意识障碍、眩晕、晕厥
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晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断
• 椎基底A狭窄
1
• 大动脉炎
2
• 脑干脑炎
1
• 蛛网膜下腔出血 2
双颈动脉狭窄
• 男 65 高血压病
• CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死，
•
左侧顶叶急性小梗死；
• DSA：左颈内A开口60%狭窄，
•
右颈内A开口80%狭窄；
椎基底A狭窄
• 男 53 高血压病
• CT/MRI：脑干、小脑及枕叶
• 由于严重动脉硬化，病变血管自身调 节能力下降。当血压突然下降或体位 改变时，双侧颈A血流下降，侧支不能 代偿，造成双侧大脑供血不足。
• 后循环—晕厥伴复视
伴有神经缺陷
• 6例颈内A狭窄：
•
5例眼A缺血（黑朦）；
•
2例语言不清；
• 1例椎动脉伴复视。
• 有人对140例老人晕厥检查，
• 20例有颅内外血管病变，
• 其中19例有局灶性神经系统症状
•
或有体征
•
或有颈A杂音。
药物性（直立性低血压）
•
降压药
•
血管扩张药
•
抗抑郁药
•
抗精神病药
•
促心律失常、QT间期延长
3.6 类晕厥
• 代谢（糖、氧、贫血、过渡通气） • 精神（焦虑症、癔病） • 癫痫
• 即刻致命性晕厥
即刻致命性晕厥
• 宫外孕 • 肺栓塞 • 急性心肌梗死 • 主动脉夹层 • 蛛网膜下腔出血
3.4 结构性心脏与心肺疾病
• 心脏瓣膜病 • 急性心肌梗死或缺血 • 阻塞性肥厚性心肌病 • 心房粘液瘤 • 主动脉夹层
• 心包疾患/压塞 • 肺栓塞/肺动脉高压
3.5 神经性
眩晕、晕厥意识障碍、抽搐与惊厥、瘫痪
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉 察能力出现障碍，是由于高级神经中枢受损所引起。
意识障碍及其解剖学基础
意识的维持 上行网状激活系统 大脑半球 意识障碍包括 意识水平受损 意识内容改变
病因
●颅内疾病
颅内感染性疾病（脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等）、 脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等
4、其他少见原因
偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕
5、功能性眩晕：
植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见， 常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。
临床特点： 1）主要表现眩晕，可伴有恶心、呕吐。 2）眩晕多呈发作性，可持续数小时到数天。 3）常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无
神经系统器质性体征。
眩晕
眩晕的定义
眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。 病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾
斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。前庭 系统病变引起。 临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。
头晕
常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和 摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或 用眼时加重。不伴有恶心、呕吐、眼球 震颤等症状。
临床表现: 剧烈咳嗽后发生晕厥 6、舌咽神经痛性晕厥：疼痛刺激迷走神经反射
7、其他因素：剧烈疼痛、下腔静脉综合征、食管、 纵隔疾病、胸腔疾病等可引起迷走神经兴奋
发生机制及临床表现
●心源性晕厥
某些心脏病：a.心肌收缩力↓→心排出量↓→脑缺 血↓；b.心脏停搏→心排血停止→脑供血↓
临床表现：有心脏病史、晕厥、抽搐、偶伴大小 便失禁。
门诊如何诊断眩晕患者
1. 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕 还是头昏、头晕。
2. 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中 枢性还是周围性。
意识障碍及其解剖学基础
意识的维持 上行网状激活系统 大脑半球 意识障碍包括 意识水平受损 意识内容改变
病因
●颅内疾病
颅内感染性疾病（脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等）、 脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等
4、其他少见原因
偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕
5、功能性眩晕：
植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见， 常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。
临床特点： 1）主要表现眩晕，可伴有恶心、呕吐。 2）眩晕多呈发作性，可持续数小时到数天。 3）常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无
神经系统器质性体征。
眩晕
眩晕的定义
眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。 病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾
斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。前庭 系统病变引起。 临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。
头晕
常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和 摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或 用眼时加重。不伴有恶心、呕吐、眼球 震颤等症状。
临床表现: 剧烈咳嗽后发生晕厥 6、舌咽神经痛性晕厥：疼痛刺激迷走神经反射
7、其他因素：剧烈疼痛、下腔静脉综合征、食管、 纵隔疾病、胸腔疾病等可引起迷走神经兴奋
发生机制及临床表现
●心源性晕厥
某些心脏病：a.心肌收缩力↓→心排出量↓→脑缺 血↓；b.心脏停搏→心排血停止→脑供血↓
临床表现：有心脏病史、晕厥、抽搐、偶伴大小 便失禁。
门诊如何诊断眩晕患者
1. 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕 还是头昏、头晕。
2. 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中 枢性还是周围性。
意识障碍症状的现场急救
意识障碍症状的现场急救图1 通过大声呼唤、拍打双肩判断病人有无意识反应图2复原卧位图3抬高双腿，平卧位概述意识障碍分为持续性意识不清(如昏迷、昏睡等)和短暂意识不清(如晕厥等)，在大街上、公园里遇到突然昏倒的病人，人事不知，呼之不应，要立即把病人平放，持续大声呼唤、拍打肩部，看看能否苏醒(如图1)，持续10min没有醒来，这就是突然发生了昏迷。
若在家庭里，早晨起来，发现家人叫不醒，也说明此人可能已经昏迷。
昏迷的人对外界刺激完全无反应。
昏迷和死亡仅一纸之隔，必须立即就医，并保持高度警惕。
意识清醒的人，对周围的事情会有一定的警觉性，只有睡眠时，人的知觉才会正常地减低。
当睡眠时，人体的主要功能例如呼吸，仍会自动进行。
而昏迷患者仰卧在地，他的舌头可能下坠至咽喉部，阻碍呼吸。
因此，对意识不清的患者必须及时急救。
引起意识障碍的原因很多，中枢神经系统的疾病和外伤都可以引起，其他系统严重疾病和外伤也可以引起。
意识障碍是病情严重程度的观察指标，是重要的生命体征。
常见原因1.严重头部外伤。
2.脑血管供应受阻，如脑中风，包括脑出血、脑梗死;心脏病突发、休克等。
3.脑组织受压，如脑内血肿、颅骨骨折、颅内感染、脑肿瘤等。
4.血液化学成分异常，如血氧含量低、糖尿病引起低血糖危象、高血糖引起的酮症酸中毒、尿毒症等。
5.中毒引起的昏迷，如一氧化碳中毒、药物中毒等。
6.其他，如中暑、小儿高热惊厥、癫痫、癔病等。
症状无论是什么原因引起的意识障碍，其共同的症状都是：对外界的刺激无反应或反应降低。
这一点，可以通过测定病人对声音、痛觉、运动等几个方面的反应程度来判断测定意识障碍的程度。
在此，推荐使用“AVPU”意识清醒程度(见链接)评估方法，根据病人对声音、痛觉等的反应情况，确定病人是V、P还是A、U。
常见的引起意识障碍的疾病根据病因、病史、发病情况各有特点，其症状表现如下：急性脑中风中年以上，有高血压和动脉硬化的病人突然出现昏迷，发病时血压极度升高，伴有呕吐，大小便失禁，昏迷前有剧烈头痛，头昏眼花，四肢麻木无力。
昏迷诊断和鉴别诊断
昏迷诊断和鉴别诊断
1.诊断：根据临床表现诊断不难。
2.鉴别诊断：
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆差，如不继续对答，又进入睡眠。
（2）昏睡状态：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，很快入睡。
我们搜集整理。
（3）谵妄状态：意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。
定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触；伴有明显的错觉和幻觉，多数为恐怖性，以致患者情绪惊恐，易于激惹，在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。
（4）意识模糊：或称朦胧状态，意识范围缩小，常有定向力障碍，较明显的是错觉，幻觉少见，情感反应与错觉有关。
（5）去皮质综合征：（缺氧或其他原因引起大脑皮质广泛损害，皮层功能丧失而皮层下机能存在）表现为：①意识丧失，醒觉存在（无自主运动和语言，但能睁、闭双眼或凝视，貌似清醒；
②仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。
③皮层下功能存在（瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均存在，偶尔出现无意识咀嚼、吞咽和自发性强哭强笑及痛、温觉刺激的原始反应。
④去皮层强直状态（呈上肢屈曲、下肢伸直，病理征阳性）。
（6）晕厥：是由于一时性全脑供血不足导致的短暂的意识丧失状态，发作时病人因肌张力丧失而倒地。
一般突然发生，持
续时间短暂，很快恢复。
意识障碍
三、颈动脉窦晕厥：
颈动脉窦晕厥诱发因素： 1牵引颈动脉窦的作用，如颈部突然转动或仰 视； 2起立和其他迅速的体位变动； 3衣领过高或纽扣过紧； 4情绪激动 5腰穿做梗阻试验压迫颈部，偶尔发生。
又称颈动脉窦综合征，由于某些原因使颈动脉窦反射亢进所致。
颈动脉窦晕厥常见病因
*颈动脉窦局部动脉硬化或动脉炎，使其敏感性 增强 *颈动脉窦周围病变，如颈部淋巴炎或淋巴结肿 大、肿瘤、外伤和手术疤痕压迫； *老年人患高血压病、糖尿病、冠心病时，颈动 脉窦敏感性增高，发生率亦增高； *心肌损害，尤其是窦房结和房室交界处的损害， 心脏对颈动脉窦反映增大； *少见的胆道疾患，食管憩室以及食管裂孔疝患 者，可通过反射机制而发生； *药物引起颈动脉窦反射异常，如洋地黄、β受 体阻滞剂、α-甲基多巴等。
二、直立性低血压性晕厥
常发生于卧位或蹲位突然起立或持久站立时。 收缩压在1分钟内低于60mmHg，晕厥时间短， 心率变化不明显，可无前驱症状 包括：
1.生理性障碍所致：长时间固定站立者，孕妇、 长期卧床病人突然站立时。可能由于压力感受器 反射弧中断机制，导致大脑一时性供血不足所致。
2.药物（氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴）及交感神 经截除术后：由于反射弧的传出通路功能障碍使 站立时血液循环的反射性调节发生障碍。 3.全身性疾病：脊髓痨、多发性神经炎、糖尿病 性神经病变、脑动脉硬化、慢性营养不良等。均 可累及自主神经通路及反射弧，使体位改变时失 去调节正常血压的功能。 4.原发性直立性低血压：又称Shy-Drager综合 症。不常见。起病年龄36-74岁之间，男性多见。
多见于20-30岁男性患者，通常发生在体位改变 时，如夜间起床时，或由做为改为直立位时。
排尿性晕厥 发作前：无前驱症状，或仅有短暂的头晕、 心慌、眼花、面色苍白、双下肢发软等感觉 发作时：病人突然意识丧失，晕倒，持续约 1-2分钟，自行苏醒。 发作后：检查可有心动过缓或心律不齐；血 压无明显变化。 发作时跌倒可造成头面部严重外伤。
13眩晕晕厥意识障碍
眩晕
眩晕-概念
• 眩晕(vertigo) 患者主观感觉自身或 外界物体呈旋转感或摇动的主观感觉。 是一种自身或外界物体运动性幻觉，一 般无意识障碍。
• 头晕(dizziness) 常缺乏自身或外界 物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、 行走不稳等。
发病机制
与前庭神经、迷路、脑干、小脑有关。 1、梅尼尔病：内耳淋巴代谢障碍—迷路积水。
1. 发热：重症感染． 2. 呼吸慢：药物中毒(吗啡、巴比妥类). 3. 瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物、低血糖. 4. 瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷药. 5. 心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞．
• 6、伴高血压：高血压脑病、肾炎等。 • 7、伴低血压：各种原因的休克。 • 8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫
非系统性眩晕
1.心血管疾病：低血压、心律失常 2.血液病：贫血 3.中毒性：尿毒症、糖尿病 4.眼源性：屈光不正 5.头部或颈椎损伤后 6.神经症
伴随症状
• 1、伴耳鸣、听力下降—前庭病变 • 2、伴恶心、呕吐—梅尼尔病、晕动病。 • 3、伴共济失调—小脑病变。 • 4、伴眼球震颤—脑干、梅尼尔病。
也肯能与变态反应、VB缺乏有关。 2、迷路炎：胆脂瘤--直接破坏迷路 3、药物中毒：药物敏感、前庭受损。 4、晕动病（晕车）：机械刺激迷路—前庭功能
紊乱。 5、椎基底动脉 供血不足。
临床分类及表现
• 1. 系统性眩晕
• 病因：由前庭系统病变引起，是眩晕的主要原 因。
• 可伴有平衡障碍、眼球震颤及听力障碍。
较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,
简单模糊作答,所答非所问， 旋即熟睡
意识障碍--临床分类
(4) 昏迷
意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 患者起病状态、症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅、中、深昏迷
眩晕-概念
• 眩晕(vertigo) 患者主观感觉自身或 外界物体呈旋转感或摇动的主观感觉。 是一种自身或外界物体运动性幻觉，一 般无意识障碍。
• 头晕(dizziness) 常缺乏自身或外界 物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、 行走不稳等。
发病机制
与前庭神经、迷路、脑干、小脑有关。 1、梅尼尔病：内耳淋巴代谢障碍—迷路积水。
1. 发热：重症感染． 2. 呼吸慢：药物中毒(吗啡、巴比妥类). 3. 瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物、低血糖. 4. 瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷药. 5. 心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞．
• 6、伴高血压：高血压脑病、肾炎等。 • 7、伴低血压：各种原因的休克。 • 8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫
非系统性眩晕
1.心血管疾病：低血压、心律失常 2.血液病：贫血 3.中毒性：尿毒症、糖尿病 4.眼源性：屈光不正 5.头部或颈椎损伤后 6.神经症
伴随症状
• 1、伴耳鸣、听力下降—前庭病变 • 2、伴恶心、呕吐—梅尼尔病、晕动病。 • 3、伴共济失调—小脑病变。 • 4、伴眼球震颤—脑干、梅尼尔病。
也肯能与变态反应、VB缺乏有关。 2、迷路炎：胆脂瘤--直接破坏迷路 3、药物中毒：药物敏感、前庭受损。 4、晕动病（晕车）：机械刺激迷路—前庭功能
紊乱。 5、椎基底动脉 供血不足。
临床分类及表现
• 1. 系统性眩晕
• 病因：由前庭系统病变引起，是眩晕的主要原 因。
• 可伴有平衡障碍、眼球震颤及听力障碍。
较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,
简单模糊作答,所答非所问， 旋即熟睡
意识障碍--临床分类
(4) 昏迷
意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 患者起病状态、症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅、中、深昏迷
医学专题短暂意识障碍和晕厥
体位性心动过速综合征（PoTS）：是由于心血管自主神经障碍导致直立不耐受 的重要原因，多累及青年女性。站立10分钟内心率加快>30/分（12-19岁>40/分） 或心率>120/分无血压下降。主诉：头晕、心悸、手抖、运动不能、过度换气、 腿无力、偶有晕厥。症状可因活动、进食、饮酒、受热加重(jiāzhòng)。有些病例 之前有病毒感染、GBS、外伤或手术。其它因素：自身免疫机制（循环抗体）、 胃肠功能性疾病（摄水不足）、心理因素（焦虑）和遗传易感性。
延迟性直立性低血压为典型的OH，长时站立时出现直立不耐受症状或直立性 晕厥（但也能导致血管迷走性晕厥），有报告13-30分钟站立导致症状性血压 下降。延迟性OH通常为良性，但自主神经检查常会发现交感肾上腺功能轻度 异常，可能是一种轻型或早期交感肾上腺能障碍。严重自主神经障碍时（心 输出量和周围血管阻力增加）代偿不足的影响往往发生于刚刚改变体位时， 那么OH的延迟发生就难以解释？原因：1.持续直立10分钟后，液体经毛细血 管渗入组织间导致约20%血容量持续减少；2.静脉容量血管逐渐松弛(sōnɡ chí) 导致周围容量池扩大。
第十七页，共五十五页。
59岁女性，步态不稳9月，清晨进 食或锻炼后发作晕厥多次，无 用药史、神经疾病家族史。NE： 构音障碍、右侧明显的运动迟 缓和强直，行走和肢体共济失 调，双侧巴氏征阳性。直立倾 斜试验：站立时立即出现血压 下降而心率无变化，完全符合 直立性低血压标准(biāozhǔn)（收 缩压下降20舒张压10mmHg）。 试验2.5min后因晕厥先兆终止。 诊断：MSA
• TIA
• 锁骨下盗停搏
• 咳嗽性晕厥
第四页，共五十五页。
短暂(duǎnzàn)意识丧失的病因（心血管/晕厥性、非心血管/非晕厥性、原因不
延迟性直立性低血压为典型的OH，长时站立时出现直立不耐受症状或直立性 晕厥（但也能导致血管迷走性晕厥），有报告13-30分钟站立导致症状性血压 下降。延迟性OH通常为良性，但自主神经检查常会发现交感肾上腺功能轻度 异常，可能是一种轻型或早期交感肾上腺能障碍。严重自主神经障碍时（心 输出量和周围血管阻力增加）代偿不足的影响往往发生于刚刚改变体位时， 那么OH的延迟发生就难以解释？原因：1.持续直立10分钟后，液体经毛细血 管渗入组织间导致约20%血容量持续减少；2.静脉容量血管逐渐松弛(sōnɡ chí) 导致周围容量池扩大。
第十七页，共五十五页。
59岁女性，步态不稳9月，清晨进 食或锻炼后发作晕厥多次，无 用药史、神经疾病家族史。NE： 构音障碍、右侧明显的运动迟 缓和强直，行走和肢体共济失 调，双侧巴氏征阳性。直立倾 斜试验：站立时立即出现血压 下降而心率无变化，完全符合 直立性低血压标准(biāozhǔn)（收 缩压下降20舒张压10mmHg）。 试验2.5min后因晕厥先兆终止。 诊断：MSA
• TIA
• 锁骨下盗停搏
• 咳嗽性晕厥
第四页，共五十五页。
短暂(duǎnzàn)意识丧失的病因（心血管/晕厥性、非心血管/非晕厥性、原因不
意识障碍的判断及护理分析解析
课堂练习二
患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人 发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发 现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问 题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。
GCS--- E3V5M5 13分
课堂练习三
女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏 迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下， 此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼 之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查 体：意识不清，呼之不应，用力压眶上时病人有痛苦表情， 血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔 等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲 样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。
意识障碍的护理
• 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍 病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护 理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。
昏迷病人的急诊抢救
1.保持呼吸道通畅 2.辅助通气给氧： 3.保持正常的循环： 4.保持合适的体温 5.积极进行脑复苏 ▲保持正常脑灌注：平均动 脉压-颅内压（平均动脉压 在50-150mmHg之间，自动 调节脑血流稳定） ▲亚低温治疗：降低脑代谢、 减少脑耗氧，保护脑细胞。 2-5天左右（深部体温3334℃）
言语反应
定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语 5 4 3 2 1
运动反应
能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 6 5 4
刺痛肢体有屈曲反应 3 刺痛肢体有过伸反应 2 无动作 1
15
GCS评分流程一
评估前准备： 诊断 意识状态 肌力
GCS评分流程二
一看、二叫、三刺激
采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成 病人闭眼
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☆发生于：急性感染的发热期间，某些药物 意识 意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍。患者保持简 单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力有障碍， 中毒（颠茄类、急性酒精中毒），代谢障碍 模糊 （肝性脑病），循环障碍，中枢神经疾患。 思维和语言不连贯。
谵妄
躁动不安、言语杂乱
昏 接近于人事不省的意识状态，患者处于沉睡状态，不易唤 醒。在强烈刺激下可唤醒，但很快又入睡，醒时回答问题 睡 含糊或答非所问。
内分泌及代谢性疾病
中毒
•重度休克
急性感染
Hale Waihona Puke •重 症 急 性 感 染 （败血症、肺炎、 中毒型痢疾、伤 寒、）
心血管系统疾病 物理及缺氧性损伤
•高 温 中 毒 、 日射病、 触电、高 山病
7
水、电解质平衡紊乱
病因和 发病机制
• 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供应不足、 酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊 乱，从而导致网状结构功能损害和脑活 动功能减退，均可产生意识障碍。
晕厥原因
• 1、血管舒缩障碍 • 2、心源性晕厥：Adams-Stokes综合征 （是因心脏因素引起大脑供血暂时停止所 导致的短暂意识丧失、抽搐、呼吸暂停等） • 3、脑源性晕厥 • 4、血液成分异常
总 结 及 测 评
1.何谓意识障碍？ 2.意识障碍的常见病因有哪些？ 3.意识障碍分为——、 ——、 ——和 ——。 4.区分眩晕与晕厥？
•当高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损，则出现各 种不同程度和类型的觉醒状态和意识内容的异常，即为意识障碍。 可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡，严重者表现为昏迷。
病因和 发病机制
•
颅 内 病 变
急 性 脑 血 管 病 颅 内 占 位 性 病 变 脑 细 胞 异 常 放 电
1
颅 脑 外 伤
颅 内 感 染
第一篇 第十六、七、八节
意识障碍
眩晕与晕厥
案例引导
马某，男性，在劳动时突然倒 地，意识丧失，呼之不应。既往 有高血压病史。 问题：该患者的症状？
教学目标
• 1、了解意识障碍、眩晕与晕厥的病因、发 病机制。 • 2、熟悉意识障碍、眩晕与晕厥的问诊要点 及伴随症状。 • 3、掌握意识障碍的概念、临床表现及眩晕 与晕厥、昏迷的区别。 • 4、培养学生具有全心全意为人民服务的思 想。
（投射系功能）
人的思维、情感、记忆、知觉、行为等
（大脑皮质的功能活动）
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性
1. 脑干上行网状激活系统
意识维持
冲内 动感 觉 冲外 动感 觉
脑 干 网 状 结 构
丘 脑
大 脑 皮 层
意识障碍
•人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
•正常人意识清醒，有良好的定向力（对时间、空间、人物的判 断力），精神活动正常（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感）
眩晕与晕厥
• 眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转 或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观 的平衡障碍一般无意识障碍。 • 晕厥是由于一时性广泛脑供血不足所致的 短暂意识丧失状态。又称为昏厥。 • 昏迷：意识丧失时间比较长。
眩晕的分类及原因
• 非前庭性眩晕（假性眩晕）：无明确的自身或周围环境物 体旋转感，仅有头重脚轻，站立不稳，头痛头晕，眼花感 觉等，如蹲位突然直立，血压下降，血糖低（饿的头晕）， 贫血，心脏输出量下降等。 • 前庭性眩晕（真性眩晕）：主要由前庭中枢（小脑、脑 干）、前庭神经（第八对脑神经听神经）、前庭器官（内 耳迷路）的病变引起。表现：迷走神经兴奋的表现（恶心、 呕吐、面色苍白、出汗、心率加快），眼球震颤、耳鸣、 听力减退。 周围性眩晕（耳性眩晕）： 前庭性眩晕 中枢性眩晕（脑性眩晕）： 其他原因的眩晕：心血管疾病、血液病、眼源性疾病
昏迷程度的鉴别
浅昏迷 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征 有反应 可有 存在 存在 无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化 深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化
伴随症状
•
伴 随 症 状
先发热， 后昏迷
先昏迷， 后发热
常 见 病
多见于感染性疾病
多见于脑血管意外
作 业
1.意识障碍的临床表现有哪些？ 2.如何判断深浅昏迷？ 3.意识障碍的问诊要点有哪些？ 4.布置预习：问诊的重要性及技巧？
问诊要点
• 伴瞳孔散大——颠茄类、酒精、氰化物中毒，癫痫、 低血糖 • 伴瞳孔缩小——吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒 • 伴心动过缓——颅内高压、房室传导阻滞、吗啡、毒 蕈中毒 • 伴高血压——高血压脑病、脑血管意外、肾炎 • 伴低血压——各种原因的休克 • 伴皮肤粘膜改变 ——出血点、瘀斑、紫癜——严重感 染和出血性疾病 口唇樱桃红色——一氧化碳中毒 • 伴脑膜刺激征——脑膜炎、蛛网膜下腔出血 • 伴偏瘫——脑出血、脑梗死、颅内占位性病变
•颅 内 感 染 （ 脑 炎、脑型疟疾）
•癫痫
•内 分 泌 与 代 谢 障 碍 （尿毒症、肝性脑病、 肺性脑病、甲状腺危 象、糖尿病性昏迷、 低血糖）
•外 源 性 中 毒 （ 安 眠 药、有机磷农药、氰 化物、一氧化碳、酒 精中毒）
病因和 发病机制
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•稀 释 性 低 钠 血症、低氯性 碱中毒，高氯 性酸中毒
临床表现
浅昏迷
意 识 模 糊
嗜 睡
意 识 障 碍 的 表 现
昏 睡
昏 迷
中度昏迷
深昏迷
意识障碍的表现
嗜 睡
☆还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中 最轻的意识障碍。是一种病理性持续性倦睡，不分白昼， 枢急性活动失调状态，称为谵妄。 可被喊醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去 除后很快又再入睡。 ☆表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、
提示高血压脑病
高血压
伴随症状
•
血压降低
见于休克 常
伴 随 症 状
瞳孔缩小
见
病
有机磷中毒
脑膜刺激 征
脑膜炎、蛛网膜出血
问诊要点
1、发病情况 • 突然出现 —— 急性中毒、颅脑外伤、急性感染、脑 血管意外 • 缓慢出现——肺性脑病、肝性脑病、尿毒症 2、有无诱因及病因 3、既往史 4、伴随症状 • 伴发热——先发热后意识障碍——重症感染性疾病 先意识障碍后发热——脑出血、蛛网膜下腔出血、巴 比妥药物中毒 • 伴呼吸缓慢 —— 呼吸中枢受抑制 —— 吗啡、巴比妥、 有机磷农药、银环蛇咬伤中毒
意识 障 碍
内容 定义 病因和发病机制
临床表现 伴随症状
问诊要 点
意识的定义
意识
是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人 对周围环境及自身状态的识别和察觉能力 思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体 表现
意识的构成
意识
〓
觉醒状态
＋
（“开关” 系统）
意识内容
指睡眠呈周期性交替的清醒状态
昏 迷
为最严重的意识障碍，意识持续中断或完全丧失，任何刺 激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。分为3个阶段。
昏迷三阶段
Ⅰ轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动， 对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦 的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳 孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在
Ⅱ中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应， 但对剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱， 瞳孔反射迟顿，眼球无转动 Ⅲ重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无 反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳