医保知识培训最新版本

内”、“社区卫生站”归为综合类 专科医院进一步细分为精神病、妇幼、口腔等类型 对具有专科特色的综合类医院按专业特点分为老年
病、精神病特长、心血管特长等类型
二、指标确定方法
指标由基数和增速计算生成： 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
门诊指标 = 门诊基数 ×（ 1 + 门诊增速 ） 住院指标 = 住院基数 ×（ 1 + 住院增速 ） 其他门诊指标 = 其他门诊基数 ×（1 + 其他门诊增速）
2013年1-5月海淀区指标完成情况
2013年全区一级及以下定点医疗机构总量指标为 86592万元，1-5月已申报基金27907万元，完成全年 指标的32.23%。
1-5月应完成比例 =（1月）7%+（2月）7%+（3月）8%+（4月）8%+（5月）8% =38%
2013年1-5月海淀区指标完成情况
高要求，需要我们在工作中加以重视，确保统计分 析和日常监控工作得到更加及时和准确的数据支撑。
总量管理数据统计口径 持卡结算数据的维护及上传 手工报销数据的维护和录入
一、总量管理数据统计口径
年初预算按发生口径统计 发生口径：即时结算门（急）诊按费用发生日期，
住院、急诊留观按出院日期，手工报销按医保经办 机构费用审核支付日期统计。 举例：以2013年1月发生口径医保基金申报额包括即 时计算门诊发生日期、住院患者出院日期、手工报 销费用审核支付日期在2013年1月1日-1月31日内的医 保基金申报额。
一、总量管理数据统计口径
月度费用监控按入库口径统计 由于医保数据上传日期滞后于费用发生日期，为保证 月度监控数据的及时性和稳定性，每月对总量指标使 用情况和评价指标的动态监控按入库口径统计。 入库口径：即时结算费用按定点医疗机构数据上传入 库日期，手工报销按医保经办机构审核支付日期统计。 举例：2013年1月入库口径基金申报额包括即时结算上 传入库日期、手工报销费用审核支付日期为2013年1月1 日-1月31日内的医保基金申报额。
住院基数核定指标：拒付额、次均费用、重复住院率、 药占比、指标完成情况、日均费用（精神病专科医院）
其他门诊基数核定指标：拒付额、人均费用、次均费用
四、指标确定——增速 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
四、指标确定——增速
总体增速：根据指标预算总额和基数总额确定
四、指标确定——增速
各级增速：门诊向二级及以下医院倾斜，住院向三级医院倾斜，促进分 级诊疗制度的形成。
421.02 410.66 2.52 3.37 5.12 -34.14 0.67 0.68 -1.01
二级 346.89 332.09 4.46 3.63 5.74 -36.78 0.73 0.73 -0.83
一级 311.99 291.98 6.86 4.82 9.21 -47.65 0.82 0.83 -0.18
增长率 （%）
19999.60 19735.70
1.34
二级 13272.20 12906.16
2.84
一级 11064.37 10175.19
8.74
全区 合计
18680.26
18444.50
1.28
2013年 1-5月
0.37
住院药占比 2012年全年
0.38
增长率 （%）
-1.27
0.38
0.40
二、持卡结算数据的维护及上传
门（急）诊人次采集标准及维护要求 普通门（急）诊人次以《北京市基本医疗保险信息系 统门诊实时结算HIS改造接口规范》规定的“医疗类型” 为“挂号交易”的交易数量为计算依据。 挂一次号，数量计为1，退一次号，数量计为-1； 未收取挂号诊疗费的，应产生一条数量为1，金额为0 的挂号交易。
未评级 综合 240.65 232.78 3.38 4.47 9.08 -50.69 0.83 0.81 2.06
未评级 专科 274.16 258.62 6.01 1.79 1.97 -8.96 0.01 0.01 8.75
一级指标情况——住院指标
分级
一级 一级 一级
分类 综合
住院次均费用
2013年 1-5月
合计 门诊 住院
总体增速 15% 16% 15%
一级增速 19% 19% 10%
四、指标确定——增速
➢ 以同级总体增速为基础，确定各定点医疗机构增速 ➢ 拒付率（基金拒付额占基金审支额的比重）大于1%的，按
超出的百分点核减增速 ➢ 对于存在违规行为的被区县约谈医院，对增速进行核减。 ➢ 对违规情况严重，被给予过市级通报批评和黄牌警示的
一、建立总量管理过程监控机制
各定点医疗机构总量额度指标 = 门诊指标+住院指标+其他门诊指标
三、指标确定——基数 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
三、指标确定——基数
2013年
与核定指标相关 （也叫管理指标）
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额
2012年
与指标完成 情况相关
门诊基数核定指标：拒付额、次均费用、人次人头比、 药占比、指标完成情况
医院，增速再次进行核减。 ➢ 根据其2012年指标完成情况，分档次对增速进行核减。
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额
例： 基金申报额 = 1000万元，拒付20万元，拒付核定系数=0.98 其他核定指标未核减，增速0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × A1A2A3A4 + 基数核增额 = 1000万元 × 0.98 + （1100万元-1000万元）×50% = 1030万元
二、指标确定方法
数据均由市医保提供。
以2012年各定点医疗机构或总量管理指标和实际执 行情况为基础；
门诊、住院、其他门诊分别确定； 横比（同级同类）、纵比（历史数据）相结合；
其他门诊：门诊特殊病、急诊 留观、急诊抢救死亡、家庭病 床、计划生育门诊
医院级别与类型
同级同类
以医保审核结算系统中医院等级和医院类型为基础 医院等级分为三级、二级、一级、未评级 医院类型分为综合、中医、专科，原类型中的“对
第四部分 海淀区1-5月指标情况
海淀区指标情况
本数据仅供参考 以市局下达指标为准
1. 医院分类方式 本数据医院分为综合、中医、专科三类，以系统中医 院分类方式为准。 2. 指标计算方法 本数据来源于首信。 横比指标以全区同级同类平均水平为参考。 纵比指标以去年全年情况作为参考。 3. 补充说明 因区内同级同类中医及专科医院较少，故不进行排名 分析。
4.34
0.81
全区 合计
366.68
3.70
0.72
18680.26
7.32
0.38
2013年1-5月全区指标总体情况
分级 三级
门诊次均费用
门诊人次人头比
门诊药占比
2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%）
综合 298.30 278.85 6.97 4.95 9.82 -49.56 0.84 0.84 -0.18
一级 中医 512.96 496.42 3.33 3.52 5.08 -30.63 0.75 0.72 3.18
一级 专科 497.19 456.64 8.88 3.35 4.24 -21.00 0.51 0.57 -10.33
2012年 全年
增长率 （%）
14706.70 14026.87 4.85
住院药占比
2013年 1-5月
2012年 全年
增长率 （%）
0.55
0.54
1.12
中医 12691.13 8874.90 43.00
0.35
0.39
-8.84
专科 5592.67 5832.41 -4.11
0.31
0.29
4.65
二、持卡结算数据的维护及上传
关于做好医疗保险费用审核结算有关问题的通知 （京医保发[2007]年23号文）
数据上传时间要求 门（急）诊：结算后48小时内将结算信息上传； 住院或急诊留观：自出院之日起3个工作日内完成费 用结算，结算后48小时内上传并向经办机构报送纸介 材料。 定点医疗机构因特殊情况需缓期申报费用的，按照医 疗保险有关规定申报审批。 当年发生的所有医疗费用交易信息应于次年1月10日 前上传及入库，逾期未入库的，医保基金不予支付。
1-5月应完成额度= 86592万元×38% = 32904.96万元
1-5月超指标情况 = （基金申报额 – 应完成额度）/应完成额度×100% = （27907万元 – 32904.96万元）/ 32904.96万元×100% = - 15.19%
负值说明未超过应完成指标。
2013年1-5月全区指标总体情况
未评级 241.34 233.27 3.46 4.34 8.50 -48.90 0.81 0.80 1.81
全区 合计
366.68 353.70
3.67
3.70
5.98 -38.10 0.72
0.72
-0.54
2013年1-5月全区指标总体情况
分级 三级
住院次均费用
2013年 1-5月
2012年全年
0.35
一级 专科 497.19
3.35
0.51 5592.67 0.16
0.31
未评级 综合 240.65
4.47
0.83
未评级 专科 274.16
1.79
0.01
一级及以下指标情况——门诊指 标
分级 一级
分类
门诊次均费用