老年病人的麻醉管理
老年患者麻醉管理ERAS实践
提高患者满意度
01 减少术后疼痛：通过ERAS，患者术后疼 痛感降低，提高患者满意度。
02 缩短住院时间：ERAS缩短了患者住院时 间，降低了医疗费用，提高患者满意度。
03 降低术后并发症：ERAS降低了术后并发 症的发生率，提高患者满意度。
04 提高患者生活质量：ERAS提高了患者术 后生活质量，提高患者满意度。
01
缩短住院时间： ERAS可以缩短患 者住院时间，降低 医疗费用
02
04
优化医疗资源： ERAS可以优化医 疗资源，提高医疗 效率
03
提高患者满意度： ERAS可以减轻患 者痛苦，提高患者 满意度
老年患者麻醉管理
麻醉风险评估
01
患者年龄：高龄患 者麻醉风险较高
05
患者心理状态：焦 虑、恐惧等心理状 态，可能影响麻醉
03
控制麻醉深度：保持适当的麻醉深度，避免过度麻醉
04
监测生命体征：密切监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，确保患者安全
ERAS在老年患者麻醉管理 中的应用
优化麻醉方案
采用多模式镇痛，减少阿片类药 物的使用
采用区域麻醉，减少全身麻醉的 使用
采用个体化麻醉方案，根据患者 特点调整麻醉剂量和药物选择老年患者麻醉管理 E NhomakorabeaAS实践
演讲人
目录
01. ERAS概述 02. 老年患者麻醉管理 03. ERAS在老年患者麻醉管理
中的应用
04. ERAS实践案例分析
ERAS概述
ERAS概念
ERAS是"Enhanced Recovery After Surgery"的缩写，意为"术后快速康复"。
ERAS是一种多学科协作的围手术期管理模 式，旨在减少手术应激，加速患者康复。
老年患者麻醉管理关注点
老年患者术后并发症高发
▪ 心血管系统疾病于预后 ▪ 以肌钙蛋白水平为例，≤0.01ng/ml、0.02ng/ml、0.03～
0.29ng/ml、＞0.3ng/ml四个肌钙蛋白水平患者的术后30天死亡率 分别为1.0%、4.0%、9.3%、16.9%。
老年患者术后并发症高发
▪ 呼吸系统疾病与预后 ▪ 严重的慢性阻塞性肺部疾病、高龄、高风险手术操作是术后肺部并发症
100mmHg左右。
手术麻醉经过
▪ 11:05 患者在发生一过性血压降低［SBP为85mmHg，舒张压 （DBP）为60mmHg］时，心电图显示Ⅱ导联ST段提高（图1， 呈现心肌缺血典型表现），2分钟后患者的血压和心电图恢复正常 （图2）。
▪ 11:30 主管麻醉科医生再次进行动脉血气分析（表），依据结果 给予速尿（5mg）和胰岛素降低血钾水平。
手术麻醉经过
▪ 11:39 HR持续低水平，主管麻醉科医生与外科医生沟通后，患者 改为水平仰卧位，并进行心外按压。
▪ 11:41 肾上腺素1mg静脉注射。 ▪ 11:42 肾上腺素1mg静脉注射。 ▪ 11:43 除颤一次。
手术麻醉经过
▪ 11:44 肾上腺素1mg静脉注射。 ▪ 11:45 肾上腺素1mg静脉注射。 ▪ 11:46 除颤一次，再次进行动脉血气分析（表），主管麻醉科医
目标导向的麻醉与围术期管理
▪ 那么究竟什么是合适的血压？如何确定血压阈值？手术类型、目 标人群以及术后观察指标的不同使得术中低血压阈值难以统一， 以阈值为基础的各项术中低血压研究间可比性也很差。
目标导向的麻醉与围术期管理
▪ 一项于2018年发表在BJA的研究具有一定参考价值： ▪ MAP＜80mmHg长于10分钟容易造成重要脏器损伤风险轻度增高； ▪ MAP＜65mmHg长于5分钟或任意时间MAP＜50mmHg容易造成
老年病人麻醉
通过使用深度镇静药物，使病人暂时失去意识，但仍保持自主呼吸和循环功能。
深度镇静
使用镇痛药物缓解病人的疼痛，提高舒适度。
镇痛治疗
在镇静镇痛过程中，需对病人的生命体征和镇静镇痛深度进行监测，确保安全。
镇静镇痛监测
镇静镇痛
04
CHAPTER
老年病人麻醉的监测
维持老年病人正常体温，防止低温和高温对麻醉的影响。
心理状态评估
02
CHAPTER
老年病人麻醉的准备
在麻醉前，需要停用某些可能与麻醉药物相互作用的药物，如非甾体抗炎药、抗凝药等。
对于某些手术，如髋关节置换术，需要在麻醉前预防性地使用抗生素，以降低术后感染的风险。
麻醉前的药物准备
预防性抗生素的使用
停用某些药物
在麻醉前，需要确保各种监测设备（如心电图机、血压计、血氧饱和度仪等）处于正常工作状态。
其他并发症及处理
06
CHAPTER
老年病人麻醉的护理与康复
麻醉后应密切监测老年病人的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等，以确保病人安全。
监测生命体征
保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，防止呼吸道梗阻和窒息。
呼吸道管理
麻醉后疼痛是常见的并发症，应给予适当的镇痛药以缓解疼痛，提高病人的舒适度。
老年人常伴有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，增加了麻醉的风险。
03
02
01
老年病人的生理特点
老年人在麻醉过程中容易出现心脑血管意外，如心律失常、心肌缺血等。
心脑血管意外
老年人容易出现肺炎、肺不张等呼吸系统并发症，影响术后恢复。
呼吸系统并发症
麻醉和手术可能导致老年人出现术后认知功能障碍，影响生活质量。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6 倍。
不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
1.3 术前脏器功能的特殊评估1.3.1 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
AHA 指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。
另外MET＜4(见附表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数(见附表2) 是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。
老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
老年人麻醉方法的选择和处理原则
老年人麻醉方法的选择和处理原则近些年我国社会发展迅速，人们生活水平得到了大幅度提升，人均寿命不断增加，社会老龄化现象较为严重，随之而来的是老年病人、高龄病人的比例也呈持续上升趋势。
老年病人的主要生理特点在于，内部器官功能衰退严重，机能细胞减少萎缩，代偿应激能力不足，而且会受到各种慢性疾病（高血压、糖尿病、老慢支）等影响，对手术麻醉的耐受力非常弱，增加了手术风险。
在老年人麻醉方法的选择方面，应该遵循以下原则：要采用对老年患者身体机能影响较小，而且性质稳定、麻醉效果突出、安全可靠的麻醉药物。
1老年病人区域阻滞麻醉1.1神经阻滞神经阻滞这一麻醉方式，对老年人呼吸系统、循环系统的影响比较小，适用于时间短的小型手术中，能够起到良好效果。
通常来说老年人身体机能衰退严重，药物用量应小于成年人和青少年。
如果神经阻滞不完全，有可能会为患者带来严重的疼痛感，使得手术过程中心率加快、血压升高，甚至会带来生命危险。
1.2硬膜外麻醉受到身体机能的影响，老年人的硬膜外间隙十分狭窄，局部麻醉药物向间隙处的扩散比较少，这也是老年人药物用量少的主要原因之一。
而且由于老年人脊椎韧带有钙化较为严重，想直接使用硬膜外穿刺，或是进行置管操作难度非常大，当无法取得理想效果时，可采用旁入法。
在注入局麻药物之前，可先进行静脉输液，随后注入利多卡因来试验局麻药物的用量，直到获取满意的阻滞平面即可。
为了保证药物循环的稳定性，可采用硬膜外腔微泵持续给药的方式，这种方法单位时间内的给药量比较小，很容易被老年患者所接受，有助于手术的安全进行。
1.3蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞通俗来说就是腰麻或脊麻，很多老年人身体机能衰退现象较为严重，脊髓和神经系统会出现退行性变化，脑脊液压力比较低。
在局部麻醉中，药物更容易在蛛网膜下扩散，往往只需要注入少量药物就能够起到麻醉效果。
而且通常来说蛛网膜下腔对阻滞比较敏感，药物可在短时间内起效。
1.4腰麻复合硬膜外麻醉目前这种麻醉方式在老年患者下肢手术、下腹部手术中得到了广泛应用，具有麻醉效果突出、成功率高等优势，且不会对老年患者带来后遗症，解决了传统腰麻中的并发症。
老年患者手术全身麻醉注意事项
老年患者手术全身麻醉注意事项老年人的手术也日趋增多，有统计报告65岁以上的老年人有半数在去世以前要经历至少一次的手术治疗，由于并存自身疾病及衰老过程中发生的器官生理功能改变的影响，老年人围术期的死亡率显著高于青壮年，美国完成的统计资料显示，60年代的死亡率是20%，80年代的死亡率是5-6%，所以老年人围手术期麻醉处理逐渐得到重视。
一、老年身体变化会对麻醉造成影响1、心血管系统改变老年人随年龄增长，心脏的大小和重量均增加，心肌收缩力减弱，心排血量减少，心血管系统对应激反应的能力减弱，心律失常发生率增加。
老年人动脉硬化，外周血管阻力增加，常合并高血压病，冠状动脉供血不足导致心肌缺血。
2、呼吸系统的改变如肺活量减少，气体交换功能下降，易并发肺气肿，肺不张以及慢性气管炎，支气管哮喘等。
3、肝脏老年人肝功能减退主要变现为肝脏合成蛋白能力下降，血浆蛋白减少，脂肪肝、肝硬化的发生率较高，血浆胆碱脂酶活性明显降低，加上肝血流量的减少和血浆蛋白含量低，对于经肝脏代谢的药物可能出现药效增强或作用时间延长。
4、肾脏的改变肾组织萎缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，药物排泄减慢，血药浓度增加，药效增强，作用时间延长等。
5、神经系统改变脑萎缩，脑血流量减少，记忆力下降，常合并脑梗，作用于中枢神经系统药物，对老年人抑制效应增强。
6、内分泌和体温的调节：高龄对糖的耐量减低，易并存糖尿病。
由于甲状腺功能减低和交感神经系统活性减低，老年人的基础代谢率减低，体温调节能力也下降，所以麻醉期间要注意保暖。
二、全身麻醉对身体可能造成的影响1、全身麻醉的危害是药物本身的副作用所有的药物都有其目前已明确的副作用。
比如抑制呼吸和正常的生理反射：恶心、呕吐。
但是现代药物在合理应用的条件下都非常安全，而且多选择短效、可拮抗的药物。
几乎没有任何长期副作用。
所以这也常常被认为是全麻对身体的危害而被广而告之。
2、全身麻醉的危害是麻醉并发症这可能是由于病人本身的因素引起，也有可能是麻醉实施中出现的紧急状况。
老年病人的麻醉和术前准备
老年病人的麻醉和术前准备老年人由于随着年龄的增长身体的各个器官组织功能会随之降低，同时身体可能会合并多种慢性病，所以在接受手术治疗时，相对于年轻人来说，影响手术麻醉的因素较多，而且麻醉药物更容易对老年人的的身体造成伤害，所以在手术麻醉前会有一些注意事项：一、老年病人的麻醉和术前准备（一）术前准备1、一定要做好术前评估，好的术前评估对老年人全身重要脏器、器官功能状态有大致了解和中性评判；2、根据术前了解，尤其是老年人的身体状况和器官功能，要积极进行术前准备，最大限度改善由疾病造成的生理改变；3、在保证患者安全和满足手术需要的基础上，选择一种对其生理功能干扰最小，同时又能保证手术需求的麻醉方法；4、选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，用药剂量应该相应酌减，同时给药时间间隔相应延长；5、在诱导期要注意维持血流动力学稳定，避免血压过高或者过低波动，避免发生缺氧时间延长；6、要注意维持呼吸循环功能稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量；7、苏醒期要注意防止呼吸功能恢复不全，引起并发症或造成严重后果。
8、对合并高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病、营养不良等情况的患者，术前应积极进行治疗，并使病情处于平稳、可控状态。
9、麻醉前用阿托品，如无禁忌不可缺少。
阿片类药物和镇静药谨慎使用。
10、全面检查并估计患者重要脏器的代偿能力。
（二）麻醉方法的选择1、短小手术可选用局麻，可适当降低麻醉药的浓度和总量。
2、全麻：以气管插管全麻为主。
应充分考虑老年患者对药物代谢和排泄的特点，尽量维持麻醉手术期间重要脏器功能的稳定。
3、中下腹部以下手术可选用椎管内麻醉。
要注意控制麻醉平面，避免对患者的生理功能产生较大影响，辅助用药需慎用。
（三)几种常见的麻醉药：（1）吸入性麻醉药：由于功能残气量增加，吸入麻醉加深较慢，苏醒过程也延长，最低肺泡有效浓度(MAC)随着年龄的增加逐步减低，40岁以后每10年减低4%，中枢神经系统的麻醉抑制效应增强。
（2）静脉麻醉药：镇静药和麻醉性镇痛药的敏感性增强。
高龄病人的麻醉管理
高龄病人的麻醉管理古人云：“醉卧之朝，少壮之晚。
”随着年龄的增长，年老者的身体机能衰退，多种疾病发生的几率不断上升。
以高龄病人为患者进行麻醉管理，可能会出现一些比较复杂的情况，因此需要综合考虑多个因素，科学地进行设计实施。
一、选择麻醉方法1. 选择麻醉方法时要评估患者的基础病史，如有心血管、呼吸、消化、泌尿、神经等疾病，以便明确麻醉药物使用的剂量，同时发现出疾病的改变，以确保麻醉管理的安全性。
2. 根据高龄病人的身体情况，考虑药物的剂量，可以采用全身麻醉、椎管内麻醉、联合麻醉等方法，既能减少患者损伤，又能保证手术安全。
3. 内科患者需要特别注意，如肝病、心血管病等，因涉及药物代谢，则应当用小剂量麻醉化学药品，并结合其余患者临床情况，采取正确的科学的麻醉管理。
二、预防和处理并发症1. 因高龄患者机体脆弱，容易出现并发症，应遵守诊断和治疗过程中的合理安全措施，以减少可能发生的恶变。
2. 严格控制外源性病原体的介入，防止细菌、病毒等感染性疾病的发生。
3. 注意监测高龄患者中病变状态，及时发现和处理感染和心律失常等并发症。
4. 高龄患者机体脆弱，容易出现低血压和晕厥等情况，正确配置血浆和去氧核苷酸(DOP)，改善血流动力学和血气代谢，以缓解这些症状。
三、精心护理1. 对于高龄患者，护士在进行术前准备、术后围手术期和护理时，要根据其基础疾病及年龄，采取必要的措施，妥善照料患者，减少并发其它病情。
2. 护士要密切观察患者的生命体征和状态，即时识别和及时处理危险点，有效预防和准确解决护理难题。
3. 护士要及时给予进食、饮水、服药等应有的护理措施，尊重患者心理，加强护理指导，从而让患者的恢复更轻松。
四、总结以高龄患者为受试者进行麻醉管理，必须准确地评估患者的身体情况及基础病史，有针对性地采取合理的麻醉药品及使用方法，加强对并发症的预防，定期监测患者生命体征的变化，及时处理发生的状况，以确保高龄患者麻醉管理的安全可靠性。
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Unplanned Hospitalization .34 .29
Death
.02 .01
Total
3.13 3.13
Value of Preoperative Testing Before Low Risk Surgery
Schein. N Engl J Med 2000; 342:168
“Tests should be ordered only when
– Age may = disease when > 85 yrs – Increase ASA PS when > 85 yrs
Preoperative Considerations
• Preoperative Assessment
– No routine preoperative testing – Statin myopathic syndromes – Diastolic dysfunction
老年病人的麻醉管理
Hayflick’s View of Aging
“Because modern humans, unlike feral
animals, have learned how to escape death long after reproductive success, we have revealed a process that, teleologically, was never intended for us to experience.”
Fleisher. Anesth Analg 1999; 89:849
25% 20% 15% 10%
5% 0%
<65 66-70 71-75 76-80 81-85 >85 yrs
aortic infrainquinal
Perioperative Complication Rates in Medicare Patients
• GENERAL ANESTHETIC 113
– Br J Anaesth 2000; 84:260
Life Expectancy at birth USA - 1997
WOMEN Caucasian
79.9 yrs
African-American 74.7
MEN Caucasian
74.3
African-American 67.2
• Diabetes Mellitus
– Tighter glucose control with insulin – Stop oral hypoglycemic agents
Why Obtain Preoperative Tests?
• Screening – NO with one exception
67-80
– Premature death (trauma, disease)
Oldest Surgical Patient?
Oliver. Br J Anaesth 2000; 84:260
• Woman, 113 yrs, femoral fracture • General anesthesia • CVP, no arterial-line • Extubation in ICU after 5h • Hospital discharge POD 23
Life Expectancy, Life Span, & Maximum Length of Life
• Maximum Length of Life
> 120 yrs
• Life Span
85-100
– Natural death (no trauma or disease)
• Life Expectancy (USA)
# Anesthetics per 100 Population?
Clergue. Anesthesiology 1999; 91:1509 (France)
Ages (yrs) Men
Women
35 – 44
8.9
13.2
55 - 64
17.7
14.6
75 - 84
30.2
23.6
Vascular Surgery – Mortality vs Age
Age & Perioperative Outcome
• With advancing age
– More surgery – Morbidity increases – Mortality increases
• Cause - disease vs age ?
– Disease > age when < 85 yrs
– Urinalysis if hip surgery or acutely ill – Cook & Rooke, Anesth Analg 2003; 96:1823
• Treatment effectiveness - YES • Baseline – MAYBE, but overused • Risk Assessment - YES
# Older Americans
> 65 yrs > 80 yrs
2000 2030 12.4% 19.6% 35 mil 71 mil 9.3 mil 19.5 mil
The Oldest…..
• MAN
120 yrs
• WOMAN
– Guinness Book of Records
122
• Intermediate Risk Surgery - 42%
– Silber, Anesthesiology 2000; 93:152 – 217,440 general & orthopedic surgery
• Low Risk Surgery - 3%
– Schein, N Engl J Med 2000; 342:168 – 18,901 cataract surgery
Value of Preoperative Testing Before Low Risk Surgery
Schein. N Engl J Med 2000; 342:168
Rate/100
Untested Tested
Medical Event: Intraop
1.87 1.94
stop
.92 .94