75岁以上老年人临床麻醉安全管理
老年人麻醉危险性探讨
老年人麻醉危险性探讨关键词老年人麻醉危险性人口老年化是当今世界的趋势，按年龄划分，目前仍以>65岁定为老年界限，65岁以上的老年人中，半数以上在死亡之前至少经受>1次手术治疗，手术就要麻醉，而麻醉包括麻醉藥物与麻醉方法，麻醉药物均为一些强的镇静药与镇痛药，老年人本身体弱，再加病理生理上的具有一定特点，手术危险性和并发症随之增大。
为了总结对老年人实施麻醉的经验，探讨为降低>65岁老年人手术麻醉危险性所选麻醉药物及麻醉方法。
通过术前认真准备，术中精心监测及及时治疗和处理，基本顺利渡过围术期。
资料与方法一般资料：本组100例中男58例，女42例，年龄65～82岁，ASA分级Ⅱ～Ⅳ级，其中腹部手术55例，上肢手术10例，下肢手术35例，所有病例术前伴有一种或2种以上心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、神经及精神系统等多种疾病。
麻醉方式的选择及用药：①术前用药：术前肌肉注射安定10mg，若有发热、心率快者可用东茛菪碱，困东茛菪碱易致兴奋、谵妄。
一般以阿托品为好，但要注意老年人青光眼多有时也要慎用。
②麻醉方式的选择：尽可能选择对生理干扰小、安全范围大、便于调节的方式，上肢手术选择臂丛麻醉，根据需要给予镇静辅助，腹部手术选择连续硬膜外麻醉，复杂手术选择静吸复合全身麻醉，下肢手术选择腰硬联合麻醉。
③药物的选择：由于老年人的生理变化、体内总水量及肌肉含量减少、脂肪增加，此比例改变明显影响药物的吸收、分布、代谢与消除，硬膜外给药以2%利多卡因20ml加0.5%的布比卡因10ml加0.9%氯化钠10ml 的混合液，以少量多次给药，腰硬联合麻醉，给予0.5%的布比卡因1.2ml，再向硬膜外多次少量给药以达到麻醉效果。
全麻组采用异丙酚、维库溴铵快速诱导，继之以静吸复合维持麻醉。
结果100例患者中6例施行全麻，其中2例因椎管内麻醉穿刺失败而改用全麻，硬膜外麻醉中8例发生心率减慢给予阿托品后纠正，10例因牵拉刺激反应给予杜冷丁或芬太尼，其余均取得满意的麻醉效果。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读ppt课件
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
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3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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20
术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6 倍。
不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
1.3 术前脏器功能的特殊评估1.3.1 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
AHA 指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。
另外MET＜4(见附表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数(见附表2) 是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。
老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
麻醉科择期手术管理规定
七台河市人民医院麻醉科择期手术管理暂行规定一、术前管理1、临床经治医生在提请手术通知前须完成手术患者入院常规及术前相关检查。
2、择期手术通知单必须要在手术前一天下午14：30之前送到麻醉科及手术室，超过14：30麻醉科有权不予受理。
15：00-16:00为麻醉科术前看病人时间，在15：00-16：00之间，麻醉医生要认真检查病人及病历，认真执行围手术期管理规范，拟定麻醉方法。
重大手术及75岁以上老年人必须向麻醉科主任汇报，以便做好安全防范措施。
3、在规定时间内病人不在病房，主管医生不在岗或各种相应检查单无回报等，次日不能安排手术，麻醉科不负责。
4、择期手术病人如有各种传染病，必须在手术通知单上标明传染病名称，以便手术室和麻醉科做好防护，避免院内感染。
5、手术较大麻醉复杂和高危疑难复杂病例及75岁以上老人手术，应请麻醉科会诊，待麻醉科看过病人并制定好麻醉方案后方可手术。
6、外请专家手术，临床医生必须提前通知麻醉科会诊，待麻醉科会诊做出麻醉方案后方可与专家联系，否则延误手术由提请手术科室负责。
二、麻醉前管理1、手术患者早八点之前接到手术间后，麻醉前由主治医生、麻醉医生、手术室护士三方共同确认以下问题：患者腕带身份标识与病例相同，手术安全核对表和风险评估表要认真填写，三方缺一不可麻醉。
2、完善各种麻醉前准备工作，包括药品、器材，要准确无误，确保患者安全。
三、术中及术后管理1、术中麻醉医生不准离开病人，必须严格执行围术期手术安全管理规定，严防医疗事故发生。
2、局麻手术中需要麻醉医生辅助麻醉时，需经麻醉医生检查手术患者后，病情允许经患者家属同意签字后，使用麻醉药品，麻醉医生要严格监护病人，防止发生意外。
3、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全苏醒后由手术室护士、麻醉医生、主管医生共同送患者回病房，并与病房值班医生及值班护士交待麻醉医嘱和注意事项。
4、危重患者术后送ICU由麻醉医生、手术医生、巡回护士共同护送到ICU，途中作好抢救工作，并向ICU医护人员交待病情告知患者家属。
老年手术患者麻醉处理
老年手术患者麻醉处理【摘要】目的回顾78例老年患者手术麻醉过程，总结降低麻醉风险有效干预措施。
方法对我院外科收治78例老年患者手术麻醉过程回顾性分析，探讨围麻醉期的处理经验。
结果根据老年患者不同身体状况选择不同麻醉方式，我院78例患者中行硬膜外麻醉32例，静脉、吸入复合麻醉46例，分别从术前检查、心理抚慰、术后监测、并发症防治4方面入手，所有患者均安全度过麻醉期，手术顺利进行，并发症及时得到处理。
结论积极有效的围麻醉期处理是保证老年患者手术麻醉安全顺利的关键。
【关键词】老年患者；手术；麻醉处理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.225 文章编号：1004-7484（2012）-08-2593-02随着我国人口老龄化趋势日益明显，老年人口的增多，外科收治老年患者的人数也逐渐上升。
由于老年患者身体机能衰退，心肺、肝肾功能均有不同程度的减退，全身疾病多见，对麻醉药物和手术创伤的耐受力远不如青年患者，常常在麻醉过程发生意外。
我院在78例老年患者手术麻醉过程中采取一系列处理干预，取得较好疗效，所以患者均安全度过麻醉期，现总结报告如下：1 资料与方法1.1 临床资料选自2011年3月-2011年6月间我院外科收治老年患者78例，其中男性51例，女性患者27例。
年龄55-75岁，平均年龄63.7岁。
其中腹部手术45例，手术原因为消化道肿瘤22例，胆石症7例，消化性溃疡穿孔5例，门脉高压症4例，子宫肌瘤4例，其他疾病3例。
胸部手术22例，其中乳腺癌13例，肺癌7例，其他2例。
头颈手术11例，其中头颅外伤、肿瘤5例，甲状腺肿大、肿瘤手术6例。
78例患者术前合并不同器官疾病。
1.2 麻醉前准备我院对78例老年患者麻醉前病情评估asa 分级结果ⅰ-ⅱ级者55例，ⅲ者23例，49例患者合并呼吸、循环系统疾病，常见为慢支、长期吸烟、高血压、冠心病等，合并糖尿病者12例。
高血压患者需常规服用降压药，直至手术当天，血压维持在100/180mmhg以下。
高龄患者临床麻醉
高龄患者临床麻醉随着全球人口老龄化的进程，高龄患者的数量不断增加。
麻醉作为一种重要的医疗技术，也需要针对高龄患者的特点进行相应调整和优化。
本文将从高龄患者的生理特点、麻醉药物的选择、术前评估以及术后护理等方面进行讨论，以更好地指导临床麻醉实践。
一、高龄患者的生理特点高龄患者的生理特点与普通成年人相比，存在一系列的改变，例如心肺功能下降、神经系统处理信息能力减弱、肌肉骨骼组织萎缩等等。
由于各种体征参数发生变化，高龄患者的麻醉操作需要谨慎和细致。
1.心血管系统：高龄患者的心血管系统会出现功能下降，导致心脏输出量减少，血管壁变得僵硬，冠状动脉狭窄程度加重等等。
应当针对这些情况进行恰当调整，以避免患者在术中出现心肌缺血、心律失常或者其他心血管事件。
2.呼吸系统：高龄患者往往肺活量降低，呼吸肌肉力量下降，吸气量减少等等。
因此，在选择合适的麻醉药物时需要考虑到其影响对于呼吸系统的影响，以避免出现低氧血症、呼吸衰竭等情况。
3.肾脏系统：高龄患者往往肾功能降低，肾小球滤过率减少，腎小管对药物的处理能力下降等等。
麻醉师需要根据患者的具体病史和实验室检查结果，在药物的剂量和给药方式上进行相应调整。
4.神经系统：高龄患者的神经系统处理信息能力减弱，对于镇静剂和麻醉药物的反应性增加。
因此，在麻醉操作中需要特别注意调整药物的剂量和给药速度，以避免意识障碍、运动抑制等不良反应。
二、麻醉药物的选择针对高龄患者的生理特点，麻醉医师需要选择合适的麻醉药物，以达到应有的镇痛效果，同时控制不良反应和并发症的发生。
1.全麻：应当尽量避免使用对心血管、呼吸系统做出不良影响的药物。
常用的麻醉药物如异丙酚、丙泊酚等，具有快速起效、快速恢复的优点，但是需注意药物的剂量、麻醉的深度，避免血压、心率等生命体征下降。
2.局麻：局麻药物在外科手术和疼痛管理中占据核心地位。
尽可能使用渗透麻醉（peripheral nerve block），避免直接进入中枢系统的神经阻滞。
老年患者麻醉技术
老年患者麻醉技术一、概述老年的定义根据年代年龄、生理年龄、心理年龄、社会年龄等有不同的划分结果。
所谓年代年龄，也就是出生年龄,是指个体离开母体后在地球上生存的时间。
西方国家把45-64岁称为初老，关爱老年人期，65-89岁称为老年期，90岁以上称为老寿期。
发展中国家规定男子55岁，女子50岁为老年期限。
根据我国的实际情况，规定45-59岁为初老期，60-79岁为老年期，80岁以上为长寿期。
由于全世界的年龄呈普遍增高趋势，世界卫生组织对老年人的划分，提出新的标准，将44岁以下的人群称为青年人，45-59岁的人群称为中年人，60-74岁的人群称为年轻的老年人，75岁以上的才称为老年人。
把90岁以上的人群称为长寿老人。
二、与年龄相关的生理病理学改变1.心血管系统随着年龄的老化，心脏会发生原发性和继发性的改变。
身体状态良好且无其他合并疾病的老年人，其心排血量和射血分数虽维持在正常范围内，但由于其心脏储备的减少，术中应激反应时仍会出现心排血量下降，心肌供血不足的症状。
随着年龄的增加，副交感神经张力增高和肾上腺素能受体敏感性降低，导致老人年心率变慢，缺氧及高碳酸血症使心率减慢更显著，而心率减慢会进一步降低心排血量，这是导致术中心搏骤停的主要原因。
同时血管的僵硬度也随着年龄而增加，特别是弹性蛋白和胶原蛋白的断裂使血管壁中膜和内膜增厚，动脉血管顺应性降低，导致后负荷增加，是导致血压升高和左心肥厚的主要因素，最终导致心排血量降低。
心脏传导系统的纤维化和窦房结细胞的减少会增加心律失常，特别是心房颤动和心房扑动的发生率。
因此在围术期老年患者需更大的充盈压力才能保证每搏量和心排血量，输液量稍大或速度过快易发生急性左侧心力衰竭、肺水肿。
血压过高易导致脑出血；血压过低，可引起冠脉灌注不足，引起心肌缺血、心绞痛等。
2.呼吸系统随着年龄的增加，肺纤维组织增生，肋间肌萎缩，肺表面活性物质的生成改变，导致肺顺应性下降，致使肺泡过度扩张和小气道塌陷。
老年病人的麻醉
老年人手术麻醉术前估计及麻醉前准备老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。
术前对病人的全身情况和重要器官功能进行检查；对其生理和病理状态作全面评估；对原发病和并存症积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。
这是提高麻醉、手术成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率的重要环节。
术前估计包括病人的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能，以及中枢神经系统和内分泌系统的改变。
应详细了解病人的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影像检查，必要时增加一些特殊检查，对所获得的资料加以综合分析，一旦诊断明确，应及早对异常状态进行治疗。
老年人麻醉、手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及其严重程度密切相关。
在评估麻醉和手术的风险程度时，一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面的危险因素，这些因素之间存在着辨证的消长关系，每一具体因素也存在着程度上的差别。
一般情况下，危险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。
老年人由于衰老过程所带来的生理改变，虽然增加了手术和麻醉的风险，但其危险程度远不如其术前存在的并存症以及并存症发展加重的可能性。
一般而言，外科病人的年龄越大，存在与年龄有关的疾病的机率就越高，其体格状态也就可能越差。
老年病人术前的病情及体格状态与围术期的发病率有明确的相关性。
对病情和体格情况的粗略评估一般采用ASA分级标准，就发病率和死亡率的高低而言，ASA 4级＞ASA 3级＞ASA 2级和1级。
老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。
据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占3%。
这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。
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75岁以上老年人临床麻醉安全管理
摘要：目的：分析75岁以上高龄患者麻醉方式选择和麻醉安全管理。
方法：回顾性分析76例75岁以上患者的麻醉处理，采用全麻12例，硬膜外麻醉37例，静脉麻醉5例，臂丛麻醉3例，局麻19例。
结果：本组手术时间平均66（15～150）min，术中出血平均180（0～500）ml。
阻滞平面均控制在t10以下。
所有全麻患者术毕清醒后均拔出气管导管，76例均能安全度过手术期并顺利出院。
结论：术前准确评估和充分准备，选择恰当的麻醉方式适当的麻醉药物，并重视围术期监测，注重术中、术后并发症防治及循环稳定，保证术后护理，能降低高龄患者的麻醉危险性。
关键词：老年人麻醉方式麻醉安全管理
【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0131-02
高龄患者随着社会老龄化进程、生活质量提高，接受手术治疗的比例越来越大。
高龄患者往往存在较多基础疾病如：高血压、糖尿病、心脑血管意外、肾功能不全等，机体的耐受能力往往较低下，这加大了手术的麻醉风险。
2010年1月～2011年1月我科为76例75岁以上老年患者成功施行手术麻醉，效果良好，无重大的麻醉意外及并发症，现分析总结如下。
1临床资料
1.1一般资料。
本组76例，男31例，女45例，年龄75～95岁，
平均（87.8±2.9）岁。
asa分级ⅱ～ⅳ级。
全身麻醉12例，硬膜外麻醉37y11，臂丛阻滞3例，静脉麻醉5例，局麻4例。
伴高血压20例（32.8%）冠心病、心律失常29例（37.7%），脑梗塞17例（19.7%），慢支、肺气肿、肺炎、哮喘44例（34.4%），肾功能不全8例（4.9%），糖尿病11例（18.0%），肺通气功能显著减退18
例（24.6%），贫血、血红蛋白（hb）<100g/l，35例（37.7%），67例并存2种以上疾病（83.6%）。
1.2麻醉方法。
1.2.1术前准备。
术前全面评估患者麻醉和手术的耐受力，并根据患者心肺功能及手术部位选择恰当的麻醉方法。
1.2.2麻醉方式。
①全麻：麻醉诱导选用丙泊酚0.5～1.0mg/kg，琥珀胆碱1mg/kg；咪唑安定0.02-0.03mg/kg、芬太尼1g/kg快速诱导气管插管。
麻醉维持采用卡肌宁、丙泊酚和异氟醚，术中可酌情追加芬太尼。
②硬膜外阻滞麻醉：根据手术部位选择相应脊椎间隙穿刺，向头端置人硬膜外导管3ciyi，注入2%利多卡因2～3ml，观察5～7分钟，并观察有无全脊麻或无局麻药的毒性反应，安全则依据手术要求的阻滞范围、深度以及心率、血压波动情况，再分次予1%利多卡因小剂量注入直至达到手术镇静要求。
③静脉麻醉：静脉麻醉使用丙泊酚0.5mg/kg、芬多尼0.3/kg，术中可酌情追加丙泊酚至0.8mg/kg，并依据患者镇静情况间断予静注丙泊酚。
④神经阻滞和局部浸润麻醉：分为臂丛阻滞：局麻药为0.25%布比卡因20～25ml。
1.2.3麻醉管理。
术前30min肌注苯巴比妥钠0.05mg、阿托品0.3mg，患者入室后开放静脉，常规监测血压、氧饱和度、心电图，注意积极维持循环稳定。
术中6例患者麻醉后血压下降，经使用调整输液速度、静注麻黄素10～15mg后恢复正常；3例出现心率<60次/分钟，阿托品0.5mg静注后心率恢复正常。
12例全麻中患者均能在30分钟内拔出气管插管。
2结果
本组手术时间平均66.7（15～150）min，术中出血平均180.3（0～500）ml。
硬膜外麻醉局麻药初量平均为7.3（4～11）ml，阻滞平面均控制在t10以下，其中采用全麻12例，硬膜外麻醉37例，静脉麻醉5例，臂丛麻醉3例，局麻19例。
12例全麻患者术后均成功拔出气管插管。
76例患者均能耐安全度过手术期并顺利出院。
3讨论
高龄患者的麻醉安全取决于正确的麻醉方式及麻醉药物、同时围手术期的管理对减少麻醉并发症具有积极意义[1]。
笔者体会如下：选择术前评估：应全面检查心肺肝肾功能，重视术前并存疾病的处理，一经发现未经控制的心脑血管和肺部疾病，应先控制基础疾病，否则应暂停择期手术。
术前积极的准备工作：心理护理，减少恐惧和烦躁心理。
麻醉方式选择：根据手术部位及患者心肺储备功能选择恰当的麻醉方法；麻醉药物选择：宜选用深度易控制的药物如丙泊酚、芬太尼、阿曲库铵、异氟醚等，龄患者麻醉药应从小剂量低浓度开始，在保证麻醉效果的前提下逐渐加深麻醉。
术后慎重拔管，
对于呼吸功能恢复较慢，术后苏醒、拔管延迟者，不宜积极催醒，应适当等待让病人自然苏醒。
对循环、呼吸不稳定或术前有明显心肺功能障碍者，予以呼吸机辅助呼吸至病情稳定及完全苏醒，可以基本避免拔管后常见并发症的发生。
维持循环稳定对麻醉安全具有重要意义：血压波动幅度最好控制在基础值的20%左右，以防心肌缺血或坏死，超过30%则术后心血管危险事件发生率显著增高[2]。
重视术后护理，鼓励患者有效咳痰排痰，帮助患者早期起床，防治肺部并发症[3]。
总之术前准确评估和充分准备，选择恰当的麻醉方式适当的麻醉药物，并重视围术期监测，注重术中、术后并发症防治及循环稳定，保证术后护理，能降低高龄患者的麻醉危险性。
参考文献
[1]耿启忠.88岁以上老年人的手术麻醉方法与管理.中国现代手术学杂志，2010年8月第14卷4期：313-315
[2]张红.70岁以上高龄患者的麻醉处理.贵州医药，1998年4月第22卷2期：122-123
[3]李璇.麻醉护士在麻醉过程中的作用.当代护士，2008年第12期：25-25。