骨关节检查法

地五章骨关节检查法第二节各部位检查法提要各部位检查应与全身检查相辅而行，是否先行局部检查，或在全身检查之后施行，要根据病史及观察，相机而行。

骨伤科的局部检查须包括以下各项：1．观察患部姿态，体位，颜色，注意有无畸形，且与对侧比较。

有无创伤、窦道、疤痕、瘀斑及炎症？有无感染？有无分泌物，其性质与量的多少？例如关节有炎症时，关节常处于其关节腔容量最大且较舒适的体位。

2．测知局部温度（中指背面温度最敏感，较合宜），肌肉张力，软组织坚度，局部形状改变，注意有无压痛、肿胀、痉挛、包块、血肿、波动、关节积液及擦声。

嘱患者以手指自行指出其疼痛点及范围（指痛试验）。

检查循环情况。

患肢有无纵轴叩击痛及放射痛。

用手捏起患部与对侧相对部位的皮肤及皮下组织时有无显著增厚？如为全关节结核，则皮肤皱襞增厚，捏起时有增厚感。

3．测定自动及被动运动的范围，活动时有无疼痛？有无异常动度、肌痉挛、强直或挛缩？检查关节、肌腱及其周围组织，估计关节功能，神经管制，肌力及恢复情况等。

4．度量及对比肢体长短，大小，轴线，关节动度，骨盆倾度，脊柱弧度，足弓高低等。

检查时，两侧肢体须置于相同位置，同处度量。

度量时，且须注意其他因素所引致的差别，如患病关节常较健侧为大，其附近肌肉消瘦常使肿大更显著，应予注意。

5．听诊有无摩擦音，弹响声，或滴嗒声，测定骨的传导音，一般肢体骨折后，传导音每有阻隔，当断端间嵌有软组织时，则传导骨震动的能力更差（Hueter征）。

6．特殊体征及试验分别适应于各部分。

7．检查与局部病变症状有关的部位。

教材原文发挥一、头颈部检查检查时，脱去上衣，显露颈、肩及背部，多嘱病人端坐，头部放正，下颌内收，二目平视，双臂下垂。

按望、触、动（量）、特殊试验的内容进行检查。

（一）望诊检查着重观察下列几项。

1．头部头部有无畸形、活动是否自如、颜面是否对称。

先天性斜颈病人，头部向一侧倾斜，五官、颜面多不对称，患侧胸锁乳突肌呈紧张的索条状隆起。

环枢椎关节脱位者，下颌偏向一侧，头部不能转动，感觉沉重，需用手扶持头，加以保护。

强直性脊柱炎颈椎强直的病人，垂头驼背，头部旋转障碍，视侧方之物时，须全身转动。

患有晚期颈椎结核，椎体破坏者，颈椎不能支撑头部，头部不能自由转动，病人常常用双手托着下颌，以减轻病痛。

2。

颈部颈椎的生理前凸是否存在，有无平直或后凸、侧弯、扭转等畸形，颈部肌肉有无痉挛或短缩。

颈部皮肤有无瘢痕、窦道、脓肿。

高位病变，注意观察咽后壁有无脓肿，低位病变则脓肿多在颈部出现，寒性脓肿多为颈椎结核。

观察颈部两侧软组织有无局限性肿胀。

（二）触诊检查触诊检查时，使病人颈部略前屈，检查者用左手掌托住病人的前额部，用右手拇指先触到第二颈椎棘突作定位。

因为第二颈椎棘突较大，容易触得清楚，且定位准确。

然后按顺序向下触摸，第三、四、五棘突比较小，不易触摸清楚。

第六、七颈椎棘突常呈分叉状，当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时，则棘突上有明显的浅压痛。

如患有椎体结核、骨折及脱位时则有深压痛。

对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重。

触摸时注意检查棘突是否偏歪，压痛点是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重地测定压痛点是位于浅层或位于深部，一般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的疾患，若压痛点在颈椎的横突部位，则表示关节突可能有炎症或损伤（如关节突间关节紊乱，微小错位等）。

若在下颈椎棘突旁以及肩胛骨内上角处有压痛，同时向一侧上肢放射性疼痛，多为颈椎病。

在棘间韧带或项肌有压痛，可能为扭伤、"落枕"、吻状棘突、项韧带钙化等。

若在肌肉或筋膜内有广泛的压痛，则有颈部肌筋膜炎的可能。

颈椎棘突连线上若触到硬结或索条，可能为项韧带钙化。

颈肋触诊法颈肋一般不易摸到，触诊时让患者取坐位，头向检查侧倾斜，使肌肉放松。

检查者站于侧方，手沿胸锁乳突肌后缘下段，逐步用力深压，触及锁骨下动脉的搏动后，再沿此动脉向内深入到颈根部，沿途寻找硬块，颈肋一般在此动脉之后，或压在此动脉之上。

前斜角肌触诊法患者头部向检查侧倾斜，放松肌肉。

检查者一手将胸锁乳突肌向前推开，另一手示、中指两指沿此肌与锁骨的交角处，向内深压触诊。

触及示指般粗细、稍硬而有弹性、无移动性的肌肉，即为前斜角肌。

叩诊：病人取坐位，用叩诊锤或中指自上而下依次叩打各颈椎棘突，病变部位可出现叩击痛。

叩诊检查对深部组织病变的发现，帮助较大。

一般浅部组织的病变，压痛比叩击明显；而深部组织病变，叩击痛比压痛明显。

（三）运动功能检查检查时嘱病人坐正，呈中立位，固定住肩部及躯干，防止其在颈椎运动时发生代偿运动，然后再做各方向运动。

颈椎正常的运动方式及其活动范围是：以中立位为标准，即颈直立位，头向前，下颌内收作为00。

前屈：35-450；后伸35-450；左、右侧屈：各450；左、右旋转：各60-800。

颈椎各种方向运动时，虽然颈椎各段均参与其间，但仍有主次程度不同。

枕环关节的运动：枕骨与环椎的两个侧块构成的关节主要是总动运动。

检查这种运动的有无或受限程度，就可以判断枕骨与环椎之间的关节是否正常。

环枢关节的运动，头部向侧方旋转主要靠环枢关节来完成，此关节患病时，头部旋转活动几乎完全丧失。

第二颈椎以下各颈椎的运动：前屈以下颈段为主；后伸以中颈段为主；左右侧屈为全颈椎之功能活动。

颈椎间盘突出时，颈部的侧屈及伸屈运动可引起剧烈疼痛，后伸尤为明显。

对怀疑有颈椎骨折或脱位的病人，检查运动功能时应特别小心，最好先临时固定好头颈部，等候X线检查证明诊断。

（四）特殊检查特殊检查对于颈部疾病的诊断和鉴别诊断有着很重要的意义。

每一种试验都有其独特的意义。

颈部常用的特殊检查法有分离试验、挤压试验、屏气收腹试验、吞咽试验、吸气转头试验、臂丛神经牵拉试验等。

如：1．挤压试验（椎间孔挤压试验）：又称斯鲍林（Spurling）试验，原理是侧屈时使椎间孔变小，按压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出时使椎间孔变小，神经根受挤压，症状更加明显。

对诊断神经根型颈椎病具有很大的帮助。

（注意检查时患者头部微向患侧弯而加压。

）类似的试验有：（1）捷克松（Jackson）压头试验：当病人头部处于中立位时，检查者于头顶部依纵轴方向施加压力，若患肢出现放射性疼痛、症状加重者，即为阳性。

（2）头部叩击试验：又称"铁砧"试验。

病人端坐，检查者以一手掌面平置于病人头部，掌心接触头顶。

另一手握拳叩击放置于头顶部的手背。

若病人感到颈部不适、疼痛或向上肢串痛、酸麻，则该试验为阳性。

2．臂丛神经牵拉试验又称意顿（Eaten）试验。

此试验的机理是使神经根受到牵拉，从而使患侧上肢出现或加重放射性窜痛。

如在牵拉的同时迫使患肢作内旋动作，称为Eaten加强试验。

类似的试验有：直臂抬高试验病人取坐位或站立位，手臂伸直，检查者站在病人背后，一手扶住患侧肩部，另一手握住患肢腕部向外后上方抬起，以使臂丛神经受到牵拉，若患肢出现放射性疼痛即为阳性，可根据放射疼痛时的抬高程度来判断颈神经根或臂丛神经受损的轻重。

它类似于下肢的直腿抬高试验。

3．肩部下压试验病人端坐，让其头部偏向健侧。

当有神经根粘连时，为了减轻疼痛，患侧肩部会相应抬高。

此时检查者握住患肢腕部作纵轴牵引，若患肢有放射痛和麻木加重时，即为阳性。

4．沃少瓦(Valsalva)试验此试验能增加椎管内的压力，假如颈椎管内有占位性病变（如突出的间盘或肿瘤），由于压力增加，病人颈部可产生疼痛，疼痛也可能放射到上肢，与颈椎病变的神经平面一致。

检查时，让病人屏住呼吸向下用力，好像在大便一样，然后问病人疼痛是否加重。

如有疼痛，能否指出准确的部位。

5．转身看物试验让病人观看自己肩部或身旁某物，若病人不能或不敢猛然转头，或转动全身观看，即为阳性。

说明颈椎或颈肌有疾患。

如颈椎结核、颈椎强直、"落枕"等。

6．头前屈施转试验也称凡兹（Fenz）试验。

先将病人头部前屈，继而向右左旋转，如颈椎出现疼痛，即为阳性，多揭示有颈椎骨关节病。

7．挺胸试验正常肋锁间隙约一横指宽，可让锁骨下动脉通过，如果肋锁间隙过窄，可使锁骨下动脉受压。

检查时，病人坐位，两肩外展，两臂后伸，如桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性。

8．拉斯特（Rust）征病人常用手抱着头固定保护，以免在行动中加剧颈椎病变部位疼痛。

颈椎结核病人此征为阳性。

9．超外展试验病人取立位或坐位，将患肢被动地从侧方外展高举过肩过头若桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性。

用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫，即超外展综合征。

10．压肩试验检查者用力压迫患侧肩部，若引起或加剧该侧上肢的疼痛或麻木感，则表示臂丛神经受压。

主要用于检查肋锁综合征。

11．间歇波动试验病人双臂平举外展900，外旋位，令手指做快速伸屈动作。

记录时间并观察上肢位置的改变，如病人于数秒内出现前臂疼痛，上肢因疲倦不适而逐渐下垂，为阳性。

如手指伸屈动作持续1分钟以上，保持原平举位，仅有轻度不适，为阴性，用于诊断胸廓出口综合征。

二、胸腰背部检查胸腰背部检查时通常采取立、坐、卧不同的位置，循序进行视诊、触诊、叩诊、运动功能和特殊检查。

检查要全面、细致。

卧位检查时须在硬板床上进行。

最好是让病人脱去衣服，只穿短裤，以免衣服掩盖重要体征。

并注意脱衣服时患者弯腰的姿势和程度，能否自已脱鞋袜等。

若患者腰痛严重或腰椎等有病变，活动受限，则上述动作困难。

1．望诊时注意：（1）有无后凸及其程度，后凸的形状。

（2）脊柱有无侧弯。

（3）脊柱有无前凸畸形。

（4）行走步态。

2．触诊时注意：（1）自发痛和活动痛：很多疾病均无自发痛。

如外伤后遗症、慢性劳损、骨结核一般均无自发痛，而常与局部活动有关，即活动痛。

而急性炎症、创伤早期和神经疾患常有自发痛。

（2）疼痛的性质：电击样放射性窜痛，常为根性剌激征，最多见于腰背肌筋膜炎病人。

腰痛与咳嗽有关，则是腹腔、盆腔、脑脊液的压力改变而造成局部冲击的结果。

（3）腰痛与动作的关系：一般规律是腰活动时造成挤压的一侧可引起骨和关节的疼痛。

造成牵拉的一侧可引起韧带和关节囊的疼痛。

根据这个原理，腰前屈时疼痛，在前部疼痛则可能病变在椎体或间盘；在后部疼痛则可能病变在棘间、棘上韧带。

相反，后伸时疼痛，同时伴有向腿部的放射痛，而压痛部位较浅，在棘突之间则可能是吻状棘突。

劳动后疼痛减轻或消失，多为增生性脊柱炎，（4）寻找压痛点：确定压痛点是寻找病灶的最直接方法。

其方法是自上而下，依序按压棘突、棘间韧带、腰骶关节、关节突关节、横突、椎旁肌、脊肋角、骶髂关节等来寻找并记录压痛点的部位及深浅。

3．运动功能检查：胸腰椎的运动范围，与患者的年龄、职业、体重、肥胖与消瘦、是否经常锻炼以及疾病等多种因素有密切关系。

临床检查时应注意区分这些因素的影响，是生理的还是病理的。

胸椎运动受胸廓的限制，活动范围相对于腰椎小得很多。