血液透析处方的合理设定PPT精选文档
合集下载
血液透析相关知识 PPT课件.ppt
• 处理
– 溶栓、抗凝 – 调整导管位置 – 重新更换导管
长期留置中心静脉置管的常见并 发症
• 出血
– 渗血 – 皮下血肿 – 临时管脱出、出血
中心静脉导管的正确护理
留置中心静脉置管患者应注意的 问题——预防栓塞
• 留置股静脉临时管者应限制留置侧下肢的活动
• 避免导管打折、栓塞的发生
• 睡眠时避免向置管侧躺
血液透析相关知识
透析现状
• 1999年全国透析移
植登记
– 我国CRF估测人数： 33.16/百万人
– 至1999年12月31日 共有41755例透析 患者
– 1999年新进入透析 治疗的CRF患者共 19268例; 年发病率
血液透析定义
•血液透析是将患者血液连续从体内引出，导
入并流经血液透析器（又称人工肾），在这 个过程中，血液和透析液之间经过透析膜， 不断进行物质交换，然后通过透析器的静脉 端输回患者体内。
如何进行中心静脉置管 换药？
• 以导管皮肤出口处为中心
• 从里向外
• 消毒范围：直径10cm
• 消毒次数：2-3次
留置中心静脉置管患者应注意的 问题——防治出血
• 局部渗血或皮下血肿
– 压迫止血 – 冰袋冷敷 – 来院就诊
• 临时管脱出出血
– 压迫止血 – 立即来院就诊
安全且能长期使用的永久性血管 通路——动静脉内瘘
•理想的动静脉内瘘
✓ 不妨碍患者正常活动 ✓ 不影响美观 ✓ 能提供足够的血液量 ✓ 位置表浅易于穿刺 ✓ 并发症少 ✓ 使用寿命长
永久血管通路——动静脉 内瘘
• 手术将动脉与浅部静脉连接
起来
• 手术成功后，浅表静脉里流
的是动静脉混合血——血流 量达到透析的要求
血液透析中心基本标准与管理规范ppt课件
每台透机至少配备0.5名护士；至少有1名注册护士具有中级 以上专业技术职务任职资格并从事透析护理工作3年以上；
8
三.医、护、技岗位设置
至少有1名固定在本中心的技师，具有机械、电子学知识和 相应医学知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能；
医师具有6个月以上、护士具有3个月以上在三级医院血透室 工作经历或培训经历；技师应经过相关专业技术和管理培训 并取得合格证书；
15、建立透析设备档案制度，对透析设备进行日常维护，保证 透析机及其他相关设备正常运行。
35
三、安全与感染防控
血液透析中心应当按照以下要求加强安全感染防控 工作
1、应当加强安全管理，建立并严格落实相关规章制度和工 作规范，科学设置工作流程；建立医院感染预防与控制制 度，加强医院感染管理。
2、建筑布局应当遵循环境卫生学和医院感染管理有关原则， 符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，做到布局 合理、分局明确、标识清楚。
34
二、质量管理
12、建立良好的医患沟通机制，保障患者知情同意权，维护患 者合法权益。
13、严格按照血液透析质量控制标准，建立透析液和透析用水 质量监测制度，定期进行透析用水及透析液的监测，确保透析 液和透析用水的质量和安全。
14、严格按照有关规定与要求，规范使用和管理医疗设备、医 疗耗材、消毒器械和医疗用品等。
14
六.设备
急救设备：
配备符合要求并有足够数量的基本抢救设备； 配备心脏除颤器、心电监护仪、简易呼吸器、抢救车
（包括气管插管所需物品）及相关药品等；具有转运病 患能力；
信息化设备
具备信息报送和传输功能的网络计算机等设备，配备与 功能项适应的信息管理系统
15
七.规章制度
建立医疗质量管理体系； 健全各项规章制度、人员岗位职责； 施行由国家发布或认可的诊疗技术规范和操作
8
三.医、护、技岗位设置
至少有1名固定在本中心的技师，具有机械、电子学知识和 相应医学知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能；
医师具有6个月以上、护士具有3个月以上在三级医院血透室 工作经历或培训经历；技师应经过相关专业技术和管理培训 并取得合格证书；
15、建立透析设备档案制度，对透析设备进行日常维护，保证 透析机及其他相关设备正常运行。
35
三、安全与感染防控
血液透析中心应当按照以下要求加强安全感染防控 工作
1、应当加强安全管理，建立并严格落实相关规章制度和工 作规范，科学设置工作流程；建立医院感染预防与控制制 度，加强医院感染管理。
2、建筑布局应当遵循环境卫生学和医院感染管理有关原则， 符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，做到布局 合理、分局明确、标识清楚。
34
二、质量管理
12、建立良好的医患沟通机制，保障患者知情同意权，维护患 者合法权益。
13、严格按照血液透析质量控制标准，建立透析液和透析用水 质量监测制度，定期进行透析用水及透析液的监测，确保透析 液和透析用水的质量和安全。
14、严格按照有关规定与要求，规范使用和管理医疗设备、医 疗耗材、消毒器械和医疗用品等。
14
六.设备
急救设备：
配备符合要求并有足够数量的基本抢救设备； 配备心脏除颤器、心电监护仪、简易呼吸器、抢救车
（包括气管插管所需物品）及相关药品等；具有转运病 患能力；
信息化设备
具备信息报送和传输功能的网络计算机等设备，配备与 功能项适应的信息管理系统
15
七.规章制度
建立医疗质量管理体系； 健全各项规章制度、人员岗位职责； 施行由国家发布或认可的诊疗技术规范和操作
血液透析管理ppt课件
莫百善（湖南省人民医院） 张 浩（湘雅三医院） 邓建龙（长沙市） 谢红萍（衡阳市）
各地州市（14个）联络人： 长沙市；株洲；湘潭；衡阳；郴州；邵阳；常德；益阳；怀化；岳阳；永州； 湘西；娄底；张家界
15
湖南省血液透析质量控制评分标准
(2009年3月修订草案 ) 为进一步提高我省各级医院的血液透析质量,确保血液透 析安全,促使血液透析专业人员牢固树立质量控制意识,我省血 液透析质控中心参考国内有关省市及国外先进国家的血液透析
湖南省血液透析质量控制中心人员构成
第一周期 第二周期 2004年～ 2008年（已完成） 2009年～2014年
顾问： 刘伏友（湘雅二医院） 主任： 彭佑铭（湘雅二医院） 副主任：周巧玲 （湘雅医院 ）； 委员： 陈 星（湘雅二医院）； 陈远美（长沙市） ； 李定国（湘潭市） ； 周平（株洲市） 秘书： 刘 虹（湘雅二医院）
7
湖南省血液透析质量控制中心介绍
中南大学湘雅二医院肾脏病研究所
挂靠学科
近3年每年发表SCI论文5篇以上
8
湖南省血液透析质量控制中心介绍
中南大学湘雅二医院肾脏病研究所
挂靠学科
2007年同时4篇论文在美国透析年 会上宣读； 近二年均有论文在美国肾脏病年会 上报告
9
湖南省血液透析质量控制中心介绍
2003年由湖南省卫生厅组织省内数家有实力（学科建设，学术影响，
多工作。 由一颗嫩苗，逐渐走向成熟
10
湖南省血液透析质量控制中心介绍
█ 当时参考了上海、北京等地的方案，起草了《湖南省血液透析
质量控制及评分标准》（2004年版），并经湖南省卫生厅医政处审核 后发放医院和相关血液透析中心
█ 根据省卫生厅领导要求，医院给予了大力支持，卫生厅当时拨
血液透析室管理规范PPT课件
4
1.全国血液净化病例信息登记系统为全国 血液净化病例信息资料库网络化专门定制 的套信息系统，支持在线结构化收集全国 血液净化患者诊疗信息，以便进行统计分 析和质量管理所建立统-的信息化管理平台。 系统具有方便的结构化查询、统计和规范 化数据的导出功能，支持功能扩展和结构 化定制，并配置电子邮件和电子公告板等 辅助功能。
3
登记系统)和医疗文书管理制度，医务人员 职业安全防护管理制度，疫情报告制度及 消防制度等:应急预案和处理流程包括发生 停电、停水及火灾等突发事件、传染病、 感染性疾病及透析急性并发症处理等。主 要规章制度应上墙明示，包括消毒隔离制 度、医源性感染监测和报告制度、透析患 者病例信息登记制度、疫情报告制度、消 防制度以及接诊制度、工作流程、患者须 知等。
5
本系统具有可远程访问、使用便捷、安全 性高等优势。系统支持Web访问:支持 Windows、Linux 等多种操作系统，支持 Oracle、Sqlserver、 Mysql等多种数据库。 采用浏览器方式，客户端不需安装专用软 件。所有用户都可以在密码授权的基础上， 接入血液透析病例信息登记系统，实现远 程访问。
7
可以增加、修改、删除本单位的病例，维 护单位信息和设备检测记录，系统可自动 把录入后超过一定时间的病例数据进行归 档， 归档后的病例将不能修改。
8
2.血液透析患者病例信息登记规范 (1)国家卫生健康委员会医政医管局负责全
国血液净化病例信息登记管理工作，指定 有关单位作为国家卫生健康委员会肾病学 专业医疗质量管理与控制中心，具体负责 血液透析病例信息统计、分析、维护等工 作。定期向全国发布血液透析医疗质量管 理与控制信息,指导全国开展血液透析医疗 质量管理与控制工作。
9
(2)各省级卫生行政部门可以使用统- - 分 配的用户名和密码，登录系统了解本辖区 血液透析治疗病例信息，开展血液透析治 疗医疗质量管理与控制工作。各省级卫生 行政部门要按照《医疗质量控制中心管理 办法》，成立相应的省级医疗质量控制中 心开展相关工作。
1.全国血液净化病例信息登记系统为全国 血液净化病例信息资料库网络化专门定制 的套信息系统，支持在线结构化收集全国 血液净化患者诊疗信息，以便进行统计分 析和质量管理所建立统-的信息化管理平台。 系统具有方便的结构化查询、统计和规范 化数据的导出功能，支持功能扩展和结构 化定制，并配置电子邮件和电子公告板等 辅助功能。
3
登记系统)和医疗文书管理制度，医务人员 职业安全防护管理制度，疫情报告制度及 消防制度等:应急预案和处理流程包括发生 停电、停水及火灾等突发事件、传染病、 感染性疾病及透析急性并发症处理等。主 要规章制度应上墙明示，包括消毒隔离制 度、医源性感染监测和报告制度、透析患 者病例信息登记制度、疫情报告制度、消 防制度以及接诊制度、工作流程、患者须 知等。
5
本系统具有可远程访问、使用便捷、安全 性高等优势。系统支持Web访问:支持 Windows、Linux 等多种操作系统，支持 Oracle、Sqlserver、 Mysql等多种数据库。 采用浏览器方式，客户端不需安装专用软 件。所有用户都可以在密码授权的基础上， 接入血液透析病例信息登记系统，实现远 程访问。
7
可以增加、修改、删除本单位的病例，维 护单位信息和设备检测记录，系统可自动 把录入后超过一定时间的病例数据进行归 档， 归档后的病例将不能修改。
8
2.血液透析患者病例信息登记规范 (1)国家卫生健康委员会医政医管局负责全
国血液净化病例信息登记管理工作，指定 有关单位作为国家卫生健康委员会肾病学 专业医疗质量管理与控制中心，具体负责 血液透析病例信息统计、分析、维护等工 作。定期向全国发布血液透析医疗质量管 理与控制信息,指导全国开展血液透析医疗 质量管理与控制工作。
9
(2)各省级卫生行政部门可以使用统- - 分 配的用户名和密码，登录系统了解本辖区 血液透析治疗病例信息，开展血液透析治 疗医疗质量管理与控制工作。各省级卫生 行政部门要按照《医疗质量控制中心管理 办法》，成立相应的省级医疗质量控制中 心开展相关工作。
血液透析操作规程与血液透析室管理规范 PPT课件
年度继发性甲状旁腺功能亢进〔血清甲状 旁腺素（ipTH）100～300ng/dl〕例数
10
年度血管通路类别
动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直 接穿剌、其他血管通路例次
年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数 年度平均每患者透析时间例数 年度患者主观舒适度评价 年度腹膜透析例次
并发症发生例次 年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转
阳病例例数 年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数 年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数
8
•
9
维持性血透患者质量监测指标
年度溶质清除（尿素下降率URR＞65%） 例数
年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110g/L） 例数
年度钙磷代谢（钙磷乖积＜55mg/dl） 例数
3
急救设备
心脏除颤器 简易呼吸器 抢救车 其他设备 有一台能够上网的电脑 供氧装置 满足工作需要的水处机
4
制度与流程
质量管理制度与岗位职责
血液透析患者登记及病历管理制度
设备操作规范与设备维护制度
有紧急意外情况与并发症紧急处理预案
执行医院感染管理的相关制度与流程
11
医生完成的内容
姓名 性别 年龄 尿素下降率URR 血红蛋白 钙磷乖积 血清甲状旁腺素 血压 透析时间 患者主观舒适度
12
URR公式
URR反映单次透析时尿素的清除分数 URR（%）＝100（1–Ct/Co）
Co:透析开始的血尿素浓度 Ct:透析结束时的尿素浓度 透析充分性判断标准是URR＞65% URR＞70%时病死率反而增加
13
钙磷乖积计算
钙：1mmol/L＝4mg/dl 磷：1mmol/L＝3.1mg/dl 〔（Ca×p）〕 ＞40则和磷以骨盐形式沉积于骨组织 ＜35则妨碍骨钙化,甚至可骨盐溶解,影响成
10
年度血管通路类别
动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直 接穿剌、其他血管通路例次
年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数 年度平均每患者透析时间例数 年度患者主观舒适度评价 年度腹膜透析例次
并发症发生例次 年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转
阳病例例数 年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数 年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数
8
•
9
维持性血透患者质量监测指标
年度溶质清除（尿素下降率URR＞65%） 例数
年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110g/L） 例数
年度钙磷代谢（钙磷乖积＜55mg/dl） 例数
3
急救设备
心脏除颤器 简易呼吸器 抢救车 其他设备 有一台能够上网的电脑 供氧装置 满足工作需要的水处机
4
制度与流程
质量管理制度与岗位职责
血液透析患者登记及病历管理制度
设备操作规范与设备维护制度
有紧急意外情况与并发症紧急处理预案
执行医院感染管理的相关制度与流程
11
医生完成的内容
姓名 性别 年龄 尿素下降率URR 血红蛋白 钙磷乖积 血清甲状旁腺素 血压 透析时间 患者主观舒适度
12
URR公式
URR反映单次透析时尿素的清除分数 URR（%）＝100（1–Ct/Co）
Co:透析开始的血尿素浓度 Ct:透析结束时的尿素浓度 透析充分性判断标准是URR＞65% URR＞70%时病死率反而增加
13
钙磷乖积计算
钙：1mmol/L＝4mg/dl 磷：1mmol/L＝3.1mg/dl 〔（Ca×p）〕 ＞40则和磷以骨盐形式沉积于骨组织 ＜35则妨碍骨钙化,甚至可骨盐溶解,影响成
血液透析容量管理 PPT课件
KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. AJKD, 2015, 66.
K/DOQI指南
✓ 4.1 我们推荐残肾功能低 （<2ml/min)每周行三次血液透析 的血透患者，每次应至少3小时 （1D）。
透析间期体重控制标准
• K/DOQI指南： • 工作日体重增长不超过1kg，周末不超过1.5-2kg
• 日本透析登记数据： • 如果透析中体重下降4-5%，无论超滤量如何， • 死亡率均上升
• 结合我国实际国情： • 推荐透析间期体重增长<5%干体重为宜
如何开具透析处方 达到目标容量？
指南更新
评估容量状态的方法
临床体征
生命体征
• 心率 • 血压
体格检查
• 浮肿 • 颈静脉怒张 • 肝颈静脉回流征 • 皮肤 • 心肺听诊
辅助检查
• 胸片 • 中心静脉超声 • 心脏超声 • 生物电阻抗 • 生物学指标
人体体液组成
体液 = 体重的60%
细胞内液：2/3 细胞外液：1/3
透析脱水的途径
血浆 组织液
血液透析患者的容量监测
上海瑞金医院肾脏内科 陈晓农
提纲
我国血液透析概况 干体重概念及评估 容量监测方法介绍 透析期间体重控制 个体化的透析处方
我国CKD发病率高
✓ CKD发病率高——10.8% ✓ 2012年CKD患者超过1.2亿，
III期以上2291万 ✓ 高血压患者接近2亿 ✓ 2010年糖尿病患者1.14亿，
JASN 2001, 12.
生物阻抗分析法
低频电流 高频电流
细胞 外液 细胞内液
K/DOQI指南
✓ 4.1 我们推荐残肾功能低 （<2ml/min)每周行三次血液透析 的血透患者，每次应至少3小时 （1D）。
透析间期体重控制标准
• K/DOQI指南： • 工作日体重增长不超过1kg，周末不超过1.5-2kg
• 日本透析登记数据： • 如果透析中体重下降4-5%，无论超滤量如何， • 死亡率均上升
• 结合我国实际国情： • 推荐透析间期体重增长<5%干体重为宜
如何开具透析处方 达到目标容量？
指南更新
评估容量状态的方法
临床体征
生命体征
• 心率 • 血压
体格检查
• 浮肿 • 颈静脉怒张 • 肝颈静脉回流征 • 皮肤 • 心肺听诊
辅助检查
• 胸片 • 中心静脉超声 • 心脏超声 • 生物电阻抗 • 生物学指标
人体体液组成
体液 = 体重的60%
细胞内液：2/3 细胞外液：1/3
透析脱水的途径
血浆 组织液
血液透析患者的容量监测
上海瑞金医院肾脏内科 陈晓农
提纲
我国血液透析概况 干体重概念及评估 容量监测方法介绍 透析期间体重控制 个体化的透析处方
我国CKD发病率高
✓ CKD发病率高——10.8% ✓ 2012年CKD患者超过1.2亿，
III期以上2291万 ✓ 高血压患者接近2亿 ✓ 2010年糖尿病患者1.14亿，
JASN 2001, 12.
生物阻抗分析法
低频电流 高频电流
细胞 外液 细胞内液
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
(without economic problems ) 至少1 month 1次
8
HD、HF与HDF的清除效 果
清除 200 （ml/min)
150
100
50
0
低流量HD 高流量HD
HF
尿素 β2-M 淀粉酶 白蛋白
HDF
9
HD+HP
对血液透析慢性并发症的预防有重要意义
HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚 等
适应证：顽固性心衰 肾病综合征
透析患者水肿严重、透析时易低血压
单纯超滤
HD
6
水负荷过多的危害
高超滤率
透析中低血压
水潴留 高血压
口渴导致更多水分摄入 未达到目标干体重
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
心脑血管疾病
Arch Intern 7Med 1993, 153 : 154
The more, the better once a week
血流阻力
通常＜20 mmHg
破膜率
透析膜通常可耐受500 mmHg
残余血量
通常不超过1.0 ml
重复使用率
复用透析器容量下降15％，超滤率下降25％应丢 弃
22
低通量 膜
低通量 膜
低通量/高通量膜
高通量 膜
高通量 膜
高通量膜 肾小球基膜 低通量膜
孔径小
孔径大
23
透析器的评价
清除率
低流量透析器 高流量透析器
维持用药：肝素0.1mg/kg从内瘘动脉端持续 滴注
血透结束前30～60 min停止使用肝素
32
➢肝素剂量的调整
基础凝血指标显著延长，血小板功能减退 短时间透析 体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情
调整
33
肝素的不良反应
出血并发症
急性出血 长期隐性出血
血小板减少症 过敏反应 高脂血症 骨质疏松 激活补体、白细胞下降、脱发
18
血液透析器的发展历史
膜 形状
1940
平板型
“旋转式鼓桶”
膜 材料
纤维素
治疗 方式
低通量血液透析
50s
平板型
“金属板”
60s
70s
80s
平板型
“盘卷”
空心纤维
透析器
90s
2000之后
醋酸纤维素 PAN
血液 滤过
三醋酸 纤维素
修饰 纤维素
FMC 低通量 聚砜膜
+ 其他仿效费森尤斯聚砜膜
其他 合成膜
血液 透析滤过
联机
血液
-
透析滤过
高通量
血液透析
19
20
透析器的选择
生物相容性
合成膜优于纤维素膜
预充容量
通常成人透析器容量为60～80 ml
膜面积
膜面积越大清除效果越好
质量价格比 KoA值与Kuf值
21
透析器的评价
抗凝性
膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素 的用量
顺应性
血室扩张不宜过大
高通量透析(High-flux hemodialysis, HFD)
Kuf >20ml/min 技术条件
高通量透析器/滤过器 透析用水：超纯、无菌、无致热原
高效透析(High-efficiency hemodialysis, HED)
尿素清除率＞210ml/min
12
13
14
15
16
17
血液透析器的选择
HP已不单独用于CRF
HD+HP可减少透析次数和时间
Botella J. Absorption in
hemodialysis. Kidney Int ,2000,58(Suppl
76):60-66
10
HD+HP临床应用
❖
减轻皮肤瘙痒
❖
缓解心包炎
❖
治疗周围神经病变
❖
改善高凝状态
11
高通量及高效透析
• 通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤 速率，从而减少血透过程中血浆渗量变化， 以降低低血压、透析失衡等并发症的发生 率。
• 多用于单次透析超滤量过多，或经常出现 失衡、低血压等并发症患者。
5
单纯超滤 isolated ultrafiltration IUF
机理 ：血流动力学稳定 清除过多水分
血压 溶质无变化
34
低分子量肝素抗凝法
应用于中、高危出血倾向的患者 使用方案
透析时间≤4h，Hct＜30％，剂量60IU/kg 透析时间≤4h，Hct≥30％，剂量80IU/kg 透析时间＞5h，总剂量2/3透前用，1/3透后2.5h用
不良反应
出血 血小板减少症 过敏反应
35
无肝素透析
应用指征
✓ 活动性出血、高危出血倾向者 ✓ 有肝素应用禁忌症者
37
局部枸橼酸盐抗凝法
原理
枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中Ca2+ 减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶
应用指征
✓ 活动性出血患者 ✓ 肝素引起严重不良反应者
应用方法
应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入 钙盐从外周静脉输入
使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入
38
枸橼酸钠浓度Biblioteka 一般为3～46％，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度 保持在2.5～5 mmol/L，即可获得满意的体外抗凝效果
应用方案
肝素生理盐水
肝素盐水冲洗和浸泡15-30min 透析前用生理盐水冲洗
高血流量（250～300 ml/min） 生理盐水定时冲洗透析器
每1小时用100～200 ml生理盐水出血冲洗
36
注意事项
尽量选择生物相容性好的合成膜 透析时完全凝血的发生率在5％左右 无贫血和存在高凝状态者易发生凝血 有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析
血液透析处方的合理设定
1
血液透析处方的内容
➢透析方式及时间 ➢透析器的选择 ➢血管通路及血流量 ➢抗凝剂的应用 ➢透析液 ➢干体重
2
3
血液透析的基本方式
• 程序透析（钠曲线/超滤曲线） • 单纯超滤与序贯透析 • 血液滤过及血液透析滤过 • 血液透析＋血液灌流 • 高通量透析及高效透析
4
程序透析
钙盐的补充
5％氯化钙以0.5 ml/min的速度从外周静脉输注
并发症
容量负荷过多 高钠血症 代谢性碱中毒 低钙血症
尿素
肌酐
180～190 160～172
（单位：ml/min）
VitB12
β2MG
60～80
－
185～192 172～180 118～135 40～60％
超滤率（UFR）
低流量透析器UFR：4.2～8.0 ml/(mmHg·h） 高流量滤过器UFR：20～55 ml/(mmHg·h）
24
血管通路的选择 血流量
25
26
27
28
血流量
• 一般情况下要求每分钟的血流量至 少达到体重的四倍。
• 清除效率随血流量增大而增加。
29
抗凝剂的应用
30
• 常规肝素抗凝法 • 低分子肝素抗凝法 • 无肝素透析 • 其他抗凝法
31
常规肝素抗凝法
➢持续给药法
体内首剂肝素：开始前5～15 min，肝素 0.1~0.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注
8
HD、HF与HDF的清除效 果
清除 200 （ml/min)
150
100
50
0
低流量HD 高流量HD
HF
尿素 β2-M 淀粉酶 白蛋白
HDF
9
HD+HP
对血液透析慢性并发症的预防有重要意义
HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚 等
适应证：顽固性心衰 肾病综合征
透析患者水肿严重、透析时易低血压
单纯超滤
HD
6
水负荷过多的危害
高超滤率
透析中低血压
水潴留 高血压
口渴导致更多水分摄入 未达到目标干体重
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
心脑血管疾病
Arch Intern 7Med 1993, 153 : 154
The more, the better once a week
血流阻力
通常＜20 mmHg
破膜率
透析膜通常可耐受500 mmHg
残余血量
通常不超过1.0 ml
重复使用率
复用透析器容量下降15％，超滤率下降25％应丢 弃
22
低通量 膜
低通量 膜
低通量/高通量膜
高通量 膜
高通量 膜
高通量膜 肾小球基膜 低通量膜
孔径小
孔径大
23
透析器的评价
清除率
低流量透析器 高流量透析器
维持用药：肝素0.1mg/kg从内瘘动脉端持续 滴注
血透结束前30～60 min停止使用肝素
32
➢肝素剂量的调整
基础凝血指标显著延长，血小板功能减退 短时间透析 体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情
调整
33
肝素的不良反应
出血并发症
急性出血 长期隐性出血
血小板减少症 过敏反应 高脂血症 骨质疏松 激活补体、白细胞下降、脱发
18
血液透析器的发展历史
膜 形状
1940
平板型
“旋转式鼓桶”
膜 材料
纤维素
治疗 方式
低通量血液透析
50s
平板型
“金属板”
60s
70s
80s
平板型
“盘卷”
空心纤维
透析器
90s
2000之后
醋酸纤维素 PAN
血液 滤过
三醋酸 纤维素
修饰 纤维素
FMC 低通量 聚砜膜
+ 其他仿效费森尤斯聚砜膜
其他 合成膜
血液 透析滤过
联机
血液
-
透析滤过
高通量
血液透析
19
20
透析器的选择
生物相容性
合成膜优于纤维素膜
预充容量
通常成人透析器容量为60～80 ml
膜面积
膜面积越大清除效果越好
质量价格比 KoA值与Kuf值
21
透析器的评价
抗凝性
膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素 的用量
顺应性
血室扩张不宜过大
高通量透析(High-flux hemodialysis, HFD)
Kuf >20ml/min 技术条件
高通量透析器/滤过器 透析用水：超纯、无菌、无致热原
高效透析(High-efficiency hemodialysis, HED)
尿素清除率＞210ml/min
12
13
14
15
16
17
血液透析器的选择
HP已不单独用于CRF
HD+HP可减少透析次数和时间
Botella J. Absorption in
hemodialysis. Kidney Int ,2000,58(Suppl
76):60-66
10
HD+HP临床应用
❖
减轻皮肤瘙痒
❖
缓解心包炎
❖
治疗周围神经病变
❖
改善高凝状态
11
高通量及高效透析
• 通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤 速率，从而减少血透过程中血浆渗量变化， 以降低低血压、透析失衡等并发症的发生 率。
• 多用于单次透析超滤量过多，或经常出现 失衡、低血压等并发症患者。
5
单纯超滤 isolated ultrafiltration IUF
机理 ：血流动力学稳定 清除过多水分
血压 溶质无变化
34
低分子量肝素抗凝法
应用于中、高危出血倾向的患者 使用方案
透析时间≤4h，Hct＜30％，剂量60IU/kg 透析时间≤4h，Hct≥30％，剂量80IU/kg 透析时间＞5h，总剂量2/3透前用，1/3透后2.5h用
不良反应
出血 血小板减少症 过敏反应
35
无肝素透析
应用指征
✓ 活动性出血、高危出血倾向者 ✓ 有肝素应用禁忌症者
37
局部枸橼酸盐抗凝法
原理
枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中Ca2+ 减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶
应用指征
✓ 活动性出血患者 ✓ 肝素引起严重不良反应者
应用方法
应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入 钙盐从外周静脉输入
使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入
38
枸橼酸钠浓度Biblioteka 一般为3～46％，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度 保持在2.5～5 mmol/L，即可获得满意的体外抗凝效果
应用方案
肝素生理盐水
肝素盐水冲洗和浸泡15-30min 透析前用生理盐水冲洗
高血流量（250～300 ml/min） 生理盐水定时冲洗透析器
每1小时用100～200 ml生理盐水出血冲洗
36
注意事项
尽量选择生物相容性好的合成膜 透析时完全凝血的发生率在5％左右 无贫血和存在高凝状态者易发生凝血 有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析
血液透析处方的合理设定
1
血液透析处方的内容
➢透析方式及时间 ➢透析器的选择 ➢血管通路及血流量 ➢抗凝剂的应用 ➢透析液 ➢干体重
2
3
血液透析的基本方式
• 程序透析（钠曲线/超滤曲线） • 单纯超滤与序贯透析 • 血液滤过及血液透析滤过 • 血液透析＋血液灌流 • 高通量透析及高效透析
4
程序透析
钙盐的补充
5％氯化钙以0.5 ml/min的速度从外周静脉输注
并发症
容量负荷过多 高钠血症 代谢性碱中毒 低钙血症
尿素
肌酐
180～190 160～172
（单位：ml/min）
VitB12
β2MG
60～80
－
185～192 172～180 118～135 40～60％
超滤率（UFR）
低流量透析器UFR：4.2～8.0 ml/(mmHg·h） 高流量滤过器UFR：20～55 ml/(mmHg·h）
24
血管通路的选择 血流量
25
26
27
28
血流量
• 一般情况下要求每分钟的血流量至 少达到体重的四倍。
• 清除效率随血流量增大而增加。
29
抗凝剂的应用
30
• 常规肝素抗凝法 • 低分子肝素抗凝法 • 无肝素透析 • 其他抗凝法
31
常规肝素抗凝法
➢持续给药法
体内首剂肝素：开始前5～15 min，肝素 0.1~0.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注