本科生护理病历
实习生病历书写新规范
13、病历系拷贝行为导致的严重错误。
病历书写基本要求及注意事项
基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。 删除了门诊病使历用圆珠笔的规定。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
强调 规范使用医学术语。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写
况；(全面且要有重点，并记录阳性体征)； D、初步印象或诊断；处理意见及医师签名。
3、急诊留观病历书写要求：
A、急诊观察病人应建立病历。各项记录内容同门 诊病历。
B、留观病人须在48小时内收住院。危重病人院内 外转运须有医护人员陪护。
C、出留观室应有出室小结，格式同出院小结，并 记录入出留观室的时间、去向(入院、出院、转 院)及注意事项。
2.入院记录应在患者入院24小时内完成。
A.各级医师必须按卫生部要求，书写完整的入院记 录及完整的住院病历。
B.试用期的住院医师书写的入院记录，不受法律保 护不能做为法律依据，必须有本院合法执业医师 审阅、修改、签字。
C.实习医师书写的病历，做为考评带教的一项内容， 应由带教老师审阅、修改、签字，实习生不能代 写入院记录，若实习生代写入院记录，以缺入院 记录看待，不能列入病历质量考评。
主指患者从起病到就诊时疾病发生、发展 及其演变、诊疗等情况,应当按时间顺序书 写。
函授本科护理学实习报告盖章
实习报告实习单位：XXXX医院实习时间：20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日实习生：XXX指导老师：XXX一、前言随着我国医疗卫生事业的快速发展，护理学专业在社会中的地位和作用越来越重要。
作为一名函授本科护理学的学生，为了提高自己的专业素养和实践能力，我利用课余时间参加了为期三个月的临床实习。
在此，我要感谢实习单位XXXX医院给予我这次宝贵的实习机会，以及指导老师XXX的悉心教诲。
通过本次实习，我对护理学专业的理论知识有了更深入的理解，实践操作能力也得到了很大提升。
二、实习内容及收获1. 实习内容（1）临床护理：实习期间，我先后轮转了内科、外科、妇产科、儿科等临床科室，了解了各科室的护理工作特点和常见疾病护理。
在带教老师的指导下，我参与了患者的生活照顾、病情观察、临床操作、健康教育等工作。
（2）护理操作：实习过程中，我掌握了各项护理操作技能，如测体温、脉搏、呼吸、血压、血糖等，并能独立完成静脉输液、肌肉注射、氧气吸入、床边化疗等操作。
（3）急救技能：在实习期间，我参加了医院的急救培训，学习了心肺复苏、急性心衰、急性中毒等急救技能，提高了应对突发状况的能力。
（4）护理文书：我学会了如何书写护理记录单、病历、护理计划等文书，为患者提供全面的护理服务。
2. 实习收获（1）理论知识与实践相结合：通过实习，我将所学的护理理论知识运用到实际工作中，加深了对护理知识的理解和记忆。
（2）提高沟通与协作能力：在实习过程中，我与患者、家属、同事、医生等建立了良好的沟通，提高了团队协作能力。
（3）培养敬业精神：实习使我认识到护理工作的重要性，增强了敬业精神和职业责任感。
（4）提升自我管理能力：在实习过程中，我学会了如何合理安排时间、提高工作效率，锻炼了自己的自我管理能力。
三、实习总结通过本次实习，我深刻体会到护理工作的艰辛与挑战，同时也感受到了护理职业的荣誉和成就感。
在今后的工作中，我将继续努力学习，不断提高自己的专业素养和实践能力，为患者提供优质的护理服务，为我国医疗卫生事业的发展贡献自己的力量。
护理本科毕业实习鉴定表
护理本科毕业实习鉴定表做医生、护士，就应该有一颗母亲的心，更加要经常的护理本科毕业实习鉴定表。
下面由本小编精心整理的护理本科毕业实习鉴定表，希望可以帮到你哦!护理本科毕业实习鉴定表篇一本人通过半年多的护理工作实习,在带教老师的悉心指导与耐心带教下, 认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生。
理论水平与实践水平有了一定提高, 在实习过程中,本人严格遵守医院规章制度,认真履行实习护士职责,严格要求自己,尊敬师长,团结同学,关心病人,不迟到,不早退,踏实工作,努力做到护理工作规范化,技能服务优质化,基础护理灵活化,爱心活动经常化,将理论与实践相结合,并做到理论学习有计划,有重点,护理工作有措施,有记录,实习期间,始终以”爱心,细心,耐心”为基本,努力做到”眼勤,手勤,脚勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意为患都提供优质服务,树立了良好的医德医风. 在各科室的实习工作中，能规范书写各类护理文书，及时完成交接-班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作，严格执行三查七对，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解.通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务.转眼，一个月的外科实习生涯已告一个段落，虽然这段实习有点累，还是挺让人开心的。
病历书写规范(最新版)
病历书写规范（最新版)
神火集团总医院 2018.5.10
为什么写好病历？
病历单纯为医院医、教、研服 务的时代已经结束了!
因此，医务人员 必须重新审 视病历的功能。
病历的属性
病历的属性
记述？ 科研？ 教学？ 其他？
写好病历的依据
关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕 11号
●第一条说明病历本质的定义和病历范围。
●病理切片是不能复制和复印。 ●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。
第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为
●第二条说明病历和病案生成与定义。
●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管 理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。
84号
卫生部文件
卫医政发[2010]11号
卫生部关于印发
《病历书写规范基本规范》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保 障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关 规定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试行）》 （以下简称《规范》），《规范》实施7年多来，在各级 卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病 历质量有了很大提高。
护理实习生自我鉴定范文（五篇）
护理实习生自我鉴定范文当我第一次踏进人民医院大门时,根本没有想到.在之后的八个月.我会在这里收获一段快乐而难忘的时光,这段时间给了我无比大的收获，除工作上的学习外，人际关系的拓展、职场文化的百态、还有一些活动的参与都让我获益良多，这样充实的生活，我想会是我人生中一段难忘的时光。
我不仅从老师身上学到很多东西,还和她们成为朋友,更重要的是,让我在实习过程中对护理工作有更大的信心...相信这次的实习经历会一直伴随着我以后的工作生活.到病房实习,接触最多的是病人,了解甚深的是各种疾病,掌握透切的是各项基础护理操作,实习的最大及最终目的是培养良好的各项操作技能及提高各种护理工作能力.在各科室的实习工作中，能规范书写各类护理文书，及时完成交接班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常规病，多发病的护理。
所以,在带教老师放手不放眼,放眼不放心的带教原则下,我们积极努力的争取每一次的锻炼机会.通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解.在工作中我努力做到护理工作规范化,技能服务优质化,基础狐狸灵活化,爱心活动化,将理论与实践想结合,并做到理论学习有计划,有重点.护理工作有措施,有记录.有时候可以伪装自己的面孔自己的心,但绝不可以忽略爱心、细心、耐心在工作期间始终以爱心、细心、耐心为基础.努力做到眼勤、手勤、脚勤、嘴勤，想想病人之所想,急病人之所急全心全意为患者提供服务,树立良好的医德医风,严格遵守科室及医院制度,认真履行护士职责,尊敬领导,团结同学,关心病人,不迟到,不旷工,塌实工作.按时参加护理查访,熟悉病人病情,能正确看待问题,规范进行各项基础护理操作及专科护理操作,正确执行医嘱,严格按照无菌技术,三查七对操作.八个月的实习期很快就过去了,美好的东西总是稍纵即失,在这期间我也意识到了我的不足之处和存在的缺点,不过,我有信心一定改掉坏习惯,我会在以后的工作中不断努力的学习,以不断提高自身的业务能力,从而使自己的理论知识及操作技能更上一个台阶,以便能更好的服务于患者,争取做一名优秀的护理人员,以无愧于白衣天使的光荣称号!!护理实习生自我鉴定范文（二）实习结束了，原本迷茫与无知，现如今满载而归。
临床病历评阅人评语
临床病历评阅人评语科主任对科员的评价1、在思想上，我积极上进、乐于助人，与科室医生相处融洽，对病人认真负责、热情礼貌。
在泌尿外科实习的时候，曾有一台经皮肾镜碎石术，手术难度特别大，整个手术过程历时长达10个小时。
我作为第二助手，在体力上、意志力上都经受了严峻的考验，最后圆满完成了手术任务，受到科主任的表扬。
我想，这次经历对我以后的人生道路会大有裨益。
2、拥有扎实的医学理论知识，带着满腔的热情，我来到了实习单位—武汉市第五医院实习。
在五医院各个科室带教老师的悉心指导下，我顺利完成了教学规定的临床实习任务。
认真完成了对实习生的监督：在查房的同时，认真进行理论提问及操作考试，并要求学生认真做好笔记。
3、该生在作业治疗室实习期间，遵守纪律，服从医院及科室的安排，坚守岗位。
工作积极，认真负责，对待病人热情，能够将所学知识运用到工作中，具有较为扎实的基础理论知识，能设计不同的作业活动对患者进行治疗，操作能力强，希望在今后的工作中再接再励，更上一层楼。
晋升副高职称病历分析增加病历评审数量，细化病历评审内容。
较之先前的申报者本人选送5份病历，新标准明确规定临床系列申报者个人提交4份病案(近5年，至少含3个年度)，评审专家从《50例一览表》中随机抽取4份原始病案，共8份病案提交评审，被抽取到的病案不得更换。
意味着申报者5年要准备好50份优发弗篡煌诂号磋铜单扩质病历。
并规定申报者要提供论文、综述等“查重比”数据，重合度不能超过30%，并要提交原始病历、记录等能够证明真实性、原创性的材料。
对破格申报职称的条件有修订。
新增加了“个人获国家级技能大赛二等奖以上或省级技能大赛一等奖可直接申报正高职称”、“个人获国家级技能大赛三等奖以上或省级技能大赛二等奖以上可直接申报副高职称”，之前仅获科技奖的人员有破格申报条件。
新标准从2015年开始施行，为争取时间让全省的医务人员做好前期准备，新的技术资格评审标准条件提前一年发布.九品论文发表。
一份完整病历讨论范文(必备13篇)
一份完整病历讨论范文(必备13篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理病历书写质量管理办法及评定标准
护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。
二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级:（优）0～5个轻度缺陷。
Ⅱ级：(良）1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。
Ⅳ级：（低）3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。
（二）轻度：缺告知人签名。
二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。
三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。
3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。
2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。
（二）轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。
遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。
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心内科实习护理病历第2页主诉：胸痛3小时入院诊断：1.冠状动脉性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ级(Killip’s)2.高血压3级(极高危）3.前列腺增生现病史：患者于入院前3小时活动时出现胸前区疼痛，无咳嗽、咳痰、咳血，无大汗、咽部紧缩感，无胸闷、憋气，无颈肩部、后背部放射性疼痛，服用硝酸甘油后未缓解，于某医院急诊就诊，行心电图示：V1-4导联ST段抬高0.15-0.3mv，超声心动示：右房增大，前间隔及心尖部运动幅度稍减弱，诊断“急性心肌梗死”，给予阿司匹林、替格瑞洛、硝酸酯类药物治疗，疼痛较前减轻，但未完全缓解，现为求进一步诊治收入我科。
患者自发病以来精神、睡眠、饮食可，二便正常，体重无显著变化。
既往史：既往高血压病史10余年，最高180/90mmHg，平素不规律服药，血压控制不详；陈旧性脑梗塞病史3年，自述无后遗症；前列腺增生病史1余年。
否认糖尿病、消化性溃疡、出血、输血、手术病史。
否认食物、药物过敏史。
吸烟史30余年，10支/天，已戒30余年；饮酒40余年，2两/天，已戒4年。
专科查体：T35.8℃，P73bpm，R16次/分，BP138/79mmHg。
发育正常，营养良好，急性病容。
浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无苍白，无出血点。
颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音。
HR73bpm，律齐，心音低，未及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
足背动脉搏动可，生理反射存在，病理反射未引出。
相关化验检查结果：入院ECG示：窦性心律，I、aVL导联T波低平，V1-V4导联ST段抬高0.15mv-0.3mv。
入院随机血糖：6.0mmol/L心内科实习护理病历第3页11月10日彩色多普勒超声心动图检查：左房增大，左室舒张功能下降，左室壁阶段性运动障碍。
入院心梗三项：CK-MB4.2U/L、TNI0.24U/L、MYO426U/L11月9日18:45 血浆D-二聚体649ng/L D-二聚体值高11月9日21:45 CK581U/L、CK-MB67U/L11月9日23:47 CK843U/L、CK-MB91U/L11月10日02:00 CK1095U/Ll、CK-MB110U/L11月10日03:55 CK1231U/L、CK-MB121U/L11月10日05:43 CK-MB1ng/ml、TNT5.090ng/ml、CK1274ng/ml 11月10日05:43 血常规：红细胞、血红蛋白、淋巴细胞、血小板下降；中性粒细胞轻度升高11月10日11:29 CK1318U/Ll、CK-MB113U/L11月11日05:15 CK913U/L、CK-MB49U/L11月12日05:26 血钾3.4 轻度下降11月13日05:30 CK207U/L、CK-MB25U/L入院医嘱：（护理常规；饮食；护理级别；用药；近一步检查项目。
）心肌梗死病情监护病危心电监护24小时遵医嘱Qd呼吸监护1天遵医嘱Qd阿托伐他汀钙片* 20mg 口服QN（泰）氢氯吡格雷片5* 75mg 口服Qd（进）阿司匹林肠溶△* 0.1g 口服Qd低盐低脂饮食无创血压监测24小时遵医嘱Qd血氧饱和度监测24小时遵医嘱Qd重症监护24小时遵医嘱Qd（韦迪）泮托拉唑*40mg 静脉点滴Bid（大冢）0.9%氯化钠液*100ml 静脉点滴超声心动阿托伐他汀钙*80mg 口服ST多导心电图检查自动分析（六号）1次遵医嘱血糖1项遵医嘱0000012 心梗三项心内科实习护理病历第4页肝素钙* 0.5万iv 皮下注射☆地西泮片5mg 口服梅毒试验（半定量）丙型肝炎测定乙肝表面抗原定量检测（急症）肾功能肝功能3肌钙蛋白T（急症）钠（急症）CK与CK-MB血糖（静脉血）（急症）钾（急症）氯心内科实习护理病历第5页与护理问题相对应的护理措施（避免重复）1疼痛（1）休息：起病后绝对卧床休息，保持环境安静，减少对患者的刺激（2）吸氧：疼痛时5-6L/min，缓解后3-4L/min。
（3）评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及有无伴随症状。
（4）止痛：按医嘱使用（5）评估患者的非语言疼痛指征：如烦躁不安、紧张、心率、心动过速、心动过缓、血压、心电图的变化等。
（6）心理护理：给病人提供安慰支持，给予解释和积极的鼓励。
2恐惧护理人员应时刻陪伴在病人身边，允许患者表达自己对死亡的恐惧，用亲切的态度回答患者提出的问题，解释先进的治疗方法，监护设备的使用的必要性，消除患者的顾虑，劝慰其积极配合治疗。
3知识缺乏向病人及家属解释病情和相关的知识，告知下一步可能治疗方案和潜在并发症，交代血管造影术的注意事项，告知手术大致过程以及术前、术中、术后并发症。
4排尿困难协助病人排尿，训练病人床上排尿的习惯，根据病人的情况遵医嘱留置导尿。
5潜在并发症：心律失常、心力衰竭（1）预防心律失常、心力衰竭：立即连接心电监护，严密监测心率、心律、血压、呼吸、血氧的变化。
应及时识别心律失常的变现，及时通知医生进行处理，遵医嘱检测电解质和酸碱平衡情况。
准备好急救药品和除颤仪等抢救设备。
（2）观察病人有无出现心力衰竭的症状和体征，如呼吸困难、咳嗽、少尿、颈静脉怒张、血压降低、心率加快等等。
治疗经过：（注明与诊断相关的时间，病情变化，处理，化验回报，医嘱变更，病情转归。
）11月9日20:14 患者经右侧桡动脉行冠脉CAG+PCI术，术中示前降支中段鼻塞，回旋支，右冠中段狭窄，于前降支植入Firebird心内科实习护理病历第6页2.75×29mm支架2枚，术后血压130/68mmHg，心率71bpm。
术中未用肝素（术前应用肝素5000U）。
11月9日20:30 予右上肢制动6h，右上肢加压包扎6h，予尼可地尔改善心肌供血，吗啡止痛及抗凝，继续监测患者生命体征变化。
11月9日23:30 予硫酸镁1.5mg入壶，维持静脉补液补钾治疗。
11月10日07:00 予速尿20mg静推，降低心脏负荷。
11月10日10:00化验回报：血常规；WBC 6.21×109/L，RBC 3.99×1012/L，Plt 119×109/L，Hb 125g/L。
凝血功能：D-二聚体649ng/L，CK 144U/L，CK-MB 13U/L，TNT 0.057ng/ml，Cr 66umol/L,血k 4.2mmol/L。
11月11日9:00化验结果回报：CK 913U/L，CK-MB 49U/L，较前有所下降。
11月13日8:30 今日化验回报：CK 207U/L，CK-MB 25U/L，K 4.4mmol/L。
心内科实习护理病历第7页新增护理措施：1 舒适的改变（1）告知病人右上肢制动的重要性（2）加强基础护理，协助病人禁食、排便。
保证病人床单位及病号服清洁（3）病室温湿度适宜，嘱病人可以活动除右上肢外的其他身体部分（4）心理护理减轻患者由于不是带来的焦躁情绪（5）回病房后行PCI术患者在术后4h后可下床活动，活动要适量，循序渐进2伤口护理：预防出血、血栓和感染（1）术后穿刺点采用桡动脉止血夹包扎止血，伤口压迫6h，术后压迫4h逐渐减压，用配套注射接气囊缓慢抽气，一次放气不超过5ml，避免放气过量引起穿刺口出血，3h内不在术侧肢体输液，测血压及提重物。
（2）1周内勿揉抓穿刺点，并保持干燥、清洁。
取下止血夹后按时进行伤口换药，严格遵循无菌操作，用无菌敷贴覆盖穿刺点。
手术后病人日测体温4次，遵医嘱使用抗生素。
（3）穿刺肢体护理嘱患者避免剧烈运动，抬高患肢，腕部制动，保持腕关节伸直，预防上肢肿胀。
局部加压包扎6h，观察患肢手部皮肤颜色、温度。
桡动脉搏动情况，密切观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿，如有异常或局部疼痛应及时处理，避免术后患侧测量血压和静脉穿刺等操作。
（4）鼓励患肢右上肢除腕部以外其余关节适当运动，防止血栓形成。
（5）遵医嘱给予抗凝治疗防止血栓形成。
3.减少造影剂反应（1）观察病人有无过敏反应（2）饮食指导患者术后即可进食，鼓励患者多饮水，一般6-8h 饮水1000-2000ml，以加速造影剂排泄（3）协助病人排尿，记录尿量及出入量4.防治潜在并发症（1）严密监测心电图和血压变化，如出现心律失常应及时通知医生心内科实习护理病历第8页（2）术后易发生低血压，应动态观察病人血压变化调整血管活性药物给药速度及补液速度，准确记录尿量及出入量、遵医嘱补钾、补液、维持水电解质平衡5.防止跌倒坠床（1）严密监测患者的血压变化（2）床头悬挂高龄，及防止跌倒坠床的标识（3）注意病人的床挡，随手拉好床挡患者最终诊断：（1）冠状动脉性心脏病、急性前壁心肌梗死（2）高血压3级（极高危）（3）前列腺增生是否出院：是活动，饮食，专科知识，健康保健，心理。
）1 饮食指导：采取低热量、低脂肪、低胆固醇且易消化的食物，少食多餐，失当减轻体重，保持较好的体重。
2注意休息，适当运动，避免诱发因素，如用力了排便、劳累、紧张、饱餐、情绪激动等。
3坚持药物治疗：指导患者学习和掌握所服药物的服用方法、疗效、副作用，让病人及家属参与制定服药时间表，强调终身服药抗凝药的重要性，使病人冲锋认识不遵从治疗的危害，学会遵医嘱自我照顾，病人不应随意增减药物。
4指导患者疾病的自我监测：教会病人及家属辨认病情变化和紧急自救措施，发生胸痛胸闷时应停止活动就地休息，含服硝酸甘心内科实习护理病历第9页油片并立即就医，每日监测血压变化。
5出院以后1个月心内科门诊随诊，复查肝肾功能。
血脂、电解质等。
是否向患者宣教：是回访电话：责任护士: 2016年11月16日教师评价：1234本病历最终成绩：（优秀，优下，良，良上，合格，不合格）。