原发性甲状腺淋巴瘤一例并文献复习
原发性甲状腺淋巴瘤的诊断和治疗
原发性甲状腺淋巴瘤的诊断和治疗摘要】目的探讨原发性甲状腺淋巴瘤的诊断和治疗原则。
方法回顾分析、总结12例原发性甲状腺淋巴瘤的临床、病理特点和治疗、预后情况。
结果 12例中女7例，男5例，平均年龄60岁，平均病程11个月；8例甲状腺蛋白抗体和（或）微粒体抗体升高；病理证实黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤（MALT型）3例，黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤伴大细胞转化型（MALT伴大细胞转化型）4例，弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL型）5例，10例伴有慢性淋巴细胞甲状腺炎或桥本氏甲状腺炎；ⅠE期5例,ⅡE期2例，ⅢE 1例,ⅣE期4例。
1例行手术切取活检术，11例行甲状腺腺体切除术，2例同时行气管造口术；10例术后明确行CHOP方案化疗等治疗。
12例平均随诊31个月,1例ⅢE DLBCL型、1例ⅣE MALT伴大细胞转化型死亡,10例平均存活36个月。
结论对于老年、有慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本氏甲状腺炎的病例，应积极处理其迅速出现的甲状腺结节或甲状腺肿大的情况；对于原发性甲状腺淋巴瘤，手术主要起明确诊断的作用，放化疗是其主要的治疗手段；MALT型、Ⅰ～Ⅱ期病例预后较好。
【关键词】淋巴瘤甲状腺原发性甲状腺淋巴瘤是一种很少见疾病，约占甲状腺恶性肿瘤的1%～5%［1］，占全部淋巴瘤的1%～2.5%。
国内多为散发病例的报道，共约100例。
由于病例不多，且对于原发性甲状腺恶性淋巴瘤（PTL）的定义、病理分型、分期等始终存在分歧［1～2］，导致罕有大宗的、在统一标准指导下进行诊断、治疗以及长期随访病例的总结、报道。
随着临床中此类病例不断增多，如何较好地诊治PTL病人，尤其对于外科医生来讲，如何认识和运用外科手段来诊治PTL病人是一个很重要的问题。
为此，查阅本院1984年1月～2004年12月的病例档案，分析自1998年以来共收治的12例PTL,并结合近期文献对其的诊断、治疗进行总结。
1 对象与方法1.1 研究对象12例PTL均经病理证实，占同期甲状腺疾病住院病例的0.18%，占同期甲状腺恶性肿瘤的1.9%，占同期淋巴瘤的1.0%。
原发性甲状腺淋巴瘤的研究进展
原发性甲状腺淋巴瘤的研究进展原发性甲状腺淋巴瘤(Primarythyroidlymphoma,PTL) 是罕见的甲状腺恶性肿瘤,占甲状腺恶性肿瘤的1%~5%,结外淋巴瘤的不到2%,年发病率约为2/100万[1-3]。
PTL 的组织学类型多样,主要是B 细胞来源的非霍奇金淋巴瘤(NonHodgkin’slymphoma,NHL),其中最常见的是弥漫大B细胞淋巴瘤(DiffuseLargeBCellLymphoma,DLBCL),其次是结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(Mucosa-associatedLymphoma,MALT)。
超声检查作为一种甲状腺病变的常用检查手段在其诊断中具有一定作用,且超声引导的穿刺活检对获取标本获得病理诊断具有重要意义。
尽早明确诊断及病理分型对选择适当的治疗方式及改善预后具有指导意义。
一、病因及发病机制淋巴瘤是起源于淋巴细胞或淋巴组织的恶性肿瘤,但甲状腺组织不含淋巴细胞,推测PTL 的发生可能与桥本氏甲状腺炎(Hashimoto’sthyroiditis,HT)的淋巴细胞有关。
有研究表明HT 患者发生淋巴瘤的风险是一般人群的40~80倍,正常淋巴细胞在慢性炎症刺激下可能发生肿瘤性转换,并且从低级别淋巴瘤向高级别淋巴瘤转变。
但是HT 患者中最终进展为甲状腺淋巴瘤的仅占0.56%。
Travaglino等综合相关文献后认为78.9%的患者有HT 的证据(自身免疫性抗体阳性或临床病史或组织学证据),且桥本氏甲状腺炎在低级别的甲状腺淋巴瘤中更常见。
Moshynska等发现HT 和淋巴瘤有相似的免疫球蛋白重链重排序列;黏膜相关淋巴瘤组织淋巴伴伴弥漫大B细胞转化(MALT-Typewith Large Cell Transformation,Mixed DLBCL and MZBL)这一组织类型的存在也提示二者在发生发展上存在一定联系。
此外,日本学者曾报道了9例HT经长期随访出现淋巴瘤的病例,其病理类型全部是MALT。
甲状腺原发性乳头状癌合并鳞状细胞癌一例并文献复习要点
甲状腺原发性乳头状癌合并鳞状细胞癌大多发生于中老 年女性患者， 临床表现多以短期迅速增大的颈部肿块就诊，可 伴有程度不等的呼吸道或消化道压迫症状或声音嘶哑；肿块质 硬，常伴有局部浸润，并可能有转移或术后复发，需完善鼻咽喉 部、食管、肺部等相关器官检查以除外转移［4］。本例患者仅以短 期迅速增大的颈部肿物为主要表现，无涕中带血、咯血、呼吸和 吞咽受压等表现； 术前检查纤维喉镜、 食管吞钡和颈胸部 CT 等未发现甲状腺以外的病灶；术中请耳鼻喉科、胸外科专家协 助探查，未发现邻近器官存在病灶；术后病理免疫组织化学 检查结果提示 CK、CK5／6、CK7 和 部分 CK18 均为阳性［5］。 除外转移性甲状腺鳞状细胞癌的可能性后，我们最终诊断该患 者为原发性甲状腺鳞状细胞癌合并乳头状癌。
2 讨论
甲状腺原发性乳头状癌合并鳞状细胞癌罕见，国内外报道 极少。 正常甲状腺组织中没有鳞状上皮组织，目前认为其组织 来源可能有：（1） 胚胎发育过程中残留的甲状腺舌管或后腮体 组织中的鳞状细胞恶变而致；（2） 甲状腺滤泡上皮的鳞状化 生；（3） 直接由甲状腺腺癌转变而成， 多数学者更倾向于由滤 泡上皮转化或化生而来［3］。
［11］ 花宝金， 杜亮， 唐荣欣. 平消胶囊用于肿瘤协同治疗的临床证据 ［J］. 中国循证医学杂志， 2013， 13（8）： 1018-1024. DOI：10.7507/ 1672-2531.20130176. Hua BJ， Du L， Tang RX. Clinical evidence of pingxiao capsule for tumor adjuvant treatment ［J］. Chinese Journal of Evidence-Based Medicine， 2013， 13 （8）： 1018-1024. DOI：10.7507/1672-2531. 20130176.
甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例并文献复习
甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例并文献复习甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT-L）是甲状腺淋巴瘤中的一种，呈低度恶性，常与自身免疫性甲状腺炎有关，临床特点多呈渐进性或迅速肿大的甲状腺肿块，无特异性，发生率较低，易被误诊。
现结合本科遇到的1例甲状腺MALT-L患者，并参考相关文献报告如下，以进一步加深认识。
1 临床资料患者，女，58岁。
1年前体检发现左侧甲状腺肿块，后定期复查，发现肿块有所增大，遂入院治疗，无吞咽及呼吸困难等症状。
查体：左侧甲状腺可触及一质硬、无压痛肿块，活动度可，双侧颈部及双侧锁骨上、下窝淋巴结未触及肿大。
超声检查示：左侧甲状腺内可见一16 mm×9 mm不均质肿块，周界不清，形态尚规则，余腺体内部回声欠均匀，双侧淋巴结无明显肿大。
实验室检查，甲状腺功能：三碘甲腺原氨酸（T3）5.89 pmol/L（3.1～6.8 pmol/L），四碘甲腺原氨酸（T4）11.61 pmol/L（12～22 pmol/L），促甲状腺素（TSH）6.45 μIU/ml（0.27～4.20 μIU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TGAb）92.9 IU/ml（0～115 IU/ml），抗过氧化物酶抗体（TPOAb）160.4 IU/ml（0～34 IU/ml），余均未见明显异常。
初步诊断左侧甲状腺腺瘤，癌不除外，拟全身麻醉下行左侧甲状腺全切除+术中快速冰冻切片。
术中见左侧甲状腺稍有增大，下级可触及一肿块，实性、质硬，无明显包膜，与周围组织分界不清，右侧甲状腺无明显异常。
将左侧甲状腺全切除，送快速冰冻示：（左侧肿块）结节性甲状腺肿，淋巴组织高度增生，不除外甲状腺淋巴瘤可能，待石蜡切片及免疫组化结果确定。
术后经常规病理及免疫组化确诊为：左侧MALT-L，B细胞，伴桥本甲状腺炎；免疫组化示：Bcl-2（+），Bcl-6（生发中心+），CD10（生发中心+），CD20（+），CD3（+），CD79a（+），CK（-），术后行胸腹部CT未发现其他部位病变，未给予放疗及化疗，患者至今已无瘤存活1年。
原发性甲状腺淋巴瘤4例临床病理观察
原发性甲状腺淋巴瘤4例临床病理观察发表时间：2013-02-19T11:51:27.653Z 来源：《医药前沿》2012年第29期供稿作者：王金花田玉英祝晓春[导读] 目的探讨原发性甲状腺淋巴瘤（PTL）的病理形态特征、免疫组化分型。
王金花田玉英祝晓春（内蒙古民族大学附属医院内蒙古通辽 028000）【摘要】目的探讨原发性甲状腺淋巴瘤（PTL）的病理形态特征、免疫组化分型。
方法回顾性分析4例PTL的临床资料、组织形态及免疫组化染色。
结果 4例均为女性，甲状腺弥漫性肿大形成结节。
均为非霍奇金淋巴瘤，其中3例为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL型），1例黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤（MALT型），3例伴有淋巴细胞性甲状腺炎。
结论 PTL多为B细胞性淋巴瘤，并伴有淋巴细胞性甲状腺炎，其发生可能与抗原的长期、慢性刺激导致B细胞克隆增生有关。
【关键词】淋巴瘤甲状腺原发性 B细胞性【中图分类号】R730.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0167-01 1 资料与方法1.1 一般资料我院2000年1月至2011年12月收治的3例患者，术前诊断为甲状腺癌2例，甲状腺炎1例，另1例为外院会诊病例。
均施行手术治疗，3例术中快速病理检查。
1.2 分析方法回顾性分析4例PTL患者临床病理资料，补做免疫组化。
2 结果2.1 临床特征 4例均为女性，年令46-58岁，病程1周至6个月。
病变位于左叶3例，右叶1例。
甲状腺弥漫性肿大形成结节、质地硬，伴疼痛。
B超检查：甲状腺单侧或双侧肥大，不均匀，颈部发现淋巴结肿大2例。
3例CT检查表现为腺体肿大，密度减低或均匀（CT值为50～90），核素扫描示腺体增大，多发冷或凉结节。
1例未做CT及核素扫描。
术前检测血T3、T4水平正常1例，低于正常水平3例。
2.2 病理检查2.2.1 巨检各例肿块大小不等，呈结节状，与甲状腺界不清，无包膜，质地细腻，灰白、灰红呈鱼肉状，灶状出血、坏死。
乳腺癌患者术后复发及甲状腺多原发癌1例并文献复习
［ ２ ０ １ ３ — ０ ８ — ０ ３收 稿 ， ２ ０ １ ３ — ０ ９ — ０ ２修 回］
［ 本文编辑 ： 李
青】
临床 医 学
乳腺癌患者术后复发及 甲状腺多原发癌 １ 例并文献复 习
曲建 坤 ， 王 焱 ， 康俊升 ， 王 兆新
［ 关键词］ 乳腺浸润性导管癌 ； 术后 ； 甲状 腺 乳 头 状 癌 ； 多 原 发 癌
流管为硅胶导管 ， 柔韧性好 ， 导 管 前端 圆钝 ， 避 免 了排 液 和 注 药 过 程 中对 肺 组 织 损 伤 及气 胸 的 发 生 ；② 操 作 方 法 简 单 ： 避 免 了反 复 胸 腔 穿 刺 给 患 者带 来 的痛 苦 ， 患 者 医从 性 好 ， 同时 ，
也 减 少 了 胸 膜 反 应 的发 生 和感 染 的机 会 ， 患 者 留置 引 流 管 后
后引流管延导丝置 人 １ ３ ｅ ｍ， 退 出导丝 ， 接引流袋 ， 消 毒 穿 刺 点， 固 定 引 流 管 。外 留 导 管 用 一 次 性 无 菌 贴 膜 固 定 ， 末 端 留 出， 接 引 流 袋 。通 过 三 通 开 关 经 引 流 管 向胸 腔 内注 入 尿 激 酶 １ ０万 Ｕ（ 用生理盐水 ３ ０ ｍｌ 溶解 ） ， 注药后闭管 ２ ｈ ， 并 嘱患 者 采 取 多 种 体 位 ，使 药 物 与胸 膜 充 分 接 触 且 以 利 药 物 作 用 均 匀， ２ ｈ后 重 新 开 放 引 流 管 ， １次， ｄ重 复 上 述 操 作 过 程 ， 直 至 无液体流 出 ， 并 行 Ｂ超 检 查 后 ， 拔除引流管ｌ ｌ ｌ 。对照组 ： ① 全 身化 疗 ； ②常规胸腔穿刺抽液 ， 第 一 次 不超 过 ７ ０ ０ ｍｌ ， 以后 不 超过 １ ０ ０ ０ ｍ ｌ ／ 次， 隔日 １ 次， 至胸水 消失 ； 每 次 抽 液 ， 并且可以快速 ， 彻 底 引流 胸 腔 积液 ， 不 易形成胸膜增厚。
原发性甲状腺恶性淋巴瘤的诊断及治疗
原发性甲状腺恶性淋巴瘤的诊断及治疗摘要：目的：总结探讨原发性甲状腺恶性淋巴瘤的诊断和治疗。
方法：通过对我院半年多来收治的6例原发性甲状腺淋巴瘤的回顾性分析及文献复习，总结其临床病理特点及诊疗体会。
结果：6例均行手术治疗，术中冰冻切片提示恶性肿瘤，术后石蜡及免疫组化结果为b细胞性淋巴瘤。
5例术后行放、化疗，1例术后未行放、化疗，2月后复发。
结论：原发性甲状腺恶性淋巴瘤主要为b细胞来源淋巴瘤，多种手段综合诊断及多种方法综合治疗原发性甲状腺淋巴瘤，可有助于提高诊断率、减少误诊、提高疗效。
关键词：原发性甲状腺恶性淋巴瘤诊断及治疗【中图分类号】r4【文献标识码】a【文章编号】1671-8801（2012）12-0007-01现将我院2011年10月～2012年5月收治的6例患者报告如下。
1资料和方法1.1一般资料。
患者6例，男1例，女5例；年龄37～81岁，中位年龄55岁。
1.2临床主要特点所有病例均为进行性增大颈前区无痛性包块，均未出现声音嘶哑等症状。
1例因患者不愿手术，予左旋甲状腺素片治疗后肿块进行性增大，再次入院后行手术治疗，3例临床描述为肿块质偏硬。
3例肿块与相邻的非甲状腺组织固定粘连。
病变局限于单侧者4例，双侧者2例，伴有淋巴结肿大者1例，病灶大小3.5cm×2.5cm～8.0cm×7.0cm平均5.5cm×4.5cm。
1.3辅助检查。
6例术前均行甲状腺功能测定，t3、t4均在正常范围内，6例tsh不同程度升高，且ata与atg呈高表达。
颈部彩超检查显示：发现甲状腺内实质或囊实混合性占位。
1例双侧颈部探及淋巴结[1]。
1.4病理类型。
6例临床诊断为桥本氏病或甲状腺恶性肿瘤，均常规行冰冻及石蜡切片检查。
冰冻病理特征为正常甲状腺结构破坏，被大量增生样的淋巴样细胞取代，不能除外恶性淋巴瘤，石蜡及免疫组化染色证实为b细胞性淋巴瘤。
在6例淋巴瘤的标本中均合并有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
原发性甲状腺淋巴瘤1例
原发性甲状腺T细胞淋巴瘤一例
Ｃ ｉ Ｃｉｉｉ ｓ Ｅ ｅｔ ｎｃＥ ｉ ｏ ） Ｆ ｂ ａｙ １ ，０ １ Ｖ １５ Ｎ ． ｈｎＪ ｌ ｃａ （ ｌｃ ｏ ｉ ｄｔ ｎ 。 ｅ ｒ ｒ ５ ２ １ ， ｏ． ， ｏ４ ｎ ｎ ｒ ｉ ｕ
脑镰和小脑幕 的慢性 硬膜 下血 肿 。本 例患 者在 详细追 问
２ ０ ４ ９ ０ ５： ３ ．
（ 稿 日期 ：０ ０１ ．５ 收 ２ １ －１０ ） －
（ 文 编 辑 ：戚 红 丹 ） 本
管新 生能力差 ， 故不 易吸收修复 ， 以致血 肿不 断扩大 ， 故保守
丛海铭 ， 迟相 林． 硬膜 下血肿一例［／ Ｄ］ 中华临床 医师杂 志： ＪＣ ． 电子版 ，０ １５ ４ １ ３ —２ ８ ２ １ ，（ ）：２ ６１３
染治疗 ４ｄ 患者仍 高热不退 ， ， 体温达 ４ ． ０ ３℃ ， 改用地塞 米松 ５ｍｓｄ静 脉 滴 注 ， 温 正 常 ４ ｄ 此 后 又 间断 发 热 ， 温 ／ 体 ， 体
３． ３． ７ ５～ ８０℃ ， 自行退 热。 能 辅助 检查 ： 血常 规 ： Ｃ ２ ９×１ Ｌ 中性 粒 细 胞计 数 ＷＢ ． ０／ ，
等大小 ， 有异型 ， 多形 ， 核 不规则 ， 可见 明显核仁 ， 可见核分 裂 象， 小血 管增 生 ， 考虑 甲状 腺外周 Ｔ细胞性 淋 巴瘤 （ １ 。 图 ） 免疫组化 ：Ｏ ５ ０ Ｃ ４ Ｒ （＋） Ｃ ２ （一） Ｃ ７ （一） Ｃ ３ ，Ｄ ０ ，Ｄ ９ ， Ｄ （一） ，
Ｔ Ｇ（一） Ｃ ｌｉｎ ，ａｃｏ （一） 图 ２ 。 ｔ （ ）
其 他 指 标 ：Ｒ ３ ７０ Ｉ／ ｌ Ａ Ａ Ｆ ０ ．０ Ｕ ｍ ， Ｎ １：８ 颗 粒 ，Ｅ Ｒ ０ Ｓ
Sipple综合征1例并文献复习
Sipple综合征1例并文献复习作者：黄岸豪黎土轩谢建兴来源：《中国医药导报》2019年第11期[摘要] Sipple综合征（MEN-2A）是一种可累及多种内分泌器官同时或相继出现病变的肿瘤综合征，作为一种罕见的呈家族性遗传的疾病，其发生与位于常染色体上的RET基因突变有关。
RET基因通常表达在甲状腺C细胞、嗜铬细胞和甲状旁腺细胞上，故Sipple综合征在临床诊治过程中易漏诊为甲状腺髓样癌（MTC）、嗜铬细胞瘤（PHEO）、原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）中一种或几种。
广州中医药大学第一附属医院收治了1例具有嗜铬细胞瘤家族史的Sipple综合征患者，诊治过程中发现患者的多个内分泌器官（肾上腺、胰腺、甲状旁腺、甲状腺）及非内分泌器官（左侧股骨）发生病变，诊断上考虑为多发性内分泌肿瘤综合征（MEN）。
而MEN包括由MEN-1基因突变引起的MEN-1及由RET基因突变引起的MEN-2，为明确诊断行MEN-1及RET基因检测，结果回报为RET基因突变导致的MEN-2A，即Sipple综合征。
Sipple综合征的病变常累及肾上腺、甲状腺及甲状旁腺，故早期的诊断上是依赖对嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、甲状旁腺瘤等定位、定性的检查。
RET基因是Sipple综合征诊断的金标准，手术是其主要的治疗措施。
[关键词] Sipple综合征；嗜铬细胞瘤；甲状腺髓样癌；甲状旁腺瘤；RET基因[中图分类号] R736.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（b）-0154-04A case of Sipple syndrome and literature reviewHUANG Anhao1 LI Tuxuan2 XIE Jianxing3 MENG Lei31.Department of Urinary Surgery， Shenzhen Baoan District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China；2.Department of Urinary Surgery，the Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Guangdong Province，Zhanjiang 524000， China；3.Department of Urinary Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangdong University of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510000， China[Abstract] Sipple syndrome （MEN-2A） is a tumor syndrome that can affect multiple endocrine organs simultaneously or sequentially. As a rare familial inherited disease， it is associated with mutations in the RET gene located on the autosome. The RET gene is usually expressed on thyroid C cells， chromaffin cells and parathyroid cells， so Sipple syndrome is easily missed as one or more of Medullary carcinoma of the thyroid gland （MTC）， pheochromocytoma （PHEO）and primary hyperparathyroidism （PHPT）. One patient was admitted to the First Affiliated Hospital of Guangdong University of Traditional Chinese Medicine with a left adrenal mass， with the typical PHEO symptoms： palpitations and hyperhidrosis. During the diagnosis and treatment，multiple endocrine organs （adrenal， pancreas， parathyroid， thyroid） and non-endocrine organs （left femur） were found in the diagnosis， and MEN （multiple endocrine neoplasia） were diagnosed. MEN includes MEN-1 caused by mutation of MEN-1 gene and MEN-2 caused by mutation of RET gene.Aim to definite diagnosis， the patient took RET gene test and MEN-1 gene test after the surgery. The results were reported as MEN-2A caused by RET gene mutation. The lesions of Sipple syndrome often involve the adrenal， thyroid and parathyroid glands， so early diagnosis depends on the localization and qualitative diagnosis of pheochromocytoma， medullary thyroid carcinoma， and parathyroid adenoma. RET gene is the gold standard for the diagnosis of Sipple syndrome，and surgery is the main treatment for it.[Key words] Sipple syndrome； Pheochromocytoma； Medullary thyroid carcinoma；Parathyroid adenoma； RET geneSipple综合征（multiple endocrine neoplasia type Ⅱ，MEN-2A），即MEN-2A，一种可累及多种内分泌器官同时或相继出现病变的的呈家族性遗传的疾病，其发生与位于常染色体上的RET基因突变有关[1-6]，主要表现为以甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）为基础，伴/不伴嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）、原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）中一种或两种（①MTC，②MTC+PHEO，③MTC+PHPT，④MTC+PHEO+PHPT），同时因激素的异常分泌，常可累及非内分泌器官同时或相继出现病变，如肠、黏膜、角膜、骨骼等[7]。
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原发性甲状腺淋巴瘤一例并文献复习许士田;叶关毅【期刊名称】《浙江临床医学》【年(卷),期】2016(018)004【总页数】2页(P726-727)【作者】许士田;叶关毅【作者单位】323400 浙江省松阳县中医院外科;323400 浙江省松阳县中医院外科【正文语种】中文原发性甲状腺淋巴瘤（PTL）是一种较少见的疾病，本病易误诊或漏诊，其临床治疗方案及预后评判标准尚存争议。
但近年来PTL发病率有所上升，因此本病逐渐得到临床医师的关注。
本文道告2011年12月收治的1例典型病例，治疗效果颇佳。
现总结其临床、病理特点及治疗体会，结合文献复习，以提高临床医师对本病的认识，并探讨合适的临床治疗方法。
患者，女性，45岁。
因“发现双侧甲状腺结节2年余，进行性增大2个月”入院。
患者2年余前体检时发现双侧甲状腺多发结节，考虑“慢性甲状腺炎”，服药治疗（具体不详）1个月后自行停药。
近2个月来，自觉颈部增粗，伴有压迫感，吞咽时明显，故住院治疗。
查体：颈前区饱满，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，可触及多发结节，左侧最大者约3.0cm、右侧最大者约1.0cm，质地中等偏硬，边缘不清晰，随吞咽上下活动，无触痛，甲状腺未闻及血管杂音。
双颈部及双腋下可触及肿大淋巴结，其中最大者位于右腋下，大小约4.0×2.0cm，质地中等偏硬，尚能活动，余浅表上淋巴结未及明显肿大。
心肺查体无异常。
肝脾肋下未及。
辅助检查：三碘甲状腺原氨酸（T3）、四碘甲状腺氨酸（T4）正常，促甲状腺激素（TSH）6.92mIU/L（↑），抗甲状腺球蛋白抗体（ATG-Ab）274.9kU/L（↑），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）314.9kU/L（↑），血清肿瘤标记物正常。
彩色超声提示：甲状腺双侧叶体积增大（左侧为主），内部回声不均匀，结构混乱，呈线网状相分隔，双侧叶内见多处偏低回声区，形态不规则，后方回声增强，最大者位于左侧叶下极，范围约3.4cm，内部血流略丰富，其中右侧叶上极可见数枚片状强回声斑堆积，后伴声影；双颈部及腋窝淋巴结可探及，个别肿大，最大者位于右腋窝，大小约4.1×2.4cm；双锁骨上下、腘窝及后腹膜未见肿大淋巴结；双乳小叶增生。
颈部CT：甲状腺体积增大，左叶为主，其内密度不均匀，可见多发结节样稍低密度影，边界不清晰，形态不规则；所见双侧颈部见多发淋巴结影。
胸部CT：纵膈未见肿大淋巴结，两腋窝多枚肿大淋巴结。
入院诊断考虑甲状腺恶性肿瘤伴淋巴结转移可能，遂于2011年12月 8日行甲状腺全切术。
术中所见：双侧甲状腺弥漫性肿大，左侧明显，质硬韧，剖面结构较混乱，内见多发结节，大小不等，最大者直径约3.0cm，右甲状腺1枚结节内见钙化灶。
术中快速病理报告：右侧桥本氏甲状腺炎伴间质纤维化、钙化；左侧桥本氏甲状腺炎。
考虑术中病理未提示恶性，故未行颈淋巴结清扫术。
术后病理报告：双侧甲状腺粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALToma）伴桥本氏甲状腺炎。
术后于2011年12月至2012年5月行CHOP方案［CTX 1.2（d1）+ADM 80mg（d1）+VCR 2mg（d1）+强的松片100mg（d1～5））化疗6个疗程，过程顺利。
治疗结束后随访至今共3年，患者一般情况良好，局部控制佳，未发现远处转移。
2.1 发病机制 PTL发病原因及发生机制至今尚未完全明确。
国外有文献报道慢性甲状腺炎与PTL有明显相关性，其发生PTL的危险性为正常人群的40～80倍，25%～100%的患者可合并慢性甲状腺炎［1，2］，国内也有类似报道［3］。
本文报道的病例经术后病理证实合并桥本氏甲状腺炎，与文献报道符合。
因此，有学者［2］认为PTL可能来源于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的活跃淋巴细胞，慢性淋巴细胞性甲状腺炎激活B细胞分泌自身抗体，导致甲状腺的淋巴细胞增生，继而发生恶变，因而认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）是原发性甲状腺淋巴瘤的前期病变。
2.2 临床表现与其他的结外淋巴瘤相比，PTL甚为少见，且好发于中老年女性，男/女比率为1：3～1：8［4］。
PTL临床表现为进行性生长的甲状腺肿物或甲状腺肿物短期内迅速增大，以及肿块压迫周围脏器、组织的症状，如呼吸困难、吞咽困难、声嘶、喘鸣等。
部分患者可伴有颈部、腋下的淋巴结肿大。
多数病例伴有桥本氏甲状腺炎或淋巴细胞性甲状腺炎［2］。
影像学检查缺乏特异性。
本例患者发现甲状腺肿物2年余，2个月内迅速增大，并出现颈部压迫感，伴双颈部及腋窝淋巴结肿大，多次检查T3、T4正常，但TSH、ATG-Ab、TPO-Ab均有不同程度升高，病理证实合并桥本氏甲状腺炎，比较符合上述特点。
因此，若有桥本氏甲状腺炎病史的中老年人，出现迅速增大的甲状腺结节，需要怀疑PTL的可能性。
2.3 诊断 PTL缺乏特异的临床表现及实验室检查，临床诊断较困难。
虽然影像学检查（B超、CT、MRI）、核素扫描等对PTL的诊断无特异性，但B超提示甲状腺炎基础上的多发不规则低回声结节仍应引起高度重视。
对于本病例，超声表现为非对称性肿大且回声不均的甲状腺内显示线网状相分割的多发偏低回声区，大小不等，形态不规则，其后方回声增强，血流丰富。
这种特点在其他甲状腺肿瘤中较少见，因此作者认为此种超声表现对PTL诊断有一定提示意义。
PTL确诊必须依靠病理结果。
B超、CT和MRI等仅能协助确定病变范围、侵犯情况，便于临床分期［1］。
虽然术中冰冻对甲状腺疾病的诊断有重要价值，但是在PTL时术中冰冻仍时有错误。
因此，作者认为术中冰冻病理的作用是有限的，PTL确诊必须依靠术后病理检查。
2.4 治疗虽然PTL的治疗无统一的标准，但目前多倾向于采取手术切除联合放疗、化疗综合治疗模式。
由于本病在术前常难以明确诊断，因此，手术切除肿瘤组织并进行石蜡切片检查，具有明确诊断的作用。
多数学者［5］主张外科手术仅作为综合治疗的一种次要手段，尤其对于肿瘤侵出甲状腺者，只作减瘤或活检，而不主张大范围切除，对有明显呼吸困难、气道受压梗阻者应同时解除压迫，必要时可行气管切开。
需要强调的是，若术中病理已明确为恶性淋巴瘤，应避免行甲状腺癌根治术以减少该术式带来的并发症。
但也有学者［6］发现颈部残余的病灶与复发相关，主张彻底切除病灶以去除大部分潜在具有抗原性的甲状腺组织，同时配合放疗来降低复发率并尽可能延长生存率。
作者认为，PTL既是一种局部病变，也是一种全身性疾病，且该病具有明显的异质性，不同的病理类型对治疗的敏感性以及预后表现差异较大，因此更应注重PTL个体化的全身性综合治疗。
PTL对放疗及化疗极为敏感，所以全身化疗及局部放疗现已成为诊断明确的PTL的主要治疗手段。
根据不同的分期、分型选择个体化的放疗和（或）全身化疗方案，能较好地控制全身及局部病变，减少复发，改善生存。
对于惰性/低度恶性PTL，I 期采用体外放疗，局限性的Ⅱ期采用放疗联合化疗均是有效的方法。
本文报道的病例属Ⅱ E期MALT淋巴瘤，就诊前肿块增长迅速，颈部已有压迫感，且年纪轻预计生存期较长，故明确诊断后即续以6个疗程的CHOP病例方案标准化疗，至今生存良好，无局部复发及远处转移病例，治疗效果较好。
说明合理的治疗可影响患者的预后。
2.5 预后 PTL的预后与病理分型及临床分期相关。
低度恶性（惰性）淋巴瘤一般预后较好，有文献报道5年生存率可达100%［7］，高度恶性（侵袭性及高度侵袭性）淋巴瘤则较差。
本例患者为MALT型，属惰性淋巴瘤，随访30个月未出现复发及转移，提示预后较好。
Pedersen等［4］报道PTL各期的5年生存率差异明显，I E期为80%，ⅡE为50%，ⅡI E/ⅣE均＜36%。
因此，肿瘤短期内迅速增长、肿瘤侵犯周围组织等也提示不良预后。
总之，对于慢性甲状腺炎的患者，应积极处理其出现的甲状腺结节或甲状腺肿大的情况；对于中老年患者短期内出现明显肿大的甲状腺或迅速增大的甲状腺结节，尤其是伴有慢性甲状腺炎病史、B超提示甲状腺线网状分隔的多发不均质低回声病变，应考虑PTL的可能性。
手术切除组织的病理检查是诊断甲状腺淋巴瘤最可靠的方法。
对于诊断明确的PTL病例，应根据其不同的分期、分型采用个体化的综合治疗方法。
PTL的预后与病理分型、分期、年龄及治疗方法有关。
【相关文献】1 Pasieka JL.Hashimoto's disease and thyroid lymphoma：role of the surgeon.World J Surg，2000，24（8）：966～970.2 Malloy KM，Cunmme MF.Pathology and cytologic features of thyroid neoplasm.Surg Oncol Clin N Am，2008，17（1）：57～70.3 莫祥兰.甲状腺原发恶性淋巴瘤.实用肿瘤杂志，2002，17（3）：189～191.4 Pedersen RK，Pedersen NT.Primary non-Hodgkin’S lymphoma of the thyroid g land：a population based study.J Histopathol，1996，28（1）：25～32.5 钟红.原发性甲状腺恶性淋巴瘤16例临床分析.华中科技大学学报（医学版），2008，5（5）：34.6 Zinzani P.Traditional treatment approaches in B-cell non-Hodgkin'slymphoma.Leuk Lymphoma，2003，44（suppl 4）：s6～s14.7 Flavia OP，Hans G，Luiz MN，et al.Concomitant presentation of Hashimoto's thyroiditis and Maltoma of the thyroid in a twenty-yearold man with a rapidly growing mass in the neck.Thyroid，2000， 10（9）：833～835.。