行登记。
2、对未在15日之内按时报到的人员要进行督促。
（1）有正当理由的，社区戒毒办公室应该督促戒毒人员尽快报到执行社区戒毒。
可以采取《社区戒毒（康复）逾期报到通知书》的形式。
（2）无正当理由的，社区戒毒工作人员应当及时向执行地公安机关（派出所）报告。
正当理由包括：不可抗力，配偶、子女、父母去逝，本人重大疾病或事故，近亲属因重大疾病、事故戒毒人员系唯一抚养人或赡养人的。
社区戒毒表(含所有附件)
社区戒毒/社区康复人员登记表社区戒毒/社区康复协议书根据《禁毒法》和《戒毒条例》有关规定，社区戒毒社区康复工作办公室与社区戒毒社区康复人员签订如下协议：一、社区戒毒(社区康复）人员姓名 ,性别，年龄岁，身份证号码，联系电话，家庭住址.二、社区戒毒社区康复时间为三年,自报到之日开始计算。
自年月日起至年月日止。
三、执行社区戒毒社区康复期间，社区戒毒社区康复办公室应履行以下义务，并享有以下权益:(一）依法成立社区戒毒社区康复工作小组，对社区戒毒社区康复人员采取必要的监护措施。
（二）定期对社区戒毒社区康复人员的戒毒/康复现状进行评估，根据评估结果改进戒毒/康复措施。
(三）定期通知社区戒毒社区康复人员接受尿样检测。
（四）对社区戒毒社区康复人员违反协议的，提出告诫.(五）对严重违反协议的社区戒毒社区康复人员及时向作出社区戒毒社区康复决定的公安机关报告。
（六）认真履行社区戒毒社区康复工作职责,通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。
四、执行社区戒毒社区康复期间，社区戒毒社区康复人员应当履行以下义务，并享有以下权益：（一）遵守法律、法规和社区戒毒社区康复人员守则，自觉服从管理，每月向社区戒毒社区康复工作小组报告戒毒情况.（二）定期接受吸毒检测。
社区戒毒人员三年内吸毒检测不少于22次：第一年每月检测一次(年月至年月，每月日接受检测）；第二年每两个月检测一次（年月、月、月、月、月、月，每月日接受检测）；第三年每三个月检测一次（年月、月、月、月，每月日接受检测）。
社区康复人员三年内吸毒检测不少于12次：第一年每两个月检测一次（年月、月、月、月、月、月，每月日接受检测）；第二年每三个月检测一次（年月、月、月、月，每月日接受检测）;第三年每六个月检测一次(年月、月，每月日接受检测）。
（三）社区戒毒社区康复人员离开社区戒毒社区康复执行地所在县（市、区)3日以上的，须提前向社区戒毒社区康复工作办公室报告，填写《社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表》，且单次最长离开时间不得超过30日。
吸毒人员动态管控详细信息总表
吸毒人员动态管控详细信息基本信息发现情况管控记录社区康复协议书协议签订时间：2010 年9 月10 日甲方：省（自治区、直辖市）榆中县县（市、区）金崖∕乡镇人民政府或者街道办事处∕乡镇人民政府指定的（基层组织名称）乙方：姓名：金海元性别：男，出生日期：1972、12、7身份证件及号码：联系电话：，户籍所在地：榆中县金崖镇寺隆沟224号现住址：，服务处所：，社区康复地点：金崖镇人民政府戒毒治疗机构及所在地：。
依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据公安局责令社社区戒毒决定书（文号：），为了保证乙方完成社区戒毒，甲方与乙方签订协议如下：一、甲方的职责：（一）帮助乙方制定并监督执行戒毒计划；（二）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构及戒毒治疗途径的信息；（三）对乙方在入学、就业、享受社会保障等方面依照有关规定予以指导和帮助；（四）每周至少与乙方约见一次，了解相关戒毒情况，督促乙方根据公安机关的要求定期接受检测；（五）对申请短期离开社区社区戒毒地点的予以审批；对提出变更社区社区戒毒地点的，协调有关部门予以审批；（六）对乙方违反协议规定的行为进行告诫，对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。
二、乙方的权利和义务（一）权利1、乙方在入学、就业、享受社会保障等方面遇到困难和歧视时，可以向甲方提出求助；2、乙方无职业且缺乏就业能力的，可以申请甲方协调有关部门提供职业技能培训、就业指导和就业援助。
（二）义务乙方应当遵守法律法规，自觉履行本协议：1、自觉遵守社区戒毒管理制度，服从甲方管理，接受甲方监督，定期向甲方如实报告戒毒情况，主动接受全程解毒治疗；2、根据公安机关的要求，在规定时间内主动接受检测；3、变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息，应当及时向甲方报告；4、申请变更社区戒毒执行地点的，应当提前天向甲方报告；5、不得吸食、注射毒品，不得与有吸毒等不良行为的人接触。
三、本协议年月日起执行，至年月日止。
吸毒人员动态管控详细信息-总表
吸毒人员动态管控详细信息基本信息库发现情况管控记录一式三份，被责令接受社区戒毒人、社区戒毒执行地各一份，一份附卷。
社区康复协议书协议签订时间： 2010 年 9 月 10 日甲方：省（自治区、直辖市）榆中县县（市、区）金崖∕乡镇人民政府或者街道办事处∕乡镇人民政府指定的（基层组织名称）乙方：姓名：金海元性别：男，出生日期：1972、12、7身份证件及号码：62017联系电话：，户籍所在地：榆中县金崖镇寺隆沟224号现住址：，服务处所：，社区康复地点：金崖镇人民政府戒毒治疗机构及所在地：。
依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据公安局责令社社区戒毒决定书（文号：），为了保证乙方完成社区戒毒，甲方与乙方签订协议如下：一、甲方的职责：（一）帮助乙方制定并监督执行戒毒计划；（二）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构及戒毒治疗途径的信息；（三）对乙方在入学、就业、享受社会保障等方面依照有关规定予以指导和帮助；（四）每周至少与乙方约见一次，了解相关戒毒情况，督促乙方根据公安机关的要求定期接受检测；（五）对申请短期离开社区社区戒毒地点的予以审批；对提出变更社区社区戒毒地点的，协调有关部门予以审批；（六）对乙方违反协议规定的行为进行告诫，对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。
二、乙方的权利和义务（一）权利1、乙方在入学、就业、享受社会保障等方面遇到困难和歧视时，可以向甲方提出求助；2、乙方无职业且缺乏就业能力的，可以申请甲方协调有关部门提供职业技能培训、就业指导和就业援助。
（二）义务乙方应当遵守法律法规，自觉履行本协议：1、自觉遵守社区戒毒管理制度，服从甲方管理，接受甲方监督，定期向甲方如实报告戒毒情况，主动接受全程解毒治疗；2、根据公安机关的要求，在规定时间内主动接受检测；3、变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息，应当及时向甲方报告；4、申请变更社区戒毒执行地点的，应当提前天向甲方报告；5、不得吸食、注射毒品，不得与有吸毒等不良行为的人接触。
社区戒毒(康复)人员定期检测制度
社区戒毒（康复）人员定期检测制度一、社区戒毒（康复）人员必须遵守《中华人民共和国禁毒法》第三十五条规定，自觉履行协议，定期接受公安机关的尿样检测。
二、社区民警督促社区戒毒（康复）人员定期进行尿样检测，及时做好检测记录，并将检测报告并存入社区戒毒（康复）人员个人档案。
三、社区戒毒（康复）人员在接受检测过程中，必须由两名社截然工作人员全程陪同，严禁弄虚作假，严禁以其它液体代替被检测尿液受检。
四、社区戒毒（康复）人员必须配合公安机关检测，拒不接受检测的，经县级以上人民政府公安机关或者派出机构负责人批准，可以强制检测。
五、无正当理由拒绝公安机关检测、严重违反戒毒（康复）协议或者在社区戒毒期间又吸食、注射毒品的，公安机关依法予以强制隔离戒毒。
社区戒毒社区（康复）人员应遵守的规定一、遵守法律、法规和社会功德。
二、遵守社区戒毒社区康复的有关规定。
三、自觉履行社区戒毒社区康复协议。
四、每月向社区戒毒社区（康复）工作小组报告戒毒情况。
五、自觉接受吸毒检测。
六、社区戒毒（康复）期间不得吸食、注射毒品。
七、有正当理由需要离开社区戒毒（康复）执行地县（市、区）3日以上的，应提前3天向社区戒毒社区（康复）办公室书面请假，未经批准不得擅自离开；批准离开的，要按时返回、及时销假并接受吸毒检测；申请变更社区戒毒社区（康复）地点的，应提前15天向社区戒毒（康复）工作小组书面申请，在审批同意前，不得擅自离开。
八、请假外出当月应当进行吸毒检测，因外出无法在执行地进行检测的，可以请求外出地公安机关进行吸毒检测，并将外出地公安机关开具的现场检测报告书（复印件）寄回，否则视为未进行吸毒检测。
社区戒毒（康复）对象日常管理制度一、社区戒毒（康复）工作站及相关职能部门，严格按照国家制定的入住标准，遵守治疗申请和审批程序，凡参加药物维持治疗人员，必须如实地向社区戒毒（康复）工作站反映本人的吸食毒品、身体健康状况等。
二、坚持在指定的医院，按指定的时间每天服药治疗一次，每两周向社区戒毒（康复）工作站工作人员报告服药治疗和其他情况。
贵阳市社区戒毒康复条例
贵阳市社区戒毒康复条例文章属性•【制定机关】贵阳市人大及其常委会•【公布日期】2018.07.26•【字号】•【施行日期】2018.06.03•【效力等级】省、自治区的人民政府所在市地方性法规•【时效性】现行有效•【主题分类】戒毒管理正文贵阳市社区戒毒康复条例（2017年10月31日贵阳市第十四届人民代表大会常务委员会第六次会议通过2018年3月30日贵州省第十三届人民代表大会常务委员会第二次会议批准）第一章总则第一条为了规范社区戒毒、社区康复工作，帮助吸毒人员戒除毒瘾、恢复健康、融入社会，维护社会秩序，促进社会建设，根据《中华人民共和国禁毒法》《戒毒条例》等法律法规，结合本市实际，制定本条例。
第二条本市行政区域内的社区戒毒、社区康复（以下简称社区戒毒康复）工作以及有关服务管理活动，适用本条例。
本条例所称社区戒毒，是指乡（镇）人民政府、社区服务管理机构根据公安机关的决定，对尚未构成强制隔离戒毒条件的吸毒成瘾人员依法采取的戒毒措施。
本条例所称社区康复，是指乡（镇）人民政府、社区服务管理机构根据公安机关的决定，对被解除强制隔离戒毒人员依法采取的戒毒康复措施。
第三条社区戒毒康复工作遵循人文关怀、科学戒管、综合矫治和帮扶救助的原则，实行统一领导、政府负责、部门协同和社会参与的工作机制，构建脱毒治疗、心理矫治、体能康复、教育培训、社会保障、就业支持和创业扶持相衔接的工作模式。
第四条县级以上人民政府应当将社区戒毒康复工作纳入国民经济和社会发展规划、政府目标绩效考核，所需经费列入本级财政预算并且实行分级保障。
第五条各级人民政府主要负责人是本行政区域社区戒毒康复工作的第一责任人；社区服务管理机构主要负责人是本辖区社区戒毒康复工作的第一责任人。
县级以上禁毒委员会组织、协调、督促和指导本辖区社区戒毒康复工作。
禁毒委员会成员单位应当将社区戒毒康复工作列入本部门年度工作计划，并且按照各自职责做好社区戒毒康复工作。
第六条禁止任何单位和个人侮辱、体罚、虐待或者纵容他人侮辱、体罚、虐待社区戒毒康复人员。
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1 社区戒毒档案目录 1、责令社区戒毒决定书………………………………2 2、社区戒毒对象登记表………………………………3-4 3、社区戒毒工作计划…………………………………5 4、社区戒毒工作小组名单……………………………6 5、社区戒毒协议书……………………………………7-10 6、接受社区戒毒保证书……………………………… 11 7、严重违反社区戒毒协议报告书…………………… 12 8、社区戒毒人员告诫书……………………………… 13 9、社区戒毒人员变更地点审批表…………………… 14 10、社区戒毒人员日常管理记录…………………… 15 11、社区戒毒人员谈话记录………………………… 16 12、社区戒毒尿样检测记录表……………………… 17 13、思想汇报………………………………………… 18-20 14、社区戒毒人员季度评估表……………………… 21-26 15、社区戒毒人员半年评估表……………………… 27-32 16、三年社区戒毒人员总评估表…………………… 33 17、社区戒毒人员外出请假登记表………………… 34 18、社区戒毒人员外出请假单……………………… 35 19、社区戒毒人员期满自我小结…………………… 36 20、社区戒毒人员期满鉴定表……………………… 37 21、解除社区戒毒通知书…………………………… 38 2
责 令 社 区 戒 毒 决 定 书 3
社区戒毒对象登记表 社区戒毒单位： 编号： 开始日期： 姓 名 别名 性 别 照片 民 族 出生 年月 文化程度
职 业 原政治面貌 身份证号 联系电话 籍 贯 户 籍 所在地 固定居住地 婚姻状况 社区戒毒期限 吸食毒品名称
个 人 简 介
起时 止时 所在单位 职务（职业） 4
主 要 违 法 事 实
家庭 成员 及 主要 社会 关系
关系 姓名 出生 年月 政治 面貌 工作单位 职 务 住址 电话
同 吸 毒 人 员
姓名 性别 出生 日期 绰号 身份证号 家庭住址 5
社区戒毒帮教工作计划 姓名 性别 地址 电话 主要违法事实现实表现社会反映心理测试情况
工 作 计 划
变更 工作 计划
变更 工作 计划
变更 工作 计划
变更 工作 计划 6
社区戒毒帮教工作小组名单 姓 名 单 位 职务 电话 备注 7 社区戒毒协议书
时 间： 年 月 日 制作单位： 8
社区戒毒协议书 编号： 甲方 乡（镇）、 社区（村）康复工作办公室。 乙方(社区戒毒人员)姓名 别名（绰号） 性别 年龄 民族 文化程度 职业 服务处所 户籍所在地 现居住地(社区戒毒地) 家庭电话 手机号码 身份证号 社区戒毒时间为三年，从 年 月 日起，至 年 月 日止。 根据《中华人民共和国禁毒法》关于社区康复的规定，为了对乙方作好教育和挽救工作，帮助乙方戒除毒瘾，甲、乙双方签订如下协议： 一、甲方为帮助乙方戒除毒瘾，成立以 同志为主要负责人的 社区戒毒工作小组。乙方充分享有宪法和法律所赋予的各项权益，在接受社区康复期间，必须服从甲方的管理，配合甲方做好社区戒毒工作。 二、甲方要建立和完善各项制度，落实相关措施，开展对乙方的监护、辅导和检测等工作： 1、切实担负起对乙方的监护、管理职责。 2、全面了解乙方的基本情况，及时掌握乙方的去向，对其工作、生活中遇到的实际困难进行必要的援助。 3、通过多种形式，对乙方进行法制、禁毒宣传教育，并开展心理辅导，帮助乙方戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、拒毒、 9
抗毒能力。 4、为乙方提供社区戒毒治疗服务机构的信息。 5、按照规定，做好对乙方的帮教尿检、谈心工作。 6、对乙方的戒毒情况进行定期评估。 三、乙方在社区戒毒期间，必须遵守以下守则： 1、遵守国家的法律、法规和社会公德，自觉履行社区康复协议，服从社区戒毒工作小组工作人员的管理。 2、按时接受戒毒工作小组的谈心，如实汇报自己的思想状况和人员交往情况，报告戒毒情况。 3、自觉接受尿检、谈心。第一年前半年每半月至少检测1次，后半年每月至少检测1次；第二年每2个月至少检测1次；第三年每3个月至少检测1次。共计不得少于28次检测。 4、社区康复期间不得吸食、注射毒品。 5、离开社区康复地点过夜的，应提前向社区康复工作小组请假，因故离开本市或离开社区康复地点超过三天以上十五天以下的应提前一天书面向社区康复工作小组请假，外出后保证地点清楚、通讯畅通，返回后及时销假并接受尿检；变更社区康复地点的应提前七天向社区康复工作小组提出申请，报社区康复领导小组批准，审批同意前，不得擅自离开原戒毒地点。 6、参加有关部门组织的就业技能培训和指导。 四、乙方违反社区康复协议和有关法律时，甲方应当对其进行批评、教育、告诫；乙方有吸食、注射毒品行为或拒不签订该协议，及有下列行为之一的，视为严重违反社区康复协议，甲方 10
应报告原作出社区戒毒决定的公安机关，建议予以强制隔离戒毒。 1、拒不报告戒毒情况，经两次以上书面告诫，拒不改正的； 2、逃避或者拒绝接受检测三次以上的； 3、擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的； 4、有其它严重违反社区康复协议的行为，经批评教育仍不改正的； 五、乙方接受社区戒毒（满3年，尿检谈话各28次以上，尿检结果均呈阴性，且三年来考核合格，经综合评估后，认为已经戒除毒瘾的，甲方报请原社区戒毒决定机关，解除其社区戒毒。 六、本协议书一式四份。甲乙双方和村（居）各执一份，镇（乡）禁毒办存档一份。
甲方（盖章签名）： 乙方（盖章签名）： 年 月 日 11
接受社区戒毒保证书 一、本人自愿接受社区戒毒，保证服从社区戒毒组织的管理教育，遵守社区戒毒协议及制度并履行法律义务。 二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒所在地报到，办理登记手续。 三、保证在社区戒毒期间，在规定时间或者抽查时间内接受尿检。 四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区康复期间的各项规定。
社区康复人员： 社区康复人员家属： 年 月 日 12
严重违反社区戒毒协议报告书 公安局： 你局决定社区康复人员 ，违反了社区戒毒协议的 规定，或发现其再次 ，根据社区戒毒协议书以及相关法律、法规，建议给予强制隔离戒毒。 此致
乡镇社区戒毒工作办公室（盖章） 年 月 日
备注：1、该报告书须附告诫书及相关证明资料； 2、本报告书一式二份，一份送原作出社区戒毒的公安机关， 一份存档。 13
社区戒毒人员告诫书 (社区戒毒人员)： 你因 ，违反了社区戒毒协议的 规定，根据社区戒毒协议书以及相关法律、法规，决定给予你告诫一次。 告诫人签名 被告诫人签名 见证人签名
乡镇社区戒毒工作办公室（盖章） 年 月 日
备注：1、被告诫人无故离开社区康复地点，无法送达的，可留置送达，由见证人签名； 2、本告诫书一式二份，一份交被告诫人，一份存档。 14
社区戒毒人员变更康复地点审批表 姓 名 性别 出生日期 现社区戒毒 地 点 变更后社区 戒毒地点
变更后戒毒地点居住情况
姓名 关系 工作单位 家庭地址、联系电话及社区
社区戒毒时间 自 年 月 日起至 年 月 日止 社区戒毒帮教小组意见
（签名）
年 月 日
乡镇社区康复领导小组意见
（签名）
年 月 日
区禁毒办公室意 见
（签名）
年 月 日
备 注 说明：1、此表随档案移交给变更地乡镇社区戒毒工作机构。 2、社区戒毒对象变更社区戒毒地点申请书应当作为本审批附件存查。 15
社区戒毒人员日常管理记录 年 时间 工作人员 工作类别 工 作 内 容 备注
说明：此表用于社区戒毒工作小组人员对社区戒毒人员日常管理工作的记录。 16 谈 话 记 录 谈话时间 谈话地点 （第 次） 谈 话 人 记 录 人 被谈话人 性别 年龄 民族 籍贯 联系方式 现住址： 问：你接受进行社区戒毒多长时间了？ 答： 问：讲一下，你近期对毒品危害的认识？ 答：
问：你最近和涉毒人员来往了吗？ 答：
问：最近你的收入来源情况？ 答：
问：生活、工作上需要帮助吗？ 答： 问： 答：
被谈话人（签名）：