肠内肠外营养PPT(2017)
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肠外营养、肠内营养及益生菌对重症急性胰腺炎患者肠道细菌变化和细胞因子的影响
中国现代医生2021年2月第59卷第4期CHINA MODERN DOCTOR Vol.59No.4February 2021·论著·重症急性胰腺炎(SAP)是常见的消化系统危重病,常引发多器官功能障碍综合征(Multiorgan dysfunc⁃tion syndrome,MODS)[1],部分患者会继发胰腺坏死组织感染进入感染期,进而导致腹腔感染、肠瘘、脓毒血症、出血等一系列并发症,病死率高[2]。
肠黏膜缺血、通透性增高引起肠道细菌从肠黏膜面向浆膜面、周围肠外营养、肠内营养及益生菌对重症急性胰腺炎患者肠道细菌变化和细胞因子的影响和庆章1△王桂良1▲龚敏1邱萍1徐林芳1文剑波1肖献忠2谭斯品21.赣南医学院附属萍乡医院消化内科,江西萍乡337000;2.中南大学湘雅医学院病理生理学系,湖南长沙410078[摘要]目的探讨肠外营养(PN)、肠内营养(EN)及益生菌对重症急性胰腺炎患者肠道细菌变化和细胞因子的影响。
方法收集赣南医学院附属萍乡医院2017年1月至2019年12月重症急性胰腺炎患者203例,随机分为三组:肠外营养(PN)组、肠内营养(EN)组、肠内营养+益生菌(EN+益生菌)组。
并评估三组APACHE Ⅱ得分、脓毒血症、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、死亡率、大便菌群的变化、血浆内毒素、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、IL-10的水平。
结果EN 组、EN+益生菌组与PN 组比较,APACHE Ⅱ评分、MODS 的发生率、死亡率、粪便致病菌数、血清内毒素、TNF-α和IL-6浓度显著降低(P <0.05);粪便有益菌和血清IL-10显著升高(P <0.05)。
EN+益生菌组与EN 组比较,APACHE Ⅱ评分、MODS 的发生率、粪便致病菌、血清内毒素、TNF-α和IL-6浓度显著降低(P <0.05);粪便有益菌和血清IL-10显著升高(P <0.05);两组死亡率比较,差异无统计学意义(P >0.05)。
肠内营养鼻饲患者血糖管理
----《内科护理学（第五版）》
.
四、肠内营养与血糖管理
危重患者血糖 2009年美国临床内分泌医师协会（AACA）和美国糖 尿病学会（ADA）联合发布有关住院患者糖尿病与血 糖控制的共识声明： 建议大多数危重症患者的血糖应控制在7.810.0mmol/l之间，并视患者的具体情况而定，但患者 血糖＜6.1mmol/l或＞10mmol/l都是不可接受的。
患者现神志浅昏迷，四肢刺痛回缩，GCS：2+2+3=7 分，体重：55KG，身高：157CM。
每日所需总热量=理想体重每日每公斤理想体重所需 热量
BMI=体重（kg）/身高（M） ²=55/1.57²=22.3（正 常：18.5-24）
现每日所需总热量=（157-105）*20=1060kcal
伴有胰岛素抵抗的高血糖是重症患者糖代谢改变的 特点，不论既往是否有糖尿病史，高血糖是营养支 持的常见并发症。
应激性高血糖可作为一个独立的因素影响危重患者 的预后[3][4]。因此，在EN支持期间应关注血糖并 给予恰当的血糖控制。
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[1]Heyland DK.Dhaliwal R.Drover jw.et.al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated.critically ill adult patients.JPEN.2003.27:355-373
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思考？
血糖控制目标？ 摄入多少热量？ 营养液的种类？ 胰岛素注射方案？ 注射时间？ 营养液分配？
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血糖控制目标
危重患者血糖维持7.8-10.0mmol/l； 非危重患者餐前血糖＜7.8mmol/l,随机血糖＜
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四、肠内营养与血糖管理
危重患者血糖 2009年美国临床内分泌医师协会（AACA）和美国糖 尿病学会（ADA）联合发布有关住院患者糖尿病与血 糖控制的共识声明： 建议大多数危重症患者的血糖应控制在7.810.0mmol/l之间，并视患者的具体情况而定，但患者 血糖＜6.1mmol/l或＞10mmol/l都是不可接受的。
患者现神志浅昏迷，四肢刺痛回缩，GCS：2+2+3=7 分，体重：55KG，身高：157CM。
每日所需总热量=理想体重每日每公斤理想体重所需 热量
BMI=体重（kg）/身高（M） ²=55/1.57²=22.3（正 常：18.5-24）
现每日所需总热量=（157-105）*20=1060kcal
伴有胰岛素抵抗的高血糖是重症患者糖代谢改变的 特点，不论既往是否有糖尿病史，高血糖是营养支 持的常见并发症。
应激性高血糖可作为一个独立的因素影响危重患者 的预后[3][4]。因此，在EN支持期间应关注血糖并 给予恰当的血糖控制。
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[1]Heyland DK.Dhaliwal R.Drover jw.et.al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated.critically ill adult patients.JPEN.2003.27:355-373
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思考？
血糖控制目标？ 摄入多少热量？ 营养液的种类？ 胰岛素注射方案？ 注射时间？ 营养液分配？
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血糖控制目标
危重患者血糖维持7.8-10.0mmol/l； 非危重患者餐前血糖＜7.8mmol/l,随机血糖＜
肠内营养并发症的预防与管理
肠内营养的优势
维持胃肠道的正常生理功能
✓ 促进肠蠕动功能的恢复 ✓ 加速门静脉系统的血液循环
✓ 促进胃肠道激素的分泌 ✓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ营养物质中的营养因子直接进入肝脏
✓ 提高胃肠道的营养供给
改善患者生活质量
✓ 改善营养状况 ✓ 改善功能活动
Integrity Function Mortality Quality
反流误吸：预防与管理
反流误吸的防治
✓卧床者管饲采取30~45°半卧位，并保持到管饲结束后半小时 ✓检查有无腹胀，必要时测腹围 ✓监测肠道动力，每4~6h听诊1次肠鸣音 ✓意识障碍者管饲前先翻身调整好体位，并吸净呼吸道分泌物后再管饲 ✓选择适宜管径的胃管，成年人可选择14号，管径过粗易刺激膈肌诱发
呕吐
维持肠黏膜屏障功能的完整性
✓ 降低因肠道微生态紊乱所导致的免疫功能 障碍和感染风险
减少感染并发症 降低死亡率
✓ 荟萃分析显示，早期肠内营养的感染并发 症发生率显著低于肠外营养
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
If the gut works, use it.
✓人工气道者需定期吸痰和加强口腔护理
腹泻：定义、分级与危险因素
腹泻是肠内营养最常见的并发症
一般指每日粪便排出量>500ml或每日排便次数>3次，粪质稀薄、水分增加。 严重程度评估： ➢ 一度：大便次数<4次/天，量<500ml，轻微湿软 ➢ 二度：大便次数4-6次/天，量500-1000ml，大便较湿且不成形 ➢三度：大便次数> 6次，量> 1000ml，稀便或水样便 ➢ 四度：腹泻伴血流动力学改变，水，电解质紊乱危及生命
ESPEN指南 PPT
<800/mm3
营养不良的后果
重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能
营养不良将使疾病恶化并使病程延长
营养不良的后果
体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期
如需继续治疗，应开始营养支持
20-25% 危险期 应马上开始营养支持
30-35% 恶液质，死亡, 马上开始营养支持
• 推荐意见6.2：仅经口喂养的内科多发病住院患 者被记录或怀疑微量营养素不足应补充。推荐等 级GPP，高度共识（93%同意）
特定疾病营养素
时机
监测
干预流程
非目标人群、干预、比较、结局的问题
•
✓认识营养不良 •如何计算液体需要量 •如何计算能量 •如何选择能量物质 •补充维生素和微量元素
是否存在营养不良？
•现在是否存在营养不良？ •以后是否出现营养不良？
对预后有无影响？
营养状态判断：体重变化、头发颜色、 皮下脂肪、肌肉状态、 指（趾）甲
疾病与营养不良
• 长时间禁食 • 消化道出血 • 胰腺炎 • 炎性肠道疾病 • 胃肠道吸收功能障碍 • 胃肠道梗阻 • 骨髓移植 • 大剂量化疗 • COPD • 严重感染
每日需要量=昨日出量+500+（额外丢失量）
• 经验公式I 每天成人需水量30ml/kg
• 经验公式II 正常成人可耐受输液量125 ml/h，24小时=3000ml
• 经验公式III 第1个10kg体重补液 100ml/kg；第2个10kg体重补液50ml/kg； 以后每10kg体重补液 20ml/kg 如 50Kg计算：100x10+50x10+20x30=2100 ml
• 最低需要量 24小时=(体重kg×0.5ml/kg·h×24h)+500ml/24h
危重儿童营养评估及支持治疗
12
EN禁忌症
提问： 1.腹泻能不能EN？ 2.腹部外科手术能不能EN？ 3.休克能不能EN？ 4.便血能不能EN？ 5.胰腺炎能不能EN？ 6.腹胀能不能EN？ 7.没有肠鸣音能不能EN？
13
2017欧洲重症监护医学会危重患者早期肠内营养指南（成人）
• 1.休克患者休克尚未控制，同时血流动力学一组织灌注尚未达标患者，建议延迟肠内营养， • 但只要休克可以通过输液和血管活性药物使用得到控制，尽早开始低剂量EN • 2.对于低氧/高碳酸血症/或者酸中毒，如果未得到控制，威胁生命，建议延迟肠内营养， • 但对于稳定的低氧血症，代偿性高碳酸，建议早期使用EN • 3.使用肌肉神经阻滞剂，不延迟使用EN • 4.亚低温，使用低剂量的EN，复温后，增加EN剂量 • 5.ECMO，尽早开展EN • 6.俯卧位通气，不延迟开展EN，备注：如果持续胃潴留建议早期使用幽门后喂养和胃肠动力药物。 • 7.创伤性脑损伤，尽早开展EN • 8.对于重症胰腺炎患者建议早期开展EN • 9.对于胃肠道手术患者，建议早期开展EN。 • 10.对于腹部外伤患者，如果肠道的连续性得以确认，建议早期开展EN。ru
重程度，液体限制，临床操作和胃肠道并发症增加EN 延迟的风险，急性胃肠功能衰竭机器接受持续性肾替 代治疗影响En蛋白和能量摄入。 • 问题9 EN免疫增强剂与临床结局 • 推荐意见：不推荐EN常规添加免疫增强剂。（谷氨酰胺） • 问题10： EN并发症 • 推荐意见： EN并发症包括：误吸和吸入性肺炎；恶心；呕吐；腹胀；腹泻，便秘；肠坏死；肠黏膜萎缩； 高血糖低血糖；电解质紊乱，高碳酸血症，再喂养综合征
黄疸及肝功能异常，矿物质，微量元素缺乏或过量，长期TPN可有 肠黏膜萎缩，肠腺分泌减少及胆汁粘稠， 食欲低下，尸体肺病理显示TPN可能与肺纤维化有关。
EN禁忌症
提问： 1.腹泻能不能EN？ 2.腹部外科手术能不能EN？ 3.休克能不能EN？ 4.便血能不能EN？ 5.胰腺炎能不能EN？ 6.腹胀能不能EN？ 7.没有肠鸣音能不能EN？
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2017欧洲重症监护医学会危重患者早期肠内营养指南（成人）
• 1.休克患者休克尚未控制，同时血流动力学一组织灌注尚未达标患者，建议延迟肠内营养， • 但只要休克可以通过输液和血管活性药物使用得到控制，尽早开始低剂量EN • 2.对于低氧/高碳酸血症/或者酸中毒，如果未得到控制，威胁生命，建议延迟肠内营养， • 但对于稳定的低氧血症，代偿性高碳酸，建议早期使用EN • 3.使用肌肉神经阻滞剂，不延迟使用EN • 4.亚低温，使用低剂量的EN，复温后，增加EN剂量 • 5.ECMO，尽早开展EN • 6.俯卧位通气，不延迟开展EN，备注：如果持续胃潴留建议早期使用幽门后喂养和胃肠动力药物。 • 7.创伤性脑损伤，尽早开展EN • 8.对于重症胰腺炎患者建议早期开展EN • 9.对于胃肠道手术患者，建议早期开展EN。 • 10.对于腹部外伤患者，如果肠道的连续性得以确认，建议早期开展EN。ru
重程度，液体限制，临床操作和胃肠道并发症增加EN 延迟的风险，急性胃肠功能衰竭机器接受持续性肾替 代治疗影响En蛋白和能量摄入。 • 问题9 EN免疫增强剂与临床结局 • 推荐意见：不推荐EN常规添加免疫增强剂。（谷氨酰胺） • 问题10： EN并发症 • 推荐意见： EN并发症包括：误吸和吸入性肺炎；恶心；呕吐；腹胀；腹泻，便秘；肠坏死；肠黏膜萎缩； 高血糖低血糖；电解质紊乱，高碳酸血症，再喂养综合征
黄疸及肝功能异常，矿物质，微量元素缺乏或过量，长期TPN可有 肠黏膜萎缩，肠腺分泌减少及胆汁粘稠， 食欲低下，尸体肺病理显示TPN可能与肺纤维化有关。
肠内外营养课件
肠外营养的适应症和禁忌症
适应症：无法 通过胃肠道途 径进食，或因 胃肠道功能障 碍不能进食者
禁忌症：严重 肝功能不全者
注意事项：严 格掌握适应症 和禁忌症，确
保患者安全
并发症：肠外 营养的并发症 包括代谢性并 发症、脏器功
能损害等
临床评估
营养状态的评估方法
人体测量：体重、 体重指数、皮褶 厚度等指标
并发症的发生
营养支持的护理和管理
营养支持前的评估：对患者进行全面的营养评估，确定是否需要给予营养支持。
营养支持的实施：根据评估结果，选择合适的营养支持途径和配方，并按照医嘱给予营养 支持。
营养支持的监测：监测患者的生命体征和实验室检查结果，及时调整营养支持方案。
营养支持的并发症处理：对于可能出现的不良反应和并发症，如感染、代谢紊乱等，及时 采取措施进行处理。
肠外营养的配制及输注：根据患者的代谢需要及营养状况，结合肠外营养的成分及能量需求进 行配制，并通过静脉途径输注。
营养物质的配置和输注
配置方法：根据患者需求和医嘱进行配置 输注方式：通过中心静脉导管或周围静脉导管输注 输注量：根据患者病情和营养需求确定输注量 输注速度：根据患者身体状况和营养需求确定输注速度
实验室检查：血 清白蛋白、转铁 蛋白等指标
临床检查：病史、 体格检查等
营养相关疾病的 特定评估：如糖 尿病、肾病综合 征等
营养需求的个体化评估
评估方法：根据患者的年龄、体重、身高、 性别、活动量等因素进行个体化评估。
评估内容：评估患者的能量、蛋白质、脂 肪、碳水化合物、纤维素等营养素的需求。
注意事项：评估时要考虑患者的疾病状况、 手术情况、恢复情况等因素，以及是否有 特殊的饮食要求或过敏史等。
肠内与肠外营养的选择和时机
如果不能启动EN，且患者 高营养风险，如果EN在 处于低营养风险，则7天内 48—72h内无法达到60%目标 可不给予PN 量是，推荐早期予SPN（区 别美国指南） 如果不能启动EN，且患者 处于高营养风险，应早期给 若不能启动EN，如何选择 予PN（低热卡） 未提及。可参考美国指南
该患者属于低营养风险
营养支持途径“金标准”的改进
1980年以后 机体应激时，肠道是一个中心器官
肠粘膜的营养：70%来自于直接吸收，30%来自动脉血供
20世纪70年代 80年代初 80年代末 90年代 21世纪初 肠外
肠外
肠外
肠外
肠外 肠内
肠内
肠内
肠内
肠内
肠外营养：患者的获益和风险
肠外营养，让大量患者从中获益 1）解决了从胃肠外提供营养的途径 2）提供的营养素可直接参与机体的代谢 3）符合营养素按配比同时进入体内的要求 同时，肠外营养也带来诸多问题 1）早期加重代谢紊乱状态 2）肠道屏障-免疫功能破坏 3）抑制全身免疫功能
4）淤胆，肝功能损伤
5）导管血流感染
时机？
目前，推荐早期肠内首选，必要时肠内肠外联合
国外研究1
成人重症患者早期和晚期行PN的比较
N Engl J Med 2011：365:506-17
早启动？晚启动？
结果： 晚启动PN（7天后）组，与早启动（48h）组比较
更少ICU感染（22.8%vs26.2%，P=0.008）
讨论：
如果能行EN选择足量喂养 or 滋养型喂养？
滋养型喂养
• 重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，肠内营养耐受能力差， 但不能因为耐受差就放弃EN。
• 肠内营养“既喂人，又喂菌”，而且只有肠道正常定植菌恢 复，肠粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能维系，因而“喂 菌”先于“喂人”不必追求迅速达到全量热卡的目标，一定 是循序渐进的。
肠内营养使用方法
7.8 19.4
无 不详 妊娠期糖尿病 半乳糖血症/牛乳/大豆蛋白 不详
备注 安素的碳水化合物供能高 糖尿病患者和乳糖不耐受的患者放心使用 安素的碳水化合物供能太高（蔗糖），糖尿病患者慎用！
吸收利用度好 单不饱和脂肪酸可提高胰岛素的敏感性，调控血糖和血脂水平 多不饱和脂肪酸越少，对于减轻炎症反应和氧化应激压力有益
Enteral Nutrition (Disease Specific)
剂型
口服散剂 口服散剂、口服液体剂
口服散剂、口服液体剂 口服散剂、口服液体剂
肠内营养决策流程图
病人能经口进食吗？ 否
消化道是否有功能？ 有
肠内营养
经口进食(能摄入80%以上的营养) 是
肠外营养
无
消化功能是否正常 否
是
标准配方-能全力/素
能全力®用法用量
口服或管饲 作为唯一营养来源:
推荐剂量为:1500kcal-2000kcal；（一般病人） 常温保存
管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度)
速率(ml/h) 量（ml） 时间（h） 间隔（h）第一天20 480 Nhomakorabea40
第二天
30-40 660-880
22 2
第三天 第四天 第五天 第六天
含专利 配方 积极维护肠道屏障和 动力功能，减少并发症
能全力----肠内营养混悬液
全面符合CSPEN指南关于 营养素需要量和比例的推荐
达到营养治疗有效性的同时 减少代谢性、感染性等并发症
改善临床预后
肠内营养----能全力
可溶性 膳食 纤维
不溶性 膳食 纤维
含专利六种膳食纤维组合
的整蛋白型肠内营养剂，全面保护肠道
19.能全素说明书
无 不详 妊娠期糖尿病 半乳糖血症/牛乳/大豆蛋白 不详
备注 安素的碳水化合物供能高 糖尿病患者和乳糖不耐受的患者放心使用 安素的碳水化合物供能太高（蔗糖），糖尿病患者慎用！
吸收利用度好 单不饱和脂肪酸可提高胰岛素的敏感性，调控血糖和血脂水平 多不饱和脂肪酸越少，对于减轻炎症反应和氧化应激压力有益
Enteral Nutrition (Disease Specific)
剂型
口服散剂 口服散剂、口服液体剂
口服散剂、口服液体剂 口服散剂、口服液体剂
肠内营养决策流程图
病人能经口进食吗？ 否
消化道是否有功能？ 有
肠内营养
经口进食(能摄入80%以上的营养) 是
肠外营养
无
消化功能是否正常 否
是
标准配方-能全力/素
能全力®用法用量
口服或管饲 作为唯一营养来源:
推荐剂量为:1500kcal-2000kcal；（一般病人） 常温保存
管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度)
速率(ml/h) 量（ml） 时间（h） 间隔（h）第一天20 480 Nhomakorabea40
第二天
30-40 660-880
22 2
第三天 第四天 第五天 第六天
含专利 配方 积极维护肠道屏障和 动力功能，减少并发症
能全力----肠内营养混悬液
全面符合CSPEN指南关于 营养素需要量和比例的推荐
达到营养治疗有效性的同时 减少代谢性、感染性等并发症
改善临床预后
肠内营养----能全力
可溶性 膳食 纤维
不溶性 膳食 纤维
含专利六种膳食纤维组合
的整蛋白型肠内营养剂，全面保护肠道
19.能全素说明书
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EN的优越性 更符生理；给药方便；费用低廉； 有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。
原则：胃肠功能衰竭，经口服和管饲无法达到目标的60%。
PN的优越性 操作简单；给药方便；持续时间长。
*
肠内营养（EN）
4
目录
1 、肠内营养的适应症及优势 2 、肠内营养途径和输注系统 3 、肠内营养液的分类 4 、肠内营养的并发症
营养状态检测与评价
碳水化合物
蛋白质
脂肪
营养状态检测与评价
碳水化合物
蛋白质
脂肪
营养状态检测与评价
碳水化合物
蛋白质
脂肪
平衡膳食
碳水化合物
蛋白质
脂肪
营养性疾病的病因、预防及处理
• 营养缺乏和营养过剩
碳水化合物
• 营养缺乏：摄入不足，吸收不良（脏器功能低下和药物副作用），营
养消耗增加，营养需要增加，遗传因素。
营养状态检测与评价
• 临床情况：急性病人存在明碳显水消化瘦合、物恶病质综合征、低蛋白血症。 • 膳食营养评估：近1-3天内饮食饮水情况，包括水果点心，饮酒量。 • 体格测量：身高、体重、皮下脂肪厚度。儿童常用头围，胸围，臂围
。体质指数(body mass index,BMI)=体重(kg)/身高(cm)2。WHO推荐： 20-25正常。小于18.5营养不良，大于25肥胖，大于40病态肥胖。 • 实验室测定：血液或尿中营养素水平，双能X线吸收测量法等 • 复合筛查工具：主观全面评定法(subjective global assessment,SGA)、 营 ass养es风sm险en指t)，数营(nu养蛋tr不i白tio良质n 筛ris查k in工d具ex)(、ma微ln型utr营iti养on脂评un肪价iv(emrsianli-sncuretreitnioinngatlool) 、营养风险筛查(nutritional risk screening,NRS2002)、简易营养评估 (MNA)
*
1 第一部分
肠内营养的适应症、优势
6
肠内营养的适应症
1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危 重病人）。原则上，在患者因原发疾病或因治疗需要不能或不愿自然饮食、或 摄食量不足总能量需求 60%时均可考虑开始 EN支持。 2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合症（大量小肠切除术后）等。 3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。 肠内营养的使用原则：在需进行营养支持时，凡胃肠道功能正常或存在部分功 能者，应当首选肠内营养或与肠外营养配合。
鼻空肠管途径适用于需短期营养但有高吸入风险者（如昏迷患者、老 年人、婴幼儿等）；胃动力障碍者；急性胰腺炎的 EN 支持治疗。当 存在远端肠道梗阻、小肠吸收不良或运动障碍时应选择其他途径。鼻 空肠管途径的常见并发症有导管移位；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠 痉挛。
*
肠内营养喂养途径
胃造口途径适用于需长期肠内营养者；食管闭锁、狭窄、癌肿；意识障 碍、昏迷患者；肺部并症危险性大而不能耐受经鼻置管者。当存在原发 性胃病；胃、十二指肠排空障碍；咽反射障碍，重反流时应选择其他途 径。胃造口途径的常见并发症有反流、吸入性肺炎；造口出血、造口旁 皮感染；导管堵塞、导管脱落；胃内容物漏出。
蛋白质
脂肪
营养的组成要素
碳水化合物
糖类/淀粉/纤维，每克产生4kcal的热量
氨基酸/多肽/蛋白质，是生命 的物质基础，占人体重量的 16%~20%，每克氨基酸产 生4kcal的热量，但临床因疾 病状态负氮平衡一般不计入 在肠外营养支持热卡内。
营养要素
蛋白质
脂肪
由C/H/O三种元素组 成，每克产生9kcal 热量
• 蛋白质(protein)10%-15%、脂类(lipids)20%-30%、碳水化合物 (carbohydrate)50%-65%是主要的能量来源。在线粒体中生物氧化，形 成三磷酸腺苷(ATP)，为人体供能。
• 能量单位：千焦耳 KJ ；营养学上常用千卡(kcal)，1kcal=4.184KJ。
歇性重力滴注：指将配好的营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输 液管与喂养管连接，借重力将营养缓慢滴入胃肠道内，每次约 250～400 mL，每日 4～6次，是临床常用的输注方式，如果患 者出现胀、恶心等胃肠道排空延迟症状，可减慢输注速率。
连续性经泵输注：与间歇性重力输注的装置相，将一段输液管嵌 入输液泵槽内，应用输液泵连续 12～24 h均匀持续输注。这种 方法适用于十二肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好。
*
肠内营养喂养途径
鼻胃管 *
鼻空肠管
肠内营养喂养途径
胃造瘘 *
空肠造瘘
肠内营养输注系统（输注方式）
一次性投给
间歇性重力滴注
连续性经泵输注
取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、管端的位置及营养物质需要量 *
肠内营养输注系统（输注方式）
一次性投给：是将配好的 EN 制剂借注射器缓慢注入喂养管内， 每次约 200 mL，每日 6～8 次。输注方式常引起腹胀、腹泻、 恶心、呕吐等，故目前临床多用于胃造瘘需长期家庭 EN 的患者。
营养支持学组组长
*
专家对营养治疗的观点
*
营养治疗基于二个基本概念
*
营养素（nutrient）
• 生命体为维持正常生长和生碳殖水所化需合的物外源性物质 • 由蛋白质(protein)、脂类(lipids)、碳水化合物(carbohydrate)、矿物质
(mineral)、维生素(vitamin)和水(water)这六类组成。
肠给养器
*
鼻——胃 管（＞91 CM） 鼻——十二指肠管（＞109 CM) 鼻——空肠管(＞140 CM)
针式的 袋式的
重力型 泵用型
重力型 泵用型
肠给养器规格型号
袋式
肠给养器
连接 管式
针式
*
型号的介绍
针式肠给养器
袋式肠给养器
连接 管式
针式
*
某品牌肠给养器规格型号
图示
针 式 肠 给 养 器
袋 式 肠 给 养 器
营养支持的途径
口服
营养支持
肠外营养
肠内营养
定义
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）是指通过口服或管饲经胃肠道 提供代谢所需要的营养物质及其他营养素的营养支持方式。 肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）是从静脉内供给营养作为手 术前后及危重患者的营养支持。
胃肠道并发症 最少，营养吸
收最好。
*
胃肠道并发症多 应适用于插鼻胃管和胃
胃肠道并发症 仍较多
造口的病人 适用于鼻饲喂养的病人
活动时间少
危重病人及空肠造口的
病人(最佳)
肠内营养输注系统
营养泵
*
营养泵
柯惠医疗--袋鼠 （泰科）
北京善德仕
*
浙江史密斯
长沙健源 （费森尤斯）
北京灵泽
纽迪希亚
营养管
鼻胃/肠管
连 接 管
2019/11/11
规格型号
EN-01-1 EN-02-1
主要组成
包装数量 （支/箱）
备注
穿刺器、滴管、滴斗、硅橡胶 泵管、两通、导管、流量调节 器、三通、三通盖帽、接头、 接头护帽
1×50=50
穿刺器、滴管、滴斗、导管、 流量调节器、三通、三通盖帽、 接头、接头护帽
1×50=50
主要用于ICU、 干诊、普外科
• 营养性疾病的治疗原则:明确病因，针对性采取措施。
• 营养支持评价：1、净体重增加；2、能量的消耗和需求的测量。
• 总能量消耗：基础代谢率(55%-65%)，食物热效应(10%)，活动能量消 耗(25%-35%)。
• 一般久坐不动但是蛋可白以质走动的患者每天需要3脂0-肪35kcal/kg.d，处于慢性 消耗，发热，应激，创伤等情况下适当增加。危重病人因胃肠功能差 ，避免高血糖导致死亡率增加，可允许性低热卡20-25kcal/kg.d。
*
2 第二部分
肠内营养途径和输注系统
肠内营养喂养途径
当患者在非自然饮食条件下口服肠内营养制剂称为口 服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）； 当患者存在上消化道通过障碍时，经鼻胃（十二指肠） 管、鼻空肠管、胃造口或空肠造口等方式给予肠内营 养制剂则称为肠内管道喂养（enteral tube feeding， TF）。适宜的喂养途径是保证 EN 安全有效实施的重 要前提。除 ONS 外，EN 的管道喂养途径包括鼻胃 （十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等。 喂养途径的选择取决于喂养时间长短、患者疾病情况、 精神状态及胃肠道功能。
空肠造口途径适用于需长期肠内营养者；高吸入风险者；胃动力障碍者； 急性胰腺炎；多发性伤、重大复杂手术后；发生胰瘘、胆瘘或胃肠吻合 口瘘者。存在机械性或麻痹性肠梗阻；广泛肠连；消化道出血；放射性 肠炎急性期；严重炎性肠道疾病；大量腹水时应选择其他途径。空肠造 途径的常见并发症有导管堵塞、导管脱落、导管拔除困难；造口出血、 造口旁皮肤感染；肠液外；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠痉挛。
*
肠内营养液投给方式
操作斱法
优点
缺点
适应症
一次性投给 每次200ml，每日6～8次
操作简单
（定时输注） 间歇性重力滴注 每次250～500ml，速率
450ml/h，
操作简单，病 人有较多的活
动时间
每日4～6次
12～24h 泵辅助输注： 连续性经泵输注 20～40ml/h开始，每日增
加20ml， 直至100～125ml/h
浙江邦尔医疗投资管理有限公司
肠内、肠外营养
内科事业部：颜成敏
2018-06-26
原则：胃肠功能衰竭，经口服和管饲无法达到目标的60%。
PN的优越性 操作简单；给药方便；持续时间长。
*
肠内营养（EN）
4
目录
1 、肠内营养的适应症及优势 2 、肠内营养途径和输注系统 3 、肠内营养液的分类 4 、肠内营养的并发症
营养状态检测与评价
碳水化合物
蛋白质
脂肪
营养状态检测与评价
碳水化合物
蛋白质
脂肪
营养状态检测与评价
碳水化合物
蛋白质
脂肪
平衡膳食
碳水化合物
蛋白质
脂肪
营养性疾病的病因、预防及处理
• 营养缺乏和营养过剩
碳水化合物
• 营养缺乏：摄入不足，吸收不良（脏器功能低下和药物副作用），营
养消耗增加，营养需要增加，遗传因素。
营养状态检测与评价
• 临床情况：急性病人存在明碳显水消化瘦合、物恶病质综合征、低蛋白血症。 • 膳食营养评估：近1-3天内饮食饮水情况，包括水果点心，饮酒量。 • 体格测量：身高、体重、皮下脂肪厚度。儿童常用头围，胸围，臂围
。体质指数(body mass index,BMI)=体重(kg)/身高(cm)2。WHO推荐： 20-25正常。小于18.5营养不良，大于25肥胖，大于40病态肥胖。 • 实验室测定：血液或尿中营养素水平，双能X线吸收测量法等 • 复合筛查工具：主观全面评定法(subjective global assessment,SGA)、 营 ass养es风sm险en指t)，数营(nu养蛋tr不i白tio良质n 筛ris查k in工d具ex)(、ma微ln型utr营iti养on脂评un肪价iv(emrsianli-sncuretreitnioinngatlool) 、营养风险筛查(nutritional risk screening,NRS2002)、简易营养评估 (MNA)
*
1 第一部分
肠内营养的适应症、优势
6
肠内营养的适应症
1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危 重病人）。原则上，在患者因原发疾病或因治疗需要不能或不愿自然饮食、或 摄食量不足总能量需求 60%时均可考虑开始 EN支持。 2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合症（大量小肠切除术后）等。 3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。 肠内营养的使用原则：在需进行营养支持时，凡胃肠道功能正常或存在部分功 能者，应当首选肠内营养或与肠外营养配合。
鼻空肠管途径适用于需短期营养但有高吸入风险者（如昏迷患者、老 年人、婴幼儿等）；胃动力障碍者；急性胰腺炎的 EN 支持治疗。当 存在远端肠道梗阻、小肠吸收不良或运动障碍时应选择其他途径。鼻 空肠管途径的常见并发症有导管移位；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠 痉挛。
*
肠内营养喂养途径
胃造口途径适用于需长期肠内营养者；食管闭锁、狭窄、癌肿；意识障 碍、昏迷患者；肺部并症危险性大而不能耐受经鼻置管者。当存在原发 性胃病；胃、十二指肠排空障碍；咽反射障碍，重反流时应选择其他途 径。胃造口途径的常见并发症有反流、吸入性肺炎；造口出血、造口旁 皮感染；导管堵塞、导管脱落；胃内容物漏出。
蛋白质
脂肪
营养的组成要素
碳水化合物
糖类/淀粉/纤维，每克产生4kcal的热量
氨基酸/多肽/蛋白质，是生命 的物质基础，占人体重量的 16%~20%，每克氨基酸产 生4kcal的热量，但临床因疾 病状态负氮平衡一般不计入 在肠外营养支持热卡内。
营养要素
蛋白质
脂肪
由C/H/O三种元素组 成，每克产生9kcal 热量
• 蛋白质(protein)10%-15%、脂类(lipids)20%-30%、碳水化合物 (carbohydrate)50%-65%是主要的能量来源。在线粒体中生物氧化，形 成三磷酸腺苷(ATP)，为人体供能。
• 能量单位：千焦耳 KJ ；营养学上常用千卡(kcal)，1kcal=4.184KJ。
歇性重力滴注：指将配好的营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输 液管与喂养管连接，借重力将营养缓慢滴入胃肠道内，每次约 250～400 mL，每日 4～6次，是临床常用的输注方式，如果患 者出现胀、恶心等胃肠道排空延迟症状，可减慢输注速率。
连续性经泵输注：与间歇性重力输注的装置相，将一段输液管嵌 入输液泵槽内，应用输液泵连续 12～24 h均匀持续输注。这种 方法适用于十二肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好。
*
肠内营养喂养途径
鼻胃管 *
鼻空肠管
肠内营养喂养途径
胃造瘘 *
空肠造瘘
肠内营养输注系统（输注方式）
一次性投给
间歇性重力滴注
连续性经泵输注
取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、管端的位置及营养物质需要量 *
肠内营养输注系统（输注方式）
一次性投给：是将配好的 EN 制剂借注射器缓慢注入喂养管内， 每次约 200 mL，每日 6～8 次。输注方式常引起腹胀、腹泻、 恶心、呕吐等，故目前临床多用于胃造瘘需长期家庭 EN 的患者。
营养支持学组组长
*
专家对营养治疗的观点
*
营养治疗基于二个基本概念
*
营养素（nutrient）
• 生命体为维持正常生长和生碳殖水所化需合的物外源性物质 • 由蛋白质(protein)、脂类(lipids)、碳水化合物(carbohydrate)、矿物质
(mineral)、维生素(vitamin)和水(water)这六类组成。
肠给养器
*
鼻——胃 管（＞91 CM） 鼻——十二指肠管（＞109 CM) 鼻——空肠管(＞140 CM)
针式的 袋式的
重力型 泵用型
重力型 泵用型
肠给养器规格型号
袋式
肠给养器
连接 管式
针式
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型号的介绍
针式肠给养器
袋式肠给养器
连接 管式
针式
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某品牌肠给养器规格型号
图示
针 式 肠 给 养 器
袋 式 肠 给 养 器
营养支持的途径
口服
营养支持
肠外营养
肠内营养
定义
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）是指通过口服或管饲经胃肠道 提供代谢所需要的营养物质及其他营养素的营养支持方式。 肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）是从静脉内供给营养作为手 术前后及危重患者的营养支持。
胃肠道并发症 最少，营养吸
收最好。
*
胃肠道并发症多 应适用于插鼻胃管和胃
胃肠道并发症 仍较多
造口的病人 适用于鼻饲喂养的病人
活动时间少
危重病人及空肠造口的
病人(最佳)
肠内营养输注系统
营养泵
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营养泵
柯惠医疗--袋鼠 （泰科）
北京善德仕
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浙江史密斯
长沙健源 （费森尤斯）
北京灵泽
纽迪希亚
营养管
鼻胃/肠管
连 接 管
2019/11/11
规格型号
EN-01-1 EN-02-1
主要组成
包装数量 （支/箱）
备注
穿刺器、滴管、滴斗、硅橡胶 泵管、两通、导管、流量调节 器、三通、三通盖帽、接头、 接头护帽
1×50=50
穿刺器、滴管、滴斗、导管、 流量调节器、三通、三通盖帽、 接头、接头护帽
1×50=50
主要用于ICU、 干诊、普外科
• 营养性疾病的治疗原则:明确病因，针对性采取措施。
• 营养支持评价：1、净体重增加；2、能量的消耗和需求的测量。
• 总能量消耗：基础代谢率(55%-65%)，食物热效应(10%)，活动能量消 耗(25%-35%)。
• 一般久坐不动但是蛋可白以质走动的患者每天需要3脂0-肪35kcal/kg.d，处于慢性 消耗，发热，应激，创伤等情况下适当增加。危重病人因胃肠功能差 ，避免高血糖导致死亡率增加，可允许性低热卡20-25kcal/kg.d。
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2 第二部分
肠内营养途径和输注系统
肠内营养喂养途径
当患者在非自然饮食条件下口服肠内营养制剂称为口 服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）； 当患者存在上消化道通过障碍时，经鼻胃（十二指肠） 管、鼻空肠管、胃造口或空肠造口等方式给予肠内营 养制剂则称为肠内管道喂养（enteral tube feeding， TF）。适宜的喂养途径是保证 EN 安全有效实施的重 要前提。除 ONS 外，EN 的管道喂养途径包括鼻胃 （十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等。 喂养途径的选择取决于喂养时间长短、患者疾病情况、 精神状态及胃肠道功能。
空肠造口途径适用于需长期肠内营养者；高吸入风险者；胃动力障碍者； 急性胰腺炎；多发性伤、重大复杂手术后；发生胰瘘、胆瘘或胃肠吻合 口瘘者。存在机械性或麻痹性肠梗阻；广泛肠连；消化道出血；放射性 肠炎急性期；严重炎性肠道疾病；大量腹水时应选择其他途径。空肠造 途径的常见并发症有导管堵塞、导管脱落、导管拔除困难；造口出血、 造口旁皮肤感染；肠液外；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠痉挛。
*
肠内营养液投给方式
操作斱法
优点
缺点
适应症
一次性投给 每次200ml，每日6～8次
操作简单
（定时输注） 间歇性重力滴注 每次250～500ml，速率
450ml/h，
操作简单，病 人有较多的活
动时间
每日4～6次
12～24h 泵辅助输注： 连续性经泵输注 20～40ml/h开始，每日增
加20ml， 直至100～125ml/h
浙江邦尔医疗投资管理有限公司
肠内、肠外营养
内科事业部：颜成敏
2018-06-26