护理不良事件上报流程.doc
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程护理安全（不良）事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
三、上报程序1.一般不良事件：当事人应立即口头报告科护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。
2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.护理不良变乱发生后，有关的记录、标本、化验成效及相关药品、东西均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
四、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。
趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。
通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真研究，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励1.对于主动上报不良变乱的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部会商减轻或免于处罚。
2.对不良变乱首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
（一）护理不良事件定义：指护理活动中发生的本可避免的、非疾病本身造成的涉及医疗护理安全的不良事件或有潜在危险的事件。
（二）护理不良事件分级标准：
O级：事件在执行前被制止。
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
【I级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
HI级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
V级：永久性功能丧失。
V1级：死亡。
（三）护理不良事件上报程序：
（1）一般不良事件（0—∏级）：当事人立即报告护士长，护士长24小时内电话上报科护理部，48小时内填报《护理不良事件上报表》。
（2）严重不良事件（HI—VI级）：当事人立即报告护士长，护士长应立即口头报告科主任、护理部，24小时之内上报书面材料。
将事件发生的原因、经过详细汇报，不得延误或隐瞒。
（3）报告途径：口头和书面报告三种。
（四）发生不良事件后,科室要迅速采取补救措施,尽量减少或消除事件造成的不良后果。
事件发生一周内组织讨论分析，以提高认识、吸取教训，并将讨论分析情况、处理意见及时上报科护士长和护理部。
（五）发生不良事件的有关记录、标本、检验报告及相关药品、器械、血液等均应妥善保存，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
（六）发生不良事件的科室应按规定主动报告，凡主动报告均免于处罚，报告隐患按医院规定予
以奖励；凡隐瞒不报的，一经发现将按情节轻重予以处罚。
（七）护理部对不良事件定期组织讨论分析，提出改进和防范措施。
护理安全 不良 事件上报流程图
护理安全（不良）事件上报流程图
确认为护理安全（不良）
事件
0级接近失误，即错误虽发生
1级
错误已发
生在病人
身上，但
2级
给患者造
成轻微痛
苦，没有
3级
给患者造
成一定痛
苦，延长
4级
给患者造
成严重伤
害，需要
5级
永
久
6级
死
亡无有
病区护士长在5个工作日内填报《护理安病区护士长2小时内
口头上报学部护士
病区护士长在处理
事件的同时立即逐
学部护士长在接到
上报后24小时内予
以核实并协助调查
护理部和学部护士
长于抢救或紧急处
理措施结束后立即
学部护士长核实后，
每月25日之前上报
护理部
发现人须在12小时发现人须立即上报发现人须立即上报
2012-6-25河南省人民医院护理部制定。
护理不良事件报告流程
照顾护士出有良事变报告过程之阳早格格创做爆收照顾护士出有良事变1、黑日当班护士背病房护士少报告、夜班背总值班或者捍卫科报告.2真施相映照顾护士处事过程、预案、步调，共时上报主管医死，主动采取相闭补救步伐3、保存取真物，稀切瞅察病情变更搞佳相闭人员的抚慰相通处事.4相闭人员现场相识情况,并逃踪事变死少情况根据简曲情况5、照顾护士部背照顾护士部主任报告情况上报主管院少出有良事变真量：1、脚术病人辨别过得2、病人辨别过得3、用药过得4、输血不料5、病人院内走得、自杀6、病人院内跌倒7、静脉输液不料8、不料针刺伤9、使用呼吸机不料10、病人拘束不料11、百般管脱12、临盆不料13、药物出有良反应14、其余需要上报的不料出有良事变报告制度：1、志愿报告依据窃稀性、志愿性、非处奖性、为准则，饱励从业人员主动报告，2、报告者不妨报告自己爆收的问题，也不妨报告他人爆收的问题.如果报告系统采取了藏名的形式，对于报告人庄重窃稀.（1）志愿报告者应按照真正在，自己亲身经历的准则报告究竟，出有得蓄意假制真假情况，出有得诽谤他人，可则将根据其制成的成果战效率，负担相闭的止政战执法责任.（2）报告中犯法相闭确定战制度的止为，属于非主瞅蓄意，已制成成果的免于处奖.（3）志愿报告人员为取消照顾护士仄安隐患提出合理化修议的，对于包管照顾护士仄安有孝敬的，经照顾护士部计划决断赋予适合赞美.（4）如出有按确定报告，蓄意坦黑，事后经收袖或者他人创制，须按情节宽沉赋予处分.3、爆收宽沉的出有良事变的百般有闭记录、考验报告及制成事变的药具器具均要妥擅保存，医患单圆启存签名保存.出有单专断涂改、销毁、消得、变化、变换等办法去改变其本貌.蓄意犯规则定者要逃究止政责任. 4、各科室修坐照顾护士出有良事变备案本，爆收出有良事变的科室要构制即时分解计划会，各科室对于当月的照顾护士出有良事变要举止统计，构制齐科照顾护士人员计划、分解、制定整理步伐.每月5号前报照顾护士部，照顾护士部将设出有良事变支集箱举止支集.5、照顾护士部设照顾护士出有良事变审定小组，对于齐院照顾护士出有良事变举止审定，并每季度构制护士少分解计划，提出防范.坠床跌倒：患者跌倒/坠床的照顾护士防范步伐 1. 当患者进院后应即时对于患者搞出评估，评估有无坠床跌倒相闭果素.如有相闭的伤害果素时，应举止有闭防止跌倒的评估. 2. 赋予相映的照顾护士步伐 1) 一览表取床头挂“防止跌倒/坠床”的启示标记. 2) 病历上有记录，提示患者有跌倒的伤害性. 3) 每班评估患者的认知、感觉及活动本收. 4) 背患者接代如需要协帮，可使用呼喊仪供帮；保证患者不妨随脚触到呼喊器. 5) 病床下度要适中，床、椅的轮子要牢固，床二边要加床栏. 6) 、删加需要的设备：使用坐式马桶，正在楼梯、浴室等处拆置扶脚，并将扶脚安排至适合的下度. 7) 将环境中的伤害源移除，室内家具的安置定位搁置，尽管树坐无障碍空间，需要用的东西尽管搁置正在脚能拿及的位子. 8) 指挥患者采用适合的鞋子：买买合足的鞋子或者拖鞋，鞋底要细糙、防滑，且鞋内出有要垫太薄的鞋垫，免得效率足底感觉.9) 赋予跌倒下危患者仄安的辅帮器材，如拐杖、帮步器及轮椅等，并将其搁置于靠床边. 10) 楼梯的支边处须有止滑条处理，浴室、洗脚间大天应脆持搞燥，天板应有止滑设备，如防滑砖、具吸火及底里有防滑功能的垫子. 11) 指挥老年人怎么样正在跌倒后爬起，老年人跌倒勿用脚撑，防止脚腕骨合，一朝查觉痛痛，便该当找医师搞仔细查看. 12) 协帮死计照顾护士及移动协帮. 13) 让家属伴护患者并接代有闭注意事项.13）．对于具备跌倒、坠床伤害果素的患者，护士应付于病人或者家属举止仄安培养并采取相映防范步伐.14）对于有跌倒、坠床的伤害果素的患者，需真施逐级上报战监控.15）加强病情瞅察，及防止跌倒、坠床步伐的降真，并加以记录. 各照顾护士单元对于已爆收“患者坠床、跌倒”事变的，坐时报告值班医死、病区护士少、科护士少，并背照顾护士部报告存案1．加强仄安意识，即时创制存留引导患者跌倒、坠床的下危果素，其中包罗：（1）意识出有浑、躁动出有安、细神非常十分、肢体活动受限、视觉障碍的患者；（2）体量健壮、需扶持止走或者坐轮椅患者；死计出有克出有及真足自理且无博人瞅护患者；年老战婴幼女无拘束或者无效拘束患者；（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、乌受为主要症状者、时常爆收体位性矮血压者.（4）病室大天干润或者有积火已设防滑标记等；（5）患者脱的鞋底易滑跌等；报告制度1. 患者爆收跌倒或者坠床事变后，护士应坐时赴现场即时相识爆收跌倒或者坠床的通过，并正在第一时间报告医死.2. 医死赶到现场后，护士应背医死仔细形貌事变的通过，并协帮医死对于患者举止救治及伤情的推断.3. 医死加进后应坐时监测患者的血压、心率、呼吸、神志、意识等死命体征，并根据患者的伤情真施需要的体格查看，以便对于其伤情搞出收端的推断.4. 如病情许可，护士战医师可将病人移至病床/推车，并举止后绝治疗及需要的辅帮查看战考验.5. 执业医师应当依据患者的情况，分离考验、查看截止，依据《调理事变处理规则》、《人体益伤程度审定尺度》等相闭执法、规则，对于患者的伤情如真、科教、合理天做出沉、中、沉程度的判决；需要时请相闭的科室医死会诊，共共推断患者的伤情.6. 当班护士坐时报告患者家属，告知患者爆收跌倒或者坠床的通过、暂时的伤情、治疗步伐、预后等，并背家属搞佳阐明处事.7. 坐时报告：a) 心头报告时间节面：爆收或者创制者坐时（1小时内）报告护士少或者当班主管护士、相闭医死；护士少或者当班主管护士接报后坐时（1小时内）报告科护士少、科主任；科护士少接报后坐时（1小时内）将该事变报告照顾护士部分管副主任及相闭本能部分报告. b) 书籍里报告时间节面：创制者8小时内完毕并接予护士少；护士少正在24小时内接予照顾护士部.8. 宽肃记录患者坠床或者跌倒的通过，伤情取抢救记录.9. 如患圆出有克出有及认共院圆的伤情判决截止，可通过法令审定等相闭执法步调照章主弛其合法权利消毒灭菌灭菌是指杀灭十足活的微死物.而消毒则是指杀灭病本微死物战其余有害微死物，但是本去出有央供扫除或者杀灭所有微死物（如芽胞等）.灭菌战消毒皆必须能杀灭所有病本微死物战其余有害微死物，达到无菌术的央供.一：分类根据调理器械熏染后使用所致的伤害性大小及正在患者使用之间的消毒或者灭菌央供，将调理器械分为三类，即下度伤害性东西、中度伤害性东西、矮度伤害性东西.1、下度伤害性东西是加进仄常无菌构制、脉管系统或者有无菌体液（如血液）流过，一朝被微死物熏染将引导极下熏染伤害的器材. 比圆：注射针、脱刺针、针灸针、中科脚术器械、植进物、输血器材、输液器材、血液战血制品、注射的药物战液体、透析器、气管插管、导尿管、膀胱镜、背腔镜、移植器官、心净导管、非一次性的阳讲窥器等.2、中度伤害性东西是间接或者间接取黏膜相交战，而出有进人无菌的构制内器材.比圆，呼吸机管讲、胃肠讲内镜、气管镜、结肠镜、麻醒机管讲、躲孕环、压舌板、喉镜、体温表（心温／肛温计）、肛门曲肠压力丈量导管等.3、矮度伤害性东西是仅取完备皮肤交战，而出有取黏膜交战的器材. 虽有微死物熏染，但是普遍情况下无害.惟有当受到一定量病本菌熏染时才制成妨害的东西.比圆血压计袖戴、听诊器、止血戴、腋表、痰盂（杯）、便器、病床围栏、床里以及床头柜、被褥、墙里、大天、牢固电话等.脱刺部位的皮肤消毒（1）消毒要收：用浸有皮肤消毒本液的无菌棉签、棉球或者其余代替东西局部揩拭2-3遍，效率时间按照产品的使用证明.（2）消毒范畴：肌肉、皮下、静脉注射、针灸部位、百般诊疗性脱刺等消毒要收主假如涂揩，以注射或者脱刺部位为核心，由内背中缓缓转动，逐步涂揩，共2-3次，消毒皮肤里积≥5cmX5cm.cvc、picc 植进式血管通路的消毒范畴曲径应>15cm，起码那个大于敷料里积（10cmx12cm）.百般消毒液的灵验期使用浓度参照。
护理不良事件的上报流程及处理措施
护理不良事件的上报流程及处理措施随着医疗保健服务的发展，护理不良事件的发生在所难免。
护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害或患者对护理服务不满意的事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，建立完善的护理不良事件上报流程及处理措施至关重要。
本文将从护理不良事件的上报流程、处理措施及改进策略等方面进行探讨。
一、护理不良事件的上报流程1. 识别不良事件护理人员在发现不良事件后，应立即进行识别和确认。
不良事件包括：跌倒、跌伤、拔管、误吸、压疮、感染、药物不良反应等。
2. 记录不良事件护理人员应详细记录不良事件的发生时间、地点、患者基本信息、事件经过、伤害程度等，以便于后续的调查和分析。
3. 上报护理部护理人员在确认不良事件后，应立即上报护理部。
上报方式可以是书面报告、电话报告或现场汇报。
护理部应设立专门的不良事件上报热线，以便于护理人员及时上报。
4. 护理部调查与核实护理部接到不良事件报告后，应组织相关人员对事件进行调查与核实。
调查内容包括：事件发生的原因、过程、伤害程度、患者及家属满意度等。
5. 上报医院管理部门护理部在调查核实后，将结果上报医院管理部门。
医院管理部门应设立专门的不良事件管理小组，负责对不良事件进行汇总、分析、反馈和改进。
6. 反馈与整改医院管理部门根据护理部的调查结果，对相关人员进行反馈，并提出整改措施。
整改措施的实施应由护理部负责监督，确保各项措施得到有效执行。
二、护理不良事件的处理措施1. 紧急处理对于不良事件，护理人员应立即采取紧急处理措施，如：止血、消毒、翻身、吸氧等，以减轻患者的伤害。
2. 患者安抚护理人员应耐心安抚患者及家属，解答他们的疑问，减轻他们的心理压力。
同时，向患者及家属表达诚挚的歉意，取得他们的理解和支持。
3. 原因分析护理部应组织相关人员分析不良事件发生的原因，包括：制度缺陷、操作失误、沟通不畅、设备故障等。
4. 改进措施根据原因分析，护理部应制定针对性的改进措施，如：完善制度、加强培训、优化工作流程、更新设备等。
简述护理不良事件的上报流程及处理措施
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护理(安全)不良事件上报
医院管理部门的责任
对上报的事件进行调查、分析，并制 定相应的改进措施，防止类似事件再 措施进行调查和处理。
03
常见不良事件类型及原因分析
类型一：给药错误
总结词
给药错误是指护士在给病人配药或发药时出现错误，可能导 致病人用药不当或剂量不准确，从而影响治疗效果，甚至危 及病人生命。
加强沟通与协作能力培养
总结词
提升团队沟通和协作能力
详细描述
加强护士之间的沟通与协作能力培养 ，包括有效沟通技巧、倾听能力和合 作精神等，促进团队间的协作和信息 共享，减少因沟通不畅导致的不良事 件。
建立奖惩机制激励员工积极参与
总结词
建立奖惩机制激励员工积极参与
详细描述
建立奖惩机制，鼓励护士积极上报护理不良事件，对于及时发现并解决问题的护士给予 奖励和表彰，同时对隐瞒不良事件的行为进行惩罚，激励员工积极参与护理安全工作。
加精准的决策支持。
同时，上报工作将更加注重与临床实践的结合，通过与医护人员的合作 与沟通，更好地了解和解决实际问题，提高护理质量和患者安全。
THANKS
谢谢您的观看
护理(安全)不良事件上报
汇报人： 日期:
目录
• 引言 • 上报流程与制度 • 常见不良事件类型及原因分析 • 预防与改进措施建议 • 案例分享与经验交流 • 总结与展望未来发展趋势预测
01
引言
目的和背景
01
02
03
提高护理安全意识
通过上报护理不良事件， 提高护理人员的安全意识 ，减少类似事件的发生。
制度规定
上报时限
规定上报不良事件的时 限，如24小时内必须上
报。
保密要求
要求上报人员对事件进 行保密，不得泄露患者
2024年护理不良事件上报流程
2024年护理不良事件上报流程
1.护士长负责本科室不良事件的预报与报告；报告的形式包括：口头、微信、电话、书面等，可采取匿名方式；
2.发生重大不良事件时，当事人应立即口头报告病区组长-护士长-护理部，由护理部报告院部；发生一般不良事件时24h内报告护士长（也可直接报告护理部）；接报告病区组长、护士长或护理部人员应及时到现场查看，协助调查，了解环节缺陷，采取有效护理措施；
3.各科室应认真填写“护理不良事件上报表”，病区组长负责对发生缺陷进行讨论并将讨论结果和改进意见交于护士长，护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，书面报送护理部；
4.护理部及护理质量质控小组讨论、定性、审核整改措施、改进流程等，深层次调查分析，着力查找护理隐患，制定有效整改措施并在护士长例会传达；
5.护理不良事件报告秉承原则是“五个不放过”：即遇到问题没有查清原因不放过、事件经过未查清不放过、没有采取整改措施不放过、当事人和群众没有接受教训不放过，没有处理意见不放过；护理部不定期深入科室现场监督检查，发现缺陷及时纠正；
6.鼓励护理人员主动报告不良事件：作为每一位护理人员都应该有慎独精神，发现不良事件立即第一时间报告，实事求是，力争将对病人的伤害减小到最低程度；凡主动报告者视情节轻重给予适当的减责、免责；凡杜绝差错或隐患并能及时上报的视情节给予奖励50-200元；发现不良事件瞒报、漏报、包庇、纵容等视情节轻重报告院部奖
惩例会或护理部奖惩条例处理。
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护理不良事件上报管理流程
1、发生不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。
2、发生不良事件后，当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送科护士长及护理部。
3、各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。
上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。
4、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权第一护士上传。
5、不良事件上报时限：警告事件立即口头上报，6小时内上传电子版上报单；一般不良事件24小时内上传电子版上报单；科室分析讨论定性后一周内上传《护理不良事件改进记录表》
6、带入压疮上报及难免压疮申报流程见附件。
7、发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于护理不良事件分析记录本、护士长手册的相应栏内。
严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。
附件1:
护士本人
其他医护人员
当事人/当班护士立即通报医生及时处理
采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生 对发生不良影响时，做好相关善后处理
当事人：立即报告病区护士长
病区护士长：根据事情性质立即或24小时内上报科护士长及护理部 科护士长：根据事情性质立即或24小时内报告护理部
责任人：书面资料（包括事件发生经过及原因，对不良事件认识，整改 措施） 病区护士长：组织病区护士进行讨论 1、 调查发生原因，定性，处置意见，整改措施等书面资料
2、 将不良事件所有相关资料交科护士长
科护士长：应在72小时内深入科室对不良事件经调查，核实资料后，提出意见，
1周内交所有资料到护理部
护理部对不良事件发生原因进行调查 根据事件性质与严重程度提出初步整改及处置意见
科护士长：向病区反馈护理部相关意见，跟踪监测改进效果 护理部：记录备案
病区护士长：将责任人、病区的所有相关资料备案存档
科护士长：整理相关资料并备案存档 护理部：整理相关资料并备案存档
附件2：
带入压疮上报、难免压疮申报流程
注：1、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权第一护士上传。
2、对发生压疮或存在风险者，责任护士应及时告知，告知内容包括：压疮形成的原因、好发
部位、后果、预防及治疗措施等。
3、报告单或申报单应在在护士站固定位置存放，以免丢失。