中西医病历书写范文
中西医病历书写范文
# 中西医结合病历。
一、基本信息。
姓名：王小宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
住址：阳光小区3栋502室。
联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
头痛、头晕伴颈部酸痛1周，加重2天。
三、现病史。
患者是个程序员，每天对着电脑的时间那可老长了。大概从1周前开始，就觉得脑袋不太舒服，像有个小锤子在里面时不时敲两下，晕乎乎的，脖子也跟着凑热闹，酸痛得很。本来想着可能是最近项目赶得紧，累着了，休息休息就好了。可是呢，这两天情况变得更糟糕了，头痛就像有人在脑袋里开派对，头晕得走路都有点像喝了二两酒似的，脖子也好像被人扭了一把，稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。这才意识到问题可能有点严重，赶紧来咱们医院看看。这期间也没受过啥外伤，睡眠也不好，因为脑袋疼嘛，翻来覆去的，感觉像烙饼一样，一晚上能醒好几回。饮食也没什么胃口，就像嘴巴和胃商量好了似的，对啥食物都提不起兴趣，看啥都像代码里的乱码，不想吃。大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是水喝少了，毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就过去了。没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些，都和他不沾边。不过因为工作原因，颈椎一直不太好，时不时就会觉得脖子僵硬，但是之前都没像这次这么严重过。也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都能接受。预防接种史都是按国家规定来的，妥妥的。
五、中医望、闻、问、切。
1. 望诊。
面色有点萎黄，就像秋天里有点枯黄的树叶，没什么光泽。眼睛也有点无神，感觉像是熬了好几个通宵的人。舌苔比较厚腻，就像刚下过雨的泥地，白白的，中间还稍微有点黄，看着就不太清爽。
2. 闻诊。
说话声音有点低沉，没什么力气，感觉像个电量不足的机器人。身上也没有什么特殊的气味，就是嘴里稍微有点口气，可能是最近消化不太好。
3. 问诊。
除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外，还感觉身体有点发冷，但是量体温又没有发烧。问他心情怎么样，他说最近因为工作和身体的原因，心情比较烦躁，就像电脑死机时的那种无奈和愤怒。问他出汗情况，他说偶尔会出点冷汗，就像偷偷冒出来的小水珠，摸上去凉凉的。
4. 切诊。
脉象弦细。就像一根紧绷着但是又有点细弱的琴弦，感觉气血有点不畅，像是河道里的水流量变小了，有点堵堵的感觉。 六、西医体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常范围。血压：120/80 mmHg，也在正常范围。心率：75次/分，节律整齐。呼吸：18次/分，平稳。
2. 头部及颈部。
头部外观无明显异常，没有红肿、包块之类的。但是按压头部两侧的太阳穴附近，患者会觉得疼痛明显加重。颈部肌肉紧张，有明显压痛，特别是颈椎两侧的肌肉，像石头一样硬邦邦的。颈椎活动受限，前屈、后伸、左右侧屈都会引起疼痛加剧。
3. 神经系统。
神志清楚，精神状态欠佳。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
七、辅助检查。
1. 颈椎X线片：显示颈椎生理曲度变直，C3 C5椎体边缘有轻度骨质增生。就像原本弯弯的小河流变得笔直了，河边还长了一些小疙瘩，这说明颈椎已经有点变形和老化了。
2. 血常规：各项指标基本正常，白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白含量等都在正常范围内，排除了感染性疾病的可能。
八、中医辨病辨证。
1. 辨病：根据患者头痛、头晕、颈部酸痛等症状，中医辨病为“头痛”、“项痹”。 2. 辨证：患者面色萎黄、舌苔厚腻、脉弦细，结合其工作性质、发病诱因以及全身症状，辨证为痰浊内阻、气血不畅证。就像体内的交通堵塞了，垃圾（痰浊）堆积，气血运行的车辆就没办法顺畅通行，所以会出现各种不舒服的症状。
九、西医诊断。
1. 颈椎病（颈型）
2. 紧张性头痛。
十、中西医治疗方案。
1. 中医治疗。
中药方剂：半夏白术天麻汤加减。
方剂组成：半夏10g、白术15g、天麻10g、茯苓15g、橘红10g、甘草6g、生姜6g、大枣5枚、川芎10g、蔓荆子10g。
功效：化痰祛湿，平肝息风，活血通络。这个方子就像一个清洁小分队，半夏、白术、茯苓、橘红负责清理体内的痰浊垃圾，天麻负责让头晕的脑袋平静下来，就像给晕乎乎的脑袋降降温，川芎和蔓荆子则负责疏通头部和颈部的气血道路，让气血能顺畅地跑来跑去，生姜、大枣和甘草就像后勤保障，调和整个方子的药性。
针灸治疗：选取风池、天柱、百会、颈夹脊穴、合谷等穴位。风池和天柱就像守护颈部和头部的卫士，针刺这两个穴位可以缓解颈部的紧张和疼痛，百会穴在头顶，就像一个能量聚集点，针刺它可以提升阳气，改善头晕症状，颈夹脊穴是治疗颈椎病的特效穴位，就像专门为颈椎问题设立的修理站，合谷穴是个万能穴位，对头痛也有很好的缓解作用。针法采用平补平泻法，每次留针30分钟，每周3次。
2. 西医治疗。
药物治疗：给予布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，用于缓解头痛和颈部疼痛。这个药就像一个小小的止痛兵，冲到疼痛的地方去把疼痛信号给压制住。同时，给予乙哌立松片，每次50mg，每日3次，用于缓解颈部肌肉紧张。它就像一个肌肉按摩师，让紧张的肌肉放松下来。
物理治疗：采用颈椎牵引，重量为5kg，每日1次，每次20分钟。这个就像给变形的颈椎做个小牵引，把变直的颈椎慢慢拉回原来弯弯的形状，就像把弯曲的树枝重新掰正一样。
十一、医嘱。
1. 注意休息，尽量减少对着电脑的时间，每工作1小时，要休息10 15分钟，活动一下颈部和身体，像小树苗需要时不时地舒展一下枝叶一样。
2. 颈部要注意保暖，不要让脖子受凉，可以戴个小围巾啥的，特别是在空调房里。
3. 饮食要清淡，少吃油腻、辛辣的食物，像炸鸡、辣椒这些就先放一放吧。可以多吃点蔬菜水果，还有像山药、薏米这些健脾祛湿的食物，就像给身体内部的环境做个大扫除。
4. 保持心情舒畅，不要因为工作压力太大就整天愁眉苦脸的，可以听听音乐、散散步，让自己放松放松，毕竟心情好身体才会好嘛。
5. 按照医嘱按时服药和进行治疗，如果症状没有改善或者加重，要及时来医院复诊，可不能自己瞎琢磨、乱用药哦。
十二、复诊记录。
复诊日期：20XX年X月X + 7日。
1. 患者症状变化。
患者说头痛和头晕的症状明显减轻了，就像脑袋里的小锤子被拿走了，晕乎乎的感觉也少了很多。颈部酸痛也有所缓解，虽然还是有点不舒服，但是已经可以比较自如地活动了。睡眠质量有所提高，晚上能睡个好觉了，不再像以前那样翻来覆去烙饼了。饮食也开始有了点胃口，看到食物不再像看到乱码一样了。 2. 体格检查结果。
生命体征依然正常。颈部肌肉紧张度明显减轻，压痛也不那么明显了。颈椎活动范围比上次有所增加。
3. 调整治疗方案。
中医方面：中药方剂在原方基础上进行微调，减少半夏的用量为8g，增加黄芪15g以增强补气之力。针灸治疗继续按原方案进行。
西医方面：布洛芬缓释胶囊改为每日1次，每次0.3g。乙哌立松片继续按原剂量服用。颈椎牵引改为每周2次。继续观察患者症状，嘱咐患者按照医嘱继续治疗并注意生活方式的调整。
手写病历范文
一、住院病历书写的范文
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： .
婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
混合痔住院病历范文
住院病历书写的范文
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：.
出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
中医的病历书写范文中医病历书写范文
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中医(中西医结合)病历书写范文
住 院 病 历
姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： .
婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..
常住地址：...
入院时间：xx年4月13日10时 病史采集时间：xx年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
混合痔入院病历范文
住院病历书写的范文
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：.
出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
中医病历书写范文
精品文档
. 中医病历书写范文.
第一站：病案书写（60分钟）
张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：
18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常
规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：
住院病历姓名：张××性别：女
年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人
入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日
主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热
现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
中医妇科病历范文
中医妇科病历范例
患者XX，女，24岁，吉林人，满族，已婚，主因"宫内妊娠33+5周，反复无痛性阴道出血2个月"于2004年11月2日10Am入院. 一，病例特点： 1，已婚未产育龄女性，反复无痛性阴道出血. 2，患者平素月经规律，7/30天，末次月经2004年3月9日，预产期2004年12月16日.妊1产0，停经40+天出现严重早孕反应，因尿酮体阳性，在社区医院输液7天，好转；孕10+周曾出血1次，休息后缓解.孕5月感胎动至今；定期产检，唐氏风险筛查低风险，孕24周50g葡萄糖筛查7.6mmol/l，后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩，口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血，色暗红.查B超示胎盘低置，收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周，31周再次出现无诱因阴道出血，B超示胎盘下缘达宫颈内口，予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血，量多于月经，为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏. 3，查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg.一般情况好，心肺（-），肝脾触及不满意.产科查体：腹部：膨隆，宫高36cm，腹围98cm，先露头，浮，胎心152次/分，有弱宫缩，约2-3次/20分钟，压力弱.骨盆测量，肛查：未查. 4，辅助检查：B超：单活胎头位，双顶径8.0cm，腹围8.3*8.6cm，股骨长5.6cm，胎盘I度，羊水5.2cm，胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周. 二，诊断与鉴别诊断： 1.
宫内妊娠33+5周，妊1产0，头位：患者平素月经规律，7/30天，末次月经2004年3月9日，预产期2004年12月16日.停经40天自查尿妊反（+），停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今；查先露头，浮，胎心152次/分，考虑此诊断较明确. 2，边缘性前置胎盘：患者现宫内妊娠33+5周，孕期反复无痛性阴道出血，孕10+周曾出血1次，休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血，色暗红.B超示胎盘低置，收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周，31周再次出现无诱因阴道出血，孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口，予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血，量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口，故考虑为边缘性前置胎盘. 3，胎盘早剥：患者1个半小时前出现阴道出血，量多于月经，故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病，无外伤史，出血呈现反复无痛性的阴道出血，查体未见明显活动性阴道出血；腹部子宫放松好，未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实. 4妊娠合并子宫肌瘤：孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.支持本诊断的成立. 5，胎儿脐带绕颈1周：患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断. 三，诊疗计划：
肺炎 中医内科(中西医)住院病历
姓名:胡×× 性别:男年龄:45 岁 婚况:已婚 民族:汉 国籍:中国
出生地:北京 职业:工人
家庭住址:××区××街 2 号
入院时间:1989 年 3 月 21 日 15 时 30 分
病史采集时间:1989 年 3 月 21 日 16 时
病史陈述者:患者本人
发病节气:春分后 1 天
可靠程度:可靠病案号:29321
主诉:发热,恶寒,咳嗽 2 天,右胸掣痛半天. 主诉 现病史:1989 年 3 月 17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史
恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到× 院急诊.查体温 39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然 汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉 右 胸 掣 痛 , 咳 则 痛 剧 不 敢 深 息 , 痰 色 转 " 暗 红 色
" , 来 我 院 急 诊 . 急 查 T38 ℃ , WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象.急诊收入我病区.
既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987
年患过"急性胃肠 炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史.
个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余 个人史 年,10 支/日,少量饮酒.
婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史 过敏史:否认过敏史. 过敏史
中医病历模板【范本模板】
中医（中西医）内科病历书写范例
姓名:胡×× 性别：男 病案号:29321
年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人
出生地：北京民族：汉 国籍：中国
家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700
入院时间:1989年3月21日15时30分
病史采集时间：1989年3月21日16时
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
发病节气：春分后1天
问诊:
主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史:1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶，鼻塞声重,时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗.自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作，痰粘而黄,涕浊，不欲饮食,便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查：T38•℃,••WBC：28900/mm3（2。8×1010/L)，N:97%，L:3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊，条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余年，10支/日,少量饮酒.
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史:母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血"于1980年去世。
望、闻、切诊：
神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红,双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味:语声重浊，气粗而不喘,时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及.
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
中医住院病历书写模板范文
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模板范文1：《中医住院病历书写模板》
中医住院病历书写是中医治疗的关键环节，准确详细的病历是确诊治疗的基础。下面，为大家提供一份中医住院病历书写的模板，希望对大家有所帮助。
基本信息
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院时间：
主要症状及持续的时间
现主诉：
既往病史：
个人史：
家族史：
合并症和并发症
治疗经过：
检查结果：
诊断： 中医诊断：
治疗方法：
医嘱：
注：以上为中医住院病历书写的基本内容，具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。
模板范文2：《中医住院病历书写模板示例》
入院时间：****年**月**日
姓名：***
性别：***
年龄：***
住院号：***
主治医生：***
病情回顾：
患者*年前出现心悸头晕，四肢麻木等症状，未得到有效治疗。**日晚，因上述症状加重，失眠等问题，来我院就诊。查体发现：心率**次/min，尿常规、心电图、胸片正常。中医病证分析：肝阳上亢，风热壅盛，营血不足等。
诊断：
1.二度心动过速
2.肝胆湿热
3.脾阳虚损
治疗方案：
1. 中药口服和外敷。
2. 饮食疗法
注意事项：
1.休息好，避免紧张。
2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。
模板范文3：《中医住院病历书写模板范文》
患者姓名：***
性别：***
年龄：***
在院时间：****年**月**日
主治医师：***
主要症状及持续时间：
患者于某日入院。患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝，即来我院就诊。中医诊断：肺热咳嗽。
体格检查：
心率**次/min，呼吸频率**次/min, 血压** 左右，查体肺部双下段呼吸音减弱，左下叶干湿性啰音，肝肋下
6左侧有压痛,其他正常，中西医结合下确诊肺癌晚期转移，并有分泌物滞留成。
中医诊断：肺热咳嗽。
治疗方案：
1.中药治疗及推拿治疗
2.纳氧治疗
中医病历书写范文 2
1中医病历书写范文. 第一站：病案书写（60分钟） 张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 参考答案： 住 院 病 历 姓名：张×× 性别：女 年龄：36岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人 入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日 主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查： T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源： 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统：未见异常。 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7× 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据： １．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。 ２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。 ３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 、管路敷设技术