原发性甲状腺恶性淋巴瘤的诊断及治疗

原发性甲状腺恶性淋巴瘤的诊断及治疗
摘要：目的：总结探讨原发性甲状腺恶性淋巴瘤的诊断和治疗。

方法：通过对我院半年多来收治的6例原发性甲状腺淋巴瘤的回顾性分析及文献复习，总结其临床病理特点及诊疗体会。

结果：6例均行手术治疗，术中冰冻切片提示恶性肿瘤，术后石蜡及免疫组化结果为b细胞性淋巴瘤。

5例术后行放、化疗，1例术后未行放、化疗，2月后复发。

结论：原发性甲状腺恶性淋巴瘤主要为b细胞来源淋巴瘤，多种手段综合诊断及多种方法综合治疗原发性甲状腺淋巴瘤，可有助于提高诊断率、减少误诊、提高疗效。

关键词：原发性甲状腺恶性淋巴瘤诊断及治疗
【中图分类号】r4【文献标识码】a【文章编号】1671-8801（2012）12-0007-01
现将我院2011年10月～2012年5月收治的6例患者报告如下。

1资料和方法
1.1一般资料。

患者6例，男1例，女5例；年龄37～81岁，中位年龄55岁。

1.2临床主要特点所有病例均为进行性增大颈前区无痛性包块，均未出现声音嘶哑等症状。

1例因患者不愿手术，予左旋甲状腺素片治疗后肿块进行性增大，再次入院后行手术治疗，3例临床描述为肿块质偏硬。

3例肿块与相邻的非甲状腺组织固定粘连。

病变局限于单侧者4例，双侧者2例，伴有淋巴结肿大者1例，病灶大小3.5cm
×2.5cm～8.0cm×7.0cm平均5.5cm×4.5cm。

1.3辅助检查。

6例术前均行甲状腺功能测定，t3、t4均在正常范围内，6例tsh不同程度升高，且ata与atg呈高表达。

颈部彩超检查显示：发现甲状腺内实质或囊实混合性占位。

1例双侧颈部探及淋巴结[1]。

1.4病理类型。

6例临床诊断为桥本氏病或甲状腺恶性肿瘤，均常规行冰冻及石蜡切片检查。

冰冻病理特征为正常甲状腺结构破坏，被大量增生样的淋巴样细胞取代，不能除外恶性淋巴瘤，石蜡及免疫组化染色证实为b细胞性淋巴瘤。

在6例淋巴瘤的标本中均合并有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

1.5治疗。

6例均行手术治疗，单侧甲状腺全切除术2例，全甲状腺切除术3例，姑息性甲状腺肿块切除术1例。

术后5例患者转入肿瘤科进一步行放化疗。

1例患者签字出院，不愿行放化疗，2月后复发。

2讨论
2.1病因。

原发性甲状腺恶性淋巴瘤（ptml）多发于老年女性，本组6例中有4例为年龄50岁以上女性。

由于缺乏特征性的临床症状与体征，易被误诊为甲状腺癌或甲状腺其他疾病，ptml的发病原因和机制目前尚不清楚，多认为来源于慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chroniclymphocytic thyroiditis），clt患者发生ptml的概率是一般人群的40～80倍，目前有学者认为原发性甲状腺恶性淋巴瘤可来源于淋巴细胞性甲状腺炎的活跃淋巴细胞，慢性淋巴细胞性
甲状腺炎激活b细胞分泌自身抗体，导致甲状腺的淋巴细胞组织增生，继而发生恶变，因而认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎是原发性甲状腺恶性淋巴瘤的前期病变[2]，本报道中6例患者均为ptml合并clt，与此观点一致。

有报道原发性甲状腺恶性淋巴瘤患者94%合并有桥本病[3]。

因此，应重视对桥本病的治疗。

takakuw a等报道fas基因突变可导致淋巴瘤的发生；此外放射性损伤和eb病毒感染也可能是原发性甲状腺恶性淋巴瘤致病因素之一[4]。

2.2诊断。

本文中患者均为短期内出现颈前明显增大的肿物；ptml 术前诊断比较困难，b超、ct、mri仅可提供病变范围，侵犯情况，与甲状腺癌诊断不易鉴别，本组中术前均考虑为甲状腺肿瘤；细针穿刺是原发性甲状腺恶性淋巴瘤初诊的重要方法，细针吸取细胞学检查对高度恶性大细胞淋巴瘤确诊率高，但对低中度恶性淋巴瘤分辨困难，已有学者针对细针吸取细胞学诊断ptml方面进行了一定的探索[5]。

发现细针吸取细胞学可替代外科活检诊断，但取材必须在不同部位多点吸取，在此基础上，结合免疫细胞化学检测方法或流式细胞技术可明确诊断ptml。

本组病例，术中冰冻切片均示恶性肿瘤均未明确诊断为恶性淋巴瘤，术后石蜡病理及免疫组化确诊为恶性淋巴瘤。

2.3治疗。

原发性甲状腺恶性淋巴瘤的治疗原则主要取决于病理类型，手术主要用于取得病理诊断，不为主要的治疗手段，一些学者认为手术仅对诊断有益，对治疗效果无更大意义，同时手术尤其行甲状腺根治手术会增加术后出血，甲状旁腺、喉返神经损伤和食管
损伤的机会[6]。

手术范围取决于病变范围，术中应行快速冰冻切片检查，如确诊可行甲状腺病变切除，如果肿瘤与周围粘连严重则可只行姑息性切除，勿盲目扩大手术切除范围，手术目的是解除肿瘤对气管的压迫，不强求肿瘤的完全切除[7]。

但我们认为由于病理诊断水平各异，尤其在基层医院，术中冰冻病理诊断往往只是恶性肿瘤，无法明确恶性淋巴瘤诊断，确诊需石蜡及免疫组化检查，所以，病变局限于甲状腺腺叶者行甲状腺腺叶切除，有腺外侵润者行甲状腺癌根治切除，证实有颈淋巴结转移者，需行甲状腺癌联合根治术。

全身化疗及局部放疗是诊断明确的ptml的主要治疗手段，对于局部病变为主的ptml，放疗的有效率达85%，5年生存率为90%[8]，对明确诊断的ptml行放、化疗可取得较高的完全缓解率，手术治疗在ptml的治疗中并不占有主导地位，单纯的手术治疗术后复发率达到82%[9]，全身化疗及局部放疗同时并监测甲状腺功能，如有甲减需行替代治疗。

综上所述，对于老年女患、短期内出现甲状腺明显肿大的肿块，同时ata、atg增高、彩超提示甲状腺弥漫或局限性低回声病变，应考虑到ptml的可能性；此外慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病例较普通人群ptml的发病率高40-80倍[10]，因此对于桥本氏病患者应密切随诊，如出现甲状腺结节或甲状腺进行性增大的情况应手术确诊，手术确诊手段，术后放化疗为ptml的主要治疗手段，对于甲状腺功能减低应行替代治疗。

参考文献
[1]derringer ga，thompson ld，frommelt ra，et al.malignant lymphoma of the thyoid gland：a clinic o pathologic study of 108 case [j].am j surg pathol，2000；24（5）：623-39
[2]侯秀玉，李高峰，顾子普.原发于甲状腺的恶性淋巴瘤[j].中国医学工程，2006；14（1）：43-5
[3]malloy km，cunnane mf. pathoiogy and cytologic features of thyroid neoplasms [j].surg oncol clin n am，2008.17（1）：57-70
[4]takakuma t，dong i，takayama，h，et al，frequent mutations of fas gene in thyroid lymphoma [j].cancer res，2001，61 （4）：1382-1385
[5]motoi n，ozawa y.malignant t-cell lymphoma of the thyroid gland associated with hashimoto’s thyroiditis [j].pathol int，2009，55：425-430
[6]徐曙光，殷志强，殷晓璐.原发性甲状腺淋巴瘤2例报告[j].
现代肿瘤学杂志，2004，12（6）：582-583
[7]宋少伟，陆还涛，郭克建等.原发性甲状腺恶性淋巴瘤5例临床分析[j].中国实用外科杂志，2008，28（5）：368-369
[8]meusers p，elo b，wittig a，.diagnosis and treatment of primary malignant lymphoma of the thyroid gland [j].chin germ j clin oncol，2003；2： 219- 23
[9]边聪，刘辉，黄加兴等.原发性甲状腺淋巴瘤8例的诊断与治疗[j].现代中西医结合杂志2007；16（32）：4769-70
[10]pedersen rk， pedersen nt.pri m ary non-h odgk i n ’s lymphoma of the thyroid gland：a population based study[j].h is to pathology，1996，28：25-32。