护理不良事件上报制度及流程
护理不良事件报告制度（5篇）
护理不良事件报告制度护理安全(不良)事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全(不良)事件。
对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。
逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。
2.科室定期组织召开护理安全(不良)事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。
3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实，协助解决，并跟踪证。
4.护理安全(不良)事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。
5.护理部实行全院护理安全(不良)事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全(不良)事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。
6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。
对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。
根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加____分。
7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。
附：报告的范围1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.严重院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
不良事件等级划分及报告时限I级事件(警讯事件)-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理部对发生的警讯事件，应主动及时向医院相关职能部门报告。
护理不良事件上报流程及制度
护理不良事件上报流程及制度一、背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的病人身体、心理、社会等方面的不利变化，包括意外事件、医疗事故、病情恶化等。
护理不良事件的发生可能会对病人造成伤害，甚至危及生命，同时也会对护理质量和护士的形象产生负面影响。
为了提高护理质量，保障病人安全，加强护理不良事件的的管理和控制，制定完善的护理不良事件上报流程及制度至关重要。
二、目的1. 提高护理质量，保障病人安全。
2. 加强护理不良事件的监控和管理，预防类似事件的再次发生。
3. 促进护理人员对不良事件的识别和处理能力的提升。
4. 建立良好的护理工作氛围，鼓励护理人员主动报告不良事件。
三、护理不良事件上报流程1. 识别不良事件：护理人员在护理过程中，一旦发现病人出现身体、心理、社会等方面的不利变化，应立即识别并评估不良事件的严重程度。
2. 及时报告：护理人员应在发现不良事件后的第一时间内，向所在科室护士长或负责人报告。
3. 护士长或负责人接到报告后，应立即进行调查、核实，并填写《护理不良事件报告表》。
4. 上报护理部：护士长或负责人应在填写《护理不良事件报告表》后的24小时内，将报告表上报至护理部。
5. 护理部审核：护理部对上报的不良事件进行审核，并根据事件的严重程度和影响范围，决定是否需要进一步调查和处理。
6. 跟踪管理：护理部对不良事件进行跟踪管理，监督相关部门对事件的处理，确保措施得到落实。
7. 反馈与改进：护理部根据不良事件的处理结果，对护理人员进行反馈，并提出改进措施，以防止类似事件的再次发生。
四、护理不良事件上报制度1. 护理不良事件报告制度：护理人员应主动发现、报告不良事件，并对事件的性质、原因、发展过程等进行详细记录。
2. 不良事件隐瞒制度：任何护理人员不得故意隐瞒不良事件，一经发现，将按相关规定进行处理。
3. 不良事件调查制度：护理部对上报的不良事件进行调查，了解事件发生的经过、原因、责任等，并根据调查结果进行处理。
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程护理不良事件是指在医疗过程中发生的对患者造成或可能造成伤害的事件。
护理不良事件可能是由于护理人员的疏忽、专业技能不足、工作压力等原因造成的。
为了及时发现、纠正护理不良事件，提高护理质量，加强护理人员的自我管理和监督，建立了护理不良事件报告制度。
一、护理不良事件报告制度1. 护理不良事件定义：护理不良事件是指在患者护理服务过程中，因护理人员行为不当或操作不当导致患者受到伤害或病情加重的事件。
2. 护理不良事件种类：包括但不限于护理操作失误、药物错误使用、器械污染、患者跌倒、误诊误治等。
3. 护理不良事件报告要求：护理人员在发现护理不良事件后应及时报告，不得隐瞒、掩饰或私自处理。
4. 护理不良事件报告内容：报告内容应包括事件经过、原因分析、影响程度、处理结果及改进措施等。
5. 护理不良事件保密：护理不良事件报告需保密，不得随意外传或泄露患者隐私。
6. 护理不良事件记录：护理不良事件应做详细记录，并存档备查，以便日后审查和跟踪。
二、护理不良事件激励机制1. 激励对象：对主动报告护理不良事件的护理人员给予表扬和奖励。
2. 激励方式：奖金、荣誉证书、晋升加薪等形式。
3. 激励目的：鼓励护理人员敢于面对错误、主动纠正错误，提高整体护理质量。
4. 激励原则：激励应公平公正，不得有偏袒或乱奖乱罚现象。
5. 激励评定：激励评定委员会应建立，对于报告事件的护理人员进行评定，确定激励对象。
三、护理不良事件上报流程1. 事件发生：护理人员在护理服务中发现护理不良事件后，应立即上报。
2. 上报对象：上报对象包括医院护士长、医务部门、护理委员会等。
3. 上报方式：可通过书面报告、电话通知、电子邮件等方式上报。
4. 上报内容：详细描述事件经过、原因分析、影响程度等信息。
5. 上报时间：护理不良事件发生后应尽快上报，不得延误。
6. 复核审核：护理不良事件上报后，由相关部门进行复核审核，对事件进行调查核实。
护理不良事件的上报流程及处理措施
护理不良事件的上报流程及处理措施随着医疗保健服务的发展，护理不良事件的发生在所难免。
护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害或患者对护理服务不满意的事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，建立完善的护理不良事件上报流程及处理措施至关重要。
本文将从护理不良事件的上报流程、处理措施及改进策略等方面进行探讨。
一、护理不良事件的上报流程1. 识别不良事件护理人员在发现不良事件后，应立即进行识别和确认。
不良事件包括：跌倒、跌伤、拔管、误吸、压疮、感染、药物不良反应等。
2. 记录不良事件护理人员应详细记录不良事件的发生时间、地点、患者基本信息、事件经过、伤害程度等，以便于后续的调查和分析。
3. 上报护理部护理人员在确认不良事件后，应立即上报护理部。
上报方式可以是书面报告、电话报告或现场汇报。
护理部应设立专门的不良事件上报热线，以便于护理人员及时上报。
4. 护理部调查与核实护理部接到不良事件报告后，应组织相关人员对事件进行调查与核实。
调查内容包括：事件发生的原因、过程、伤害程度、患者及家属满意度等。
5. 上报医院管理部门护理部在调查核实后，将结果上报医院管理部门。
医院管理部门应设立专门的不良事件管理小组，负责对不良事件进行汇总、分析、反馈和改进。
6. 反馈与整改医院管理部门根据护理部的调查结果，对相关人员进行反馈，并提出整改措施。
整改措施的实施应由护理部负责监督，确保各项措施得到有效执行。
二、护理不良事件的处理措施1. 紧急处理对于不良事件，护理人员应立即采取紧急处理措施，如：止血、消毒、翻身、吸氧等，以减轻患者的伤害。
2. 患者安抚护理人员应耐心安抚患者及家属，解答他们的疑问，减轻他们的心理压力。
同时，向患者及家属表达诚挚的歉意，取得他们的理解和支持。
3. 原因分析护理部应组织相关人员分析不良事件发生的原因，包括：制度缺陷、操作失误、沟通不畅、设备故障等。
4. 改进措施根据原因分析，护理部应制定针对性的改进措施，如：完善制度、加强培训、优化工作流程、更新设备等。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程1.不良事件报告制度（1）报告内容：①报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
②报告事件类别（如患者在住院期间发生的跌倒、坠床、脱管、误吸、烫伤、针刺伤、给药错误、手术部位识别错误、体内遗留手术器械、药物渗出、外渗、走失、自杀、失窃等与患者安全相关的不良事件）。
③事件发生后立即釆取的处理措施。
④上报相关部门立即处理。
（2）报告时间：严重事件即时电话报告，一般事件24h内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）且没有对患者造成损害，可以延期至72h内呈报。
（3）报告形式：①口头报告，发生严重不良事件时，当事人立即向护士长口头报告事件情况。
②书面报告，当事人书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
③网络报告，当事人登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格.以电子邮件形式向护理部进行报吿。
2.护理不良事件报告流程（1）呈报：发生护理不良事件后，当事人在院内网填写电子版《护理不良事件/患者安全报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，报告只要求护士描述事件经过，允许护士不署名呈报。
（2）处理：护理部对上报的护理不良事件做出初步判断.对冇可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与、帮助处理，力求将患者的损害减至最小。
（3）评析：护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评析，评析只针对事件，隐去当事人姓名、科室，常规为每月1次.根据不良事件性质将其分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类。
重点关注可以避免及创造条件可以避免事件。
对于从实践中暴露出的流程问题.组织整改。
按照发生频率、严重度划分其优先级。
对优先级高的事件首先考虑整改。
由护理安全委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目O（4）反馈与总结：护理部将已经评析的事件报告单统一编号.并将评析结果反馈给当事人科室。
每季度对护理不良事件进行总结分析，每年在护士大会上匿名通报。
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程一、目的为了加强病区护理安全管理，提高护理质量，防范和减少护理不良事件的发生，保障患者安全，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构护理管理规定》等相关法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有病区的护理不良事件报告及上报工作。
三、不良事件报告制度1. 护理不良事件是指在护理过程中，因护理人员操作不当、管理不善、设备故障等原因导致患者受到伤害的事件。
2. 护理不良事件报告分为即时报告、定期报告和特殊报告。
（1）即时报告：发生护理不良事件后，当事人应立即向护士长报告，护士长应在1小时内向护理部报告。
（2）定期报告：各病区应每月对发生的护理不良事件进行汇总，并向护理部报告。
（3）特殊报告：发生死亡、重大损害、或有可能导致死亡和重大损害的护理不良事件，应立即报告护理部，并在24小时内填写《护理不良事件报告表》。
3. 护理不良事件报告内容应包括：事件发生时间、地点、涉及人员、事件经过、原因分析、采取的措施、效果评价等。
四、不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后，当事人应立即向护士长报告，护士长应在1小时内向护理部报告。
2. 护理部接到报告后，应立即派员调查核实，并根据事件情况采取相应的措施。
3. 护理部应在调查核实后3个工作日内向院护理质量管理委员会报告，并根据委员会的要求进行后续处理。
4. 院护理质量管理委员会对护理不良事件进行评价、分析、通报，并制定预防措施。
5. 护理部应每月召开不良事件暨安全教育会议，通报全院高频不良事件，对典型案例进行警示分享。
五、不良事件处理及整改1. 对发生护理不良事件的当事人，应根据事件严重程度进行相应的处理，的处理结果应记入个人档案。
2. 科室应根据护理不良事件的成因分析，修订护理工作制度或完善工作流程，并对全科护理人员进行培训。
3. 护理部应加强对病区护理工作的督查，确保整改措施的落实。
六、保密及责任1. 护理不良事件报告及上报过程中，应严格遵守保密原则，保护患者和当事人的隐私。
护理不良事件上报流程完整
护理不良事件上报流程完整一、前言为了确保医护人员的工作质量和患者的安全，医疗机构必须建立健全的护理不良事件上报制度。
护理不良事件是指在患者护理过程中出现的不良事件，包括但不限于病人误伤、滑倒摔伤、药物错误给药等。
及时上报护理不良事件对于发现问题、解决问题、防止再次发生问题具有重要意义。
下面将详细介绍护理不良事件上报流程。
二、护理不良事件上报流程1. 护士发现护理不良事件护理不良事件的发现通常是在患者护理过程中发生的，例如护士给药错误、未按规定程序操作、病人受伤等情况。
当护士发现护理不良事件时，应立即停止操作并确保患者的安全。
同时，应及时向主管护士或责任护士汇报护理不良事件的情况，以便及时处理和上报。
2. 护士报告护理不良事件护士发现护理不良事件后，应当立即向上级报告。
护士可以选择口头报告或书面报告，一般建议书面报告更为严谨。
报告内容应包括护理不良事件的时间、地点、涉及人员等相关信息。
报告应尽量客观、详细，不夸大不缩小真实情况。
3. 主管护士处理护理不良事件主管护士接到护士报告后，应及时处理护理不良事件。
主管护士的主要责任是对护士的报告进行核实和调查，查明事实真相，确定责任方，并采取相应的处置措施，保证事件处理的公正、公开、透明。
4. 护理部门建立护理不良事件记录护理部门应及时建立护理不良事件记录，将上报的护理不良事件记录在护理事件数据库中。
护理不良事件记录应包括事件的基本信息、处理过程、处理结果等内容，记录要尽可能详细、准确。
5. 护士参与护理不良事件总结护士应当积极参与护理不良事件的总结和反思。
护士要从事件中吸取教训，认真对待不良事件，改进工作技能和提高工作质量，以提高服务质量和患者安全。
6. 护理不良事件上报给医疗质量管理部门护理不良事件处理完毕后，应将护理不良事件上报给医疗质量管理部门。
医疗质量管理部门将对护理不良事件进行归档、统计分析，并及时向相关部门报告和汇总护理不良事件处理情况。
7. 护理不良事件的监督和反馈医疗质量管理部门应对护理不良事件的处理情况进行监督和跟踪，确保事件得到妥善处置，并及时向护士进行反馈。
护理不良事件的制度、上报流程
护理不良事件的制度、上报流程护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
为了加强护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，我国医疗机构普遍建立了护理不良事件管理制度和上报流程。
一、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和范围护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
2. 护理不良事件的分级根据事件对患者造成的损害程度，将护理不良事件分为四级：（1）一级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）二级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（3）三级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。
（4）四级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
3. 护理不良事件的报告程序（1）发生护理不良事件后，当事人应及时向护士长报告，护士长应在24小时内向护理部报告。
（2）护理部接到报告后，应组织相关人员进行调查、核实，并根据事件性质和严重程度，采取相应的处理措施。
（3）对于一级和二级不良事件，护理部应在24小时内向医院管理层报告，并提交书面报告。
（4）对于三级和四级不良事件，护理部应在72小时内向医院管理层报告，并提交书面报告。
4. 护理不良事件的处理（1）对于发生的不良事件，当事人应积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
（2）对于重度或极重度缺陷不良事件，当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的会诊和抢救。
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护理不良事件上报制度
为促进护理人员全员参与质量管理，及时发现护理问题，控制环节质量，鼓励非惩罚性上报不良事件，对已发生的不良事件及时进行总结分析，达到改善工作流程，完善工作制度，加强人员培训，改进护理用具和病房环境，汲取经验教训，杜绝类似事件再次发生的目的。
一、不良事件的概念及分类
不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。
广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。
（一）医疗安全（不良）事件按事件严重程度分为四个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）：患者非预期的死亡，或非疾
病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活
动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生错误事实，但未给
病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现，错误在发生之前便被发现并得到纠正，患者最终避免了错误的医疗护理服务。
（二）SAC严重程度评估
事件严重程度评估矩阵图
严重程度评估矩阵图是根据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现的风险矩阵。
结合两者分析，对应的分数为该事件的严重程度评估。
分数越低，提示事件严重
程度越高。
二、护理不良事件的防范、报告和处理
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，遵守护理服务职业道德规范。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。
3.凡发生不良事件要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
4.发生不良事件后，正常上班时间应立即口头报告值班医生、护理组长和护士长、科主任，及时评估事件的影响，积极采取措施将损害减至最低，并班班交接，观察患者病情变化。
夜班发生不良事件应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，积极采取措施，视事件严重程度同时或第二天上报科主任、护士长，必要时科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管职能部门。
5.24小时内填写《护理不良事件报告单》，本人填写发生不良事件的经过、分析原因、后果。
6.发生不良事件的有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
7.护士长应负责组织对本病区发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及人员培训等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见，填写《护理不良事件报告单》。
护士长将讨论意见交科护士长，科护士长对科室意见提出建设性意见，并于1周内将报告单送护理部。
必要时进行根本原因分析（RCA），制定改进措施，进行效果追踪。
8.鼓励无惩罚性的不良事件上报，对发生不良事件不按规定报告，有意隐瞒，事后经发现，需按情节严重给予相应处理。
三、需要进行根本原因分析（RCA）的不良事件判断标准
1.起因为系统问题的事件。
利用不良事件决策树，发现并判断系统问题。
2.排除犯罪行为、酒精、药物成瘾等不安全行为。
3.后果严重的异常事件（如病人死亡、严重伤害等）或警讯事件。
4.风险评估为1级（严重风险）或2级（高度风险）（SAC=1或2）的事件。
5.风险评估为3级（中度风险）或4级（轻度风险）（SAC=3或4），但发生频
率较高的事件，每月相同意外事件发生达2次以上者。
6.其他医院政策规定的不良事件。
不良事件决策树：根据流程图，公平一致地检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，包括四个方面：
1.刻意伤害检视：是指此伤害是否为蓄意造成；
2.能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害；
3.外部检视：是否违反安全规范或标准而造成错误；
4.情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误。
护理部
2016年8月修定
护理不良事件报告流程
当事人立即口头报告带班组长
病区护士长、科护士长
首先给予患者最恰当的处理，将
伤害降到最低
科室一周内组织讨论分析，制定整改措施，护士长审核后提交上报
24小时内经OA 不良事件上报系统填写《护理不良事件报告表》
口头报告护理质量管理委员会
发生护理不良事件
护理质量管理委员会调研，提出意见。