11、水肿(淋巴水肿)中医临床路径
中医外科-淋巴水肿
现代医学与中医在淋巴水肿防治的结合与展望
要点一
结合治疗
要点二
展望
现代医学在淋巴水肿治疗方面，主要采用药物、手术 等方法。结合中医治疗，如中药外敷、按摩等，可起 到协同增效的作用，提高治疗效果。
未来，现代医学与中医在淋巴水肿防治方面的结合将 更加紧密。通过深入研究淋巴水肿的发病机制，挖掘 中医药宝库中的独特资源，有望开发出更高效、安全 的淋巴水肿防治药物和方法。同时，中西医结合治疗 模式的普及和推广，将为淋巴水肿患者提供更多元化 、个性化的治疗方案，有助于提高患者的生活质量和 预后。
淋巴水肿的成因
先天性因素
部分患者由于先天性淋巴系统发育异常，导 致淋巴回流不畅，从而引发淋巴水肿。
手术或外伤
手术或外伤可能损伤淋巴系统，导致淋巴回 流障碍，形成淋巴水肿。
感染
感染可能导致淋巴管炎，进而引起淋巴回流 受阻，诱发淋巴水肿。
其他因素
如肿瘤压迫、放射治疗等，也可能导致淋巴 系统功能障碍，引发淋巴水肿。
穴位选择
根据经络理论和淋巴水肿的病灶部位，选取合适的穴位进 行针灸治疗，如足三里、三阴交、合谷等。
针灸方法
采用适当的针法和刺激强度，对患者进行针灸治疗。治疗 过程中注意观察和记录患者的反应和症状变化。
疗效观察
通过定期测量水肿程度、观察皮肤状况等方式，评估针灸 治疗淋巴水肿的效果。临床结果显示，针灸治疗能够有效 改善淋巴水肿患者的症状和生活质量。
中医外科-淋巴水肿
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目录
• 淋巴水肿概述 • 中医对淋巴水肿的认识 • 中医外科治疗淋巴水肿的方法 • 中医外科治疗淋巴水肿的案例分析 • 淋巴水肿的日常护理与预防
01
淋巴水肿概述
水肿的中医治疗
水肿的中医治疗水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面，眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。
本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。
《灵枢·水胀》对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。
以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。
”至于其病因病机，《素问·水热穴沦》指出：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤，客于穴府，行于皮里，传为跗肿”。
“故其本在肾，其末在肺。
”《素问·至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。
可见在《内经》时代，对水肿病的发病已认识到与肺，脾，肾有关。
对于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出“平治与权衡，去菀陈整……开鬼门，洁净府”的治疗原则，这一原则，一直沿用至今。
汉代张仲景对水肿的分类较《内经》更为详细，在《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。
如其描述风水脉证：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水。
”该书又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水，脾水，肾水。
在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。
”唐代孙思邈对于水肿的认识续有阐发，在《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐，并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑，是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三，腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。
”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了宝贵经验。
唐代以后，对水肿的分类、论治继有发展。
宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。
《济生方·水肿门》说：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腹多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腹多闭。
小儿水肿古今文献
02
CATALOGUE
近现代文献中对小儿水肿的研究
流行病学研究
总结词
小儿水肿的流行病学研究主要关注于水肿的发病率、患病率、分布情况以及与年龄、性别等因素的相关性。
详细描述
通过对大量病例的统计和分析，研究者们发现小儿水肿的发病率在不同地区和族群中存在差异，但总体来说，小 儿水肿的患病率较高，且男孩的发病率略高于女孩。此外，水肿的发生与季节、气候等因素也有一定的关系。
病因学研究
总结词
小儿水肿的病因多种多样，主要可分为 感染性、非感染性和先天性三大类。
VS
详细描述
感染性水肿主要是由于细菌、病毒等微生 物感染导致的炎症反应引起的；非感染性 水肿则与营养不良、过敏反应、内分泌失 调等因素有关；先天性水肿则是由胎儿时 期发育异常或遗传因素引起的。此外，还 有一些其他因素如营养不良、低蛋白血症 等也可能导致小儿水肿的发生。
统计学方法在小儿水肿研究中的应用
数据整理和分析
通过对大量的临床数据进行分析和整理，可以提取出有意义的数据和信息，为研究提供支 持。
风险评估和预测
通过应用统计学方法，可以对小儿水肿患者的病情进行风险评估和预测，为制定治疗方案 提供参考。
对比和分析不同治疗方法的效果
通过应用统计学方法，可以对比和分析不同治疗方法在疗效、安全性和成本等方面的差异 ，为选择合适的治疗方法提供依据。
小儿水肿古今文 献
汇报人： 2023-11-22
目 录
• 古代文献中对小儿水肿的描述 • 近现代文献中对小儿水肿的研究 • 现代中医文献中对小儿水肿的探讨 • 现代西医文献中对小儿水肿的解析 • 小儿水肿文献中常用的研究方法与技术 • 小儿水肿文献中值得关注的几个问题
水肿病(特发性膜性肾病)
水肿病（特发性膜性肾病）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为特发性膜性肾病的住院患者。
一、水肿病（特发性膜性肾病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为水肿病（TCD-10编码：BNS010）。
西医诊断：第一诊断为（特发性）膜性肾病（ICD-10编码：N05.201）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准参考2008年中华中医药学会《中医内科常见疾病诊疗指南》、2002年《中药新药临床研究指导原则》以周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多为主症。
（2）西医诊断标准参考《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[1]、《临床诊疗指南—肾脏病学分册》[2]及《肾脏病学》[3]。
①临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症），可伴少量镜下血尿；②部分病人伴高血压；③肾活检病理诊断为特发性膜性肾病；④血抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性；⑤排除继发因素。
2．证候诊断参照《水肿病（特发性膜性肾病）中医诊疗方案》。
（1）本虚证：①气阴两虚证②肺脾气虚证③脾肾阳虚证④肝肾阴虚证（2）标实证①瘀血内阻证②风湿内扰证③水湿内停证④湿热内蕴证（三）治疗方案的选择参照《水肿病（特发性膜性肾病）中医诊疗方案》1.诊断明确，第一诊断为水肿病（特发性膜性肾病）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合水肿病（TCD-10编码：BNS010）和（特发性）膜性肾病（ICD-10编码：N05.201）的患者。
2.eGFR≥60ml/min，肾功能正常。
患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
注意观察患者面色、舌质、舌苔薄腻、口唇色泽、脉像、双下肢水肿情况以及伴随症状：注意观察舌下脉络，需要辨别是否合并瘀血内阻之病机。
24个专业104个病种中医临床路径
24个专业104个病种中医临床路径中医临床路径是指在中医临床实践中，根据不同病种的特点和临床经验，制定的一种临床操作方法和治疗方案。
中医临床路径的制定旨在统一诊疗标准，提高诊疗效果，减少误诊、漏诊和过度治疗的可能性，同时为医生和患者提供参考依据。
目前，中医临床路径已经应用于多个专业，并覆盖了104个病种。
这些病种涉及到内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科等多个领域。
下面将介绍其中24个专业涉及的一些病种及其中医临床路径。
1. 内科专业：1.1 心血管系统疾病：高血压、冠心病、心力衰竭等；1.2 呼吸系统疾病：慢性支气管炎、哮喘、肺结核等；1.3 消化系统疾病：胃溃疡、胆囊炎、慢性肝炎等；1.4 内分泌系统疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进等。
2. 外科专业：2.1 外科创伤病：骨折、脱位、切割伤等；2.2 外科感染病：蜂窝组织炎、脓肿等；2.3 外科性肿瘤病：乳腺癌、胃癌、结直肠癌等。
3. 妇产科专业：3.1 妇科炎症病：阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等；3.2 妇科肿瘤病：卵巢癌、子宫肌瘤等；3.3 孕产期并发症：妊娠高血压综合征、胎盘早剥等。
4. 儿科专业：4.1 儿科感染病：上呼吸道感染、腹泻、水痘等；4.2 儿科消化系统病：胃食管反流病、消化不良等；4.3 儿科呼吸系统病：肺炎、哮喘等。
5. 骨伤科专业：5.1 骨科创伤病：骨折、半月板损伤等；5.2 骨科综合病：骨质疏松、颈椎病等。
除了上述提到的病种，还有一些其他的专业和病种也有相应的中医临床路径。
例如眼科专业的青光眼、白内障等；耳鼻喉科专业的中耳炎、鼻窦炎等；皮肤科专业的湿疹、银屑病等。
中医临床路径的制定一般包括以下几个步骤：首先，收集和整理相关病种的临床资料，包括病程表现、相关检查指标等；其次，通过专家组讨论，制定出具体的诊断和治疗标准；然后，将制定好的中医临床路径应用于具体患者身上，观察疗效并不断完善；最后，通过实践总结，不断修订和优化中医临床路径。
初探周围血管病之淋巴水肿临床路径
初探周围血管病之淋巴水肿临床路径(一)适用对象第一诊断为淋巴水肿行保守治疗或手术治疗。
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社》：1.有丝虫感染或丹毒反复发作史，或有腋窝、腹股沟部接受淋巴结清扫术和放射治疗史。
2.早期患肢肿胀，抬高后可减轻。
晚期患肢肿大明显，表面角化粗糙，呈橡皮样肿。
3.少数可有皮肤裂开、溃疡或出现疣状赘生物。
4.丝虫感染者周围血液检查可发现微丝蚴。
淋巴管造影可确定淋巴管发育或受阻情况。
5.必要时淋巴结活检明确诊断。
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-外科学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社》：一、急性期淋巴水肿，以非手术治疗为主。
1.体位引流2.加压包扎3.限制钠盐摄入和使用利尿剂4.预防感染二、慢性淋巴水肿包括非手术治疗的烘绷治疗和各种手术治疗。
1.烘绷疗法2.手术治疗①病变组织广泛切除术。
②淋巴回流重建术。
(四)标准住院日为10-14天(五)进入路径标准1、第一诊断必须符合淋巴水肿。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。
(六)手术指征。
1.肢体功能损害：由于肢体粗重易疲劳和关节活动限制。
2.过度肿胀伴疼痛。
3.反复发作的蜂窝织炎和淋巴管炎经内科治疗无效。
4.淋巴管肉瘤：长期淋巴水肿恶性的致死性原因。
5.美容：大多数原发性淋巴水肿患者为年轻妇女，对于肿胀明显并有美容要求者可考虑手术，但应以改善功能为主，美容国辅，否则疗效可能不尽人意。
(七)手术日为入院第3~5天。
(八)术前准备2~3天一、必须检查项目：1. 血常规、尿常规、大便常规;2.肝肾功能、电解质、凝血系列、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);3. 诊断性穿刺组织液分析4. 淋巴管造影5. 同位素淋巴管造影二、术前准备1.卧床休息抬高患肢：使肢体水肿减少至最低限度。
有下肢垫高、下肢悬吊和骨牵引等方法，下肢抬高以60o为宜。
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位，如腋下、腹股沟或甚至躯干。 2 严重度
三种分类 --凹陷性水肿 --顽固性水肿 --滴水性水肿
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3 肢体体积的增加 体积的增加进一步导致皮肤的紧张度和脆
落性。 4 感觉障碍
存在感觉异常针刺、瘙痒或麻木或疼痛。 特别是会发生在手指或脚趾。 但多数感知沉重感 因感觉障碍会影响精细手指的动作
完成上述运动后在仰卧位姿势下休息将患 手抬高到枕头约30分钟。
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清除下肢淋巴水肿的特定运动 ---单侧膝到胸运动
先进行健侧，再进行患侧，15个。 ---双侧膝到胸运动 10个-15个。 ---臀肌定位收缩运动及骨盆后倾 ---髋外旋
仰卧位，双下肢抬高到墙面上，外转髋， 臀部夹紧并维持在外转姿势上。重复5次。
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运动项目 第一步 深呼吸与放松运动
处理淋巴水肿时，要将深呼吸加入运动原 则中。文献提出使用腹部-横膈呼吸法，在深 吸气横膈下降时以及在有控制的最大吐气腹 肌收缩时，有助于淋巴液流动。
腹内压及胸腔内压的改变会产生和缓持续 的压力作用，使中央淋巴管液流向胸腔内往 上行。
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第二步 淋巴引流运动 原则 1 先清除近端
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五 淋巴水肿治疗
淋巴水肿的完整处理内容包含合适的内 科处理与治疗师的直接介入及患者的自我处 理。 1 药物 香豆类药物如苯并吡喃酮证明有效。
抗生素药物用于感染时。
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2 物理治疗 所有这些原则是将轻而表浅的徒手淋巴引
流按摩技巧与压迫性绷带包扎合并主动关节 活动运动、低强度阻力运动、心肺功能锻炼 运动及好的皮肤护理等结合起来。
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清除上肢淋巴水肿的特定运动 以下运动是指施行上述全身运动后进行的。
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如行乳腺癌腋淋巴结清扫术后引起患侧上肢水 肿，不红不热，常以手臂内侧明显。严重者全 肢肿胀，或累及手背，经久难消。
证候：患肢肿胀，疼痛，局部皮肤紧张，按之 凹陷，皮肤色红、柔软；伴有骨节酸痛；舌质 红，苔黄腻。脉滑数。
治法：清热利湿，活血通络。
方药：萆薢渗湿汤合五神汤加减。若患肢红肿 痛甚，且恶寒发热者加蒲公英、连翘、地丁等； 若肿胀明显者加泽泻、茯苓、木通等。
• 饮食宜清淡并富含蛋白质，减少水盐摄入，少食辛辣 之品。
本节完
多发于30岁以下的青少年，女性多见。起病初 期肿胀局限于足及踝部，月经期及长时间站立、 劳累时水肿加重，休息或抬高患肢可减轻。病 情严重时，水肿可蔓延至小腿，但很少波及整 个下肢。后期肢体可明显增粗，皮肤、皮下组 织增厚、变硬，但很少发生溃疡。
证候：患肢肿胀，增粗变硬，皮肤增厚、粗糙，状 如象皮；可伴有胸胁胀痛或面色少华，乏力；舌质 淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩或沉涩。
治法：活血化瘀，利湿软坚。
方药：血府逐瘀汤或桃红四物汤加减。患肢粗肿坚 硬较重者加皂角刺、昆布、海藻；气虚者加黄芪、 党参、白术。
1)熏洗疗法：花椒叶、香樟叶、松针、苏叶各适量， 煎水熏洗患肢，每日1次。 2)敷药疗法：商陆、山柰、食盐各等份，将商陆、 山柰研末，再加食盐共研用酒调成糊状，涂敷患处， 每日1次。 3)辐射热烘疗法：利用辐射热使患肢组织软化，将 患肢置于辐射热疗箱内，通电加热，逐步上升到 60℃，再根据患者的耐受能力可上升到100℃，烘1 h，每日1次，以20次为1个疗程，观察2～3 d后， 再视病情进行下1个疗程。一般治疗1～2个疗程后， 可以发现患肢组织松软，肢体逐渐缩小。
• 深静脉血栓形成多见于手术、外伤、分娩后； 起病较急，肢体疼痛，患肢水肿，平卧抬高患 肢时肿胀减轻,站立行走时加重；有深压痛，按 之凹陷；皮温稍高。
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水肿（淋巴水肿）的中医临床路径
路径说明：本路径适合西医诊断为淋巴水肿的住院患者
一、水肿的中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为水肿
西医诊断：第一诊断为下肢淋巴水肿（ICD-10编码：L03.11）
（二）诊断依据
1.疾病诊断
中医诊断标准：参照中华中医药学会制定《中医外科常见病诊疗指南（2012）》进行诊断。
（1）临床表现：初期患肢或患处呈凹陷性水肿，抬高局部可减轻肿胀。
经过一段时间，水肿逐渐变成非凹陷性，且皮肤变厚、毛孔增大、角化粗糙。
病久者肢体明显增粗或阴囊肿大，可妨碍运动功能。
有的淋巴水肿可并发感染，表现近似丹毒或蜂窝织炎，有局部红肿、疼痛、皮温和（或）体温升高。
（2）CT与MRI检查：淋巴水肿的皮下组织，呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可能发现与淋巴水肿相关的其他病变。
参照《外科学》第七版（人民卫生出版社）。
1. 主要临床表现：①水肿，自肢体远端向近端扩展的慢性进展行无痛性浮肿，可累及生殖器及内脏。
②皮肤改变，色泽微红，皮温略高；皮肤日益增厚，苔藓状或枯皮样变；疣状增生；后期呈“象皮腿”。
③继发感染，多数为β型溶血性链球菌感染引起的蜂窝织炎或淋巴管炎，出现局部红肿热痛及全身感染症状④。
溃疡，轻微皮肤损伤后出现难以愈合的溃疡。
⑤恶变。
少数病例可恶变成淋巴管肉瘤。
2. CT与MRI检查：淋巴水肿的皮下组织，呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可能发现与淋巴水肿相关的其他病变。
2.疾病分期
（1）Ⅰ期：呈凹陷性浮肿，抬高肢体可大部分或完全缓急，无明显皮肤改变。
（2）Ⅱ期：肺凹陷性浮肿，抬高肢体不能缓解，皮肤明显纤维化。
（3）Ⅲ期：肢体不可逆性浮肿，反复感染，皮肤及皮下组织纤维化和硬化，呈典型“象皮腿”外观。
3.症候诊断
湿热下注证：急性淋巴水肿，发于下肢，局部水肿，皮色微红，皮温略高。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
痰瘀互结证：慢性淋巴水肿，非凹陷性水肿，皮肤改变，日益增厚，苔藓状或枯皮样变，疣状增生。
舌质紫暗，苔腻，脉弦。
（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科丹毒协作组制定的“丹毒中医诊疗方案”
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准：
1.第一诊断必须符合下肢淋巴水肿的患者。
2.适用于下肢淋巴水肿的患者。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间既不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）住院检查项目
1.必须检查的项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖；
（3）心电图、下肢动静脉彩超。
2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择胸部X线片等。
（八）治疗方法：
1、辩证选择口服中药汤剂、中成药
湿热下注证：治法清热解毒、利湿消肿。
推荐方剂：四妙勇安汤加减。
玄参、当归、金银花、甘草等。
痰瘀互结证：治法活血化瘀、化痰软坚
推荐方剂：桃红四物汤加减。
地黄、当归、芍药、川芎、桃仁、红花等。
2、外治法
贴敷疗法
（1）外敷膏药：野葛膏中用野葛以散风清热解毒，当归活血养血，附子、细辛、乌头、蜀椒等祛风除湿，温阳散寒，通络止痛。
（2）中药湿敷：消栓通脉散，方中芒硝、海藻、昆布、夏枯草软坚散结；麻黄发汗利水；炒白术健脾利水；花椒、艾叶、姜黄、桑枝温通经络；红花、苏木活血化瘀；槟榔、透骨草利水消肿，软坚散结。
诸药合用，通过外敷患肢达到利水消肿、软坚散结、活血祛瘀的作用。
针灸：针刺的感受器是神经、血管及淋巴的符合结构，针刺艾灸时淋巴液流速和免疫功能有所改变。
电针可改善创伤所致的炎症反应，使肥大细胞数增加，促进肉芽主治成纤维细胞凋亡，抑制过度的炎症反应，避免瘢痕增生。
中药熏蒸：中药穿山甲、独活、乳香、细辛、川芎天南星等煎汤，外用熏洗。
3、手术治疗：①切除纤维化皮下组织后植皮术。
②重建淋巴循环，应用显微手术技术做淋巴管-静脉吻合术、淋巴结-静脉吻合术③带蒂组织移植术。
4、其他疗法
机械无力疗法。
包括气囊压迫、梯度压力套及复合物理疗法。
5、内科基础治疗
参照中华中医药学会制定《中医外科学常见病诊疗指南（2012）》处理。
6、护理调摄
1.生活起居：患者应卧床休息，制动，抬高患肢30°。
注意足部清洁，避免搔抓，积极治疗皮肤破损及足癣。
2.饮食调理：清淡饮食，禁忌辛辣、油腻油炸、荤腥等。
3.情志调摄：保持心情舒畅，消除焦虑等不良情绪。
（九）出院标准
1.发热，局部红肿热痛明显改善。
2.下肢皮色恢复正常或基本正常。
（十）变异及原因分析
1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并其他系统疾病者，治疗期间疾病加重，需特殊处理，退出本路径。
3.治疗过程中发生病情变化，出现内陷、红丝疔、局部化脓等，退出本路径。
4.因患者及家属意愿影响本路径的执行，退出本路径。
二、水肿（淋巴水肿）中医临床路径表单
适用对象：第一诊断为下肢淋巴水肿（ICD-10编码：L03.11）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
发病时间：年月日时分
住院日期：年月日
出院日期：年月日
标准住院日：≤10天
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