21 模板安装检查表
模板、支架及拱架安装检查记录表
施工单位：合同号：
监理单位：编 号：
桥梁记录表5
工程名称
排水工程
工程部位
K81+000~K81+120边沟盖板
施工日期
2012年xx月xx日
检查日期
2012年xx月xx日
项目
允许偏差（mm）
实测值或偏差值
模板标高
基础
±15
/
柱、墙和梁
±10
5，12，-10，-7，4，10，5，12，-10，-7，4，10，5，12，-10，-7，4，10，5，12，-10，-7，4，10，5，12，-10，-7，4，10，5，12，-10，-7
墩台
±10
/
模板内部尺寸
上部构造的所有构件
+5，0
4，3，4，3，4，5，4，3，4，3，4，5，4，3，4，3，4，5，4，3，4，3，4，5，4，3，4，3，4，5，4，3，4，3，4，5，4，3，4，3，4，5
基础
±30
/
墩台
±20
/
轴线偏位
基础
15
/
柱或墙
8
/
梁
10
/
墩台
10
/
装配式构件支承面的标高
跨度的1/1000或30
/
曲线形拱架的标高（包括建筑拱度在内）
+20，-10
/
支撑稳定情况
支撑牢固、稳定
检查人： 质检负责人： 技术负责人： 现场监理：
+2，-5
/
模板相邻两板表面高低差
2
1，2，1，1，1，2，1，1，1，2，1，1，0，2，1，1，1，0，2，1
模板、支架及拱架安装检查记录表
+20，-10
备注：曲线形拱架的高程（包括建筑拱度在内）
检查人： 质检负责人：
±30
墩台
±20
3
轴线偏位（mm）
基础
15
柱或墙
8
梁
10
墩台
10
4
装配式构件支承面的高程（mm）
+2，-5
5
模板相邻两板表面低差（mm）
2
模板表面平整（mm）
5
6
预埋件中心线位置（mm）
预留孔洞中心线位置（mm）
10
预留孔洞截面内部尺寸（mm）
+10，0
7
支架和拱架（mm）
纵轴的平面位置
跨度的1/1000或30
模板、支架及拱架安装检查记录表
承包人：xxxxx工程有限公司标 段： LJ20
监理人：xxxxx工程监理所标 段： JL7
工程名称
工程部位
检查日期
年月日
检查项目
规定值或允许偏差
实测值或实测偏差值
1
模板高程（mm）
基础
±15
柱、墙和梁
±10
墩台
±10
2
模板内部尺寸（mm）
上部构造的所有构件
±5，0
基础
模板安装现场检查记录表
纵轴前端
纵轴后端
10
模内尺寸偏差（mm）
长
允许值
±20
实测值
宽
允许值
±20
实测值
高程偏差（侧模板上标线）（mm）垂直度或坡度
允许值
±10
实测值
允许值
±10
实测值
预埋件位置 准确情况
接缝情况
支撑稳定情况
备 注
意 见：
记录：日期：质检员：日期：监理工程师：日期：
模板安装现场检查记录表
承包单位：中国葛洲坝集团股份有限公司施工标段：一标段
监理单位：四川国际工程监理有限公司编号：D195－
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
相邻两板表面高
合格率（%）
表面平整度（mm）
允许值
5
检查点数
最大值
合格率（%）
轴线
偏位（mm）
允许误差
横轴左端
模板检查表
模板工程检查表序号检查内容是否合格检查记录1 采用扣件式钢管作模板支架时，立杆纵距、立杆横距不应大于1.5米。
2 采用扣件式钢管作模板支架时，支架步距不应大于2米。
3采用扣件式钢管作模板支架时，纵向扫地杆距立杆底部不宜大于0.2米，横向扫地杆设置在纵向扫地杆的下方；4 模板支撑架立杆底部宜设置底座和垫板厚度大于等于50mm。
5 采用扣件式钢管作高大模板支架时，宜在支架立杆顶端插入可调托座，可调托座螺杆外径不应小于36mm，螺杆插入钢管的长度不应小于150mm，螺杆伸出钢管的长度不应大于300 mm，可调托座伸出顶层水平杆的悬臂长度不应大于500mm。
6采用扣件式钢管作模板支架时，梁下支架立杆间距的偏差不宜大于50 mm，板下支架立杆间距的偏差不宜大于100mm；水平杆间距的偏差不宜大于50mm。
7 采用扣件式钢管作模板支架时，立杆步距的上下两端应设置水平杆，水平杆与立杆的交错点应采用扣件连接，双向水平杆与立杆的连接扣件之间的距离不应大于150mm。
8 可调支座底部的立柱顶端应沿纵向设置一道水平拉杆，扫地杆与顶部水平拉杆的间距，满足步距小于2m设置。
9 模板支撑架剪刀撑采用搭接设置，夹角45～60度，搭接长度大于0.5米，并采用2各旋转扣件分别在离杆端不小于0.1米处进行固定。
10 当立杆底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于2米，立柱（立杆、模板支撑架）距边坡上方边缘不得小于0.5米。
11 立柱接头严禁使用搭接，必须采用扣件连接，相邻2个接头不得在同步内，且接头竖向错开不小于0.5米，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3。
12 严禁将上段钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上。
13 对拉螺栓与模板应垂直，螺栓数量根据墙柱尺寸，满足受力要求墙柱尺寸要正确。
模板制作安装质量检查表
±2
±2
5
板面缝隙宽度
0
0
0
6
结构物边线和设计边线
±5
±10
7
结构物水平断面和内部尺寸
±15
8
承重模板标高
±5
9
预留孔、洞尺寸和位置
±10
测量总数定等级：
初检
复检
终检
年月日
备注
1、总检测点不小于30个：
2、质量等级，合格率70%以上为合格，90%以上为优良。
施工单位：合同编号：
三板溪工程模板制作安装质量检查表
单位工程
分部工程
单元工程
工程部位
起止桩号
高程
施工依据
项次
检查项目
质量标准
质量情况
1
保证项目
稳定性、刚度和强度
符合规范要求
2
模板与砼接触表面
平整、光洁、无污物
检测项目
允许偏差（mm）
检测
点数
合格
点数
钢模
木模
隐蔽
内面
3
允许偏差项目
模板表面平整度：相邻板面高差
0
0
0
4
板面局部不平（用2m直尺检查）
模板安装质量检查表
预埋螺栓
中心线位置
2
符合□ 不符合□
外露长度
+10，0
符合□ 不符合□
预留洞
中心线位置
10
符合□ 不符合□
尺寸
+10，0
符合□ 不符合□
6
模板安装允许偏差（mm）
轴线位置
5
符合□ 不符合□
底模上表面标高
±5
符合□ 不符合□
内部尺寸
基础
±10
符合□ 不符合□
柱、墙、梁
±5
符合□ 不符合□
符合□ 不符合□
4
现浇结构多层连续支模的规定
应符合施工方案的规定；上下层模板支架的竖杆宜对准；竖杆下垫板的设置应符合施工方案的要求。
符合□ 不符合□
5
预埋件和预留孔洞允许偏差（mm）
预埋板中心位置
3
符合□ 不符合□
预埋管、预留孔中心线位置
3
符合□ 不符合□
插筋
中心线位置
5
符合□ 不符合□
外露ห้องสมุดไป่ตู้度
+10，0
楼梯相邻踏步高差
5
符合□ 不符合□
垂直度
层高≤6m
8
符合□ 不符合□
层高＞6m
10
符合□ 不符合□
相邻模板表面高差
2
符合□ 不符合□
表面平整度
5
符合□ 不符合□
注：本表适用于浇结构模板安装质量验收。
检查人：日期： 年 月 日
4
土层地基要求
土层应坚实、平整，其承载力或密实度应符合施工方案的要求；应有防水、排水措施；对冻胀性土，应有预防冻融措施；支架竖杆下应有底座或垫板。
(完整版)模板安装检查记录表
第 4.2.1 条
项 目
2
避免隔离剂沾污
第 4.2.2 条
1 模板安装的一般要求
第 4.2.3 条
2 用作模板地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条
3 模板起拱
第 4.2.5 条
预埋钢板中心线位置 3
（mm）
预埋 预埋管、预留孔中心
3
件、 线位置（mm）
4
预留 插筋 中心线位置（mm）
5
孔允
外露长度（mm） ＋10,－0
大于 5m
8
相邻两板表面高低差 2
（mm）
表面平整度（mm）
5
施工单位检查 评定结果
专业工长（施工员） 项目专业质量检查员：
施工班组长 年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）
年 月日
山东省建设工程质量监督总站监制
许偏 预埋 中心线位置（mm） 2
一 般
差 螺栓 外露长度（mm） ＋10,－0
项 目
预留 中心线位置（mm） 10
洞 尺寸（mm）
＋10,－0
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm） ±5
截面内部 基础
±10
模板 尺寸（mm）柱、梁、墙 ＋4,－5
安装
5 允工程检验批质量验收记录表
鲁 JJ—121
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位
验收部位 项目经理 分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单位验收记录
主 控
1
模板支撑、支柱位置和垫板
21 模板安装检查记录表
省道303线映秀至卧龙公路恢复重建工程（调整）项目监理抽检
模板安装检查记录表
承包单位：合同号：
监理单位：编号：合同段工程名称检查日期
桩号或部位围岩类别：
内拱顶标高（0）点设计标高A/B 实测A/B 高差A/B
净
空
检
查
取点示意图点位
设计净空(cm) 实侧宽度(cm) 误差
h b A B A B 1
2
3
4
5
6
7
8
衬
砌
厚
度
检
查
取点示意图点位
设计
厚度
(cm)
实测厚度(cm) 超+欠-
A
S
十米桩
B A
S
十米桩
B 0
1
2
3
4
5
6
7
8
超挖回填要求：
模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况）
堵头板安设与固定：
伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：其他：预留孔洞、预埋件设置
现场监理：
专业监理：。