ACEI的肾脏保护作用
ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用
ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用众所周知，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素H受体拮抗剂(ARB)都是降压药，但它们不仅仅是降压药，您是否知道，它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的作用。
ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为20世纪90年代肾脏病治疗的一大创举，自它们的肾脏保护作用被发现以来,ACEI和ARB在治疗肾脏疾病方面得到了广泛应用和实践开拓，其主要作用是通过降低血压、减少尿蛋白来保护肾脏并延缓肾脏病的进展。
一、ACEI和ARB类药物的作用原理ACEI和ARB是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素H受体拮抗剂的简称，它们作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)，而RAAS系统不仅在血压的调节方面扮演着重要的角色，在慢性肾脏损伤的发病机制中也具有重要意义。
ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制主要是以下几个方面：①血流动力学作用：要了解ACEI和ARB的血流动力学作用，就要先了解肾脏的构造。
大家知道，肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有100万〜200万个肾单位，每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管组成，每个肾小体包括肾小球和肾小囊两部分，肾小球是一团毛细血管网，各有一条入球小动脉和一条出球小动脉。
而ACEI 和ARB的主要作用就是扩张这些小动脉，而且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，从而降低肾小球球内高灌注、高滤过和高血压的“三高”情况，进而有效降低血压，达到保护肾脏、减少蛋白尿的效果。
②改善滤过屏障：肾小球的的毛细血管网组成了一个滤过屏障，在慢性肾小球肾炎等疾病的患者中，滤过屏障受损是造成蛋白尿和肾脏损害的重要原因。
血管紧张素n能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加其通透性。
而ACEI和ARB阻断了血管紧张素n的效应，减少尿蛋白的滤过，从而减少蛋白尿。
③抑制肾组织炎症反应和硬化：血管紧张素II在肾脏里可以通过肿瘤坏死因子-3 (TGF- 3 )促进各种肾脏固有细胞增生，促进炎症细胞浸润与吞噬、粘附，促进肾小球细胞外基质增多等，从而造成临床上的肾脏损害。
ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用
ACEI和ARB 类药物在肾脏疾病中的运用众所周知,血管重要素转换酶克制剂(ACEI)和血管重要素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)都是降压药,但它们不但仅是降压药,您是否知道,它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的感化.ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为20世纪90年月肾脏病治疗的一大创举,自它们的肾脏呵护感化被发明以来,ACEI和ARB在治疗肾脏疾病方面得到了普遍运用和实践开辟,其重要感化是经由过程下降血压.削减尿蛋白来呵护肾脏并延缓肾脏病的进展.一.ACEI 和ARB类药物的感化道理ACEI和ARB是血管重要素转化酶克制剂和血管重要素Ⅱ受体拮抗剂的简称,它们感化于肾素-血管重要素-醛固酮体系（RAAS 体系）,而RAAS体系不但在血压的调节方面扮演侧重要的脚色,在慢性肾脏毁伤的发病机制中也具有重要意义.ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制主如果以下几个方面：①血流淌力学感化：要懂得ACEI和ARB的血流淌力学感化,就要先懂得肾脏的构造.大家知道,肾单位是肾脏构造和功效的根本单位,每个肾脏约有100万～200万个肾单位,每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管构成,每个肾小体包含肾小球和肾小囊两部分,肾小球是一团毛细血管网,各有一条入球小动脉和一条出球小动脉.而ACEI和ARB的重要感化就是扩大这些小动脉,并且扩大出球小动脉的感化大于扩大入球小动脉,从而下降肾小球球内高灌注.高滤过和高血压的“三高”情形,进而有用下降血压,达到呵护肾脏.削减蛋白尿的后果.②改良滤过樊篱：肾小球的的毛细血管网构成了一个滤过樊篱,在慢性肾小球肾炎等疾病的患者中,滤过樊篱受损是造成蛋白尿和肾脏伤害的重要原因.血管重要素Ⅱ能转变肾小球滤过膜孔径樊篱,增长其通透性.而ACEI和ARB阻断了血管重要素Ⅱ的效应,削减尿蛋白的滤过,从而削减蛋白尿.③克制肾组织炎症反响和硬化：血管重要素II在肾脏里可以经由过程肿瘤坏逝世因子-β（TGF-β）促进各类肾脏固有细胞增生,促进炎症细胞浸润与吞噬.粘附,促进肾小球细胞外基质增多等,从而造成临床上的肾脏伤害.ACEI和ARB因为克制了血管重要素II的感化,可以有用克制细胞增生.肥大来减低蛋白尿以及削减肾小球细胞外基质蓄积来延缓肾纤维化进展.二.ACEI 和ARB类药物种类今朝国内的降压药物多种多样,这个中,ACEI和ARB类的药物也是种类繁多,对于患者来说,要对本身的疾病和本身服用的药物管窥蠡测,就应当要先知道ACEI和ARB类药物各有哪些.它们的商品名数不堪数,但大家只要记住它们的通用名的纪律,就不难分辩了.ACEI类的药物名称都是以普利结尾的,例如卡托普利.依那普利.贝那普利.雷米普利.培哚普利.西拉普利等;ARB类的药物名称都是以沙坦结尾的,例如氯沙坦.缬沙坦.厄贝沙坦.坎地沙坦.替米沙坦和奥美沙坦等.三.ACEI和ARB类药物的顺应症ACEI和ARB类药物在临床上的运用规模很广,其顺应症包含轻中度高血压.心力弱竭.糖尿病肾病.慢性肾小球肾炎.肾病分解征等.在肾病疾病的患者中,因为ACEI和ARB类的药物同时有降血压和削减蛋白尿.呵护肾脏的功效,是以慢性肾脏病病程中消失的高血压.蛋白尿皆可运用这两类药物,尤其实用于归并有高血压性心脏病.心室肥厚的患者,因其在下降血压的同时还有防止心肌重塑的感化.但当我们掀开这些药物的解释书,我们会发明一个问题,有些ACEI和ARB的药物解释书中只指出可以用于治疗高血压.心力弱竭等疾病,并没有将肾脏疾病列入顺应症规模内,那么没有高血压的肾病病患者可以服用这两类药物吗？答复是可以.因为这两类药物不但可以或许下降全身血压并且可以或许下降肾小球内压力,所以对于慢性肾脏病患者,就算无全身性高血压,也合顺运用上述药物,以延缓肾功效减退,只要运用进程中不消失不克不及耐受的低血压,就可中断运用.四.ACEI和ARB类的药物的副感化大家都知道,只如果药物,就有它不成防止的一些副感化,ACEI 和ARB类的药物也不破例,只要我们懂得清晰,合理运用,就能将药物的副感化防止或者降到最低.①咳嗽：咳嗽是ACEI类药物为最罕有的副感化,与服药的剂量无关,并跟着用药时光的延伸症状也不呈缓解趋向.咳嗽的特点为无痰干咳,夜间加重,常影响患者睡眠,部分患者的咳嗽症状可以相当轻微,从而影响患者的正常生涯,是以不克不及耐受ACEI治疗.咳嗽的产活力制不是十分清晰,可能与药物对激肽酶的克制造用导致缓激肽在体内程度增高有关.临床不雅察发明,相当一部分在服用ACEI消失咳嗽症状的患者,在削减用药剂量并赐与止咳药物后,患者能中断耐受治疗,真正须要停药的患者为数很少.而ARB类的药物只拮抗血管重要素II,不影响激肽酶的感化所以引起咳嗽的副感化较小,是以部分不克不及耐受ACEI药物咳嗽副感化的患者可以换成ARB类药物治疗.②血肌酐增高：因为ACEI.ARB类药物的重要感化机制是扩大肾小球出球小动脉,削减肾小球内的灌注和滤过,从而在必定程度上下降肾小球滤过率,从而消失程度不等的血肌酐升高现象,在消失基本肾功效不全或心力弱竭患者更易产生.是以在开端用药的2月内血肌酐会轻度上升,一般升幅在基本值的30％以内都是为正常反响,不须要也不克不及停药,假如用药进程中短时光血肌酐上升过高（升幅＞30％～50％）,则为平常反响,提醒肾缺血,应立刻停用.并且假如您正在服用非甾体抗炎药（如吲哚美辛.布洛芬.双氯芬酸钠.萘普生等）,应立刻告知您的大夫,因为这些药物若与ACEI/ARB类药物联用可能会加重肾功效不全.为防止或减轻用药后血肌酐升高,临床上常采取小剂量肇端,亲密不雅察用药后的血肌酐变更,用药后血肌酐升高明出基本状况的50%时应斟酌停药.值得特殊提出的是,对消失高血压肾伤害或糖尿病肾病的患者,无论其治疗前的血肌酐程度是若干,一旦可以或许顺遂加用ACEI,可以明显延缓肾功效的进一步恶化.③血钾升高：在人体中,钾渗出的2个最重要心理身分是血浆醛固酮水温和到达远曲小管的钠离子若干,醛固酮渗出受RAAS体系影响,当运用ACEI和ARB类药物阻断了RAAS体系后,醛固酮的释放就被克制了,从而削减尿钾排出,就可能导致血钾升高,在合用保钾利尿剂.口服补钾或慢性肾脏病中期时更轻易产生.是以,在服用ACEI/ARB的患者,同时口服补钾应平常郑重,并削减补钾的剂量,亲密不雅察血钾的变更,在调剂药物剂量时尤其如斯,须要时削减药物剂量.血钾过高即应停用,并按高钾血症处理.④低血压：首剂低血压是这类药物罕有的不良反响,尤其在老年.血容量缺少和心力弱竭患者轻易产生.首剂低血压的产生与过敏反响.以及往后运用这两类的疗效无关.为防止首剂低血压的产生,推举采取小剂量肇端,在同时运用利尿剂的患者,加用药物前暂停或削减利尿剂的运用.在某些患者中,尽管血压偏低,应设法小剂量加用,因为研讨材料标明,一旦可以或许运用ACEI或ARB,确定可以使患者获益.⑤其它：其他的副感化还包含掉眠.眩晕.消化道反响,偶见过敏反响（血管神经性水肿.皮疹）及血象平常（白细胞削减等）,消失时应立刻停用.ACEI运用早期可以消失一过性蛋白尿,一般不影响治疗,跟着用药时光的延伸,蛋白尿的渗出可以削减或消掉.事实上,ACEI或ARB对消失高血压肾伤害或糖尿病肾病的患者,长期运用可以明显削减尿微量白蛋白的渗出量.五.ACEI和ARB类药物的禁忌症固然ACEI和ARB类的药物顺应症平常普遍,运用后对于肾脏和心脏都有很大益处,但是有一部分患者是制止运用这两类药物的.①怀胎状况：怀胎高血压绝对禁用ACEI类药物.因为这两类药物可使胎儿畸形,所以怀胎和哺乳期妇女是绝对制止运用的.②肾动脉狭小.重度血容量削减和肾功效不全：因为ACEI和ARB类的药物感化机制会削减肾脏灌注量,是以双侧肾动脉狭小患者是绝对禁用.对于一侧肾动脉狭小.重度血容量削减或（和）血肌酐大于350μmol/L的非透析患者应慎用,因其可能使肾小球滤过率进一步下降而引起肾功效急剧恶化,进一步伤害残存肾功效,这部分患者假如必定要测验测验运用这两类药物的话,也应当在治疗早期周密监测血肌酐变更情形,一旦血肌酐升高过快过高,则立刻停药.高血压是慢性肾脏病患者最罕有的病因和慢性并发症之一,是以,肾脏疾病的长期治疗进程中,应同时统筹呵护肾脏和降压治疗的后果.而综上所述,ACEI和ARB类药物既能降血压,又能呵护肾脏,是肾脏病治疗中不成或缺的部分,只要我们能准确控制它们的运用办法,遵守大夫的医嘱亲密随访,就能给我们的肾脏疾病患者带来更好的感化.。
ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用.
药物用量
• 用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，为有效爱 护肾脏需用多大剂量？
药物用量
• 用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，降血压的 药物用量〔每日常 1 ～ 2 片〕。
• 爱护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂 量。这是由于肾组织中 Ang Ⅱ浓度远远高 于循环中浓度〔约高 60 ～ 100 倍〕，因 此只有大剂量 ACEI 及 ARB 才能有效抑制 肾组织中 Ang Ⅱ，发挥非血压依靠性肾脏 爱护作用。
• 为此，临床常需依据患者状况选择性联合 用药治疗肾实质性高血压。
步骤一
• 首先用 ACEI 或 ARB 协作小剂量利尿药治疗： • 小剂量利尿药排钠，能增加 ACEI 与 ARB 降
压疗效〔ACEI 与 ARB 降压疗效受钠入量影响 很大，饮食限盐不够降压效差〕； • 对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压； • 对高钾患者还能帮助排钾。 • 参考 肾功能状况选用利尿药： • CKD3期，可用噻嗪类利尿药； • CKD4期，则用袢利尿剂，由于此时噻嗪类利 尿药已无疗效。
• Ang Ⅱ的缩血管、增高血管阻力作用 • Ang Ⅱ和醛固酮的促肾小管钠重吸取，扩
张血容量作用
ACEI 与 ARB 的肾脏爱护作用
• 血液动力学效应 • 非血液动力学效应
血液动力学效应
• 指改善肾小球内“三高”〔高内压、高灌注及 高滤过〕发挥的效应：
• CKD 时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系 统高血压易于传入肾小球，导致球内“三高”， ACEI 与 ARB 能降低系统高血压，故能间接改 善肾小球“三高”状态。
再用 ACEI 或 ARB； • 假设不能订正〔如肾动脉狭窄未作血管成型
术〕，则不能再用这类药。 • 这里还必需强调，假设病人已消失肾缺血，还
acei
肾小球毛细血管壁的内皮细胞、基底膜和上皮细
胞足突组成了肾小球的滤过屏障，在慢性肾脏病患者
中，滤过屏障受损是造成蛋白尿和肾脏损害的重要原
因。血管紧张素Ⅱ能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增
加其通透性。ACEI可通过阻断血管紧张素Ⅱ的作用和
降低肾内压而改善肾小球滤过屏障的通透性，进而减 少血浆蛋白的滤出和减少蛋白尿。
ACEI类药的用药剂量
①用ACEI类药物治疗CKD时，降血压的药物用量：
卡托 普利
口服：儿童：1mg/(kg.d),分3次，必要时可每隔8～24h增加 0.3mg/kg,直至达最低有效量，最大剂量为6mg/(kg.d)，分3次。 成人：开始每次12.5mg,3/d,1～2周内逐增至每次50～100mg,3/d,通 常每次25～50mg,最大剂量450mg。饭前服。 口服：儿童：每次0.05～0.2mg/kg,1/d。 成人：每次2.5～10mg,1/d，以后根据血压变化调 整剂量，常用维持量为20mg/d，最大剂量40mg/d， 分2～3次。 口服：儿童：0.05～0.2mg/kg,1/d。 成人：每次2.5～10mg,1/d，以后根据血压变化调 整剂量，常用维持量为20～40mg/d,分1～2次服， 最大剂量80mg/d。
1）妊娠和哺乳妇女：ACE 抑制剂可引起胎儿 畸形，故妊娠或哺乳期妇女禁用。
2）肾动脉狭窄、重度血容量减少和肾功能不 全患者：ACE 抑制剂会减少肾脏灌注量，故双侧肾 动脉狭窄患者禁用，一侧肾动脉狭窄、重度血容量 减少或估算的肾小球滤过率eGFR＜ 40
ml/min·1.73 m2的患者应慎用。
慎用或禁用ACEI的情况：
ACEI保护肾脏的临床应用指征
“改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:
ACEI类降压药物对原发性高血压病患者远期肾功能的保护作用
ACEI类降压药物对原发性高血压病患者远期肾功能的保护作用胡惠珍;徐敏涛;李鸿超【摘要】目的:探讨ACEI类降压药物对原发性高血压病患者的降压和远期肾功能保护作用.方法:选取我院收治的50例原发性高血压病患者为研究对象,所有患者皆口服盐酸贝那普利进行降压治疗,剂量为10 m/次,1次/d,疗程为12周,随访观察6个月.结果:随访结束后患者收缩压、舒张压、血β2-MG、尿β2-MG、U24pro皆显著低于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05).治疗前与随访结束后患者心率、Cr、BUN变化差异无统计学意义(P＞0.05).结论:ACEI类降压药物治疗原发性高血压痛患者可以达到有效控制血压的目的,具有良好的肾脏保护作用,值得应用与推广.【期刊名称】《华夏医学》【年(卷),期】2017(030)004【总页数】3页(P1-3)【关键词】原发性高血压痛;ACEI;肾功能【作者】胡惠珍;徐敏涛;李鸿超【作者单位】东莞市万江医院内科,广东东莞523050;东莞市万江医院内科,广东东莞523050;东莞市万江医院内科,广东东莞523050【正文语种】中文【中图分类】R5441.1在高血压病患者中，绝大多数病因不明，称为原发性高血压，占总高血压病患者的95%以上[1]。
其主要是由于遗传和环境等因素综合造成的，如果没有得到良好的控制，在遇到突发事件导致的血压突然升高时，容易诱发急性心肌梗死、中风、心力衰竭等心脑血管严重疾病，可危及健康和生命[2-3]。
原发性高血压的肾损害主要表现为肾小动脉硬化，继而可造成肾实质缺血、纤维化、萎缩和坏死，引发慢性肾功能不全，而肾脏的病变又会导致高血压病情加重，形成恶性循环[4-5]。
本研究以我院收治的50例原发性高血压病患者为研究对象，就原发性高血压病患者配合ACEI类降压药物对远期肾功能保护作用进行探讨分析。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本研究对象为2015年1月至2016年6月我院收治的50例原发性高血压病患者，其中男31例，女19例；年龄44～78岁，平均(55.4±6.7)岁。
ACEI在肾脏病中正确应用共识
明显关系
* RAS抑制剂减少蛋白尿的作用在用药后最初数 周或数月便已显现
降低RASI肾保护作用的因素
原发病的类型
对 RASI 反应好的疾病 （蛋白尿↓%） 高滤过疾病，如新月体肾炎恢复 期和反流性肾病（55-65） IgA 肾病（43） 良性肾动脉硬化（58）
胚胎期:
AT1: 24-40%
成年期: AT1: 90-95%
AT2: 60-76%
AT2: 5-10%
AT1和AT2受体的作用
血管紧张素Ⅱ
AT1
血管收缩 血管增殖 醛固酮分泌 心肌细胞增殖 交感神经活性增加
AT2
血管舒张 抗增殖 细胞凋亡
AngN
缓激肽 ACE 非活化 BK ARB
AngI 旁路
ACE抑制剂在肾脏病
中应用的共识
肾素—血管紧张素系统
肝脏 肾素 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素转换酶 血管紧张素Ⅱ
血管紧张素原
肺
ARB
血管紧张素Ⅱ受体 ACEI
生物学效应
血管紧张素受体
* AT1R
3号染色体(人类)
2，17号染色体(啮齿动物)
* AT2R
X染色体
在肾脏发育的不同时期 AT1、AT2受体的表达
* 血压达到目标值（130/85mmHg），血肌酐升高≤基础值的30%者效
果最佳。 * 应用ACEI后导致的GFR降低是可逆的，且与MAP降低不相关。
ACEI导致GFR急剧下降的原因
* 肾动脉狭窄
* 血容量不足
* 使用非甾体类消炎药 * 严重肾功能减退
应用抑制RAS药物时避免血肌酐 明显升高的方法
* 不同病人反应性有差异，某些病人尿蛋白↓可达50%
ACEI的肾脏保护作用-侯教授
50
46.5
40.5
40
最大前臂
血流
30
(mL/min/100mL
组织）
20
10
高血压患者 (N=296) 未治疗组 (N=47)
32.9 34.0
32.1 31.9
0
血压正常 ACEI CCB β阻滞剂 利尿剂 未治疗组
ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P<0.01 β阻滞剂组 P<0.01 利尿剂组 P<0.05 未治疗组 P<0.01
N Engl J Med 2004;351:1941-51.
血管紧张素II导致内皮功能紊乱
组织ACE, Ang II
氧化应激
内皮功能紊乱
内皮素 儿茶酚胺
NO • 局部介质
PAI-1, 血小板聚集, VCAM/ICAM
组织因子
细胞因子
蛋白质水解 炎症
生长因子 细胞因子
基质
血管收缩
血栓形成
ACEI的肾脏保护作用 —循证医学新证据
侯凡凡 南方医科大学南方医院肾内科
ACEI对非糖尿病CKD患者的肾脏保护作用
研究 药物 AIPRI 洛汀新© REIN 雷米普利
剂量
10-40 mg qd 5-10 mg qd
生存益处 持续时间
P<0.001 ~3.0 年 P=0.03 ~ 3.5年
Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945. The GISEN Group. Lancet. 1997;349:1857-1863.
ACEI能否用于晚期肾功能减退病人
ACEI能否用于Scr≥3mg/dl的患者？
降压药物ACEI和CCB联合使用效果分析-药学论文-基础医学论文-医学论文
降压药物ACEI和CCB联合使用效果分析-药学论文-基础医学论文-医学论文——文章均为WORD文档，下载后可直接编辑使用亦可打印——钙通道阻滞剂或钙离子拮抗剂(CCB) 这是一类选择性阻断钙通道的药物, 能降低高血压患者的血压。
硝苯地平发明以后使许多顽固性高血压患者的血压得以控制。
钙拮抗剂的品种和数量越来越多, 研究的方向以长效、副作用低、降压平稳、服用方便能提供24 h 血压覆盖为目的［1］。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 类药物的研制越来越多, 新的品种不断增加, 除了抗高血压和治疗心力衰竭外, 其新的作用不断被发现, 临床应用的领域也在不断地被拓展。
1临床应用1. 1CCB 的临床应用自20 世纪80 年始广泛用于治疗高血压, 现已作为治疗高血压的主要药物之一, 可用于轻、中、重以及高血压危象的治疗, 尤其适合用于高血压合并冠心病的治疗。
目前已作为顽固性高血压联合降压药物治疗的主要药物。
因CCB 可保护心肌缺血, CCB 最初是作为抗心绞痛药物进入临床的, 现在心绞痛仍是其应用指征, 可治疗稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛以及变异性心绞痛。
1. 2ACEI 的临床应用ACEI 控制舒张压的作用不低于收缩压。
单用ACEI 对轻、中、度高血压能降低舒张压20%,约70% 的患者单用ACEI 即可控制血压。
加用利尿药95%患者有效。
对肾血管性高血压特别有效。
ACEI 用于治疗心力衰竭是近代心力衰竭治疗的一大进展。
ACEI 能改善患者预后胜过其他扩血管药和强心药。
与利尿剂合用治疗心力衰竭效果更好。
高血压合并心力衰竭时首选ACEI。
卡托普利和雷米普利能降低心肌梗死后的率, 对心肌梗死发生后24 h 内, 无心功能不全者6 个月的存活率无改善。
对轻度与中度肾功能减退的高血压伴糖尿病患者, ACEI 的肾脏保护作用胜过利尿剂、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等其他降压药,故其保护肾脏作用不是降压的结果, 其机制与舒张出球小动脉的作用有关。
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1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
n = 61 n = 36 3–4.5 4.5–7.0
n = 20 7.0
70 60 50 40 30 20 10 0
雷米普利
安慰剂
N Engl J Med 2004;351:1941-51.
血管紧张素II导致内皮功能紊乱
组织ACE, Ang II
氧化应激 内皮功能紊乱
NO • 局部介质
内皮素 儿茶酚胺 PAI-1, 血小板聚集, 组织因子 VCAM/ICAM 细胞因子 蛋白质水解 炎症 生长因子 细胞因子 基质 血管损伤与重塑
RPF， ml/min/1.73m2
滤过分数，％
460
14.4
ND
ND
396
1C
与基础值相比, Ap＜0.001，BP＜0.01, CP＜0.05 AJKD 2002;40:458
结论和评价
* 超过最大降压剂量1倍的超大剂量不能进 一步减少蛋白尿 * 由于该文没有观察肾脏预后（未设终点） 故不能除外超大剂量对肾功能的保护作 用
AIPRI:洛汀新延缓CKD患者肾功能不全进展
100% 80% 60% 40% 20% 0% 0 1 2
*复合终点 = 血清肌酐浓度加倍或发生终末期肾衰
P<0.01 洛汀新 安慰剂 31/300 57/283
年 3
Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945
多中心、双盲、随机对照研究 研究目的：研究ACEI和非二氢吡啶类CCB单 用或合并用药对尿白蛋白排泄正常、合并高血 压的2型糖尿病患者进展为微量白蛋白尿的预 防作用 研究对象：1204例40岁以上、尿白蛋白排泄率 ＜20μg/min、合并高血压的2型糖尿病患者， 随机分配到群多普利、维拉帕米、二药联用和 安慰剂组
* 23例伴有蛋白尿的非糖尿病CKD * 口服Spirapril，起始剂量3～6mg/d，每6周增 加3mg/d直至达到最大降压效果（Spir最大剂量）， 再加3mg/d （Spir超大剂量） * 观察尿蛋白、血清肌酐、Ccr、GFR、RPF
AJKD 2002;40:458
ACEI的疗效与剂量的关系
ACEI能否用于晚期肾功能减退病人
ACEI能否用于Scr≥3mg/dl的患者？
ACEI不能用于Scr≥3mg/dl的患者？
* Scr ≥3mg/dl患者用药后可能发生急性肾功能减
退和高血钾
* Scr ≥3mg/dl患者用ACEI效果可能不理想 * 出于安全性的考虑,早期大样本RCT研究未将 这部分病人纳入
Ruggenenti P， JASN 2001，12：2832
结
P＜0.05
70 60 50 40 30 20 10 0 Lowest Middle
21.4% 40.4% 60.0%
果
□Conventional
■Ramipril
P＜0.01
13.4% 10.9% 0.0%
Highest
3组病人应用ACEI或非ACEI治疗后ESRD的发生率 ACEI与非ACEI比较 GFR低组 ESRD发生率降低33% GFR中组 ESRD发生率降低37% GFR高组 ESRD发生率降低100%
Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945
REIN研究：ACEI延缓非糖尿病CKD肾功能不全
% 未达复合终点的患者百分率*
100 80 60
雷米普利
40
20 0
0 6 12 18 24 30
P=0.02
安慰剂
36
基线SBP
雷米普利 149.8
ACEI在非糖尿病CKD的最佳肾保护剂量 * 28例非糖尿病CKD患者尿蛋白 4.4±2.1g/d，MAP 106 ±8mmHg
* 4周内将lisinopril由10mg/d逐步增加至
40mg/d而后再逐步减少剂量
* 观察血压尿蛋白和血脂的变化
Circulation 2003；107：586
Lisinopril在非糖尿病CKD的最佳肾保护剂量
3496 例2型糖尿病患者， 81 例1型糖尿病患者 3.0
平均尿白蛋白/肌酐比值
2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
安慰剂 ACEI
P=0.02
P=0.001
1
时间 (年)
2
3
4.5
HOPE Study Investigators, Lancet 2000;355:253-59
BENEDICT 试验简介
ACEI对晚期肾功能减退病人的肾脏保护作用 —对REIN结果的二次分析
致使治疗终止的严重副作用
低GFR
常规 降压 雷米 普利
中GFR
常规 雷米 降压 普利
ACEI 还是非二氢吡啶类 CCB？
CCB不能降低微量蛋白尿的发生率(P=0.92)
ACEI保护肾脏的功能是降压以外的作用
结 论1
* 群多普利＋维那帕米有效减少2型糖尿病微量白蛋 白尿的发生率 * 群多普利单独用药也能减少2型糖尿病微量白蛋白 尿的发生率，但维那帕米单一用药无效 * 群多普利＋维那帕米和群多普利单用预防微量白 蛋白尿的作用超出其降压作用
无事件生存
内皮功能中(n = 75) 内皮功能差(n = 75)
-
-
-
-
-
72 27
12
24
36
48
60
84
随访时间 (月) 患者数 225 164 132 73 52 41 10
Perticone F et al. Circulation. 2001;104:191-196.
-
0.0
ACEI与其他降压药 对高血压患者血管内皮功能作用的比较
ACEI的肾脏保护作用
—循证医学新证据
ACEI对非糖尿病CKD患者的肾脏保护作用
研究
AIPRI REIN
药物 洛汀新© 雷米普利
剂量
10-40 mg qd 5-10 mg qd
生存益处 持续时间
P<0.001 P=0.03 ~3.0 年 ~ 3.5年
Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945. The GISEN Group. Lancet. 1997;349:1857-1863.
CCB
β阻滞剂
利尿剂 未治疗组
Higashi Y, et al . Jam Coll Cardiol. 2000;35:284-291.
入选标准
2型糖尿病 •年龄≥40岁
•NIDD病史≤25年
•HbA1c＜11％ 正常肾功能
•血清肌酐≤1.5mg/dl
•没有糖尿病肾病的证据 •无尿路感染 尿白蛋白阴性 •UAE排泄率＜20ug/min（2次晨尿） 高血压 •SBP ≥140mmHg或DBP ≥90mmHg
ACEI单药组： 显著减少新发微量白蛋白尿
N Engl J Med 2004;351:1941-51.
CCB单药组： 不能减少新发微量白蛋白尿
P=0.54
N Engl J Med 2004;351:1941-51.
ACEI 还是非二氢吡啶类 CCB？
应用ACEI可以显著降低微量蛋白尿的发生率(P<0.001)
n = 87 n = 48 n = 31 3–4.5 4.5–7.0 7.0
基线尿蛋白排泄率 (g/24 h)
基线尿蛋白排泄率 (g/24 h)
The GISEN Group. Lancet. 1997;349:1857–1863.
ACEI能否治疗或预防糖尿病
MICROHOPE ：ACEI治疗糖尿病患者蛋白尿
主要终点：发展为持续性微量白蛋白尿
N Engl J Med 2004;351:1941-51.
理论基础
糖尿病患者肾功能受损的第一个临床征象是出现微 量白蛋白尿 目前尚未解决的问题：给伴有高血压、但尚无微量 白蛋白尿的2型糖尿病患者服用ACEI、非双氢吡啶 类CCB、或两药连用能否预防微量白蛋白尿的发生
血管收缩
血栓形成
炎症反应
斑块破裂
临床事件
Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052.
高血压患者：内皮功能紊乱影响预后
从未治疗过的高血压患者 乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 P = 0.0012
内皮功能好 (n = 75)
Lisinopril dose（mg/day）
Circulation 2003；107：586
小 结
* ACEI改善糖尿病和非糖尿病CKD蛋白尿的疗
效与其剂量有关，剂量增加，疗效增加 * 多数研究病人群是肾功能相对正常者，对CRF 患者的最佳治疗剂量和安全性尚有待确定 * 目前尚无以肾脏预后为硬终点的研究 * 对CKD病人CVD保护的最佳剂量尚有待确定
ACEI抗蛋白尿的剂量
ACEI的疗效与剂量的关系
* 目前ACEI的推荐剂量是根据其降压疗效
JASN 1996；7：2025
* 控制血压和减少蛋白尿所需要的剂量可
能是不一致的
NEJM 1992；327：685
* ACEI的降蛋白尿的疗效与其剂量有关
JASN 1999；10：A0679
ACEI的疗效与剂量的关系
ACEI对晚期肾功能减退病人的肾脏保护作用 —对REIN结果的二次分析
对象：322例（尿蛋白≥1.0g/d）CKD病人 方法：按基线GFR分为三组 低GFR（10.5~32.6ml/min/1.73m2） 中GFR（32.7~50.8ml/min/1.73m2） 高GFR（50.9~101ml/min/1.73m2） 目的：比较在相同水平BP控制、相同基线GFR时雷米 普利与常规降压药对ESRD进展的影响