心功能不全治疗的进展朱俊(1)
医学课件ppt
8
急性左心衰治疗中的一些问题
急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题
•动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心 室功能的作用
——正常心肌已处于最大被刺激状态
——缺血心肌对洋地黄不起反应
——正常心肌与缺血心肌运动不协调
——梗死数日后可显示满意的作用
•临床应用指征：
——适应症：经药物、PEEP或IABP后PAWP＞ 18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能 不全
•机械辅助循环：
——IABP：用于AMI并严重心衰和心源性休克，手术 后低心排血量
——左心辅助泵：当PAWP＞18mmHg，CI＜
1.8L/min.kg，平均动脉压＜65mmHg时考虑应用
医学课件ppt
•拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、对羟苯心胺、 吡丁醇、舒喘宁、左旋多巴
•磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 •胰高血糖素 •1.6-二磷酸果糖
医学课件ppt
18
非洋地黄正性肌力药物
拟交感胺
•机制：作用于心肌的β1受体而发挥正性肌力作用 •肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正
——AMI合并心衰和快速房颤（房扑）
——AMI合并心衰但为窦律时不宜应用
——远期应用较急性期作用明显，但不改善预后
医学课件ppt
9
急性左心衰治疗中的一些问题
急性左心衰的特殊疗法
•气管插管并终末正压通气:
——机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水 肿
——适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显 CO2潴留，经各种治疗后PAWP＞18mmHg，经呼吸器 50%氧通气后PaO2＜60mmHg
心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等
医学课件ppt
5
急性左心衰治疗中的一些问题
医学课件ppt
6
急性左心衰治疗中的一些问题
药物治疗的选择
•一般措施：吸氧，体位，吗啡等 •利尿剂：在三大类药物中首选
——作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷 ——制剂：襻利尿剂，如速尿40～200mg •血管扩张剂：无禁忌症时立即应用 ——硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，
——认识心衰的血流动力学机制
——心衰中前后负荷的作用
——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物
医学课件ppt
3
有关心衰理论和实践的进展
•第三阶段（神经体液阶段）：
——20世纪90年代以后
——认识交感、副交感系统在心衰中的作用
——认识RAS系统在心衰中的作用
——认识许多新的内分泌因子
——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成 为预后的不利因素
——终止标准：50%O2, PEEP=0, PaO2>80mmHg; PAWP<18mmHg
——不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血 量下降，血压下降
医学课件ppt
10
急性左心衰治疗中的一些问题
急性左心衰的特殊疗法
•血液滤过（CAVH，CVVH）： ——机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷
大剂量也可降低后负荷 ——硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油
效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用
医学课件ppt
7
急性左心衰治疗中的一些问题
药物治疗的选择
•洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血 管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用（房扑 效果可能不好）
•非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用 ——拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺 ——磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农
11
关于洋地黄在心衰中的应用
医学课件ppt
12
关于洋地黄在心衰中的应用
•至今已应用200余年
•心脏病的病种已经发生了明显的变化
•洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药 物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地 位
•已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了 比较可靠的区别二者的检测方法
心功能不全治疗的进展
ห้องสมุดไป่ตู้
阜外心血管病医院 朱俊
医学课件ppt
1
有关心衰理论和实践的进展
医学课件ppt
2
有关心衰理论和实践的进展
•第一阶段（解剖学阶段）：
——20世纪70年代以前
——认识形成心衰的疾病
——心衰是心肌收缩功能不足所致
——治疗：强心药（洋地黄）和利尿
•第二阶段（血流动力学阶段）：
——20世纪70年代至90年代
人都是窦性心律，都有心衰 •治疗：地高辛或安慰剂 •随访：37个月（28～58个月） •伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂
医学课件ppt
14
洋地黄研究组实验（DIG）
•结果:LVEF≤0.45组
事件 总死亡率
地高辛组（%） 安慰剂组（%） p
3 4 .8
3 5 .1
0.80
心血管死亡率
2 9 .9
2 9 .5
NS
心衰恶化死亡
11 .6
1 3 .2
0.06
住院
6 4 .3
心血管病住院
4 9 .9
心衰恶化住院
2 6 .8
室性心律失常和
4.2
猝死
6 7 .1
0.006
5 4 .4
＜ 0.001
3 4 .7
＜ 0.001
4.3
NS
医学课件ppt
15
洋地黄研究组实验（DIG）
•在LVEF＞0.45组，二组死亡率相同
•结论：在心衰（LVEF≤0.45）中，地高辛使住院率和因 心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常 的发生率与对照组无异
•目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改 善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全
医学课件ppt
16
非洋地黄正性肌力药物
医学课件ppt
17
非洋地黄正性肌力药物
分类：
•需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价
医学课件ppt
13
洋地黄研究组实验（DIG）
N Eng J Med 1997;336:525-533
•目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率 的作用
•观察疾病:充血性心力衰竭 •设计:随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 •病人：6800例LVEF≤0.45，988例LVEF＞0.45，所有病
——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临 床应用
•第四阶段（分子生物学阶段？）：
——基因在心衰中的改变
——基因治疗？心肌细胞医学移课植件p?pt
4
有关心衰理论和实践的进展
有关心衰的研究向两个方面发展： •微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗 •宏观方面：大规模临床试验(循证医学) ——新药的临床评价 ——老药的重新评价 ——新治疗方法的评价 ——观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、
胺碘酮的正确使用阜外心血管病医院急重症中心朱俊_1ppt课件(2)
胺碘酮的正确使用
正确使用的要素： ——正确的适应证 ——正确的用法 ——正确的用药准备和监测 ——副作用的观察和处理
工地内堆 放材料 的地面 及行车 路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
正确的适应证——静脉胺碘酮
心房颤动： ——可用于室率控制和转复 室性心律失常： ——室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果 ——不伴QT延长的宽QRS心动过速 其他心律失常 主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全， 预激合并房颤，电复律的药物准备
工地内堆 放材料 的地面 及行车 路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
工地内堆 放材料 的地面 及行车 路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
胺碘酮的正确使用
正确使用的要素： ——正确的适应证 ——正确的用法 ——正确的用药准备和监测 ——副作用的观察和处理
胺碘酮的正确使用
阜外心血管病医院急重症中心 朱俊
胺碘酮的应用现状
胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 静脉胺碘酮仍是心律失常药物治疗的主力军 口服胺碘酮有较大争议 应用不足与应用过度现象并存 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题
最新：心力衰竭临床进展(全文)
最新：心力衰竭临床进展（全文）2021年，心力衰竭（心衰）领域的新研究迭出，有的对未来临床实践影响较大或潜在应用价值较高。
同时，3部有影响的国际心衰指南/专家共识颁布，提出的理念、建议和推荐，具有新意和一定借鉴应用价值。
本文将从临床和实用的角度，搜集这些亮点，加以分析和解读。
一、中国心衰工作水平的提升1. 中国心衰医疗质量控制报告首次发布：《2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告》（报告）是我国首次发布的心衰医疗质量控制报告，既是对我国近几年心衰临床工作的总结，又为未来提高我国的心衰防治水平指明方向，值得重视和认真学习。
（1）中国心衰医疗质量控制指标体系：报告中介绍的“中国心力衰竭医疗质量控制指标体系”（表1）是心衰管理的“地板”（基本要求），基层医院要遵循，三级医院也要遵循；全科医师应执行，心衰专家也应执行。
实施过程中可以酌情“提高”水平，但不能降低标准。
这些指标应该在心衰指南中列为Ⅰ类推荐。
（2）我国心衰工作的现状、进步和差距：报告数据来源于2017年1月至2020年10月期间，全国27个省、直辖市和自治区的34 938例心衰住院患者。
据报告分析，我国心衰病因主要为高血压（56.3%）和冠心病（52.8%），其次为瓣膜性心脏病（18.7%）和扩张型心肌病（16.3%）。
合并症主要为糖尿病、肾功能不全和心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）。
与美国心脏学会（American Heart Association，AHA）的“跟着指南走——心力衰竭”（Get With The Guideline-Heart Failure，GWTG-HF）项目的同期数据比较发现，我国住院心衰患者年龄较小、女性比例较低，收缩压水平较低；心衰病因中高血压的比例明显较低，冠心病和瓣膜性心脏病的比例也较低；合并症中糖尿病、房颤或房扑的比例也较低。
与既往的“中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）”（2012~2015年）[2, 3]结果比较，我国心衰患者超声心动图检查（心脏功能评估）率和利钠肽的检测率，心衰适用人群出院时肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）阻滞剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI，沙库巴曲缬沙坦），β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）的使用率均有明显提高；但RAS阻滞剂应用的种类有所不同，其中，ACEI或ARB 使用率明显下降，而ARNI使用率显著升高，提示我国心衰患者规范化诊疗水平有了明显提高。
抗心律失常药物治疗建议(1)
Ⅱ类药物
阻滞β-肾上腺素能受体 降低交感神经效应 减轻由β-受体介导的心律 失常
Ⅱ类药物
降低Ⅰca-L、起搏电流 （Ⅰf）
缩短病态心肌细胞复极时间 降低复极离散度、提高致颤 阈
Ⅲ类药物
基本为钾通道阻滞剂 延长心肌细胞动作电位时 程 延长复极时间 延长有效不应期
Ⅲ类药物
选择Ⅰk r阻滞剂 d-sotalol dofetilide sematilide almokaland 心动过缓时的主要复极电流 在心率减慢时作用最大 逆使用依赖 易诱发尖端扭转室速
电复律
口服首选：β阻滞剂、异搏定、地 尔硫卓
心衰首选：胺碘酮
室上速
急性发作处理 刺激迷走N、食道调搏、电复律 普罗帕酮 iv 器质性心脏病慎用 ATP iv 西地兰 iv 地尔硫卓、胺碘酮 iv
室上速
防止发作 首选射频消融 口服普罗帕酮、莫雷西嗪
加速交界区自主心律
首选β阻滞剂 洋地黄过量： 停药、补钾 利多卡因、β阻滞剂
有器质性心脏病室速
室速治疗：终止发作、预防复发 （1）终止室速
同步电复律 非同步电复律 药物—静脉给药
Hale Waihona Puke 有器质性心脏病室速治疗利多卡因 半衰期短、数分钟作用消失 量大时消化道、NS不良反应 加重心功不全 胺碘酮：安全、有效 普鲁卡因、普罗帕酮 用于心功正常者
有器质性心脏病室速治疗
多形室速心功正常者 首选β阻滞剂：美托洛尔5-10mg iv 次选利多卡因、胺碘酮 再选电复律 单形室速心功正常者 右室临时起搏—超速抑制
房颤
控制心室率 地高辛、β阻滞剂、地尔硫卓、 维拉帕米 心律转复、窦律维持 Af>24h复律治疗 电转复 药物转复Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药 器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选Ⅰ类药
2010心力衰竭的药物治疗新进展
万方数据
果已证实有较好的扩血管和抑制钠水潴留的作用， 与缬沙坦合用作用进一步增强，在心力衰竭患者取 得了较好的治疗效果，不良反应与ＡＲＢ单一治疗 组及安慰剂组差异无统计学意义［１ ４‘。２００７年公布 的阿利吉仑治疗心力衰竭患者疗效（ＡＬＯＦＴ）研究 共纳入３０２例ＮＹＨＡⅡ～Ⅳ级的心力衰竭患者， 平均左心室射血分数３１％，随机分为阿利吉仑组 （１５６例）和安慰剂组（１４６例），观察３个月，结果显 示阿利吉仑组的血浆肾素活性下降，与安慰剂组比 较，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）［１ ５‘。然而，口服 阿利吉仑能否改善心力衰竭患者的长期预后还需 要有进一步的循证医学证据。
万方数据
中华老年医学杂志２０１０年２月第２９卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖ０１，应严密监测 血清钠水平以防止出现高钠血症；同时，要观察患 者是否出现继发性脱水征兆以及时应对。
二、重组Ｂ型钠尿肽 利钠肽是一种小蛋白，对抗ＲＡＡＳ，在调节水 钠排泄及血管舒张过程中起着重要作用，同时也参 与了内环境稳定、脂肪代谢和长骨生长的调节。利 钠肽系统有３个主要成员：心房肌分泌的心钠肽 （ＡＮＰ）、主要由心室肌分泌的脑钠肽（ＢＮＰ）和由 内皮细胞生成释放的Ｃ型利钠肽（ＣＮＰ）。当心房 心室扩张，血压升高，缺氧或肾功能不全均可刺激 利钠肽的分泌［５］。ＢＮＰ具有排钠利尿效应，还可 扩张血管，降低体循环血管阻力。由于ＢＮＰ是在 心室壁压力增加时直接由心室肌快速分泌，其释放 量似乎与心室容积扩大和压力超负荷的程度成正 比，与心室功能状态呈负相关，故其血中浓度能直 接反映心功能损伤程度。有研究结果证实，血浆 ＢＮＰ水平的增高与左心室射血分数受损程度密切 相关，所以ＢＮＰ水平可作为发现无症状性左心室 收缩功能不全的一个指标［６］。奈西利肽是重组人 ＢＮＰ，在２００１年被美国药品食品管理局（ＦＤＡ）批 准应用于急性失代偿性心力衰竭，因为其能够降低 肺毛细血管楔嵌压，因而明显改善劳力性呼吸困 难。亦有研究结果显示，人重组ＢＮＰ治疗急性失 代偿性心力衰竭能促进水的排出，降低肺动脉压， 增加左心室射血分数。从而改善呼吸困难，指标优 于常规治疗组Ｕ－８３。在奈利肽连续静脉滴注治疗心 力衰竭患者的随访（ＦＵＳＩＯＮ Ｉ）试验中，虽然慢性 失代偿性心力衰竭的患者应用奈西利肽结果为中 性，但对高危患者则表现出一定的益处。在这个基 础上，ＦＵＳＩＯＮⅡ试验入选了９２０例左心室射血分 数＜４０％，美国纽约心功能分级（ＮＹＨＡ）Ⅲ～Ⅳ 级的慢性失代偿性心力衰竭患者，院外随机双盲每 周应用１～２次重组ＢＮＰ的序贯疗法或安慰剂共 １２周，随访２４周，以观察奈西利肽治疗心力衰竭 的安全性及有效性。结果显示，奈西利肽组（６０５ 例）与安慰剂组（３０６例）比较，无论全因病死率 （９．５％与９．６％）还是心肾原因所致住院率 （３２．９％与３３．９％），差异均无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）。提示重组ＢＮＰ的序贯疗法不适合慢性心 力衰竭患者ｂ］。 三、钙增敏剂 主要代表药物为左西孟旦。左西孟旦具有独 特的药理作用和药物代谢动力学特点，能够增加心
心功能不全---急性左心衰诊治进展
心功能不全---急性左心衰诊治进展华中科技大学同济医学院心血管研究所作者：卢永昕急性心力衰竭是指由于心脏结构或功能的异常，迅速引起心排量的降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。
心脏结构的异常可以表现为急性心肌或瓣膜的病变，功能的异常可以是收缩性或舒张性心力衰竭，也可以由心律失常或心脏前后负荷的不匹配引起。
临床上以突发严重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或心源性休克，严重危及生命，需要紧急处理。
急性心力衰竭可以发生在既往无心脏病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿。
急性心力衰竭分为以下几种类型，依其发生频率顺序排列：失代偿性急性心力衰竭，急性肺水肿，高血压性急性心衰，心源性休克，急性右心衰和高心排血量性急性心衰。
近年来，急性心力衰竭日益引起人们的重视，相继有多个急性心衰的注册研究问世，美国发表了ADHERE，OPTIMIZE-HF研究的结果，欧洲公布了EUROHF-I，EUROHF-II研究，并在2005年推出了急性心力衰竭的治疗指南。
ADHERE（The Acute Decompensated Heart Failure National Registry）研究回顾性分析2004年1月前274医院105，388名急性失代偿性心衰患者的临床特征及治疗状况，高血压（73％）、冠心病（57％）和糖尿病（44％）是最常见的病因，平均住院死亡率为4％。
收缩功能代偿的急性失代偿心衰约占50.4％，多见于老年、女性、高血压的患者，较少使用ACEI 或ARB，该部分病人的住院期间死亡率低于急性收缩性心衰，分别为 2.8％、 3.9％。
血BUN>37mg/dl, SBP≤120mmHg是预测死亡的独立危险因子。
采用利钠肽或硝酸甘油治疗急性心衰的患者，住院期间死亡率明显低于使用正性肌力药物多巴酚丁胺或米力农治疗的患者死亡率。
心力衰竭的药物治疗新进展
根据不同的分类标准，心力衰竭可以 分为急性和慢性、左心衰竭和右心衰 竭、舒张性心力衰竭和收缩性心力衰 竭等。
病因与病理机制
病因
心力衰竭的常见病因包括冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心 肌病、心律失常等心脏疾病，以及其他系统疾病如糖尿病、 甲状腺疾病等。
病理机制
心力衰竭的病理机制复杂，主要包括心肌肥厚、心肌细胞凋 亡、心肌纤维化等导致心脏舒张和收缩功能严重受损。
06
心力衰竭的预防与 生活管理
健康生活方式与预防措施
保持健康饮食
低盐、低脂、低糖，增加蔬菜 、水果、全谷类食物的摄入。
控制体重与血压
保持体重在正常范围，定期检 测血压，及时发现并控制高血 压。
戒烟限酒
戒烟可降低心血管疾病风险， 限制酒精摄入以减轻心脏负担 。
适量运动
根据个体情况选择合适的运动 方式，如散步、游泳、瑜伽等
04
药物治疗的挑战与 展望
耐药性问题
耐药性产生机制
心力衰竭患者长期用药过程中，病原体或肿瘤细胞可通过多种机制产生对药物的抵抗性， 降低药物疗效。
耐药性分类
根据产生机制的不同，耐药性可分为原发性耐药和继发性耐药，其中原发性耐药是指病原 体或肿瘤细胞一开始就对药物不敏感，而继发性耐药则是在治疗过程中逐渐产生的。
个体化治疗与精准 医疗
基因检测与药物选择
基因检测
通过基因检测技术，可以确定患者的基因变异情况，从而预测其对不同药物的反应。这有助于医生为 患者选择最合适的药物。
精准医疗
根据患者的基因、生活方式和环境因素，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果并减少副作用。
患者管理与随访
定期随访
医生应定期随访患者，监测病情变化和药物反应，及时调整治疗方案。
阵发性室上性心动过速处理
阵发性室上性心动过速处理阵发性室上性心动过速以突发突止为特点，心率 150～250 次/分，节律规则，QRS 波形态多正常。
急诊遇到这类患者该如何处理？今天笔者帮大家梳理一下。
1、刺激迷走神经前提：患者血流动力学稳定（心功能、血压正常）。
原理：通过引起迷走神经的反射性刺激，导致乙酰胆碱释放，以减慢心率。
常用方法：Valsalva 动作、颈动脉窦按摩等。
Valsalva 动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作，维持 10～30 s）是室上速紧急治疗的一线方法；改良后的Valsava 动作可大大提高复律成功率（半卧位完成Valsalva 动作，后转为仰卧位并被动抬高下肢）。
嘱患者向 10 mL 注射器内呼气，且用力足以移动活塞，可使动作标准化。
颈动脉窦按摩每次时间应限于 5 s，切忌双侧同时按摩。
2、药物治疗因腺苷起效迅速，复律成功率高。
2019 ESC 室上速指南推荐其作为药物治疗首选。
次选维拉帕米/地尔硫䓬或β 受体阻滞剂（短效）。
但根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。
01. 腺苷用法用量：6～12 mg 快速静脉注射，20～30 s 即可起效。
禁忌：II 度或Ⅲ 度房室传导阻滞或病态窦房结综合征（使用人工起搏器的患者除外）；已知或估计有支气管狭窄或支气管痉挛的肺部疾病患者（如哮喘）。
注意事项·房颤、房扑及有旁路传导的患者可能增加异常旁路的下行传导，有引起尖端扭转性室速的危险。
对QT 间期延长的患者，不管是先天性、药物引起或代谢性，应慎用腺苷。
·外源性腺苷既不在肾脏，也不在肝脏降解，故其作用不受肝或肾功能不全的影响。
02. 非二氢吡啶类 CCB维拉帕米：首剂 5 mg 静脉注射（> 2 min），10 min 后可重复1 次。
地尔硫䓬：0.25～0.35 mg/kg 静脉注射（> 3 min）。
禁忌·严重低血压或心源性休克患者；· II 和 III 度房室传导阻滞或病窦综合征（使用人工起搏器的患者除外）；· 严重充血性心衰患者；· 有预激旁路前传的心动过速患者。
心力衰竭治疗新进展(完整版)
心力衰竭治疗新进展（完整版）心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。
关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。
随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。
一、药物相关治疗进展1.SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT-2抑制剂在心衰中的作用。
这其中的支撑试验如下几个。
EMPA-REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。
该研究结果表明，SGLT-2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。
该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。
随访3年后，结果显示恩格列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。
不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。
CANVAS研究是应用SGLT-2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。
该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。
这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。
研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。
同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。
DECLARE TIMI-58 临床试验是基于达格列净进行的。
该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。
在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。
心力衰竭发病机理及治疗新进展PPT课件
• 既往心力衰竭的治疗,以增加心肌收缩力和减轻心脏负荷为主,曾有许多临床试验证明:应用正性肌力药和血管 扩张剂,初期虽能改善改床症状,但长期应用死亡率增加。
第11页/共84页
心功能分级(NYHA)
• I级 心功能代偿期 日常体力活动(散步、上楼梯等)不会引起任何症状。
• II级(I度HF) 体力活动轻度受限,上楼时心慌气短。
第39页/共84页
ACEI ARB β-blocker 醛固酮受体拮抗剂 细胞因子阻滞剂
延缓、阻止、逆转心室重构
降低CHF死亡率，延长生存时间＋改善临床症 状
第24页/共84页
2001年欧美慢性心力衰竭治疗指南
• 心衰治疗基石：ACEI、 β-blocker • 充分拮抗神经内分泌过度激活：
导致心衰发生发展的基本机制是心室重构。病理改变为心 肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变。故当代治疗心衰 的关键是阻断神经内分泌过度激活。最有效的药物是ACEI、 ARB、β-blocker和醛固酮受体拮抗剂。
第15页/共84页
• 四病因组合： 高血压－冠心病－糖尿病心肌病－肾性贫血 心肌病－高血压－肺心病－先心病
• 五病因组合： 高血压－冠心病－肺心病－心肌病－贫血性心脏病
• 六病因组合： 高血压－冠心病－糖尿病心肌病－先心病－肾性尿毒症性心脏病－贫血
中华老年多器官疾病杂志，2006；5（4）：244。
药理作用。 • 第三型 水溶性，不经过代谢，如赖诺普利，口服吸收率仅30－40％，以
原型从肾脏排除约30％。
第31页/共84页
ACEI的作用机制
外周血管收缩 促进醛固酮分泌 促进血管加压素 激活交感神经
血管紧张素原
肾素
胺碘酮的正确使用
胺碘酮的正确使用
正确使用的要素：
——正确的适应证 ——正确的用法 ——正确的用药准备和监测 ——副作用的观察和处理
累计总量（每日合计用量之和）
胺碘酮的应用
用药记录表
日期
2/11 3/11 4/11
静脉 剂量
1560 980 450
口服 剂量
400 600 600
合计
1960 1580 1050
累计 剂量
1960 3540 4590
心率
72 68 66
血压
110/60 102/58 100/66
QTc
0.42 0.44 0.45
正确的适应证——静脉胺碘酮
心房颤动：
——可用于室率控制和转复 室性心律失常：
——室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果
——不伴QT延长的宽QRS心动过速
其他心律失常
主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全， 预激合并房颤，电复律的药物准备
正确的适应证——口服胺碘酮
心房颤动： ——转复（可与静脉胺碘酮配合） ——窦律维持（除心功能III-IV级外不做首选） ——室率控制（其他药物无效或有禁忌时） 室性心律失常： ——在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括β 阻滞剂）后仍有症状的室早，短阵室速 ——恶性心律失常的二级预防（无法或无条件植入ICD） ——植入ICD后与β -阻滞剂联合应用减少放电 其他心律失常：主要用于有器质性心脏病的顽固快速心律 失常
口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。 具有高度脂溶性，分布容积大 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾 脏清除 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相 关性 “胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚”