中医病例处方ppt课件

❖ 3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线
划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注
明修改时间，修改个人签名。不得采用刮、
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
❖ 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的 人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无 法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的责任人签字。
薄苔——主表证；厚苔——主里证。
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预后好 （疾病由里出表，津液来复）
荣舌 苔由厚到薄；苔由燥到润。
预后差 （疾病由表入里，热盛伤津）
枯舌 苔由薄到厚；苔由润到燥。
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闻诊
通过听声音和嗅气味以测知患者病证的 诊察方法。
听声音：声音、语言、呼吸、咳嗽、呕 吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣 等各种声响。
舌象分析：1、察舌的神气和胃气 2、舌体与舌苔综合分析
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舌体与舌苔的综合分析的原则
舌苔与舌体变化一致（提示病机相同） 舌质红，舌苔黄而干燥——主实热证。 舌体淡嫩，舌苔白润——主虚寒证。
舌体红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥——热极津伤。
青紫舌，白腻苔——气血瘀阻，痰湿内阻。
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舌体与舌苔的综合分析的原则
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主诉：主要症状及持续时间
病史：本次患病的起病日期，主要症状，他 院的诊治情况及疗效，来就诊时的症状。
中医四诊情况(望、闻、问、切）
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中医诊断学 主要包括四诊、诊病、辨证和病案四大部分。
望诊：病人全身及局部的神、色、形、态和 排出物的形、色、质、量等。
舌诊：望舌质（舌色、舌形、舌态、 舌下络脉） 望舌苔（苔质、苔色）
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❖ 必要的体格检查和辅助检查结果：
重点记录阳性体征、理化检查结果，如系在 其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名 称、检查时间（尤其是短时间内易发生变化、 或治疗后易引起改变的项目，如血、尿常规、 血糖、肝功能等）及检查号。
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❖ 诊断： ❖ 治疗处理意见：
1）治疗方法及处方，药品应记录药名，剂量， 总量，用法； 2）进一步检查措施；（ 3）调护；（ 4）随诊情况。 ❖ 医师签名
嗅气味：指嗅病人病体内所发出的各种 气味以及排出物和病室的异常气味。
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一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史
家族史
问诊 一、问诊的主要内容
1、生活经历 2、精神情志 3、生活起居 4、饮食嗜好 5、婚姻生育
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十问歌
一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经科，迟速闭泵皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
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❖ 注：变更就诊科别（包括持通用门诊病历变 更就诊医院），或虽在同一科室但与前次不 同病种的复诊病院应视做初诊病人（例如初 诊、复诊虽同在消化科但初诊病室慢性胃炎， 复诊病室急性胰腺炎）。并按初诊病历要求 书写病历。
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急诊留观记录
❖ 是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。
❖ ① 简明扼要而又有重点的记录观察期间病 情变化和诊疗措施。
❖ ② 实施中医治疗的，应记录中医四诊、辩 证施治情况等。
❖ ③ 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 书写内容及要求按照病历抢救记录书写内容 及要求执行。
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中药处方格式及书 写规范
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❖ 一、中药处方含义 ❖ 二、中药处方所包含的内容 ❖ 三、中药饮片处方的书写要求 ❖ 四、中成药处方的书写要求
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复诊病历记录
❖ 就诊时间 ❖ 科别 ❖ 主诉 ❖ 病史：主要记录上次诊治后的病情变化，治
疗反应及现有症状，不可用“病情同前”字 样。
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❖ 中医四诊 ❖ 必要的体格检查和辅助检查结果：
重点记录原有的阳性体征的变化和新的阳性 体征的发现，补充的理化检查结果。 ❖ 诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更， 又无新的诊断补充，可不再写诊断。 ❖ 治疗处理意见 ❖ 医师签名
舌苔与舌体变化不一致 （提示两者的病因病机及其相互关系） 淡白舌黄腻苔——虚寒之体感受湿热之邪。 红绛舌白滑腻苔——外感热病营分有热，气 分有湿；素体阴虚火旺，复感寒湿之邪或食 积停滞。
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邪正盛衰 老舌——主实证；嫩舌——主虚证。
病邪性质 黄苔——主热证；白苔——主寒证；
腻苔——主湿证。 病位
中医病例书写规范 及其注意问题
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❖ 一、病历的重要性 ❖ 1、法律文书 ❖ 2、医疗文件 ❖ 3、教学材料 ❖ 4、科研资料
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❖ 二、中医病历书写规范
（一）基本要求
❖ 1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。
❖ 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔、计算 机打印的病历应当符合病历保存的要求。
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因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同 意书的，由患者的法定代理人或者关系人签 署同意书。
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❖ （二）门（急）诊病历记录
❖ 初诊病历记录 就诊时间：急、危、重病人应记录到“时、 分”。 科别
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❖ 一、中药处方含义
❖ 中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗 机构中药制剂）。
❖ 饮片与中成药应当分别单独开具处方。不能在 同一张处方中开饮片与中成药。
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二、中药处方所包含的内容
❖ （一）一般项目：医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、 年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。可添列 特殊要求的项目。
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脉诊
❖ 脉象：脉动应指的形象，是医生用手指切按 患者动脉，根据脉动应指的形象。
❖ 诊脉部位：寸、关、尺
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❖ 主要病理脉象： 浮脉—表证、热、虚、湿、气散、伤阴 沉脉—里证、邪闭、厥症、痛极、气血两虚 迟脉—寒证、脾虚、阴盛气结、寒痰瘀血 数脉—热证、瘀滞、阳热亢盛、痰食停积 虚脉—虚证、气血两虚、阳气暴脱 实脉—实证、痰、食、湿热、痰饮
❖ （二）中医诊断：病名和证型（病名不明确的可只写证型， 不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载一致。