儿童脂肪肝的诊断和治疗
儿童腹部疾病的CT诊断课件
肝脏炎性假瘤
CT表现： ⑴平扫：肝实质单发或多发肿块影，形态多样，多 呈葫芦状、三角形、杵棒状或类圆形，边缘模糊且 不规整，常可见结节样突起，病灶多为低密度，也 可为高等低混杂密度，有时伴钙化，出血罕见。 ⑵增强扫描：病灶动脉期一般无强化，少数病灶周 边或一部分可见轻中度强化。静脉期及延迟期强化 较复杂，可出现无强化、环形强化或不均匀强化、 其内可见高密度分隔。 鉴别诊断：⑴、肝细胞癌⑵、肝转移瘤⑶、胆管细 胞癌
肝脏局灶性结节状增生
FNH典型CT表现为: ⑴平扫：病灶多呈低或等密度。⑵增强扫描：动 脉期均匀强化,可见中央疤痕延迟强化及供血动脉, 门脉期为等或稍高密度。而肝腺瘤平扫为低或稍 高密度,动脉期强化欠均匀,没有疤痕,有时可见被 膜下供血动脉,门脉期常表现为低或等密度。 鉴别诊断： ⑴、肝细胞癌 ⑵、肝腺瘤
肝脏炎性假瘤
女，13岁，右腹疼痛3月余，无其他不适。
肝脏炎性假瘤
女，13岁，右腹疼痛3月余，无其他不适。
肝脏炎性假瘤
女，13岁，右腹疼痛3月余，无其他不适。
肝脏疾病
例4、肝脏局限性结节增生（ FNH ） FNH (局灶性结节增生)为一种少见的良性病变,常 为单发,多见于30-60岁女性多见， , 发生于儿童 罕见。 临床特点：FNH多有中心或偏心有瘢痕，无包膜 ，有人认为血管畸形或血管损伤是触发肝细胞局 灶性增生的因素之一。肝功能及AFP正常。
肝脏疾病
例5、肝脏错构瘤 肝脏错构瘤又称肝间叶性错构瘤是一种极罕见的先 天性肝脏肿瘤样畸形。该肿瘤常见于肝脏创伤或穿 刺后,近年来有人认为与口服避孕药有关,病因一直 不清楚. 临床特点：多见于男性幼儿，早期无任何症状，绝 大多数病例以腹围进行性增大或上腹部触及质硬肿 块为主要临床特点。
脂肪肝
酒精性脂肪性肝病
3、血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酰转肽酶 （GGT）和平均血细胞比容（MCV）等指 标升高，禁酒后这些指标可明显下降，4周 内基本恢复正常，AST/ALT＞2，有助于 诊断。 4、B超和CT检查有典型表现。 5、排除嗜肝病毒的感染，药物和中毒性肝 损伤等。 符合1、2、3和5条，或1、2、4和5条可 诊断酒精性肝病
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脂肪肝的诊断标准
中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组
2006年2月新标准 .南京修订
30
酒精性脂肪性肝病
1、有长期饮酒史，一般超过5年，折合 乙醇量男性≥40g/d,女性≥20g/d,或2周内 有大量饮酒史，乙醇量>80g/d 乙醇换算公式是g=饮酒量（ml）×乙醇 含量（%）×0.8。 2、临床上表现为非特异性，可无症状， 或有右上腹胀痛，食欲不振，乏力，体重减 轻，黄疸等；随病情加重可有精神症状、蜘 蛛痣、肝区不适等。
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脂肪肝的发病机制
第二次打击学说 第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转 换的时期。其机制和过程尚不清楚，目前 认为主要与脂质过氧化、细胞因子、Fas （膜受体，TNFAα受体家族）配体被诱导 激活有关。
18
脂肪肝的发病机制
脂肪肝的多重打击学说认为，初次打击主 要是胰岛素抵抗，导致肝细胞脂质堆积， 诱导脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害 因素的敏感性提高，并为脂质过氧化提供 反应基质；二次打击主要为活性氧导致脂 质过氧化损伤及其相关事件，引起脂肪性 肝炎；脂肪性肝炎持续存在（炎症-坏死循 环）， ECM 合成大于降解，形成进展性肝 纤维化。
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肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比 值 ≤1。 ⑴ 轻度 肝/脾CT比值≤1 ⑵ 中度 肝/脾CT比值≤0.7，肝 内血管显示不清。 ⑶ 重度 肝/脾CT比值≤0.5，肝 内血管清晰可见。
非酒精性脂肪性肝病儿童肝组织病理特征分析
,- . ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０５．０２１非酒精性脂肪性肝病儿童肝组织病理特征分析刘 敏ａ，陈卫坚ａ，周峥珍ａ，覃小梅ｂ，文 容ａ，姜 楠ａ，匡林芝ａ，郑台青ａ，张丽琼ａ，李双杰ｂ湖南省儿童医院ａ．病理科，ｂ．肝病中心，长沙４１００００通信作者：李双杰，２２７３８５８９５１＠ｑｑ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－３７９２－６７９３）关键词：非酒精性脂肪性肝病；病理学，临床；儿童基金项目：湖南省卫生健康委科研项目计划（２０２２０６０１４２６７）Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅＬＩＵＭｉｎａ，ＣＨＥＮＷｅｉｊｉａｎａ，ＺＨＯＵＺｈｅｎｇｚｈｅｎａ，ＱＩＮＸｉａｏｍｅｉｂ，ＷＥＮＲｏｎｇａ，ＪＩＡＮＧＮａｎａ，ＫＵＡＮＧＬｉｎｚｈｉａ，ＺＨＥＮＧＴａｉｑｉｎｇａ，ＺＨＡＮＧＬｉｑｉｏｎｇａ，ＬＩＳｈｕａｎｇｊｉｅｂ．（ａ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰａｔｈｏｌｏｇｙ，ｂ．ＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅＣｅｎｔｅｒ，ＨｕｎａｎＣｈｉｌｄｒｅｎ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈａｎｇｓｈａ４１００００，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＳｈｕａｎｇｊｉｅ，２２７３８５８９５１＠ｑｑ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－３７９２－６７９３）Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃＦａｔｔｙＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ；Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ，Ｃｌｉｎｉｃａｌ；ＣｈｉｌｄＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｊｅｃｔＰｌａｎｏｆＨｕｎａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｅａｌｔｈＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎ（２０２２０６０１４２６７） 非酒精性脂肪性肝病（ｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ＮＡＦＬＤ）已成为全球儿童发生率最高的慢性肝病［１－２］。
科普版《脂肪肝防治指南》解读（1）——成因与发病率
科普版《脂肪肝防治指南》解读（1）——成因与发病率记者黄薏转⾃《⼤众医学》由中华医学会肝病学分会脂肪肝酒精性肝病学组、中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组、中国医师协会脂肪肝专家委员会，以及《⼤众医学》编辑部共同编制的全球⾸部“科普版”《脂肪肝防治指南》曾于2015年3⽉“全国爱肝⽇”前后正式发布。
为帮助⼤家充分认识脂肪肝的“真相”，提⾼脂肪肝防治意识，维护⾃⾝健康，《⼤众医学》曾特邀《中国脂肪肝防治指南（科普版）》指南主编庄辉院⼠和范建⾼教授，就“科普版指南”中的关键点，作详细解读。
本头条号将予以连载。
关键词1：成因肝细胞内就会堆肝细胞合成脂肪的能⼒增加，或转运脂肪⼊⾎的能⼒减退，肝细胞内就会堆专家解读：当专家解读：当肝细胞合成脂肪的能⼒增加，或转运脂肪⼊⾎的能⼒减退，积⼤量脂滴，即形成肝脂肪变。
肝脏是脂肪代谢的重要场所，在脂肪的消化、吸收、分解、合成及运输等过程中，均起着重要作⽤。
肝脏从⾎液中摄取游离脂肪酸，合成⽢油三酯；随后再以极低密度脂蛋⽩的形式，将⽢油三酯转运出肝。
肝细胞内的脂类主要以脂滴的形式存在。
在某些病理情况下，肝细胞合成脂肪的能⼒增加，或转运脂肪⼊⾎的能⼒减退，肝细胞内就会堆积⼤量脂滴，即形成肝脂肪变。
脂肪肝是各种原因引起的肝脏脂肪蓄积过多的⼀种病理状态。
将肝组织病理切⽚染⾊，若在光学显微镜下出现5%以上的肝细胞脂肪变，就可诊断为脂肪肝。
脂肪肝时，肝细胞内异常积聚的脂质主要是中性脂肪，即⽢油三酯（>50%），其他脂类成分也相应增加，并伴有磷脂/胆固醇酯⽐例的下降。
与病毒性肝炎⼀样，脂肪肝也有急性和慢性之分。
前者通常起病急、病情重，表现为急性脂肪肝；后者起病隐匿，临床症状轻微且⽆特异性，表现为慢性脂肪肝。
急性脂肪肝在临床⾮常少见，⽬前⽇益增多的主要是慢性脂肪肝。
在慢性脂肪肝的发⽣发展中，可以主要由⼀种病因引起，也可以由多种病因同时作⽤或先后参与。
肥胖、糖尿病、酒精滥⽤是⽬前我国居民脂肪肝的三⼤病因，营养不良性脂肪肝仅流⾏于部分经济落后地区，遗传性疾病引起的代谢性脂肪肝⾮常少见。
脂肪肝
脂肪肝是由什么原因引起的？(一)发病原因脂肪肝的病因学包括脂肪肝发生的条件(诱因)和导致脂肪肝的原因(致病因素)两个方面。
在脂肪肝的发生发展过程中，机体的免疫状态、营养因素、遗传因素、生活方式以及年龄和性别等均起相当重要的作用，即为脂肪肝发病的条件因素。
脂肪肝的致病因素有化学因素、营养因素、内分泌代谢因素、生物性致病因素、遗传因素等。
1.化学性致病因素包括化学毒物(黄磷、砷、铅、苯、四氯化碳、氯仿等)、药物(甲氨蝶呤、四环素、胺碘酮、糖皮质激素等)、酒精等，嗜酒一直是欧美脂肪肝和肝硬化最常见的原因;2.营养因素饮食过多、体重超重造成的肥胖是近年来引起脂肪肝最常见的因素之一，蛋白质及热量缺乏是脂肪肝的另一重要原因。
营养不良是一种慢性营养缺乏病，主要是由于人体长期缺乏能量和蛋白质所致，根据原因不同，可分为原发性和继发性两大类。
(1)原发性营养不良：主要因食物蛋白质和能量供给或摄入不足，长期不能满足人体生理需要所致，多发生在发展中国家或经济落后地区。
(2)继发性营养不良：多由其他疾病所诱发，欧美等发达国家以及年长儿童和成年人中发生的营养不良以继发性为多，常见于吸收不良综合征、慢性感染与炎症性疾病和恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。
食物中缺乏蛋白质，即使热量足够也可引起脂肪肝。
营养不良引起的脂肪肝主要见于儿童许多内分泌代谢性疾病如皮质醇增多症、甲状腺功能亢进、高尿酸血症、高脂蛋白血症和糖尿病高脂血症等均可引起肝细胞脂肪变性，其中以非胰岛素依赖性糖尿病与脂肪肝的关系最为密切。
3.生物因素包括病毒和细菌等病原微生物及寄生虫，这些致病因素主要引起肝细胞变性坏死及炎性细胞浸润。
近来研究发现部分丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒感染可分别引起大泡性和小泡性肝细胞脂肪变性。
肺结核、败血症等一些慢性细菌感染性疾病，也可因营养不良、缺氧以及细胞毒素损害等因素导致肝细胞脂肪变性。
此外各型病毒性肝炎恢复期以及慢性病毒感染均可诱发肥胖性脂肪肝。
儿童非酒精性脂肪肝病诊断与治疗专家共识
8%
7% 6% 5% 4% China Japan Korea India Indonesia
3%
2% 1% 0%
2000
2005
2010
2014
Year
亚洲国家肥胖症的患病率变化趋势
中国脂肪肝的患病率变化趋势
Fan JG, et al. J Hepatol 2017; 67:862-873.
对血脂异常或有确切的早发冠心病（CHD）家族史（55岁以前）的 患儿，建议行颈部血管超声检测动脉内膜中层厚度或动脉硬化；
根据病情需要，必要时检测甲状腺功能、垂体功能、尿酸、尿微量
蛋白、超敏C反应蛋白等指标。
由于儿童发育的特殊性及缺乏疾病前瞻性研究，NAFLD 自然史目前
仍不十分明确； NAFLD患儿肝病进展速度主要取决于初次肝活检的严重程度，肥胖（
培养儿童长期有规律的运动习惯，注意调动儿童的兴趣性和积极性， 如有心肺功能异常或严重高血压等需在医生指导下运动。 运动方式建议选择既增加能量消耗又容易坚持的有氧运动项目，如跳 绳、游泳、打球、慢跑、快走、上下楼梯、骑自行车、登山等；也可 采用力量运动和柔韧性训练，力量训练如哑铃、杠铃、沙袋及机械等 ，柔韧性训练包括各种伸展性活动。 坚持每天不少于30～60 min中等强度的运动，分散的运动时间可以累 加，但每次不少于15 min；运动时间和运动量均宜循序渐进、逐渐增 加；每周至少完成中等强度运动5 d才可起到控制体重或减轻体重的作 用。 减少静态活动时间，看电视、玩手机和（或）电脑时间每周不超过2 h 。不躺着看书、看电视；课问10 min时应离开座位去做身体活动；课 外作业每做40 min，就应活动10 min；周末、假日作息时间应规律 ，
脂肪肝的防治常识
脂肪肝的随着生活水平的提高和不断增加的社会活动,患脂肪肝的患者明显增多并有向年轻发展的趋向。
因本病的发展和预后较为严重,故应引起我们的重视。
下面简要谈谈脂肪肝的防治知识：1、什么叫脂肪肝？脂肪肝是由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，临床上分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝两大类，正常的肝脏内脂肪占总重的3%--4%，如果肝脏内脂肪超过肝重的5%可称为脂肪肝，严重的脂肪肝患者肝内脂肪含量可达40%--50%，肝脏是脂类的合成、运转、利用的场所，并不能储存脂肪，当肝内脂肪的分解与合成失去平衡时，脂肪就会在肝实质细胞内过量积聚，形成不同程度的脂肪肝，脂肪肝的脂类主要是甘油三脂。
2、引起脂肪肝的主要原因有哪些？（1）：长期饮酒，肝脏处于慢性酒精中毒，致使肝内的脂肪氧化减少，不能及时的分解排泄，堆积在肝脏。
（2）：长期摄入高脂肪的食物，或大量摄入糖、淀粉等碳水化合物，使过多的热量转化为脂肪堆积在肝脏。
（3）：自身肥胖运动量少，使体内过多的热量不能及时转化为能量而形成脂肪堆积在肝脏。
（4）：肥胖的糖尿病患者，由于糖尿病患者的脂质代谢紊乱是脂肪堆积在肝脏，形成脂肪肝。
（5）：肝炎患者，由于肝炎患者肝功能异常，不能正常转化排泄肝脏内多余的脂肪，而形成脂肪肝。
（6）：由于长期服用对肝脏有损害的药物，致使肝功能减弱或丧失，肝脏内多余的脂肪清理不出去而导致脂肪肝（7）：精神因素，由于长期生气、心情抑郁，久而久之使肝脏疏泄功能丧失，以致气滞血瘀，郁结于肝脏成为脂肪肝。
3、引起脂肪肝的食物有哪些？（1）：过量摄入含糖类食物，如：大米、面食、淀粉等（2）：脂类：动物的内脏、油炸食物、蛋黄等（3）：坚果类：腰果、松子、葵花子等（4）：酒类（5）：经常吃夜宵（6）：快餐食品：汉堡包、炸薯条等（7）：日常中摄入过多的油脂４、脂肪肝的发病趋势？目前我国的脂肪肝发病率呈上升趋势，而且发病年龄有低龄化趋势，肥胖儿童也成脂肪肝患者。
脂肪肝百度百科汇总
脂肪肝脂肪肝，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。
脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。
脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。
其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。
一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。
脂肪肝，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。
脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。
脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。
其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。
一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。
脂肪肝的发病率近几年在欧美和中国迅速上升，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。
在某些职业人群中（白领人士、出租车司机、职业经理人、个体业主、政府官员、高级知识分子等）脂肪肝的平均发病率为25%；肥胖人群与Ⅱ型糖尿病患者中脂肪肝的发病率为50%；嗜酒和酗酒者脂肪肝的发病率为58%；在经常失眠、疲劳、不思茶饭、胃肠功能失调的亚健康人群中脂肪肝的发病率约为60%。
近年来脂肪肝人群的年龄也不断下降，平均年龄只有40岁，30岁左右的病人也越来越多。
45岁以下男性脂肪肝明显多于女性。
脂肪肝早期无症状,好多年青人在体检时检查出自已患了脂肪肝而就医.所以人人都要注意体检，有效地把疾病控制在早期阶段。
疾病分类按病理分类1、单纯性脂肪肝：肝脏的病变只表现为肝细胞的脂肪变性。
根据肝细胞脂变范围将脂肪肝分为弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。
脂肪肝的发病机制复杂，各种致病因素可通过影响以下一个或多个环节导致肝细胞甘油三酯的积聚，形成脂肪肝：①由于高脂肪饮食、高脂血症以及外周脂肪组织分解增加导致游离脂肪酸输送入肝细胞增多。
②线粒体功能障碍导致肝细胞消耗游离脂肪酸的氧化磷酸化以及b氧化减少。
③肝细胞合成甘油三酯能力增强或从碳水化合物转化为甘油三酯增多，或肝细胞从肝窦乳糜微粒，残核内直接摄取甘油三酯增多。
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儿童脂肪肝的诊断和治疗上海交通大学医学院附属新华医院徐正婕前言•儿童NAFLD的定义与成人的相同•儿童NAFLD的特征与成人不同•儿童期起源的NAFLD与成人肝硬化、糖尿病、代谢综合征关系密切•儿童的临床处理有其特殊性参考指南•Diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents:position paper of the ESPGHAN(European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition) Hepatology Committee. J PediatrGastro-enterol Nutr 2012, 54:700–713.•The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012, 55:2005-2003.流行病学•美国5586名12-19岁儿童，8%ALT升高(NHANES National Health and Nutrition Examination Survey )•欧洲16,390名超重儿童青少年，11%转氨酶异常(Wiegand S, et al. Int J Obes (Lond) 2010;34(10):1468–1474)•韩国日本10~19岁儿童3.2%ALT>30U/L，4~12岁2.6%B超诊断脂肪肝流行病学•上海浦东1180名9~14岁学生，2.1%B超诊断NAFLD•中国北京387名12-17岁肥胖青少年，45%患有B超证实的NAFLD(Zhou X, et al. 中华流行病学杂志, 2013;34(5): 446-450)流行病学•美国加州圣地亚哥742名2-19岁儿童，非自然死亡，有肝组织病理(Schwimmer JB, et al.Pediatrics 2006;118(4):1388–1393)•NAFLD的患病率9.6%（调整年龄、性别种族）•NASH占NAFLD的17.7%自然史•NASH儿童进入成年期后很快并发肝硬化和动脉粥样硬化•美国66例儿童NAFLD随访0.5~20年有一项以上代谢综合征组分由29%升到83% 5例5年内多次肝活检，病理学无改善，4例肝纤维化进展非肝病死亡2例，接受肝移植2例危险因素•超重（BMI >85th百分位）或肥胖(>95th百分位)，内脏脂肪增加，胰岛素抵抗，代谢综合征其它组分•男性与NAFLD相关，与NASH无关•年龄增长（青少年）•西班牙裔•家族聚集性•出生低体重，出生后追赶式生长可导致早期肥胖，母乳喂养有保护作用临床表现•大部分患儿无特殊表现•部分表现为乏力、不适、右上腹痛•肝肿大往往不易触及•黑棘皮症是高胰岛素血症的临床表现，见于1/3~1/2病理证实的NAFLD患儿人体学检测•儿童中枢性肥胖：腰围比腰臀比更实用•肥胖儿童青少年，腰围每增加5cm，预测超声下肝脏脂肪变性的OR值为1.4 (Lin YC, et al. Pediatr Neonatol 2010;51:149–154)•腰围增加与肝脏纤维化的增加也相关(Manco M, et al.Gut 2008;9:1283–1287)实验室检查•血清ALT 轻到中度升高敏感性和特异性较差儿童的正常值？正常儿童95%ALT值25.8 U/L (男) and 22.1 U/L (女)SAFETY study. Gastroenterology 2010; 138: 1357–64.•糖代谢异常、高胰岛素血症•高甘油三酯血症•高尿酸血症•自身抗体低滴度抗核抗体抗平滑肌抗体病理学•儿童NAFLD的病理学与成人不同(Schwimmer JB, et al. Hepatology 2005;42:641–649)•1型与成人相似（17%）•2型为独特模式大泡性肝细胞脂肪变，门管区炎症和纤维化，气球样变少（51%）•混合型（32%）在典型的早期NASH（成人模式），汇管区通常是正常的(A, B) ，中心静脉周围见窦周纤维化(C). 肝细胞气球样变和Mallory 小体是特征性改变反之，儿童模式NASH 的特征是汇管区周围纤维化，常伴有汇管区炎症(D, E), 而中央静脉周围未受累(A and D, hematoxylin and eosin stain; B, C, E, and F, trichrome stain; ×100–200).儿童NAFLD的诊断•人体学测量、人口学统计、临床和实验室检查可以提供NAFLD诊断的线索•黑棘皮病和腰围增加是儿童NAFLD警报症状•ALT联合肝脏超声提示NAFLD, 但正常的ALT 不能除外肝脏脂肪变性，或者进展至严重的纤维化和肝硬化•胰岛素抵抗和高甘油三酯血症增加了NAFLD风险诊断时的注意点•非常年幼或不超重的儿童需要排除脂肪酸氧化缺陷、溶酶体储积病，过氧化物酶体疾病等遗传性代谢异常•如果自身抗体滴度高，尤其是ALT较高，免疫球蛋白较高，需除外AIH影像学检查•B超肝脂肪变<30%或BMI>40不敏感，不能量化脂肪变或纤维化，用于流调或初筛•CT 特异性高有放射性•MR 波谱磁共振、MRI联合弹性成像技术，诊断准确，昂贵，儿童参数?•Fibroscan/Fibrotouch 定量、无创，儿童研究少或无，儿童探头？血清学无创诊断-NASH•CK18及其酶解片段M30 小样本的儿童NAFLD研究显示了其对NASH的诊断价值•视黄醇结合蛋白4 也可在诊断明确的儿童NAFLD中预测NASH血清学无创诊断-肝纤维化儿童NAFLD 纤维化指数(PNFI)阳性预测值高，阴性预测值低与欧洲肝纤维化评分系统(ELF)联合应用可提高诊断能力肝活检的适应证•美国指南诊断不明, 多重诊断, 开始可能损伤肝脏的治疗前药物治疗儿童NASH之前必须通过肝活检明确NASH的诊断•欧洲指南排除其它可治的疾病, 临床怀疑进展期肝病, 开始药物/外科治疗前, 作为临床研究的一部分对于鉴别诊断，肝活检是最后采取的方法肝活检病理诊断•目前常用的NAS评分（NAFLD activity score）并不适用于儿童NAFLD•需考虑儿童NAFLD的病理门管区炎症的特点，如Pediatric NAFLD Histological Score (PNHS)(Alkhouri N, et al.J Hepatol 2012, 57:1312–1318)儿童NAFLD的鉴别诊断和诊断流程鉴别诊断•儿童NAFLD的鉴别诊断首先基于临床特征，然后是非创伤性诊断，最后是肝活检•其它慢性肝病，如丙肝乙肝、肝豆状核变性、囊性纤维化，自身免疫性肝病，药物损伤需要排除•询问有无酒精滥用•特别年幼的儿童（<3岁），需考虑代谢紊乱引起的肝脏脂肪浸润实验室检查排除的疾病血脂血脂紊乱、家族性高胆固醇血症等血清铜肝豆状核变性肝炎病毒乙肝、丙肝C 反应蛋白+EBV 、CMV 感染标志急性系统性疾病汗液检测囊性纤维化抗谷氨酰胺转氨酶IgA 和总IgA乳糜泻CPK肌肉萎缩症α-1 抗胰蛋白酶水平α-1 抗胰蛋白酶缺乏血清乳酸、氨基酸和有机酸，血清游离脂肪酸，脂酰肉毒碱代谢性疾病（半乳糖血症、遗传性果糖不耐受、糖原累积症VI,IX ，其它）血清免疫球蛋白、自身抗体自身免疫性肝病预防与治疗治疗目标和原则•改善患儿的生活质量•减少长期心血管疾病和肝病的发病率和死亡率•生活方式干预是最主要的一线治疗•NASH和伴较多危险因素的NAFLD患儿是药物干预的目标人群生活方式干预•体重下降可使转氨酶、肝脂肪变性和气球样变改善，肝纤维化不明显•何种饮食/运动方案效果好不明确•避免药物减肥、饥饿疗法、快速减肥•基于家庭的联合干预较有效•减肥手术对于儿童NAFLD的疗效无研究药物治疗•抗氧化剂维生素E•胰岛素增敏剂二甲双胍•肝细胞保护剂熊去氧胆酸•肠道菌群调节剂•ω-3不饱和脂肪酸•半胱胺Treatment of NAFLD in Children(TONIC)•多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究, 肝活检证实NAFLD(Lavine JE,et al. JAMA 2011;305:1659–1668)•173名8-17岁NAFLD儿童服用维生素E (400 IU bid), 二甲双胍(500 mg bid)或安慰剂96周，三者ALT改善无差异•维生素E改善了NAS，缓解了NASH，对NASH或临界NASH有疗效•500 mg bid二甲双胍对NAFLD无益处，更高剂量？熊去氧胆酸•31名NAFLD儿童的小样本随机实验(Vajro P,et al. J Pediatr 2000;136:739–743)•常规剂量的UDCA对ALT和B超“亮肝”无改善作用ω3-docosahexaenoic acid, DHA•一项随机双盲对照试验(Nobili V, et al. Arch Dis Child 2011;96(4):350–353)•60例肝活检证实NAFLD儿童补充DHA6个月•肝脏超声和胰岛素敏感性改善，ALT和BMI 无变化•250mg/d与500mg/d疗效无差异益生菌•一项双盲、安慰剂对照、短期试验（Vajro P, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:740–743）•转氨酶增高和超声“明亮肝”肥胖儿童，服用Lactobacillus rhamnosus strain GG 8周•血清ALT 和抗肽聚糖-多糖抗体明显改善（肠道微生态失调标志物）独立于体重腰围腹部脂肪变化半胱胺•在体内生成半胱氨酸，进一步代谢为谷胱甘肽，有抗氧化作用•一项小型试验中，24周半胱胺显著改善NAFLD儿童ALT、脂联素、瘦素水平(Dohil R, et al.Aliment Pharmacol Ther 2011;33(9): 1036–1044)•一项缓释半胱胺治疗儿童NAFLD的多中心随机双盲试验正在进行中([CyNCh] trial NCT01529268)预防•控制儿童超重、不良生活方式等危险因素•良好的妊娠期管理，预防低体重新生儿•鼓励母乳喂养，有益于儿童青少年的整体健康，控制NAFLD及代谢综合征。