全科服务团队模式的实践与探讨
社区卫生全科团队服务模式的探讨
通 过上 门 、 各类 体检 、 门诊 等多种途 径为居 民建 立 以 户为单位的书面及电子化档案 ，０ ６ 岁以上建档率达
到 ９ ％以上 。 ０
收 稿 １期 ：００ ５ ７ ３ ２ １ —０ —１
２ １ 分发宣传资料 将健康教育知识编 印成小册 ． 子 、 卡 片 ， 村 社 区 的 配 合 下 ， 人 村 委 、 民庭 小 在 深 居 院、 家庭 根据不 同人群 发放宣 传资 料 ， 户覆 盖率 达到
中图分类号 ： Ｉ 文献 标识码 ： 文章 编号 ：０ ８ ５ ８ （０ ０ ６ １ Ｒ９ Ｂ ３６ — ６ ５２ １ ） —４６—２ 西林街 道社 区卫 生服务 中心 自 ２ ０ 年 １ ０７ 月起 ， 对街 道辖 区 内的 ７个 行 政村 组 建 了全科 团队 ， 由中 心把 握 工作 进 度 、 一 布置 任务 。通 过 ３年多 的实 统 践 ， 得 了较 好 的成 效 。 取
ｍ Ｈ ／ 张压 １０ １９ｍ Ｈ ） 每 ２个 月随访 １ 。 ｍ ｇ舒 ０ ０ ｍ ｇ ， 次 ３ （ 级 收缩 压 ≥１０ｍ Ｈ ／ 张压 ≥１０ｍ ｇ ， １ ８ ｍ ｇ舒 １ ｍＨ ） 每 个月 随访 １ 。 次
１ １ 组织全 员培训 实 现 ４个 转变 服 务 对象 从 患 ． 者个 体 向社 区群 体 转变 ； 务 内容 从单 纯 的 医疗 服 服 务 向预 防为 主、 防治结合 的综合 服务转变 ； 服务过程 从 断续 的 医 院 服 务 向连 续 的终 生 卫 生 保 健 服务 转 变； 服务方 式从被 动等待 患者上 门向 主动走 进社 区 ， 走进 家庭转 变 。 １ ２ 组建 全科 团队 笔 者所住 人 口为 １ ４ 人 ， 个 辖 ４１５ 流动人 口为 １ ６ ４１０人 （ 持 有 暂 住证 的外 省 人 口） 以村 指 。 为单位 ， 按农 村每 １ ０ ０人 口配 备 １ 医务人员 的原 ０ 名 则， 组建 了 ７支 全科 团 队 ； 每个 团队设一 名 团 队长 ， 全面负责 日常工作 ， 团队成员分别 由全科医生、 社区
网格化责任制全科团队服务的实践和思考
１ ３ ３效 果 指 标 ① 全 面 完 成 基 本 公 共 卫 生 ．． 服务项 目； 高 血 压 、 尿 病 的知 晓率 、 理 率 、 ② 糖 管 治
诊； 对妇 女儿 童开 展 定 期 体 检 ， 残 疾人 提 供 康 复 为 指 导 ； 建立 社 区诊 断 ， 街 道 政 府 的 支持 下 制定 ⑤ 在 健 康干 预计划 ， 加 以落实 。 并
社 区卫 生 保 健 ２ １ ０ ０年第 ９卷 第 ３期
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社 区卫 生 管 理 ・
网格 化 责任 制 全 科 团 队服 务 的实践 思 考 和
吴 小 岭
“ 医改 ” 新 要求 ： 加快 建设 以社 区卫 生 服务 中心
为 主 体 的 城 市 社 区 卫 生 服 务 网 络 ， 维 护 社 区 居 民 以
理 涉及 临床预 防 ， 由全科 医生 负 责 ， 门诊 的 过 改 在 程 中完成 疾 病 的 随 访 ， 高 了 工 作 效 率 和 干 预 效 提
果 。孕 妇 访 视 、 童 保 健 、 划 免 疫 通 知 等 由 公 卫 儿 计 医 生 完 成 ， 区 护 士 除 家 庭 护 理 外 还 承 担 了 部 分 事 社 务管 理工 作 。 １ ３完 善 考 核 机 制 ．
步完 善考 核指标 体 系 。
在 个人健 康档 案 的基础 上 ， 完善家庭 健 康 档案 建 档 工 作 ， 到一 户一 档 ； 掌握 责 任 居 委 内人 群 的健 做 ② 康情 况 ， 特别是 老 、 、 、 、 残 妇 儿 慢性病 患 者等 重 点服 务对 象 的情况 ； 向居 民发 放责 任 医生 的名 片 ， ③ 公 示 责任 医生身 份 ， 开 联 系 方式 ， 服 务对 象 签订 公 与
全科服务团队模式的实践及思考
是 代表 着整 个社 区卫 生服务 中心 的形 象 ， 百姓 可 老 以从 医务 人 员身上 对整 个 中心给予 评价 ， 因此全 科 服务 团队人 员 的 素质 至 关 重要 。在组 建 全 科 服 务 团 队的过程 中一定 要进行 广 泛动员 ， 组建 全科 服 把 务 团 队的重要 意 义 讲 明 、 透 ， 讲 把社 区卫 生 服 务综 合 改革 的精 神和社 区卫 生服务 的发展 趋 势讲 明 、 讲 透 。公开 选拔 优秀 的 医务人员 担任 团 队长 ， 坚 持 要
生人员 组成 ， 提供基 本 医疗和 公共卫 生 服务 。 （ ） 二 明确 全科 服 务 团 队 的规 模 天 平 街 道 区 域 面积 ２ ７平 方 公 里 ， ０ ５年 末 户 籍 人 口 ８ ５ ． ２０ ６３ ８ 人 ，Ｏ岁 以上 老人 ｌ ｌ ６ ９５ ６人 ， 据天平 街道 的人 口 根 学 特征 、 理分 布 ， 合 街 道办 事 处 的 网格 化 管 理 地 结 模 式 ， 天平街 道 划分 为 ４大 块 ， 一 块 都设 有 一 将 每
全科 服务 团 队是新 型社 区卫 生服 务模 式之 一 ， 是 社 区卫生 服务综 合改 革 的主要 内容 ， 中心 领导 一 定
年在 组建 全科 服务 团队方 面迈 出 了坚 实 的步伐 。
一
、
组 建全科 服务 团 队的实践 过程
（ ） 一 明确全 科 服务 团 队 的功 能 定位 组 建 全 科服 务团 队是 社 区卫 生 服 务进 一 步 发 展 的必 由之 路 ， 构建新 型社 区卫 生 服 务模 式 的关 键 ， 于 提 是 对 高社 区卫生 服务 质 量 、 高 居 民 的满 意 度 、 低 医 提 降 疗费用 、 解决 “ 病 难 、 病 贵” 问题 具 有 重 要 意 看 看 等 义 。全 科服 务团 队 由全 科 医 生 、 区护 士 、 共 卫 社 公
全科服务团队的探索与实践
作标 准” 目的 ， 的 是使 团队成员 在新 工作 模 式下 ， 清 晰 明了各项 工作 要达 到 怎样 的质量 标准 和要 求 ， 有 的放 矢去完 成好 工作 任 务 。
二、 全科服 务 团队 的规范 服务 我们按照 团队“ 位一 体” 能 划分 ， ６个 层 六 功 从
全科 团队服务 模式 已初具 雏形 ， 将工 作 中的探 索 现
与实践做一初步 总结 ， 报道如下 。
一
、
全科 服务 团 队的制度 建设
全科服 务团 队的 工作 模式 是 件新 生事 物 ， 有 没
现存 经验借鉴 ， 中心管理平 台首 先抓制 度建设 ， 成立 了专 门工作 班 子 ， 思广 益撰 写 出台 了相应 管 理配 集
面总结 了可 操作的《 团队工作法 》包 括 ： 疾病 预防 ， ①
健的 １ ０大类 ２ ５小类 ６ ０余 个具 体 项 目， 根据 全 科 团队责 任 区 服 务 特 点 ， 们 将 以往 医疗 与 公 共 卫 我 生 、 防保 健各 自为 阵 的考核 管理 形式进 行 新 的排 预
列组 合 ， 制订 出 团 队成 员 各 自的 “ 作 标 准” 如 全 工 ，
治疗 护理 、 消毒 隔离 、 术 操 作 规范 等 等 ， 订“ 技 制 工
全科规范化培训 ， 中 １ 已平 转或 晋升全 科 主治 其 ４名 医师 ，０支全科 服务 团队 以责 任区形 式 承担 着社 区 ｌ
１． 平方公里 、８个居委 会 、 １ ３７ ４ 近 ４万 户籍人 口的基 本医疗 和公共卫 生 服务 工 作 。经过 二 年 多 的实 践 ，
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社 区卫 生 保健 ２ ０ ０ ７年 第 ６卷 第 ３期
・ ６ ・ １ ７
北新泾社区全科服务团队工作实践与思考
疫情监澳 ０ 等） 则 由团队成员共 同完成 。
（ 二） 转 变模 式 、 家庭签 约 根据长 宁 区政府 提 出的“ 人人 享 有社 区卫 生 服务 、 家家 拥 有 全科 团 队 医师” 的 目标 要求 ， 我们 逐 步 实 现 了服 务对 象 由个 体 化 向家 庭化 转 变 ， 中心 １ ０支 团队 在 各 自的责 任 区内共 与 ９ ０ ０ ０ 多户 居 民家庭 签定 “ 家 庭 保 健 合 同” 。对所 签约 的家 庭提供 针对 每个家 庭成 员 的家 庭 健康指 导 书 ， 在常规用药、 营养 膳 食 、 运动 、 心 理 等 方面提 出 书 面 意 见 ； 常用 药 品进 销差 价 控 制 在 １ ５ 以内 ； 对 家庭 成员 中 的 ０ ～ ３岁 儿 童 免 费实 施 体检； 其他 家庭 成 员享 受 １年 １次 的免 费 常 规 体 检； 提供 其家庭 全 科 医 生 手机 号码 并 ２ ４小 时接 受
务 团队” 为 核 心 的Байду номын сангаас 型 社 区 卫 生 服 务 组 织 和 管 理 模
（ 三） 拓展 服务 、 综合 防治
从 ２ ０ ０ ４年 ７月起 ，
按照 区卫生 局 和疾 控 中心要 求 ， 实施 《 上 海 市 社 区
综合 防治实施 工作 方案 》 。在 街道 （ 镇） 健 康促 进 委
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社 区卫生 服务 实践 ・
北 新 泾 社 区全 科 服务 团 队工作 实 践 与 思 考
白雪林 沈世 豪
作 为上海 市 社 区 综合 防治 示 范点 之 一 的 北新 泾社 区卫生 服务 中心 ， 自１ ９ ９ ８年起建 立 以“ 全 科 服
全科医生团队服务模式建设构想
全科医生团队服务模式建设构想背景：随着国民健康意识的不断提高，全面全民卫生服务体系建设已经成为中国卫生事业发展的重要方向之一。
在这个体系中，全科医生团队作为基层医疗服务的主力军，对于实现医疗卫生服务覆盖全民的目标至关重要。
但目前的全科医疗服务存在着人员数量不足、服务质量参差不齐、医疗资源分布不均等问题。
因此，建设一个高效、稳定、可持续性的全科医生团队服务模式是非常必要的。
构想：1. 团队建设建设一个由专业全面、素质高、具备高度工作责任感的医护人员组成的医疗团队。
人员结构包括：全科医生、护士、公共卫生健康人员、心理咨询人员等。
全科医生起到核心作用。
2. 岗位职责明确各岗位职责。
全科医生作为医疗团队的核心，负责基层医疗服务的各项工作，包括常见病、多发病、慢性病的诊治工作，以及家庭医生签约服务、预防保健咨询等工作；护士主要负责病人的生命体征监测与护理，药品的配发和说明，及其他与医疗配套的工作；公共卫生健康人员主要负责儿童、老年人、孕产妇等特殊人群的健康管理；心理咨询人员主要负责病人及其家属的心理疏导工作。
3. 服务范围将服务范围扩大至基层医院、社区医疗机构、乡镇卫生院、农村诊所等。
通过制定完善的服务规划、现代化的医疗设施、完善的技术设备来提高服务的覆盖范围。
4. 系统化管理将医疗服务管理工作制度、流程考核、培训等内容纳入系统化管理，建立专业的团队管理机构。
在岗位职责分工的同时，针对各个岗位制定考核标准，每年对员工进行绩效考核，作为晋升、评职称、涨工资等的重要依据。
5. 建立数字化服务平台建立数字化服务平台，对每个患者建立电子档案。
在每次就诊后，全科医生及团队成员将患者的健康状况、用药记录等数据录入服务平台，并实时更新。
医生将根据患者的病情，提出个性化的治疗方案和健康管理建议。
患者与医生的互动将从面对面到线上，通过此平台帮助医生及时掌握患者健康状况，为患者提供更优质的服务。
结论：构建高效、稳定、可持续性的全科医生团队服务模式是健康服务管理的重要方向。
全科医生团队建设实践与构想
０ １年 在 和平 区 、 北 区 启 河 止 ２０ ０ ９年 ４月 ， 巴西 全 国共有 ２ ． ２ ７万名 式 。天津 市 ２ １ 动试 点工作 ， 为每个社 区卫生 服务 中心 成 社 区代理人 ， 遍布巴西城乡各个角落 。 至 ５名成员 组成 ， 盖全 科 、 医、 涵 中 护理 、
Ａ ｔｏ ａ ｄ ｅｓ Ｔａｊ ｄ ａ Ｕ ｉｅｓｙＴａｊ ， ． ． ｈｎ ． ｕｈ ｒｓ ｄ ｒｓ ｉ ｉ Ｍｅｉ ｌ ｎｖｒｔ， ｉ ｉ Ｐ Ｒ Ｃ ｉａ ｎｎ ｃ ｉ ｎｎ
Ｋ ｅ ｏ ｄ ｇ ｎｅａ ａ ｔｔｏ ｒｔａ ； ａ ｔｃ Ｂｕｓｎ ｓ ｏ ｅｓ ｅ ｇ ｎ ｅ ｉ ｇ． ｙｗ ｒ ｅ ｒ ｌｐｒ ｃｉｉｎｅ ｅ ｍ ｐｒ ｃｉ ｅ； ｉ ｅ ｓ Ｐｒ ｃ ｓＲｅ ｎ ｉ ｅ ｒｎ
［ 中图分类 号］ Ｒ １７ １ ９ ．
ｉｅ Ｍ ａ ｃ ｎａｇ ｍ ｅ ． ｅ ｎｔ
［ 献标 识码 】 Ａ 文
［ 文章编号 】 １０ － ６ （０ ２ ０ ４ ９— ２ ０４４ ３ ２ １ ）６— ３ ０ ６
Ｔ ｉｋｎ ｎｔｅｐａｔ ｅｏ ｅ ｅａ ｐ ａｔｉｎ ｒｔ ｍ ｏ ｓ ｕ ｔ ｎ／ ｈ ｎＬ ￣ｅ ｅ ａ．／ ｈ ｈｎ ｓ ｅ ｌ ｅｖ ｈｎ ｉｇｏ ｒｃｉ ｆ ｎ ｒｌ ｒｃｉｏ ｅ ａ ｃｎｔ ｃｉ ． Ｃ ｅ ｉ ｉ， １／ Ｔ ｅＣ ｉｅｅＨ ａｔ Ｓ ｒ－ ｈ ｃ ｇ ｔ ｅ ｒ ｏ ｔ ｈ
以社 区 公共卫生 医生 或 乡村 医生 等人员 组 成 的 全 科卫生工作 队通常包 括 １名全 科 医生 、 以社 区卫生服务信 息平 台为依托 ， 全科医生 团队 ， 划片 为居 民提供 服务 。推 １ 护士和 ４～１ 名 ２名 社 区代理人 ，５ 的 卫 生 服 务 网格 化 管 理 为 基 础 的 全 科 医 生 ６％ 进全科 医生 团队 服务有 利 于促进 社 区卫 团队还配 有牙 医。社 区代 理人 主要 负责 团队服务模式 ， 目前 已基 本形 成 了 以 “ 集 网格化管理 、 信息 化支撑 、 任 责 生服务模式 的进一步 转变 ， 提高 医疗 服务 社 区与卫生 初级 保健 提供 者之 间的联 络 成化 团队 、 为 体系整 体效 率 ， 提高医疗卫生服 务服务 的 工 作 ， 常由护士或社 区督 导员担 任。截 制服 务 ” 特 色 的全 科 医生 团 队服 务 模 通 连续性 和协 调性 。
全科医学团队服务模式（讲稿）
全科医学团队服务模式提要公丕裕一、概述l、全科医学团队涵义全科医学团队服务是由全科医师、社区护土、社区公共卫生人员和其他专业人员合作承担社区卫生服务项目的组织形式，是综合性服务、主动性服务、连续性服务和人性化服务特征的重要实现方式。
是全科医生将自己作为社区卫生工作网络及卫生保健组织体系中的一部分，通过与他人协调配合，逐渐形成了卓有成效的综合性工作团队。
（国内专家定义）2、全科医学团队优势：（1）、对于提供的保健服务的质量与数量来说，团队的高于每个人个体服务时的简单之和；（2）、团队能更适宜地使用一些个体难以完成的技能；(3)、团队同行之间的相互影响及日常学习提升了保健服务的水准，同时也提升了团队在社区中的地位；(4)、提高了团队成员的工作满意度，明显的减少他们要被工作压垮的感觉；(5)、团队工作促进了健康教育和临床处理工作的协调实施。
3、全科医学团队的要素：（1）、目标（2）、人（3）、定位（4）、权限（5）、计划二、、组织框架1、全科医学团队的组成：全科医学团队由1—2名全科医师，相同数量的社区护士，1名公共卫生医师，以及防保人员、康复指导师、健康管理师、心理咨询师、等若干名其他专业人员社区志愿者和组成，实行分片包干服务。
一般每名全科医师管理2500—3000名居民。
在全科医学团队中，全科医师是骨干和核心。
组成合理、分工合理、责任合理2、全科医学团队的特点：（1）、多专业、多功能；（2）、行政交叉管理；（3）、业务垂直管理；（4）、分工、责职明确。
3、全科医学团队成员基本条件：（1）、经过岗位培训或规范化培训；（2）、有执业资格；（3）、有责任心；（4）、有奉献、协作精神；（5）、有一定的沟通技巧;（6）、愿意参与团队工作三、全科团队的岗位职责1、队长工作职责(1)、在中心主任领导及职能部门指导下，负责领导团队开展责任区的预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导等社区卫生工作，为社区群众提供综合性、持续性、可及性的优质卫生服务。
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全科服务团队模式的实践与探讨
全科服务团队模式的实践与探讨
分队。
★全科服务团队实行约定式服务
我们把“病人选医生，病人选医院”的做法引入社区卫生服务中来，实行了居民选团队。
全科团队服务的社区不是由中心的领导来界定，而是居民自由选择的结果。
每个居委会我们提供至少两个全科服务团队由居民选择。
服务质量上乘的团队理所当然的被居民选择，甚至被几个居民委员会选择。
不被选择面临的结局是自然淘汰。
我们采取了与居民签订书面文件的形式，把社区卫生服务内容用文字形式固定下来，便于居民监督和考核。
公共卫生服务，例如社区健康教育、妇幼保健、精神卫生、除害防病，全科服务团队和居委会签约，共同承担疾病预防的责任。
而居民个体本着自愿的原则，由居民和全科医师签订卫生保健服务约定书，把全科医生选为自己的家庭医生，凡是遇到身体不适、医疗咨询首选全科医师。
我们的重点是社区弱势群体、高龄老人、空巢老人、离休干部、慢病患者，重病重残
对象等。
到目前已经签约4000余人。
★六位一体的社区卫生服务内容
新福康全科服务团队已经完成家庭健康档案6614户，到目前为止，建档率已经达到95.2%。
高血压分级管理率保持90%以上，控制率75%。
为社区260例糖尿病患者开展了以饮食控制、运动疗法为重点的综合干预，开展对糖尿病患者慢性并发症的跟踪观察。
开展“远离乳癌”妇女乳房癌防治爱心奉献活动，为80余位妇女进行了乳房摄片检查。
社区有各类慢性病自我管理俱乐部4个。
对社区3000余例居民提供心理测评，对有心理障碍的居民进行健康干预，为社区精神病日托站提供免费服务。
在居民中开展了艾滋病防治知识的宣教。
70岁以上老年人眼病随访1777人，口腔病随访1475人。
对社区800余名80岁以上行动不便的老人、空巢老人、重病、重残患者全部配备家庭保健医生，落实了社区医疗，每月上门访视一次。
继续为20名离休干部实行家庭保健合同。
为社区400余名75岁以上老人开展健康体检，
受到居民普遍的欢迎。
为商务楼员工提供巡回医疗，利用电子信箱开展健康教育。
上门康复指导1241人次，新建家庭病床90张，BP呼叫
26人次。
★全科服务团队的独立核算
全科服务团队是中心内部一个经济核算单元。
这种独立内部经济核算，赋予团队负责人相对的管理支配权，调动团队的工作积极性，从而更好地发挥综合卫生服务功能。
分配总的原则是：中心出钱购买服务。
上不封顶，下不保底。
而可分配的资源是团队医护人员的医疗劳务性收入，政府的公共卫生补贴，延伸性服务收入，与药品及检查收入完全脱钩。
基本医疗由医保基金支付，公共卫生服务由政府出钱购买，而特许服务由居民花钱买健康。
中心根据团队的服务数量与质量考核后发放团队的收入。
全科团队的分配具体测算如下：
基本医疗服务=团队劳务收入总额
×40%～70%
公共卫生服务=实际完成数×每项工作评
估价
延伸性服务=团队收入×70%
公共卫生服务项目单价确定：首先按照社区人口数、发病率、工作目标测算年公共卫生服务的全部项目，其次设立参照项目，按照难易程度评估每一项目的分值，然后用年预防保健经费补贴额除以总得分值，得出每一项目的单价。
以上的收入总额均是剔除成本以后的收入。
全科团队实行二级分配，组长根据个人工作数量和质量多劳多得，逐步淡化档案工资的概念。
团队内部分配方案自定，由组长分配。
在完成社区卫生基本内容的前提下，收入不低于原来水平。
一年实践证明，新福康团队的收入增幅在40%
以上。
★形成全科团队的考核评价机制
实践是检验真理的标准，社区卫生服务深化内涵到底好不好，必须要有一套科学合理的考核评价办法。
我们从三个方面对其进行考核。
一是服务指标；二是质量指标，三是医保指标。
我们初步制定了三方面共30条考核要求，把群众满意、费用控制、医疗质量作为我们考核的重点。
把健康守门人的作用凸现出来。
服务指标主要有三个方面，社区居民对全科服务团队的知晓率，社区居民对全科团队服务的利用率，全科团队各主要项目的管理率。
工作质量指标：质量指标分二部分，医疗预防质量指标和群众满意度测定。
前者按照质量控制中心要求执行，后者由社区居民事务所按月测
定。
医保费用指标：主要考核均次费用、复诊率。
全科服务团队实践一年来，我们觉得全科团队医护人员服务的意识强了，六位一体的服务做
得更实了，用于医疗的均次费用低了，全科医师的积极性高了。
但是工作刚刚开始，还存在这样那样的问题：还没有形成大的气候，政策支持的力度有待更加强化，全科医师数量目前还不多，社区服务工作规范有待形成。
我们将不断探索，
把工作做得更好。