甲状腺手术中甲状旁腺保护的策略课件
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甲状腺及甲状旁腺激素PPT课件
过多
儿童期缺 乏时，生 长发育停 顿，智力 显著减退
对蛋白质 的合成代 谢及分解 代谢均具 有促进作 用
蛋白质合 加速蛋白 成明显增 质分解 加，细胞 数量增多， 体积增大
编辑版pppt
11
呆小症
甲亢 编辑版pppt
地方性甲状腺肿 12
糖代谢
促进糖的吸收
增加糖原分解，抑制糖原合成 加强肾上腺素、胰高血糖素、 皮质醇和生长素的升糖作用
• T3 三碘甲酰原氨酸(triiodo thyroxine )
• T4甲状腺素（ thyroxine)
编辑版pppt
4
甲状腺激素
编辑版pppt
5
甲状腺激素的合成、贮存、分泌与调节
• 碘的摄取：
– 甲状腺腺泡细胞主动摄碘，浓集碘（碘泵）
– 甲状腺中碘化物浓度为血中25倍，甲亢时为血中的250倍
• 碘的活化和酪氨酸碘化：
甲状腺激素的生理作用 及甲状腺功能的调节
编辑版pppt
1
甲状腺
甲状腺是最大的内分泌 腺，重20-25g 。它由 单层上皮细胞围成的腺 泡组成，腺泡上皮细胞 是合成甲状腺激素的部 分，腺泡腔内充满胶质。
编辑版pppt
2
甲状腺
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3
甲状腺激素
维持机体正常代谢、促进生长发育所必需的激素
化学本质：含碘的酪氨酸衍生物
编辑版pppt
29
甲状旁腺素的生物学作用
升血钙，降血磷
1. 促进骨钙入血:
快速效应:几分钟,使骨细胞膜对Ca2+通透性↑,
骨液Ca2+入胞,经Ca2+泵使血钙↑
延缓效应:几日、几周，因破骨细胞活动↑,
骨溶解→血钙、磷↑
良性甲状腺肿瘤手术中甲状旁腺保护的经验分析
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３ ０ ０ １ ４ ０ 天津市第四中心医院耳鼻咽喉头颈外科 ＆ 天津 市耳鼻 咽喉头颈外科 医院
摘 要 目的 ； 探讨 良性甲状腺肿瘤手术 中 甲状旁 腺 的保护方 式 ， 减少 术后 低血 钙的发 生率 。方法 ： 回顾 性分析 ２ ０ ０ ６ 年８ 月 －２ ０ １ ２ 年８ 月５ ０ ０ 例 良性 甲状腺手术 的临床资料 ， 随机分传统组 和改进组 ， 传统组保 留甲状腺 后被膜 ， 未 寻找
ｔ ｈ ｅ ｏ ｅｒ ｐ ａ ｔ ｉ ｏ ． Ｐｏ ｎ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｓ ｅ ｒ ｕ ｍ ｃ ａ ｌ ｃ ｉ ｕ ｍ ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ｗａ ｓ ｍｏ ｎ ｉ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ｄ ｙ ｎ ａ ｍｉ ｅ ｌ ｙ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ ： Ｐｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｉ ｎ ｃ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｈ ｙ ｏｅ ｐ ａ ｌ －
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３ ０ ０ １ ４ ０ 天津市第四中心医院耳鼻咽喉头颈外科 ＆ 天津 市耳鼻 咽喉头颈外科 医院
摘 要 目的 ； 探讨 良性甲状腺肿瘤手术 中 甲状旁 腺 的保护方 式 ， 减少 术后 低血 钙的发 生率 。方法 ： 回顾 性分析 ２ ０ ０ ６ 年８ 月 －２ ０ １ ２ 年８ 月５ ０ ０ 例 良性 甲状腺手术 的临床资料 ， 随机分传统组 和改进组 ， 传统组保 留甲状腺 后被膜 ， 未 寻找
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甲状腺手术中甲状旁腺的识别及功能保护
甲状腺手术中甲状旁腺的识别及功能保护摘要】甲状旁腺功能减退是甲状腺手术常见的严重并发症之一。
术中准确寻找识别甲状旁腺，并对其功能加以妥善保护尤为重要。
本文对识别甲状旁腺和功能保护的要点进行综述，以期提高对甲状旁腺功能保护的能力，尽量避免此并发症的发生。
【关键词】甲状旁腺；功能；保护中途分类号：R581 文献标识码：A1、甲状旁腺功能保护的必要性1.1时至今日，甲状腺外科已从普通外科范畴向高度专业的学科转变，迫切需要专业医师具有完整的专业理论体系和精确的手术操作。
不过目前我国甲状腺外科的专业化程度还不是很高，很多单位从事甲状腺外科的医师专业理论不强，手术操作的精细程度尚不能满足甲状腺外科的要求，甲状腺外科仍然是并发症发生率较高的专业。
1.2在行单侧甲状腺叶切除时甲状旁腺功能的部分损失，可能在术后没有突出的临床表现，但是为再次甲状腺手术埋下了隐患，再次甲状腺手术对旁腺功能保护的任务将更加严峻。
甲状腺手术中发现的每一枚甲状旁腺都应当视为最后一枚甲状旁腺。
从以上文献及多单位经验交流来看，甲状旁腺功能减退确实为甲状腺手术的严重并发症，且是相比较高发的并发症。
1.3甲状旁腺功能丧失引发的低钙血症通常在术后4d内出现，表现为口周颜面部及四肢端针刺样麻木感、手足抽搐、肌肉疼痛和肌无力等症状。
永久性甲状旁腺功能丧失需长期补充钙剂和维生素D，给患者带来心理和生理上的巨大痛苦，严重影响了患者术后的生活质量。
1.4综上所述，甲状腺手术中，尤其是甲状腺癌的手术中，妥善保护甲状旁腺功能意义非凡。
2、甲状旁腺功能损伤的原因2.1甲状旁腺功能保护的前提是寻找辨识甲状旁腺，不熟悉甲状旁腺解剖，不能辨识甲状旁腺，甲状旁腺功能保护将无从谈起。
甲状旁腺本身因其特殊的胚胎发育过程，导致其解剖位置不会相对固定，特别是下甲状旁腺的解剖范围变异较大，这些生理解剖和胚胎发育因素，使得在手术范围较大、层面较广的甲状腺癌淋巴清扫术中，甲状旁腺容易受到损伤甚至误切[3]。
甲状腺围手术期护ppt课件
1）原发性甲亢 2）继发性甲亢 3）高功能腺瘤
甲亢
• 发病机制：自身免疫性疾病 。 • 发病诱因：自身免疫、遗传和环境等因素 。 • 临床表现：甲状腺激素分泌过多症候群、
甲状腺肿大、眼征。
甲亢表现
甲状腺肿大 突眼征
辅助检查
（1）了解机体代谢状态的项目：
基础代谢率（BMR）测定；血胆固醇、甘油三酯及尿肌 酸测定。
甲亢治疗原则
• 内科药物保守治疗：
• 同位素治疗：用放射性碘破坏甲状腺组织而达到治疗目的，
有“内科甲状腺手术”之称 。
• 手术治疗：甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种
常用而有效的方法。
护理问题（术前）
• 营养失调 低于机体需要量：与代谢率增高导致需求
• • • • • •
大于摄入有关 个人应对无效：与性格及情绪改变有关 自我形象紊乱：与甲状腺肿大、突眼征有关 有窒息危险：与肿大甲状腺压迫气管有关 潜在并发症：甲亢危象 焦虑：与担忧疾病有关 知识缺乏：与缺乏自我护理知识有关
护理措施
• 出院指导：
1、要避免精神紧张，保持身心愉快和健康。 2、给予高热量、高蛋白饮食，每日常需3000－3500热卡，除糖类外，可 选用牛奶、豆浆、瘦肉、鸡蛋、鱼、肝等食物，在两餐基本饮食之间可 加牛奶、豆浆、甜食品。病人出汗多、丢失水分多，应保证足够的饮料， 平时不应喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。 3、坚持在医生指导下服药，认识药物治疗常见的副作用。
4．颈两侧置沙袋。 5．手术当日禁食，术后第2d温凉流质，第一次饮白开水， 防止呛咳吸入肺。
护理措施（术后）
6．甲亢术后继续服复方碘溶液7d，服15滴者每日减少1滴直 至停止。
7．双侧甲状腺次全或全切术后要长期服用甲状腺素片，观 察有无甲状腺危象征兆。 8．观察有无手足抽搐，面部、口唇周围和手心足底肌肉强 直性抽搐和麻木，应给予补充10％葡萄糖酸钙或氯化钙 11— 20ml，轻者口服钙剂，并在饮食上控制含磷较高的 食物，如牛奶、蛋黄、鱼等。
甲亢
• 发病机制：自身免疫性疾病 。 • 发病诱因：自身免疫、遗传和环境等因素 。 • 临床表现：甲状腺激素分泌过多症候群、
甲状腺肿大、眼征。
甲亢表现
甲状腺肿大 突眼征
辅助检查
（1）了解机体代谢状态的项目：
基础代谢率（BMR）测定；血胆固醇、甘油三酯及尿肌 酸测定。
甲亢治疗原则
• 内科药物保守治疗：
• 同位素治疗：用放射性碘破坏甲状腺组织而达到治疗目的，
有“内科甲状腺手术”之称 。
• 手术治疗：甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种
常用而有效的方法。
护理问题（术前）
• 营养失调 低于机体需要量：与代谢率增高导致需求
• • • • • •
大于摄入有关 个人应对无效：与性格及情绪改变有关 自我形象紊乱：与甲状腺肿大、突眼征有关 有窒息危险：与肿大甲状腺压迫气管有关 潜在并发症：甲亢危象 焦虑：与担忧疾病有关 知识缺乏：与缺乏自我护理知识有关
护理措施
• 出院指导：
1、要避免精神紧张，保持身心愉快和健康。 2、给予高热量、高蛋白饮食，每日常需3000－3500热卡，除糖类外，可 选用牛奶、豆浆、瘦肉、鸡蛋、鱼、肝等食物，在两餐基本饮食之间可 加牛奶、豆浆、甜食品。病人出汗多、丢失水分多，应保证足够的饮料， 平时不应喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。 3、坚持在医生指导下服药，认识药物治疗常见的副作用。
4．颈两侧置沙袋。 5．手术当日禁食，术后第2d温凉流质，第一次饮白开水， 防止呛咳吸入肺。
护理措施（术后）
6．甲亢术后继续服复方碘溶液7d，服15滴者每日减少1滴直 至停止。
7．双侧甲状腺次全或全切术后要长期服用甲状腺素片，观 察有无甲状腺危象征兆。 8．观察有无手足抽搐，面部、口唇周围和手心足底肌肉强 直性抽搐和麻木，应给予补充10％葡萄糖酸钙或氯化钙 11— 20ml，轻者口服钙剂，并在饮食上控制含磷较高的 食物，如牛奶、蛋黄、鱼等。
甲状腺及甲状旁腺激素 ppt课件
定期监测
定期监测甲状腺功能，以便调整治疗 方案和确保治疗效果。
甲状旁腺功能亢进症的治疗与管理
01
02
03
04
药物治疗
使用钙剂、维生素D类似物等 药物来降低甲状旁腺激素水平
。
手术治疗
在严重或药物治疗无效的情况 下，可考虑手术切除病变的甲
状旁腺。
生活方式调整
保持低磷饮食，避免摄入过多 的咖啡因和酒精等刺激性物质
详细描述
治疗甲状旁腺功能减退症的方 法包括甲状旁腺激素替代治疗
和对症治疗等。
CHAPTER
05
甲状腺及甲状旁腺激素的检测 与诊断
甲状腺激素的检测与诊断
甲状腺功能检测
通过血液检测甲状腺激素水平， 包括T3、T4、FT3、FT4等，以状腺抗体，如TPOAb 和TGAb，以评估甲状腺自身免
对心血管系统的影响
促进血管收缩
甲状旁腺激素可以刺激血管平滑 肌收缩，导致血压升高。
促进心肌收缩
甲状旁腺激素可以刺激心肌收缩 ，增加心输出量，有助于维持心 血管系统的正常功能。
CHAPTER
04
甲状腺及甲状旁腺激素的异常 表现
甲状腺功能亢进症
总结词
详细描述
甲状腺功能亢进症是由于甲状腺激素分泌 过多导致的全身代谢亢进综合征。
促进蛋白质合成
甲状腺激素可以促进蛋白质的合成，增加肌肉、骨骼等组织的生长 和修复。
调节糖、脂肪和氨基酸代谢
甲状腺激素对糖、脂肪和氨基酸的代谢有调节作用，维持机体的正 常生理功能。
对生长发育的影响
01
02
03
促进骨骼发育
甲状腺激素对骨骼的生长 和发育具有重要作用，缺 乏甲状腺激素会导致骨骼 发育迟缓。
甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南 ppt课件
ppt课件
12
颜色 包膜
甲状旁腺 棕黄色或棕褐色 有
脂肪滴 淡黄色 无
ppt课件
13
颜色 厚度
质地 色泽 表面
甲状旁腺
淋巴结
棕黄色 或棕褐色
淡红色（肉色）或苍白
较薄（相对长宽而言） 较厚（长宽厚接近） 1—2mm
软
较硬 （癌转移者更甚）
色泽好，润泽
色泽差，不润泽
外形较规则，表面光 滑，有较规则的细小 脉络。
ppt课件
16
推荐11：核素显像（99mTc-MIBI）对正常甲状旁 腺的识别率较低，不建议用于甲状腺手术中正 常甲状旁腺的辨认（推荐等级：I）。
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17
推荐12：纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术 有助于甲状腺手术中辨认及保护甲状旁腺（推 荐等级：B）。
ppt课件
18
推荐13：对于无甲状腺残留、规范中央区淋巴 结清扫术后的中央区淋巴结复发，术前采用超 声引导下纳米炭淋巴结内注射定位，可减少术 中对甲状旁腺的损伤（推荐等级：C）。
ppt课件
4
推荐3：甲状旁腺分型有利于甲状旁腺统计及学
术交流，可帮助判断甲状旁腺原位保留的难易 程度。B 型比A型更易原位保留，A1 型比A2 型 更易原位保留，A3 型不能原位保留。
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5
ppt课件
6
术前管理
推荐4：术前有效纠正中-重度甲状腺功能亢进及 严重甲状腺功能减退，可能会减少术中甲状旁 腺损伤，提高手术安全性（推荐等级：B）。
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24
推荐19：合理运用能量器械可减少术中甲状旁 腺及其血供损伤（推荐等级：B）。
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推荐20：甲状旁腺自体移植是保留其功能的措 施之一（推荐等级：A）。
甲状腺手术甲状旁腺损伤的防治及护理
甲状腺 手术 后血 钙及 血磷 水 平的 监测应 作 为常 规。 若发
现 患 者 术 后 出 现 口 周 、肢 体 感 觉 异 常 及 肢 体 肌 张 力 改 变 ， 甚
至抽 搐 ， 应立 即检查 血 清钙 、 水平 ， 了解 甲状 旁 腺功 能 更 磷 以
状态 ． 现 旁腺功 能低 下 ， 立 即查找 原 因并及 时进 行治 疗 。 发 应
１临 床 资 料
后应 定时 巡 回 ． 密观 察 ． 其要 注 意患 者面 部 、 严 尤 口唇周 围及 手足 有无感 觉异 常 、 四肢 躯体 有 无抽 搐 。若 因手 术弓 发 甲 ｌ 状旁 腺血 供不 良或 腺体 缺 血所致 的 功能 低下 ， 则症 状 出现较
晚。
２４术 后 血 钙 及 血 磷 水 平 的 监 测 ．
甲状 旁腺 血供 不 良患者 中 。 术切 口及其 附近 皮肤 软组 织 明 手
神 经肌 肉功 能状 态 ， 尤其 要详 细检 查 患者肌 力 、 张 力情 况 。 肌 了解患 者既 件 手术史 ． 其是 颈部 手术 史 。 尤
２２术 中 甲状 旁 腺 的 保 护 ．
显隆 起 及发 硬 、 口处 皮 肤 与皮 下组 织 明显 粘连 、 切 引流 管 穿
２术 中 甲 状 旁 腺 的 保 护 及 围 术 期 观 察 护 理 ２１完善 医技 检 查 ． ． 了解 甲 状 旁 腺 功 能 状 态
甲状腺 血供 丰 富 ， 尤其 甲状 腺 功能 亢进 症 患者 血供 更 为
丰 富 。 亢 及 甲状 腺 癌 患 者 手 术 范 围 广 、 面 大 ， 弓 起 不 同 甲 创 易 ｌ
２５术 后 甲 状 旁 腺 迟 延 性 损 伤 的 观 察 及 护 理 ．
甲状腺手术中甲状旁腺的识别与保护
[文章编号]1006-2440(2018)02-0170-03甲状腺外科中，甲状旁腺的识别与保护十分重要，否则极易导致甲状旁腺的损伤，轻者出现暂时性手足麻木、抽搐，重者导致永久性的甲状旁腺机能减退。
永久性甲状旁腺机能减退的发生率为1%~3%[1]，给患者的生活、工作带来较大影响。
本文回顾性分析2012年1月—2014年4月在本院行甲状腺肿瘤手术患者122例临床资料，探讨术中对甲状旁腺的识别与保护，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料甲状腺肿瘤122例，其中男性22例，女性100例。
良性肿瘤82例，恶性肿瘤（均为乳头状癌）40例。
良恶性肿瘤平均年龄分别为48.6岁、48.9岁。
患者以颈部肿块前来就诊，或体检时发现，收入住院行手术治疗。
1.2方法术前完善常规检测，包括甲状旁腺激素及血钙检测。
甲状腺肿瘤122例均行手术治疗，且均为固定医疗组成员实施。
甲状腺良性肿瘤患者因肿瘤巨大、且伴有明显压迫症状，故行甲状腺双叶近全切除术；甲状腺恶性肿瘤患者行甲状腺双叶切除术加患侧或双侧颈部中央区淋巴结切除术。
术后常规葡萄糖酸钙（2g/日）静脉输注，术后第3天行甲状旁腺激素及血钙测定。
术后随访2年以上。
1.3统计学处理采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。
计数资料以率表示，差异性比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x⎺依s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1术前、术后甲状旁腺激素水平比较甲状腺良性肿瘤组术前血甲状旁腺激素水平为44.17±11.94 ng/L，术后18.53±14.14ng/L，差异无统计学意义（P> 0.05）。
甲状腺恶性肿瘤组术前甲状旁腺激素水平44.69±16.40ng/L，术后15.76±11.33ng/L，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2术前术后血钙水平比较甲状腺良性肿瘤组术前血钙2.38±0.11mmol/L，术后2.13±0.18mmol/L,差异有统计学意义（P<0.05）。
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14
甲状腺手术中甲状旁腺辨识
【回顾】
1971年 Dudley最早应用亚甲蓝静脉滴注对甲状旁 腺术中定位
最开始采用的剂量是5mg/kg（ 5%葡萄糖500ml） 术中冰冻病理证实染色的为甲状旁腺 术后甲状旁腺功能及钙水平与对照组比较
N. E. DUDLEY. Methylene Blue for Rapid Identification of the Parathyroids. British Medical Journal, 1971, 3: 680-681
马云海等.甲状腺癌根治术中应用纳米碳分辨和保护甲状旁腺，昆明医学院学 报,2011,(4):68—70
5
问题
• 推荐7 ：纳米炭可用于甲状腺手术并且是安全的 （推荐等级：A）
• 推荐10：对于肿瘤较大，已无明显正常甲状腺组 织者不建议使用纳米炭（推荐等级：F）
即使是有经验的医生对于二次手术或者肿物 巨大的病人，术中甲状旁腺的判定仍然具有 挑战性，但是共识中没有提及
6
正染色保护剂
• 氨基乙酰丙酸(5-ALA) 20mg/kg 口服 术中关灯,蓝光激发(Storz) 旁腺结染色
脂肪、淋巴结不染色
Shingo Takechi, Identification of pathological and normal parathyroid tissue by fluorescent labeling with 5-ALA during endocrine neck surgery，J Nippon Med Sch,2014,81(2):84—93
12
亚甲蓝简介
注意事项： 不可作皮下、肌内或鞘内注射，以免造成损害 静脉注射剂量过大（500mg）时，可引起恶心 、腹痛、心前区痛、眩晕、头痛、出汗和神志 不清等反
规格： 注射液：每支20mg（2ml）
13
静脉输入亚甲蓝甲状旁腺定位
【优点】 安全 没有明显副作用 可以明显减少手术和麻醉时间 减少术中冰冻的频度和等待时间 对二次手术依然有效
23
15
甲状腺手术中甲状旁腺辨识
【回顾】 一般在输入后的1小时升高 持续约20分钟 2个半小时之后消退 17例病人中，发现68个旁腺，得到证实是41个
N. E. DUDLEY. Methylene Blue for Rapid Identification of the Parathyroids. British Medical Journal, 1971, 3: 680-681
甲状腺手术中 甲状旁腺保护的策略
1
甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识
甲状腺术中辨识甲状旁腺是有一定难度 数目不恒定 位置不恒定 与甲状腺有共生包埋等情况 颜色不容易辨认
甲旁腺与甲状腺的关系： A型
A1亚型：紧邻型 A2亚型：镶嵌型
B型：为非紧邻型
旁腺？ 脂肪？ 淋巴结？
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
16
副反应
【轻微不良反应】其中最普遍的是：
✓ 假性紫绀 ✓ 暂时性输入部位疼痛 ✓ 局部水肿、血栓性静脉炎 ✓ 一过性疼痛 ✓ “局部反应” ✓ 一过性尿液染色 ✓ 假性缺氧
在39项研究中：
20项5-6 mg/kg 11项7.5 mg/kg 2项用量不确定 6项没有提及用量的
39项研究中25项描述了上述不良反应，都没有被量化。
7
亚甲蓝简介
• 药理毒理 氧化剂， 低浓度时转变为还原型的白色亚甲蓝；还原三价 铁的高铁血红蛋白为二价铁的正常血红蛋白。 高浓度时，因氧化作用，能暂时抑制CN-对组织 中毒的毒性。
• 药代动力学 基本不经过代谢即随尿排出，在6天内74%由尿 排出，其中22%为原形，其余为白色亚甲蓝
8
问题• 推荐6：亚甲蓝不适源自用于甲状腺手术中正常甲状 旁腺的辨认（推荐等级：D）
亚甲蓝的副反应主要是由其与血清素药物相互作用引发的5-羟色胺毒性 18
临床观察
• 亚甲蓝使用量 – 3或4mg/kg， – 平均用量190+44mg/人
• 5%葡萄糖或生理盐水 • 做切口时开始快速滴注 • 术中导尿 • 全甲状腺切除病人32例（3例为二次手术）
– 男:女=1:4 年龄：45.94+12.55 中位年龄：43 – 乳头状癌：28例；低分化癌：1例；良性：3例
2
解决方案
• 加强解剖培训 • 术中精细解剖 • 借助工具帮助
甲状旁腺术中定位方法
（甲状腺腺体或动脉注射）
纳米炭（150nm） 放射性核素 亚甲蓝
正染色保护剂：（经静脉输入）
光动力——氨基乙酰丙酸（5 -ALA） 亚甲蓝
其他：接触性内镜等
4
负染色保护剂
• 纳米炭碳术中染色 腺体内注射0.3－0.5ml 淋巴结染色 脂肪、旁腺不染色
– 病理性甲状旁腺组织易被亚甲蓝染色，而正常甲状旁 腺组织染色率很低，效果不佳；
9
10
3mg/kg已经切除右侧甲状腺腺叶
11
亚甲蓝简介
用法用量 药物诱发的高铁血红蛋白症 1–2 mg/kg IV 甲状旁腺染色 5–7.5 mg/kg IV 前哨淋巴结失踪1% 亚甲蓝1 ml 异环磷酰胺诱发脑病50 mg PO or IV 3-4次/天 感染性休克1–2 mg/kg IV 疟疾36–72 mg/kg PO
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临床观察
• 共发现旁腺94枚，平均3枚/人，显色率87.5% • 术后第一日甲状旁腺激素14.74+ 14.20 mmol/L • 术后1月无甲状旁腺低功 • 1例患者（4mg/kg, 370mg）术后出现大汗、麻
醉延时1小时苏醒 • 其他没有明显副反应 术后蓝色尿液一般一天
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谢谢！
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副反应
【严重不良反应】
✓ 神经毒性反应(5.2%)
➢肌肉痉挛 ➢反射增强 ➢意识混乱 ➢躁动
➢定向障碍 ➢唤醒困难 ➢心动过速 ➢高血压
在39项研究中：
20项5-6 mg/kg 11项7.5 mg/kg 2项用量不确定 6项没有提及用量的
✓ 恶心（5%） ✓ 患者不能耐受输液（由于输液速度快）（0.8%） ✓ 轻微的腋窝疼痛
甲状腺手术中甲状旁腺辨识
【回顾】
1971年 Dudley最早应用亚甲蓝静脉滴注对甲状旁 腺术中定位
最开始采用的剂量是5mg/kg（ 5%葡萄糖500ml） 术中冰冻病理证实染色的为甲状旁腺 术后甲状旁腺功能及钙水平与对照组比较
N. E. DUDLEY. Methylene Blue for Rapid Identification of the Parathyroids. British Medical Journal, 1971, 3: 680-681
马云海等.甲状腺癌根治术中应用纳米碳分辨和保护甲状旁腺，昆明医学院学 报,2011,(4):68—70
5
问题
• 推荐7 ：纳米炭可用于甲状腺手术并且是安全的 （推荐等级：A）
• 推荐10：对于肿瘤较大，已无明显正常甲状腺组 织者不建议使用纳米炭（推荐等级：F）
即使是有经验的医生对于二次手术或者肿物 巨大的病人，术中甲状旁腺的判定仍然具有 挑战性，但是共识中没有提及
6
正染色保护剂
• 氨基乙酰丙酸(5-ALA) 20mg/kg 口服 术中关灯,蓝光激发(Storz) 旁腺结染色
脂肪、淋巴结不染色
Shingo Takechi, Identification of pathological and normal parathyroid tissue by fluorescent labeling with 5-ALA during endocrine neck surgery，J Nippon Med Sch,2014,81(2):84—93
12
亚甲蓝简介
注意事项： 不可作皮下、肌内或鞘内注射，以免造成损害 静脉注射剂量过大（500mg）时，可引起恶心 、腹痛、心前区痛、眩晕、头痛、出汗和神志 不清等反
规格： 注射液：每支20mg（2ml）
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静脉输入亚甲蓝甲状旁腺定位
【优点】 安全 没有明显副作用 可以明显减少手术和麻醉时间 减少术中冰冻的频度和等待时间 对二次手术依然有效
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甲状腺手术中甲状旁腺辨识
【回顾】 一般在输入后的1小时升高 持续约20分钟 2个半小时之后消退 17例病人中，发现68个旁腺，得到证实是41个
N. E. DUDLEY. Methylene Blue for Rapid Identification of the Parathyroids. British Medical Journal, 1971, 3: 680-681
甲状腺手术中 甲状旁腺保护的策略
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甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识
甲状腺术中辨识甲状旁腺是有一定难度 数目不恒定 位置不恒定 与甲状腺有共生包埋等情况 颜色不容易辨认
甲旁腺与甲状腺的关系： A型
A1亚型：紧邻型 A2亚型：镶嵌型
B型：为非紧邻型
旁腺？ 脂肪？ 淋巴结？
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
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副反应
【轻微不良反应】其中最普遍的是：
✓ 假性紫绀 ✓ 暂时性输入部位疼痛 ✓ 局部水肿、血栓性静脉炎 ✓ 一过性疼痛 ✓ “局部反应” ✓ 一过性尿液染色 ✓ 假性缺氧
在39项研究中：
20项5-6 mg/kg 11项7.5 mg/kg 2项用量不确定 6项没有提及用量的
39项研究中25项描述了上述不良反应，都没有被量化。
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亚甲蓝简介
• 药理毒理 氧化剂， 低浓度时转变为还原型的白色亚甲蓝；还原三价 铁的高铁血红蛋白为二价铁的正常血红蛋白。 高浓度时，因氧化作用，能暂时抑制CN-对组织 中毒的毒性。
• 药代动力学 基本不经过代谢即随尿排出，在6天内74%由尿 排出，其中22%为原形，其余为白色亚甲蓝
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问题• 推荐6：亚甲蓝不适源自用于甲状腺手术中正常甲状 旁腺的辨认（推荐等级：D）
亚甲蓝的副反应主要是由其与血清素药物相互作用引发的5-羟色胺毒性 18
临床观察
• 亚甲蓝使用量 – 3或4mg/kg， – 平均用量190+44mg/人
• 5%葡萄糖或生理盐水 • 做切口时开始快速滴注 • 术中导尿 • 全甲状腺切除病人32例（3例为二次手术）
– 男:女=1:4 年龄：45.94+12.55 中位年龄：43 – 乳头状癌：28例；低分化癌：1例；良性：3例
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解决方案
• 加强解剖培训 • 术中精细解剖 • 借助工具帮助
甲状旁腺术中定位方法
（甲状腺腺体或动脉注射）
纳米炭（150nm） 放射性核素 亚甲蓝
正染色保护剂：（经静脉输入）
光动力——氨基乙酰丙酸（5 -ALA） 亚甲蓝
其他：接触性内镜等
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负染色保护剂
• 纳米炭碳术中染色 腺体内注射0.3－0.5ml 淋巴结染色 脂肪、旁腺不染色
– 病理性甲状旁腺组织易被亚甲蓝染色，而正常甲状旁 腺组织染色率很低，效果不佳；
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3mg/kg已经切除右侧甲状腺腺叶
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亚甲蓝简介
用法用量 药物诱发的高铁血红蛋白症 1–2 mg/kg IV 甲状旁腺染色 5–7.5 mg/kg IV 前哨淋巴结失踪1% 亚甲蓝1 ml 异环磷酰胺诱发脑病50 mg PO or IV 3-4次/天 感染性休克1–2 mg/kg IV 疟疾36–72 mg/kg PO
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临床观察
• 共发现旁腺94枚，平均3枚/人，显色率87.5% • 术后第一日甲状旁腺激素14.74+ 14.20 mmol/L • 术后1月无甲状旁腺低功 • 1例患者（4mg/kg, 370mg）术后出现大汗、麻
醉延时1小时苏醒 • 其他没有明显副反应 术后蓝色尿液一般一天
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21
22
谢谢！
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副反应
【严重不良反应】
✓ 神经毒性反应(5.2%)
➢肌肉痉挛 ➢反射增强 ➢意识混乱 ➢躁动
➢定向障碍 ➢唤醒困难 ➢心动过速 ➢高血压
在39项研究中：
20项5-6 mg/kg 11项7.5 mg/kg 2项用量不确定 6项没有提及用量的
✓ 恶心（5%） ✓ 患者不能耐受输液（由于输液速度快）（0.8%） ✓ 轻微的腋窝疼痛