40例获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症病人的护理干预研究

40例获得性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症病人的护理干预研究S t u d y o n n u r s i n g i n t e r v e n t i o n f o r 40c a s e sw i t ha c q u i r e d v i t a m i nK d e p e n d e n t c o a g u l a t i o n f a c t o r s d e f i c i e n c y张 斌,吴桂彬,王 琨Z h a n g B i n ,W uG u i b i n ,W a n g Ku n (I n s t i t u t e o fH e m a t o l o g y a n dB l o o dD i s e a s e sH o s p i t a l ,C h i n e s eA c a d e m y o fM e d i c a l S c i e n c e ,T i a n ji n300020C h i n a )关键词:维生素K 缺乏症;凝血酶原时间;活化部分凝血活酶时间;焦虑;健康宣教;相关因素;护理中图分类号:R 473.55 文献标识码:B d o i :10.3969/j.i s s n .10096493.2014.10.044 文章编号:10096493(2014)04A 124603 获得性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症是我院急诊科常见病之一,常由于鼠药中毒㊁应用广谱抗生素㊁口服维生素K 拮抗剂㊁吸收不良等导致㊂本病病例临床表现为皮肤㊁黏膜等部位出血;实验室检查示凝血酶原时间(P T )㊁活化部分凝血活酶时间(A P T T )延长,凝血因子Ⅱ㊁Ⅶ㊁Ⅸ㊁Ⅹ活性降低;应用维生素K 1治疗有效,但不同个体治疗时间差异性大,容易复发;特别容易出现焦虑情绪㊂本研究的目的是探讨我院护理干预对获得性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症病例预后的影响㊂1 资料与方法1.1 一般资料 2008年1月 2010年1月我科收治40例获得性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症病人,其中男26例,女14例,中位年龄38.5岁(18岁~80岁)㊂31例(77.5%)来自农村,9例(22.5%)来自城市㊂纳入标准:①意识清楚,无交流障碍,有独立行为能力的成人,有一定的阅读和理解能力;②自愿接受调查㊂排除标准:①无独立行为能力病例;②无法或拒绝进行随访的病例㊂通过详细采集病史及生化㊁超声㊁免疫学等检查仍未发现明显病因者16例(40.0%)㊂有明确病因24例(60.0%),其中鼠药中毒16例,应用头孢类抗生素4例,其他原因4例㊂40例病人均有不同程度的出血表现㊂其中1个部位出血7例,2个部位出血18例,3个部位出血11例,4个及以上部位出血4例㊂黏膜出血35例(口腔黏膜出血14例㊁齿龈出血12例㊁鼻出血9例)㊁血尿26例㊁皮肤淤斑及皮下血肿19例㊁肌肉出血6例㊁便血3例㊁呕血1例㊁关节出血3例㊂8例育龄期女性中4例月经增多㊂40例病人应用维生素K 1(10m g /d ~40m g /d )避光输注,出血症状均减轻,无死亡病例㊂静脉应用维生素K 1时间为3d ~800d (82.6d ʃ174.0d )㊂6例输注凝血酶原复合物,22例输注新鲜冰冻血浆,1例因贫血输注红细胞㊂1.2 方法1.2.1 研究方法 采用焦虑自评量表(S A S )[1]测评获得性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症病人的焦虑发生情况;分析出血部位㊁职业㊁医保情况㊁血红蛋白下降水平对病人焦虑情绪的影响㊂评价标准:在焦虑自评量表中正向计分题A ,B ,C ,D 按1分㊁2分㊁3分㊁4分计分,反向计分题按4分㊁3分㊁2分㊁1分计分㊂将20个题目的各个得分相加,即得总粗分㊂标准分等于总粗分乘以1.25后取整数部分㊂临界值T 为50分,总分标准分<50分视为无焦虑,总分标准分ȡ50分视为焦虑,分值越高,焦虑倾向越明显[2]㊂发放问卷40份,回收问卷40份,有效回收率为100%㊂经本院伦理委员会批准,采用随机数字表法将焦虑病人随机分为两组,一组病人为宣教组,另一组病人为对照组㊂两组病人的年龄㊁性别㊁出血部位㊁职业㊁医保情况㊁血红蛋白下降水平比较差异均无统计学意义㊂其中,对照组进行常规护理干预;宣教组进行院内㊁院外护理干预㊂院内每次宣教30m i n,连续5d ;院外每2周随访1次,共6次㊂留取所有病人及家属的联系方式,于2012年10月31日对所有病人进行电话随访,再次应用S A S 自评量表进行评测,比较两组病人干预前后S A S 评分㊂1.2.2 干预方法1.2.2.1 对照组方法 对于出血量较多的病例需密切监测生命体征,体温㊁脉搏㊁呼吸应4h 测1次,血压2h 测1次㊂针对病人出血部位及出血程度不同进行有针对性的基础护理㊂消化道出血病例应禁食;无消化道出血的病例,适量进食绿叶蔬菜㊁水果㊁鸡蛋等富含维生素K 的食物㊂肌肉出血的病例应在无痛的活动范围内进行缓慢的自我牵伸活动,恢复肌肉或肌腱的长度㊂在肌肉感到发紧时停止,每个动作保持数秒,反复多次进行锻炼㊂血尿病例应每日饮水2000m L 以上,以保证足够的尿量,防止血凝块堵塞输尿管引起肾绞痛㊂对于口腔黏膜出血者,口腔护理动作应轻柔,局部应用凝血酶稀释液㊁氨基己酸止血㊂对心理负担重的病人进行有针对性的心理疏导,增强病人战胜疾病的信心以减轻其心理负担㊂对鼠药中毒引起的病人,告知其治疗时间较长,需要2个月~3个月甚至更久㊂嘱病人在院外需定期监测凝血功能,若有异常及时就诊㊂指导病人做好预防工作,将粮食等食品妥善保管,做好防鼠灭鼠工作,防止鼠的尿㊁便污染食物㊂1.2.2.2 宣教组方法 将院内护理与院外护理相结合,院内护理在常规护理的基础上,更加注重健康宣教和心理干预㊂院外护理由护理人员做定期随访,鼓励病人坚持治疗,防止复发㊂ 院内护理:详细讲解本病的病因,对于鼠药中毒者,嘱其在日常生活中避免再次接触鼠药和可能被污染的食物;对于长期应用广谱抗生素者,需静脉补充维生素K 1㊂详细介绍本病的临床表现,使病人更加了解本病多表现为黏膜出血(口腔血疱㊁齿龈出血㊁鼻出血)㊁血尿㊁皮肤淤斑及皮下血肿等[2],且多为2个以上部位出血,出血程度病人间差异很大㊂及时有效治疗可在短时间内明显减轻出血症状,病人几乎没有生命危险㊂详细告㊃6421㊃C H I N E S E N U R S I N G R E S E A R C H A pr i l ,2014V o l .28N o .4A知本病的治疗方法及预后情况,使病人基本掌握维生素K 1是此病的主要治疗药物,由于病因不同,维生素K 1的剂量和疗程不同㊂对于鼠药中毒的病人,即使病人P T ㊁A P T T 正常,凝血因子Ⅱ㊁Ⅶ㊁Ⅸ㊁Ⅹ水平正常,停药后也可复发;所以此类病人应用维生素K 1的剂量大㊁疗程长,且不同个体间差异性较大㊂对上述护理内容,主要采用面对面交流㊁印制科普宣传手册㊁制作P P T 课件等多种形式,并针对不同文化程度的病人,采取不同的方法,做到形式多样,针对性强,宣教到位㊂由于多数病人情绪紧张㊁焦虑㊁恐惧㊁担心预后㊂护理人员通过与病人沟通,融洽护患关系,充分了解病人的家庭生活状况㊁医保情况等影响因素,洞察其心理和情绪变化,据此进行有针对性的心理疏导㊂还为每位病人和其责任护士制作了贴心服务卡,并创建了微信朋友圈和Q Q 群㊂贴心服务卡上记录病人基本信息㊁健康宣教内容㊁责任护士的姓名㊁Q Q 号码㊁邮箱地址,使病人遇到问题可以随时找到护士,护士会在第一时间帮助解决㊂上述方法大大消除了病人的紧张㊁恐惧心理,让病人产生亲切感㊁信任感㊁安全感,增强其战胜疾病的信心,积极配合治疗㊂院外护理:病人通过贴心服务卡的信息,可知晓自己的病情㊁院外注意事项㊂病人遇到问题后可以通过微信㊁Q Q 群㊁电子邮件等随时咨询护士,便于出院后的护患沟通㊂护理人员每2周与病人联系1次,通过电话㊁微信㊁邮件等多种渠道了解病人疾病的恢复情况,出院注意事项的掌握及执行情况,出凝血等指标的复查结果,对此进行详细记录,载入护理档案并妥善保管㊂护理人员根据病人的治疗情况给予有针对性的远程指导㊂对院外继续治疗病人的用药给予监督,询问病人用药情况,鼓励病人坚持不间断用药,确保治疗疗程的连续性,使护理工作贯穿病人治疗及康复的全过程㊂护理人员不定期地在微信朋友圈或Q Q 群里发布疾病防治知识和生活百科,指导病人健康生活㊂1.2.3 统计学方法 所有资料均采用S P S S 13.0统计软件进行分析,计量资料采用连续测量方差分析及t 检验,计数资料采用χ2检验,以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结果2.1 焦虑情况分析 40例获得性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症病人中S A S 值ȡ50分(58.7分ʃ7.1分)者36例,S A S 值<50分(27.8分ʃ7.0分)者4例,36例病人有焦虑倾向㊂调查结果显示,S A S 值与病人居住地㊁医保情况㊁出血部位㊁血红蛋白水平有关,与其他因素无关,详见表1㊂表1 40例获得性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症病人的焦虑相关因素分析项目例数(%)S A S 评分(x ʃs)t 值P居住地 农村 城市31(77.5) 9(22.5)57.8ʃ9.847.7ʃ14.9 2.42<0.05医保情况 有无11(27.5)29(72.5)46.6ʃ14.358.9ʃ8.7-2.69<0.05出血部位 1个或2个 ȡ3个25(62.5)15(37.5)50.3ʃ11.464.2ʃ5.5-4.38<0.01血红蛋白 ȡ100g /L <100g /L28(70.0)12(20.0)52.4ʃ11.962.8ʃ7.7-2.75<0.012.2 病人治疗时间及预后情况 40例病人中,4例S A S 值<50分㊁出血轻的病人未复发㊂这4例病人出血症状较轻,采用了常规护理方法,并对病人及家属进行常规的院外告知,嘱其定期随访㊂36例S A S 值ȡ50分的病人中,18例复发,18例未复发㊂宣教组中4例复发,14例未复发;对照组14例复发,4例未复发㊂宣教组复发病人明显少于对照组,两组比较差异有统计学意义,见表2㊂宣教组病人由于院外继续接受随访与监督,总体治疗时间明显短于对照组,但由于病例数较少,两组比较差异无统计学意义㊂见表2㊂表2 两组病人预后及治疗时间比较组别例数 复发情况(例) 复发未复发治疗时间(x ʃs )d宣教组1841433.5ʃ40.1对照组18144146.1ʃ245.0P0.0021)0.07 1)应用F i s h e r 精确检验㊂2.3 两组干预前后S A S 评分比较(见表3㊁表4)表3 两组病人干预前后S A S 评分比较(x ʃs)分组别例数首次随访时t 值P宣教组1858.7ʃ7.340.4ʃ5.612.10.000对照组1858.5ʃ7.354.8ʃ7.84.10.001t 值0.09-6.34P0.9000.010表4 对照组复发与未复发病人干预前后S A S 评分比较(x ʃs)分组别例数首次随访时t 值P复发 1459.6ʃ7.956.8ʃ7.62.760.020未复发454.5ʃ1.947.7ʃ1.710.700.002t 值1.274.08P0.220.001 注:随访时对照组中仍有13例病人的S A S 值ȡ50分,其中12例为复发病人㊂3 讨论获得性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症是我院急诊比较常见的疾病㊂目前国内外对于本病的诊断主要依据P T ㊁A P T T 延长,维生素K 依赖性凝血因子Ⅱ㊁Ⅶ㊁Ⅸ㊁Ⅹ及蛋白S ㊁蛋白C 缺乏,维生素K 1治疗有效㊂引起本病的常见病因有:口服维生素K 拮抗剂㊁严重的肝病㊁长期应用广谱抗生素㊁吸收不良等㊂本研究40例病人中以鼠药中毒最多,与我院既往报道相符[2]㊂对于任何有可疑接触史,P T ㊁A P T T 明显延长,否认肝病或先天性凝血因子缺乏病史的病人,均应考虑超级华法林类鼠药中毒的可能[3,4]㊂ 本组40例病人均有不同程度的出血表现,以黏膜出血㊁血尿为主,且多表现为2个以上部位的出血㊂由于本病起病急㊁病程长,出血症状重,病人容易出现紧张㊁恐惧情绪㊂本研究中36例(90%)S A S 值ȡ50分,表现为焦虑㊂S A S 值与病人居住地㊁医保情况㊁出血部位㊁血红蛋白水平有关,与其他因素无关(见表1)㊂据此在今后的工作中,对于多部位出血㊁出血量大,无医疗保险,或居住于农村医学常识匮乏的病人加大护理力度,缓解他们的焦虑情绪㊂在常规护理的基础上,院内外的健康宣教㊁心理干预,可以加深病人对于疾病的认识,增强战胜疾病的信心,明㊃7421㊃护理研究2014年4月第28卷第4期上旬版(总第462期)肺癌病人应用G P 方案联合恩度化疗的护理N u r s i n g c a r eo f l u n g c a n c e r p a t i e n t s r e c e i v i n g GP c h e m o t h e r a p y r e gi m e n c o m b i n e dw i t hE n d o s t a r 许子霞,张 琳X uZ i x i a ,Z h a n g Li n (U n i o nH o s p i t a lT o n g j iM e d i c a l C o l l e g e H u a z h o n g U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y,H u b e i 430022C h i n a )关键词:肺癌;恩度;一次性输注泵;家庭化疗中图分类号:R 473.73 文献标识码:B d o i :10.3969/j.i s s n .10096493.2014.10.045 文章编号:10096493(2014)04A 124802 恩度(重组人血管内皮抑制素,E n d o s t a r )作为一种新型靶向抗癌药物正受到越来越多的关注㊂恩度是美国两院院士㊁哈佛大学医学院J u d a hF o l k m a n 博士提出的 饿死肿瘤疗法 ,即肿瘤抗血管生成理论在实践中的产物,其采用大肠杆菌作为蛋白表达体系生产出的重组人血管内皮抑制素,作用机制在于抑制肿瘤新生血管形成,阻断肿瘤细胞的营养供应,最终使肿瘤细胞处于休眠状态,达到 饿死 瘤细胞的目的[1]㊂Ⅰ期㊁Ⅱ期临床研究结果证实该药单药应用安全性好,Ⅲ期临床研究中恩度与G P (吉西他滨和顺铂)方案联合治疗晚期非小细胞肺癌可延长病人的生存时间并改善生活质量[2]㊂我科对33例非小细胞肺癌G P 方案化疗病人P I C C 置管化疗联合一次性输注泵恩度给药㊂现报告如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料 2009年11月 2012年2月我科收治的非小细胞肺癌的病人63例,均首次应用G P 联合恩度化疗,年龄31岁~65岁;临床分期ⅢA 期~Ⅳ期,均经病理学检查确诊㊂췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍血显缓解他们的焦虑情绪㊂40例病人中,18例复发,复发病人的S A S 值明显高于未复发者,且治疗时间长于未复发者㊂对照组病人进行常规护理后焦虑值仍较高的原因之一是复发病例较多,复发病人S A S 值明显高于未复发病人㊂此类病例容易复发是因为超级华法林类鼠药(如溴敌隆㊁溴鼠隆㊁杀鼠迷等)脂溶性强㊁肝组织亲和力高㊁体内清除慢,半衰期为16d ~390d [57],即使血中检测不到鼠药,其抗凝作用仍可以持续数天到数月[6,7]㊂所以维生素K 1应用的剂量和疗程一定足够,国际上报道最多可用到800m g/d ,治疗时间为1个月~10个月[8,9]㊂目前尚无口服维生素K 1制剂,病人院外应用静脉维生素K 1的依从性较差㊂部分病人由于不能坚持长期用药导致再次出现出血症状,所以院外护理对于本病病人尤其重要㊂院外护理由护理人员做定期随访,鼓励病人坚持治疗,防止复发㊂我院自行设计贴心服务卡,护患之间可以通过此卡片进行及时沟通㊂病人遇到问题可以随时咨询护士,护士也可以及时掌握病人院外用药情况㊁疾病恢复状况㊁出凝血指标等,及时给予指导,确保治疗疗程的连续性,使护理工作贯穿病人治疗及康复的全过程,从而有效地缩短整体治疗时间,降低复发率㊂综上所述,对于获得性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症病人,在积极去除病因㊁补充凝血因子㊁输注维生素K 1治疗的同时,更要加强护理㊂在常规护理的基础上,健康宣教㊁心理干预可以加深病人对于疾病的认识,有效缓解病人的焦虑情绪,增强战胜疾病的信心㊂由于本病的特殊性,院外继续监督和鼓励病人应用维生素K 1治疗尤其重要㊂有效的院外护理可以保持治疗的连续性,降低复发率,缩短总体治疗时间㊂上述方法值得进一步在临床工作中推广㊂参考文献:[1] 张作记.行为医学量表手册[J ].中国行为医学科学,2001,10(特刊):124132.[2] 王迎,杨仁池,薛艳萍,等.获得性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症的临床分析[J ].天津医药,2006,34(2):120121.[3] H o n g J ,Y h i m H Y ,B a n g S M ,e t a l .K o r e a n p a t i e n t sw i t h s u p e r w a r -f a r i n i n t o x i c a t i o n a n d t h e i r o u t c o m e [J ].JK o r e a nM e d S c i ,2010,25(12):17541758.[4] S p a h rJ E ,M a u l J S ,R o d g e r sGM.S u p e r w a r f a r i n p o i s o n i n g :Ar e -po r t o f t w o c a s e s a n d r e v i e wo f t h e l i t e r a t u r e [J ].A mJH e m a t o l ,2007,82(7):656660.[5] H o l l i n g e rB R ,P a 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