中医病历书写规范
中医病历书写基本规范(最新)
中医病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历.
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行.要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名.
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名．
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断．
中医治疗应当遵循辨证论治的原则.
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
中医门诊病历书写要求
中医门诊病历书写要求
篇一 【中医门诊病历书写要求】
中医门诊病历，那可是咱中医诊疗过程中的重要“档案”，为啥要对它的书写有要求呢？这您就不知道了吧？它不仅能帮助医生准确诊断病情，还能为后续治疗提供参考，万一出了啥医疗纠纷，这病历也是关键证据呢！所以，规范书写病历那是相当重要！
**一、基本信息要求**
1. 患者姓名、性别、年龄、联系方式这些可得写清楚咯，不然怎么联系患者，怎么了解患者的基本情况？
2. 就诊时间得精确到分钟，这能反映病情的急缓，您说是不是？
3. 主诉得简洁明了，一句话说出患者最主要的痛苦，比如“头疼三天，加重一天”，可别啰里啰嗦写一大段。
**二、现病史要求**
1. 发病的诱因要写清楚，是着凉啦、生气啦还是吃坏东西啦？
2. 症状的特点不能马虎，比如疼痛是刺痛、胀痛还是隐痛？
3. 病情的发展和变化要详细记录，加重了还是减轻了？
4. 诊治经过也很关键，之前吃过啥药，做过啥治疗，效果咋样？
**三、既往史要求** 1. 过去得过啥大病、慢性病，都得一一列出，像高血压、糖尿病啥的。
2. 过敏史可别忘了，对啥药物、食物过敏，这关乎治疗安全。
**四、中医四诊要求**
1. 望诊：面色、神态、舌苔等的描述要准确，**这舌苔是黄是白，是厚是薄，都得写清楚**。
2. 闻诊：声音、气味的观察不能少，患者说话有没有气无力，身上有没有异味？
3. 问诊：要详细询问患者的饮食、睡眠、大小便情况，**可别嫌麻烦**。
4. 切诊：脉象的描述要专业，是浮脉、沉脉还是其他的？
**五、诊断要求**
1. 中医诊断要有病名和证候，比如“胃脘痛，脾胃虚寒证”。
2. 西医诊断也要有，方便和其他医疗机构交流。
**六、治疗要求**
1. 中药方剂要写清楚药名、剂量、用法，**可不能写错一个字**。
2. 针灸、推拿等治疗方法的穴位、手法也要记录。
**七、医嘱要求** 1. 饮食宜忌要交代清楚，啥能吃，啥不能吃，让患者心里有数。
中医病历书写基本规范文
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中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医疗质量。下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。
一、病历格式规范
1. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用红色签字笔，以免让患者感到焦虑或紧张。
2. 病历纸张：使用规定格式的中医病历纸张，规格为A4，即210mm×297mm。除非特殊情况，病例应逐页完整连贯。
3. 页眉：在每张病历纸的顶部设计页眉，包括医院名称、科室、病历编号、日期等。
4. 病历编号：每个患者的病历都应有唯一编号，编号应分别按照年份、月份和患者序号组成。例如，202101001，表示2021年1月份第一个患者的病历。
5. 病历项目：根据中医的诊疗规范，病历应包含以下项目：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医四诊等。
二、内容书写规范
1. 主诉：患者来诊时所述的主要症状，应详细描述患者所感觉到的不适和疼痛部位，比如头痛、腹痛等。
2. 现病史：详细描述患者目前疾病发生的情况，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。 第 2 页 共 3 页 3. 既往史：患者以往患有的疾病史和手术史，包括疾病名称、发作时间、治疗方法、疗效等。
4. 个人史：患者的生活习惯和行为，包括饮食习惯、睡眠情况、体育锻炼等，对于一些慢性疾病如高血压等有重要意义。
5. 家族史：患者的一些遗传性疾病，可通过询问家族成员的病史了解。
6. 体格检查：医生应进行仔细的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏等。详细记录体检结果，如有异常情况应注明。
7. 辅助检查：根据患者的病情需要进行相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、CT扫描等。记录辅助检查结果，以及医生的分析与判断。
8. 中医四诊：中医重视四诊合参，包括望、闻、问、切四个方面的诊断。医生应详细记录患者体形、肤色、舌苔、脉搏等情况，以及患者口述的病情。
中医病历书写基本规范
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中医病历书写是中医临床工作的重要环节之一，良好的病历书写规范可以保证病历的完整、准确和可读性，有助于医生进行确诊和治疗。下面是中医病历书写的基本规范：
1. 书写格式：按照统一的书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2. 字迹清晰：书写应使用整洁、工整的汉字，不得有涂改、错别字或潦草字迹。
3. 用词准确：用词要准确、简洁明了，避免使用口语化、方言化的表达方式。
4. 顺序清晰：按照病程的时间顺序，逐步叙述病情变化和治疗过程，包括患者主诉、病史、病因、病理变化、症状、体征、辅助检查结果等。
5. 内容完整：书写时要确保所有必要的信息都包含在内，不得遗漏重要信息，如过敏史、药物治疗史、手术史等。
6. 格式规范：按照统一规定的书写格式，包括使用标点符号、空行、缩进等规范，使病历易于阅读和理解。
7. 不得涂改：书写过程中不得涂改、划掉内容，如发现错误应使用横线删除并加注正确内容。
8. 注明签名：在病历书写结束后，应在末尾签上医生姓名、职称和签名，以便识别和负责。 第 2 页 共 2 页 总之，中医病历书写规范是中医临床工作的必备技能，医生应该严格按照规范进行书写，以确保病历的质量和可靠性。
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中医病历书写基本规范(最新)
中医病历书写基本规范
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
中医门诊病历书写规范【范本模板】
中医门诊病历书写规范
姓名: 性别: 年龄:
科别： ＿年＿月＿日 （一般信息按门诊通用病历要求填写）
主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征)及持续时间.
病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。
既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。
体格检查：（包括望、闻、切诊内容）
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。
脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。
实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分
析病位、病因、证候属性、病机转化.
诊断:含中医病（症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但
门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。
治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g"可写“克”.药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药
3、非药物疗法
医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。
医师签名（盖章）：×××初诊记录
范例
姓名：刘×× 性别:女 年龄：29岁
科别:内科 时间：1994年2月5日(初诊）
主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者诉4天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛,公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳,遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛,腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮,纳差，大便稀.无畏寒、发热等症.
望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰,呼吸均匀.舌体大小适中,活动灵活,舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。
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中医病历书写根本规范
第一章 根本请求
第一条 病历是指医务人员在医疗运动进程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等材料的总和,包含门（急）诊病历和住院病历.
第二条 中医病历书写是指医务人员经由过程望.闻.问.切及查体.帮助检讨.诊断.治疗.护理等医疗运动获得有关材料,并进行归纳.剖析.整顿形成医疗运动记载的行动.
第三条病历书写应该客不雅.真实.精确.实时.完全.规范.
第四条病历书写应该运用蓝黑墨水.碳素墨水,需复写的病历材料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔.盘算机打印的病历应该相符病历保管的请求.
第五条 病历书写应该运用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以运用外文.
第六条病历书写应规范运用医学术语,中医术语的运用按拍照干尺度.规范履行.请求文字工整,笔迹清楚,表述精确,语句通顺,标点精确.
第七条病历书写进程中消失错字时,应该用双线划在错字上,保存原记载清楚.可辨,并注明修正时光,修正人签名.不得采取刮.粘.涂等办法掩饰或去除本来的笔迹.
上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的义务.
第八条病历应该按照划定的内容书写,并由响应医务人员签名.
练习医务人员.试用期医务人员书写的病历,应该经由本医疗机构注册的医务人员核阅.修正并签名. 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作现实情形认定后书写病历.
第九条 病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时光,采取24小时制记载.
第十条 病历书写中涉及的诊断,包含中医诊断和西医诊断,个中中医诊断包含疾病诊断与证候诊断.
中医治疗应该遵守辨证论治的原则.
第十一条对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动,应该由患者本身签订知情赞成书.患者不具备完全平易近事行动才能时,应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应该由其授权的人员签字;为挽救患者,在法定代理人或被授权人无法实时签字的情形下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.
中医病历书写规范
中医病历书写规范
中医病历书写是中医诊疗工作中非常重要的一个环节，它是医生与患者进行沟通和交流的重要依据，也是医生记录患者病情、判断疾病和制定治疗方案的重要参考。为了确保病历的准确性和规范性，中医病历需要按照一定的规范进行书写。下面将从常见的中医病历内容和书写要求两个方面，对中医病历书写规范进行详细介绍。
一、中医病历内容
1.基本信息
患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，这是一个病历的基础，必须准确填写，以便医生能够更好地了解患者的个人情况。
2.主诉
患者主诉是指患者自述的疾病症状、性质和持续时间等信息，这是医生初步了解患者病情的依据，必须详细记录。
3.现病史
现病史是指患者的当前疾病情况，包括发病时间、症状表现、治疗经过等，为医生了解病情变化提供依据。
4.既往史
既往史是指患者的以往疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息与当前疾病有关，必须详细记录。
5.个人史
个人史是指患者的生活习惯、饮食偏好、家族史等，这些信息对中医的诊断和治疗非常重要。
6.中医四诊观察结果
中医四诊观察是指望、闻、问、切四种方法观察患者的身体状况。书写时要详细记录病人体质、面色、舌苔、脉象等观察结果。
7.中医诊断
根据患者的主诉、症状、四诊观察结果，医生可以做出中医诊断，例如外感风寒、肝阳上亢等。诊断需要准确明确，以便制定相应的治疗方案。
8.治疗方案
根据中医诊断，医生应制定相应的治疗方案，包括中药方、针灸疗法、推拿按摩等。方案要具体明确，方便医生和患者执行。
9.随访
对于慢性疾病患者，医生应进行有效的随访工作，记录患者的病情变化、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
二、中医病历书写要求
1.书写规范
医生应使用清晰、规范的书写方式，字迹应端正、工整，以便患者和其他医生能够准确阅读。
2.语言简明
病历中的文字应简明扼要，不使用复杂的医学术语和难懂的词汇，方便患者理解和参与诊疗过程。
3.统一格式
病历中的各项内容要按照统一的排列顺序进行书写，方便医生和患者查找和阅读。
中医病历书写规范 2
第一章 基本要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
中医病历书写是指医务人员通过望、 闻、问、切及查体、
辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归
纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，需复写的病历
资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合 病历保存的要求。
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照像
关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通
顺，标点正确。
病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，
保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机
构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定
后书写病历。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用
24 小时制记录。
病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断 ,其
中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动 应当由
患者本人签署知情允许书。患者不具备彻底民事行为能力时，应当
由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员
签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
2024年中医病历书写基本规
第 1 页 共 2 页 2024年中医病历书写基本规
1. 病历书写的格式规范
病历书写应采用标准的格式，包括病历首页、病程记录及辅助检查等内容，以确保病历信息的完整性和准确性。页面应使用标准的纸张，并在每页右上角标明页码。
2. 病历首页的内容
病历首页应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等；主诉，即患者主要症状和疾病概况的简要描述；现病史，包括病情、病程、治疗情况等；既往史，包括个人疾病史、手术史、过敏史等；家族史，即患者家族中是否有相关疾病史；体格检查，包括患者的体温、血压、脉搏等生理指标检查结果；辅助检查，如化验、影像学检查等结果。
3. 病程记录的内容
病程记录应详细记录患者的临床表现、体征变化、治疗措施及效果等内容。记录时应按时间顺序进行，包括就诊时间、主要症状和体征的变化、用药情况及副作用、辅助检查结果等。对于重要的诊断过程和治疗方案调整，应进行详细的描述，以方便医务人员对病情的监测和评估。
4. 辅助检查结果的记录
辅助检查结果应体现在病历中，如化验结果、影像学检查结果、病理学检查结果等。记录时应注明检查项目、结果及参考范第 2 页 共 2 页 围，以便对疾病进行诊断和判断。对于特殊检查方法和结果，应进行适当的注解，以确保医务人员能够充分理解。
5. 病历书写的语言规范
病历书写应使用规范的汉字书写，避免使用缩写、符号等。语言应简洁明确，避免使用术语和词汇的歧义。对于专业术语和医学名词，应保证正确的使用，并进行必要的解释和说明。
6. 病历书写的签名和盖章
病历的书写人应在病历末尾签名，并注明签名日期。对于专业人员的病历，应盖章确认，以确保病历的真实性和有效性。
总结：
病历是中医诊疗的重要工具，其书写应符合一定的规范，以确保病历信息的完整性和准确性。上述规范主要涉及病历书写的格式、内容、语言和签名等方面，中医医务人员应严格遵守，并不断提高病历书写质量，以提供更有效的医疗服务。