急性阑尾炎病例
急性阑尾炎一例
急性阑尾炎一例
【一般资料】
男性,29岁,职工
【主诉】
转移性右下腹痛一天。
【现病史】
患者于入院前一天无明显诱因出现腹部疼痛后逐渐转移至右下腹疼痛伴进食后恶心。
在家中未予特殊治疗，为求进一步治疗来我院就诊。
门诊以；急性阑尾炎收住院。
患者自发病以来精神差二便正常。
【既往史】
否认肝炎结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。
【查体】
T:37.6℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:120/75/mmhg。
发育正常，营养中等神志清楚查体合作。
对双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻口未见异常，颈软无抵抗。
心肺查未见异常。
腹部平坦，未见胃肠型，及蠕动波，右下腹麦氏点处压痛明显，无反跳痛及肌紧张。
四肢各关节无畸形活动自如，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
血常规；白细胞；12.18X109/L
【初步诊断】
急性阑尾炎
【鉴别诊断】
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
【诊治经过】
患者入院后，积极完善相关检查。
行腹腔镜阑尾切除术。
【临床诊断】
急性阑尾炎
【分析总结】
阑尾炎是普通外科最常见的急腹症之一。
如不及时治疗，会形成化脓性阑尾炎患者会出现高热等一系列腹部症状。
目前手术方法多采用腹腔镜治疗，效果好，创伤小。
完整病历-急性阑尾炎-大病历
入院记录姓名：林贵莲籍贯：XX省XX市性别：女性住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁入院时间：2018-10-01 18：00婚姻：已婚记录时间：2018-10-01 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：廖圣石（夫妻）***********主诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×109/L, N:88.30%。
阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
拟“急性阑尾炎”收入我科。
发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
阑尾炎护理病历范文
阑尾炎护理病历范文
病历。
姓名，XX 性别，男年龄，25岁职业，学生住院号，XXXXXX。
主诉，右下腹疼痛3天。
现病史，患者3天前开始出现右下腹疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐、食欲不振，无发热，无腹泻。
未就诊前自行服用
止痛药，疼痛缓解后未消失。
因症状加重，遂来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态艰难。
生命体征稳定，体温36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部触诊，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
无移动性
浊音，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比
例80%。
C反应蛋白，阳性。
腹部超声，阑尾周围见液性暗区，诊断
为急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗经过，患者入院后立即予以禁食、抗感染、止痛等对症治疗。
经过2天治疗后，患者疼痛明显减轻，腹部压痛减轻，肌紧张
减轻。
术前准备充分后，患者行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好，未见并发症。
出院时嘱患者注意休息，避免剧烈运动，饮食清淡，
定期复查。
出院诊断，急性阑尾炎，术后恢复良好。
医师签名，日期，XX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，如有问题请随时联系。
阑尾炎的病历
阑尾炎的病历
年龄：35岁
性别：男性
主诉：腹痛，发热，呕吐
现病史：患者于3天前出现持续性右下腹痛，疼痛逐渐加重，伴有发热，体温最高达到38.5摄氏度。
患者还出现了呕吐，
精神萎靡，食欲不振等症状。
就诊前未曾服用任何药物或接受任何治疗。
既往病史：无药物过敏史，无手术史。
无慢性疾病史。
过去体检未见异常。
家族史：无传染病、肿瘤或遗传疾病家族史。
体格检查：
一般情况：患者表情痛苦，疲惫不堪，略有脱水表现。
神经系统：头晕、乏力，但无任何神经系统异常体征。
腹部：轻度压痛，适度反跳痛在右下腹区，但无明显肌紧张，无球状腹。
实验室检查：
血常规：白细胞计数增高（14.5×10^9/L），中性粒细胞增多（82%）。
腹部B超：右下腹盆腔区可见一较明显的阑尾附近回声增强，可见积液。
诊断：急性阑尾炎
治疗方案：
1. 休息：患者需要卧床休息，减轻腹部压力，促进炎症恢复。
2. 抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素，如头孢噻肟、甲硝唑等，以治疗感染。
3. 手术：化脓性阑尾炎需要手术治疗，可选择开放手术或腹腔镜手术，以切除炎症的阑尾。
4. 术后护理：根据手术情况，进行术后护理，包括药物治疗和伤口护理等，预防感染和促进伤口愈合。
预后：大多数患者经过适当的治疗可以康复。
但如未及时治疗，阑尾可能破裂造成更严重的并发症，如腹膜炎。
随访：患者需要定期复诊，观察疼痛是否缓解，有无并发症等。
如症状加重或出现新的并发症，需要及时就医。
阑尾炎住院病历
病区: 外科病区姓名：蒋留贯尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。
至当地予挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟急性阑尾炎”收住入院。
目前患者纳差，睡眠差，二便如常。
既往史：既往无肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。
个人史：生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。
家族史：无家族性疾病史。
体格检查T36.7C P78 次/分R18 次/分BP110/70mmhg一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次/分心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
外生殖器未查，肛门未查。
脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。
无压痛、无叩击痛。
四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。
无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。
巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。
右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（一），肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音, 双肾区无叩击痛。
阑尾炎病历
阑尾炎病历
病人信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：28岁
诊断：急性阑尾炎
病历描述：
张三是一位28岁的年轻男子，最近几天一直感到腹部不适，不时出现恶心、呕吐，同时还伴有发热和腹部疼痛的症状。
于是他来到了医院寻求帮助。
经过检查后，医生立即给他做了一些必要的检查，包括腹部CT和血常规等。
结果显示，他被确诊为急性阑尾炎，这是一种常见的急性腹部疾病，常见于年轻人。
医生马上建议张三进行手术治疗，以避免病情恶化并出现可能的并发症。
手术很快开始，医生对张三的阑尾进行了切除手术，同时仔细检查了张三的腹腔，确认没有其他不良病变。
手术成功后，张三很快恢复了常态，他在医生的帮助下，进行了恢复期的康复，恢复了正常的饮食和活动，一周后出院。
阑尾炎是一种可以迅速发展的疾病，如果没有及时处理，会产生严重的后果。
常见的症状包括腹痛、恶心、呕吐、发热等。
如果你也出现了这些症状，一定要尽快去医院就诊，以免造成不可逆的后果。
当然，日常饮食和生活上的注意也是不能忽视的，合理的饮食和生活习惯可以有效预防阑尾炎的发生。
护理实习出科完整病历报告
一、病历摘要患者，男，32岁，因“急性阑尾炎”于2022年2月1日入院。
患者于入院前3小时出现右下腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
患者既往体健，否认药物过敏史。
入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
右下腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。
影像学检查：腹部超声检查提示右下腹可见低回声包块，符合急性阑尾炎表现。
二、入院诊断1. 急性阑尾炎2. 急性化脓性阑尾炎三、治疗经过1. 入院后，给予患者禁食、补液、抗生素治疗。
2. 行急诊手术，术中见阑尾红肿、化脓，周围组织水肿，行阑尾切除术。
3. 术后给予抗感染、止痛、补液等治疗。
4. 术后第2天，患者体温恢复正常，疼痛明显减轻。
5. 术后第3天，患者出现切口疼痛，给予换药、抗感染治疗。
6. 术后第5天，患者切口愈合良好，无明显炎症反应。
7. 术后第7天，患者康复出院。
四、护理措施1. 术前护理（1）向患者讲解手术相关知识，消除患者紧张情绪。
（2）监测患者生命体征，记录24小时出入水量。
（3）给予患者高蛋白、高热量、易消化饮食。
（4）术前1天进行备皮、肠道准备。
2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，记录24小时出入水量。
（2）保持切口清洁干燥，每日更换敷料，观察切口愈合情况。
（3）给予患者抗感染、止痛治疗。
（4）指导患者进行床上活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症。
（5）观察患者排便情况，指导患者合理饮食。
3. 出院指导（1）保持切口清洁，避免感染。
（2）合理饮食，加强营养。
（3）注意休息，避免过度劳累。
（4）定期复查，如有不适，及时就诊。
五、护理体会1. 在护理急性阑尾炎患者时，应密切观察病情变化，及时发现并发症，给予及时处理。
2. 术前应做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，提高患者的手术配合度。
3. 术后应做好患者的切口护理，预防感染，促进切口愈合。
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住院病历首页门诊号：科别外科住院号：4086 姓名麻巧艳职业（工种）农民性别女住址定西市安定区鲁家沟镇山林村民族汉族入院日期2009年1月19日3Pm年龄32岁记录日期2009年1月19日3Pm籍贯甘肃省定西市病史陈述者患者本人婚否已婚可靠程度可靠主诉：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。
现病史：患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。
婚姻史：已婚。
家族遗传史：无明显家族遗传性疾病。
体格检查T 36.5℃P 80次/分、R 19次/分Bp110/60Hmmg住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086 黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽不红。
颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。
四肢、各关节活动如常。
脊柱全长无压痛及叩痛。
肛门、外生殖器无明显异常。
双侧Babinski’s sign、Hoffmann’s sign、Chaddock’s sign、Oppenheim’s sign、Goden’s sign均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。
外科情况：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。
腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
实验室及器械检查：WB C：22.7X10, N:0.83, L：0.17.初步诊断：急性阑尾炎住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086首次病程记录2009/1/19 3Pm：麻巧艳，女，32岁，汉族，定西市安定区鲁家沟镇山林村农民患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。
入院查体T 36.5℃、P 80次/分、R 19次/分、Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
实验室及器械检查：WB C：22.7X10,N:0.83,L：0.17.初步诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。
住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086 脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
3：实验室及器械检查：WB C：22.7X10,N:0.83,L：0.17.鉴别诊断：1 急性消化性溃疡穿孔：无返酸、嗳气等溃疡病史。
腹部透视示膈下无游离气体。
2右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为绞痛性，尿化验有红细胞。
3急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泄，大便化验异常。
诊疗计划：1：进一步检查1）相关化验、检查，血常规。
.2）X线胸、腹透视3）直肠指诊2治疗计划1）请李永泉主治医师查看病人，确定诊断。
2）立即手术2009/1/19 4Pm：谈话记录患者病情稳定，生命体征平稳，化验检查已回报，血常规提示WBC 稍高，初步考虑为阑尾炎，但不排除其他疾病，向家属交代病情，拟住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086意手术并同意目前的治疗方案后签字。
2009/1/19 4Pm术前小结麻巧艳，女，32岁。
入院诊断：急性阑尾炎。
病历摘要：患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，入院查体：T 6.5℃P 80次/分、R 19次/分、Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
腹部平坦，无明显胃肠型型及包块；腹肌无异常紧张，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
故经主治医师周和查看病人后建议手术治疗。
手术方式：阑尾切除术麻醉方式：连续硬膜外麻醉手术适应症：急性阑尾炎，手术禁忌症；无住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086 已向患者及家属谈话，讲明手术必要性及术前及术后可能发生的意外和并发症，患者和家属同意手术治疗并签字, 现术前医嘱已开，术前准备工作就绪。
住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086术后病程记录2009/1/19 7Pm：患者麻巧艳，女，32岁。
“急性阑尾炎”患者，入院经明确诊断、完善各项检查，积极术前准备，于今日下午在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔内阑尾长约9cm，周围脓肿。
手术历时80分钟，术中补液约700ml，术后安返病房后给予禁食水，抗炎、补液治疗，嘱暂禁食水。
2009/1/19 10Pm：谈话记录患者病情稳定，生命体征平稳，向家属交代病情，阑尾切除术后病情稳定，术前诊断与术中所见相符合，目前治疗为补液抗炎，伤口换药等对症处理，术后有可能出现粘连性肠梗阻，家属同意目前的治疗方案后签字。
2009/1/20 9Am主治医师查房记录患者一般情况平稳，体温36.9℃，血压100/70mmHg，心率80次/分，伤口敷料干燥，无渗出。
主治医师周和查看病人，示该患者术前诊断与术中所见相符，手术过程平稳顺利、效果良好，目前给予对症治疗即可，嘱患者下床活动，待患者通气后可给于流质饮食，今日可停止血，上述医嘱已遵嘱执行。
住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086 2009/1/21 9Am患者精神尚可，体温正常；今日患者术后第2天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。
嘱患者可下床活动减少粘连。
2009/1/22 9Am患者精神尚可，体温正常；今日患者术后第2天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，行伤口换药，伤口愈合良好，治疗同前，密切观察病情变化。
嘱患者可下床活动减少粘连。
2009/1/19 9Am患者病情平稳，精神尚可，体温正常；今日患者术后第4天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。
，2009/1/26 9Am出院小结姓名：麻巧艳，性别：女，年龄：32岁，住院号为4086入院时间：2009年1月19日，出院时间：2009年1月26日，住院天数7天。
入院诊断：急性阑尾炎入院时情况：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。
体查：住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086 明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
实验室及器械检查：WB C：22.7X10, N:0.83, L：0.17.治疗情况：患者入院后经完善检查及积极术前准备后，于2009年1月19日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后安返病房，给予抗炎补液等治疗，患者症状好转，患者伤口缝合线已拆。
治疗结果：治愈出院诊断：急性阑尾炎出院医嘱：1 注意休息及饮食，2 随诊，3 按时服药。
复查预约：2009年2月20日医师：出院记录姓名：张晓萍性别：女年龄：17岁住院号：X-线拍片号：/ 心电图号：/入院日期：2007/10/15 出院日期：2007/10/22 住院天数：7天入院诊断：慢性阑尾炎急性发作病历摘要：（包括病情摘要、体查及实验室主要结果）张晓萍，女，17岁。
主因转移性右下腹部疼痛1月加重1天入院。
入院前患者1月患者出现胃部不适，后出现右下腹部疼痛，同时伴有恶心及呕吐，入院前1天上述症状加重，门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。
入院查体右下腹部压痛，反跳痛可疑，Rovsing Sing （+）。
入院后病情变化、诊疗经过及出院时病情：患者入院后经完善各项检查，积极术前准备后于2007年10月15日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后给予抗炎补液等治疗，患者症状好转，伤口拆线，愈合良好。
伤口II/甲，今日经李永泉主治医师同意后结帐出院。
出院诊断：慢性阑尾炎急性发作出院医嘱： 1 注意休息及饮食， 2 随诊。
手术记录门诊号日期2009年1月19日第1次住院号4086姓名麻巧艳性别女年龄32岁术前诊断：急性阑尾炎术后诊断：急性阑尾炎手术名称阑尾切除术手术者周和、祁军、杨小英洗手护士高晓霞麻醉方式连续硬膜外麻醉麻醉者李向仁手术程序麻醉完全后置仰卧体位，常规消毒、铺巾，于右下腹取一长约4cm斜切口，依次切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜，钝性游离腹内斜肌腱膜深浅两面，到达腹膜后交替钳夹，检查无腹内脏器钳夹后切开腹膜，沿结肠带寻找阑尾，阑尾轻微水肿，阑尾内有多个粪石，分段处理阑尾系膜至阑尾根部钳夹，在距阑尾根部0.5cm处用7号线结扎，沿盲肠浆肌层穿一荷包缝合线，距阑尾根部0.5cm处切除阑尾，用碘伏处理阑尾残端，结扎荷包缝合线，包埋阑尾残端，检查无活动性出血后，清点器械，一切无误后逐层关腹，术毕。