2021年小儿支气管炎病历
小儿支气管炎病例讨论
小儿支气管炎病例讨论1. 疾病介绍小儿支气管炎是一种常见的儿童呼吸道疾病，多发于3岁以下的幼儿。
主要表现为咳嗽、喘息、胸闷等，严重时可导致呼吸困难。
其病原菌多为病毒和细菌，受到冷空气、过敏性刺激等因素影响易发生。
2. 病例描述小张，男，3岁，于近期出现咳嗽、喘息、胸闷等呼吸道症状，伴有轻度发热。
经家长自行使用止咳药及退烧药治疗后症状未见好转，并有加重趋势。
家长带其就诊于医院。
体格检查：体温37.5℃，心率115次/分，呼吸频率30次/分，肺部有干湿性啰音听闻。
血常规：白细胞计数11.5×109/L，中性粒细胞比例70.0%。
3. 诊断和治疗经过全面检查和分析，小张最终被确诊为小儿支气管炎。
治疗方案为：给予广谱抗生素，氨溴索口服液等支气管扩张药物，以及局部按摩、吸痰等对症支持治疗。
提醒患儿家长需注意做好家庭卫生、避免空气污染等环境因素的干扰，加强营养、休息，及时就医治疗。
病情良好，经过一周的治疗后症状明显减轻，肺部啰音获得消失，白细胞计数下降至正常范围。
4. 注意事项由于小儿支气管炎的病因和临床表现特异性不强，治疗疗效变化大，所以在诊断和治疗过程中应注意以下事项：1. 应全面了解患儿的病史、家庭环境及接触史等，了解患儿病情并制定合理的治疗方案；2. 应进行综合检查，包括体格检查、血常规、胸部X线等，以便判断病情严重程度，并尽可能多地排除其他病因；3. 在治疗过程中应注意维持患儿的水电解质平衡及营养供给，特别是对婴幼儿和低体重儿童应特别小心；4. 给予对症治疗的同时，也应根据患儿年龄、病情的严重程度，适量使用抗生素等药物进行有针对性的治疗；5. 家长应配合医生进行必要的检查和治疗，避免单纯依赖药物治疗，同时注意保持室内空气清新，避免冷空气刺激、过敏原等环境因素的干扰，减少疾病反复发作。
总结小儿支气管炎是一种较为常见的儿童呼吸道疾病，由于其症状表现多样、病因复杂，因此在临床上的诊断和治疗较为困难。
支气管肺炎首次病程记录
首次病程记录
2010-9-23，13:00
咳嗽、痰多3天。
㈠病历特点:
1、现病史：患儿于3天前始无明显诱因出现咳嗽，为轻咳，伴有痰多，无发热，无抽搐、气促、发绀、呼吸困难等症状，起病后在我院门诊诊断为“支气管炎”予“阿莫西林颗粒1/3包tid、小儿止咳糖浆2ml tid”药物口服治疗2天，但效果欠佳，今转收入院
2、查体：体温（腋温）37℃，脉搏136次/分，呼吸44次/分，神志清，呼吸顺，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽充血，颈无抵抗，三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，HR136次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，NS（-），余无特殊。
3、辅助检查：暂缺。
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断:支气管肺炎
诊断依据:
2、鉴别诊断:
1.支气管肺炎：表现为咳嗽、气促、发绀，肺部可闻及固定干湿罗音，查胸片可协助。
2.肺结核：婴幼儿临床症状可与肺炎相似，但肺部罗音不明显，可根据结核接触史，PPD实验，胸片等进行鉴别。
3.支气管异物：吸入异物后可继发肺部炎症，根据异物吸入史，突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别，纤维支气管镜有助于诊断。
㈢诊疗计划:
1.完善各项相关检查。
2.抗感染。
3.支持对症处理。
中医儿科住院病历范文
中医儿科住院病历范文.doc 中医儿科住院病历范文病人基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：7岁- 住院号：- 入院时间：2021年1月1日- 科室：中医儿科主诉- 患者因发热、咳嗽和咳痰1周，持续不愈来就诊。
现病史- 患者于一周前出现发热症状，并伴有咳嗽和咳痰，咳嗽较为频繁，咳痰为白色粘稠，伴有轻微咳血现象。
患者体温表测量最高达39℃，发热期间精神状况较差，食欲减退，且夜间多汗。
父母给予退烧药物后体温下降，但咳嗽和咳痰症状未明显改善，因此前来就诊。
既往史- 无特殊情况，生长发育正常，以往未出现类似病史。
体格检查- 患者神志清醒，精神可，面色稍黄，皮肤全身无黄疸，呼吸平稳，心率110次/分钟，血压110/70mmHg，体温38.2℃。
口唇略干，舌质红，苔黄腻，咽部无明显红肿，突刺（双），颈部无淋巴结肿大，肺部闻及少许湿性啰音。
诊断- 中医诊断：湿热咳嗽- 西医诊断：急性支气管炎治疗方案- 中医治疗：- 中药方剂：连翘败毒饮合天麻钩藤饮- 中药煎剂：每天3次，每次60ml，煎服- 辅助疗法：局部贴敷连翘败毒饮煎剂- 西医治疗：- 退烧药物：对症治疗，降低体温- 抗生素：应用抗生素治疗细菌感染- 支气管扩张剂：缓解支气管痉挛护理观察及饮食安排- 护理观察：监测体温、心率、呼吸频率等生命体征，观察咳嗽和咳痰情况。
- 饮食安排：根据患者喜好制定清淡易消化的饮食，适量进食水果和蔬菜，避免食用辛辣刺激性食物。
随访计划- 随访时间：每天一次- 随访内容：观察症状变化，评估治疗效果，做好护理工作。
以上是张三的中医儿科住院病历范文，供参考使用。
---> 注意：此为范例，实际病历应根据患者情况进行详细填写。
小儿急性支气管炎病例以及症状
小儿急性支气管炎病例以及症状我们知道在我们的生活中,由于宝宝的体格比较弱,经常的会被疾病侵袭,在生活中宝宝患有急性支气管炎的疾病是非常的常见的,今天小编就给大家介绍小儿急性支气管炎病例。
婴幼儿支气管炎发病可急可缓大多先有上呼吸道感染症状，也可忽然出现频繁而较深的干咳，以后渐有支气管分泌物。
婴幼儿不会咯痰，多经咽部吞下。
症状轻者无明显病容，重者发热38～39℃，偶达40℃，多2～3日即退。
感觉疲劳，影响睡眠食欲，甚至发生呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。
年长儿再诉头痛及胸痛。
咳嗽一般延续7～10天，有时迁延2～3周，或反复发作。
如不经适当治疗可引起肺炎，白细胞正常或稍低，升高者可能有继发细菌感染。
身体健壮的小儿少见并发症，但在营养不良，免疫功能低下、先天性呼吸道畸形、慢性鼻咽炎、佝偻病等儿中，不但易患支气管炎，且易并发肺炎、中耳炎、喉炎及副鼻窦炎。
小儿急性支气管炎病例急性支气管炎的病因1.感染引起本病的病毒有腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒;细菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌等。
病毒和细菌可以直接感染气管-支气管，也可先侵犯上呼吸道，继而引起本病。
近年来由支原体和衣原体引起者逐渐增多。
2.物理、化学刺激吸入冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾(如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气、臭氧等)等可以引起气管-支气管黏膜的急性炎症。
3.变态反应引起气管和支气管变态反应的常见变应原包括花粉、有机粉尘、细菌蛋白质、真菌孢子以及在肺内移行的钩虫、蛔虫的幼虫。
小儿急性支气管炎病例临床表现急性感染性支气管炎往往先有急性上呼吸道感染的症状：鼻塞、不适、寒战、低热、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。
剧烈咳嗽的出现通常是支气管炎出现的信号。
开始时干咳无痰，但几小时或几天后出现少量黏痰，稍后出现较多的黏液或黏液脓性痰。
明显的脓痰提示多重细菌感染。
有些病人有烧灼样胸骨后痛，咳嗽时加重。
在无并发症的严重病例，发热38.3～38.8℃可持续3～5天。
支气管炎soap病历
支气管炎soap病历S（主观资料）- 患者诉近期出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽呈持续性，以晨起及夜间加重，痰液为白色黏痰，量中等。
伴有轻度气喘，活动后明显。
- 患者自述发病前有受凉史，自觉乏力、食欲欠佳。
- 否认吸烟史，家族中无类似疾病患者。
O（客观资料）- 生命体征：体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
- 体格检查：神志清楚，精神尚可。
咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，以双下肺为著。
心率85次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
- 实验室检查：血常规示白细胞计数11×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%；C - 反应蛋白15mg/L。
胸部X线显示双肺纹理增粗、紊乱。
A（评估）- 诊断：急性支气管炎。
依据为患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，双肺呼吸音粗且可闻及干湿啰音，结合血常规白细胞及中性粒细胞升高、C - 反应蛋白轻度升高和胸部X线双肺纹理增粗紊乱等表现。
- 目前病情程度为轻度，主要是患者生命体征相对平稳，虽有症状但无呼吸衰竭等严重并发症表现。
P（计划）- 治疗计划：- 药物治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，氨溴索化痰止咳，氨茶碱平喘。
- 生活指导：嘱咐患者多休息，多饮水，避免再次受凉。
饮食上以清淡、易消化食物为主，如米粥、面条等，可适当增加富含维生素C的水果摄入，如橙子、柠檬等。
- 病情监测：告知患者如出现发热持续不退、咳嗽咳痰加重、呼吸困难等情况需及时复诊，同时预约患者3天后复查血常规、C - 反应蛋白。
支气管炎门诊病历范文
支气管炎门诊病历范文# 支气管炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这嗓子啊，就跟有小虫子在爬似的，痒得不行，还老咳嗽，感觉都快把肺咳出来了。
这都好几天了，实在是受不了啦。
”患者一边咳嗽一边说道。
二、现病史。
患者自述大概[X]天前开始出现咳嗽症状，最初以为是着凉了，没太在意。
可是这咳嗽越来越厉害，白天还好点，到了晚上那简直就是“交响曲”啊，自己睡不好不说，还把家里人都折腾得够呛。
痰液开始的时候比较少，而且比较黏，这两天感觉痰量增多了一些，有点白色，偶尔还带着一点点微黄。
呼吸的时候呢，总感觉嗓子眼儿那里有呼呼的声音，就像拉风箱似的。
自己在家吃了点止咳药，可是一点都不管用，这才着急忙慌地来医院了。
三、既往史。
“大夫，我以前身体还不错呢，就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过我烟龄可不短了，都抽了[X]年了，一天得半包呢。
”患者有点不好意思地挠挠头。
无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，但因为咳嗽频繁，看起来有点疲惫。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]。
2. 呼吸系统。
咽部充血明显，就像被火烤过一样红红的。
扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，能够听到散在的干啰音，特别是在咳嗽的时候，那啰音就更明显了，就像有个小哨子在肺里吹似的。
3. 其他系统。
心脏听诊未闻及杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
五、辅助检查。
1. 血常规。
白细胞计数[X]×10⁹/L，稍微有点升高，中性粒细胞比例[X]%，提示存在炎症反应。
2. 胸片。
双肺纹理增粗、紊乱，就像那原本整齐的头发被风吹乱了一样，符合支气管炎的表现。
六、诊断。
1. 急性支气管炎。
依据患者的症状（咳嗽、咳痰、咽痒、呼吸有啰音）、体征（咽部充血、双肺呼吸音粗且有干啰音）以及辅助检查（血常规白细胞升高、胸片肺纹理增粗紊乱），可以明确诊断为急性支气管炎。
支气管肺炎病历模板
支气管肺炎病历模板病历编号：xxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：60岁住院时间：2021年6月1日-2021年6月10日主诉：咳嗽、咳痰、胸闷气喘10天。
现病史：患者10天前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状，伴有发热，呼吸困难加重，口干口渴，食欲减退。
未进行适当的治疗，症状逐渐加重，口干口渴症状明显。
入院后，体温38.5℃，呼吸频率26次/min，心率110次/min，血氧饱和度92%。
查胸X线示：右肺炎。
既往史：患者近年无明显疾病史。
家族史：无特殊家族病史。
体格检查：病情一般，意识清楚，营养一般。
心肺听诊：心率110次/min，心音强度正常，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音。
腹软，无明显压痛，肝脾肿大未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数16.96×109/L，中性粒细胞比例85.7%。
2.肝肾功能、电解质、病毒学筛查均未见明显异常。
3.胸部X线：右肺炎，其他未见明显异常。
诊断：支气管肺炎。
治疗过程：入院后给予头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物，并给予吸氧、补液等对症治疗。
经过10天的治疗，病情好转，体温正常，呼吸困难、咳嗽等症状减轻，支气管痰检阴性。
于2021年6月10日出院。
出院指导：1.注意休息，避免劳累，饮食清淡易消化。
2.规律服用医生开具的药物，如头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物。
3.随时观察病情变化，出现呼吸困难等症状及时就医。
4.加强营养，多喝水，保持良好的心态。
复诊时间：2周后复诊。
医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
小儿支气管炎病程记录
小儿支气管炎病程记录我们了解到在生活中,由于小孩的体格比较弱,所以小孩患有支气管炎的疾病比较常见,今天小编就给大家介绍小儿支气管炎病程记录。
支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床上以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征。
为了更好的了解关于支气管炎的治疗，我们可以知道更多的关于支气管炎的症状知识来学习。
1、支气管炎的症状可为气短与喘息支气管炎的病程初期多不明显，当支气管炎的病程进展合并阻塞性肺气肿时则逐渐出现轻重程度不同的气短，以活动后尤甚。
慢性支气管炎合并哮喘或所谓喘息型慢性支气管炎的患者，特别在急性发作时，并常伴有哮鸣音。
2、反复感染，寒冷季节或气温骤变时，容易发生反复的呼吸道感染此时支气管炎患者气喘加重，痰量明显增多且呈脓性，伴有全身乏力，畏寒、发热等支气管炎的症状表现。
肺部出现湿性音，查血白细胞计数增加等。
3、支气管炎的症状初期晨间咳嗽较重，白天较轻，晚期夜间亦明显睡前常有阵咳发作，并伴咳痰等支气管炎的症状表现。
此系由于支气管黏膜充血、水肿，分泌物积聚于支气管腔内所致。
随着支气管炎的病情发展，咳嗽终年不愈。
小儿支气管炎病程记录疾病症状(一)年龄多见于1岁以下的小儿，尤以6个月以下婴儿多见。
(二)一年四季均可发病，但以冬春季较多见。
(三)起病较急，有感冒前期症状，如咳嗽、喷嚏，1～2天后咳嗽加重，出现发作性呼吸困难、喘憋、面色苍白、口唇发绀、三凹征，肺部体征早期喘鸣音为主，继之出现湿音。
症状严重时可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病以及水和电解质紊乱。
一般体温不超过38.5℃，病程1～2周。
(四)血白细胞多正常或轻度增加。
血气分析可见低氧血症以及动脉血二氧化碳分压降低或升高。
胸部x线片以肺纹理增粗、双肺透亮度增强或有小片阴影和肺不张。
有条件可做呼吸道分泌物病毒快速诊断以明确病毒种类。
为了更好的治疗小儿支气管炎，治疗前的诊断是必不可少的。
那么，小儿支气管炎应该如何诊断?下面，我们就来具体了解一下应该如何诊断小儿支气管炎。
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*欧阳光明*创编 2021.03.07
住院病历
籍贯：甘肃武威
欧阳光明
（2021.03.07）
姓名：林立杰
性别：男单位或住址：新华乡头坝七组
年龄： 5入院日期：2015年05月12日
婚姻：未婚记录日期：2015年05月12日
职业：学生病史陈述者：患者家属
民族：汉族可靠程度：基本可靠
主诉：咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时。
现病史：患儿林立杰，男，5岁。
于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热，痰不易咳出，有气喘，无气促、青紫，无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状，来我院就诊，行相关检查后门诊以“小儿支气管炎”收入住院。
患儿起病以来，精神纳食尚可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。
既往史：无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病等传染病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无食物药物花粉等物质过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长于原籍，无外地居住史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病、传染病史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温：39℃脉搏：110次/分呼吸：22次/分体重：16kg 患儿发育正常，神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大，心率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，全腹未触及包块。
未扪及包块，肝脾无扪及，胆囊未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器检查未见异常。
脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：待查。
入院诊断：小儿支
气管炎
医师签名：刘帆
首次病程记录
2015年05月12日10:20
患儿林立杰，男，5岁。
于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热，痰不易咳出，有气喘，无气促、青紫，无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状，来我院就诊，行相关检查后门诊以“小儿支气管炎”收入住院。
患儿起病以来，精神纳食尚可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。
查体：体温：39℃脉搏：110次/分呼吸：22次/分体重：16kg 患儿发育正常，神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大，心率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，全腹未触及包块。
未扪及包块，肝脾无扪及，胆囊未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器检查未见异常。
脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：待查。
初步诊断：小儿支气管炎
诊断依据：
1、咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时。
2、查体：患儿发育正常，神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大，心率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。
鉴别诊断：
1、支气管异物：当有呼吸道阻塞伴感染时，其呼吸道症状与急性气管炎相似，应注意询问有无呼吸道异物吸入史，经治疗后，疗效不好，迁延不愈，反复发作。
胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。
2、肺门支气管淋巴结结核：根据结核接触史，结核菌素试验及胸部X线检查。
3、毛细支气管炎：多见于6个月以下婴儿，有明显的急性发作性喘憋及呼吸困难。
体温不高，喘憋发作时肺部罗音不明显，缓解后可听到细湿罗音。
诊疗计划：
1、内科护理常规二级护理。
2、给予抗炎，化痰、止咳等对症支持治疗。
3、请上级医师指导治疗。
医师签名：刘帆病程记录
2015年05月13日09:00
今日查房，患儿家属诉患儿仍有咳嗽、气喘、咳痰，无发热。
查体：咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大，心率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。
给予抗炎，化痰、止咳等对症支持治疗。
医师：
2015年05月14日09:30
冯治保副主任医师查房记录：
今晨刘万勇主治医师查房，主管医师汇报病情如下：患者赵成兰，女，49岁，因“双膝关节疼痛伴畸形2年，加重一周”于2015年02月16日入院。
查体：精神可，心肺腹未见明显异常，脊柱外形正常无侧凸，活动度可，无压痛及叩击痛。
双膝关节畸形，活动度差，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。
初步诊断：类风湿性关节炎。
刘万勇主治医师查房后指示：中医理疗效果有一定疗效。
治疗继续以中医理疗，针灸等对症支持治疗。
遵嘱执行。
医师：
出院记录
科别：内科
姓名：入院时间：
性别：出院时间：
年龄：住院天数：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院情况：
出院诊断：
出院医嘱：
上级医师/住院医师签名：。