海船船员培训合格证申请表(样)
证书项目
申请项目
已持证项目
新增项目
通过考试
满足资历
通过更新
备注
Z01
Z02
Z03
Z04
Z05
Z06
Z07
√
√
Z08
√
√
Z09
T01
T02
T03
T04
T05
T06
T07
T08
T09
T10
海上服务
资历
职务
船名
船舶种类
航区
总吨或
主机功率
上船任职
日期
解职离船
日期
附送材料：
有效身份证件及其复印件
《船员服务簿》及其复印件
培训证明
其它有关材料及其复印件
■符合海事管理机构要求的照片
委托证明及委托人和被委托人证明及复印件
《海船船员培训合格证书》及其复印件
《海船船员健康证书》（检查表）及其复印件
已知晓申请培训合格证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。
海船船员培训合格证书申请表
申请时间：2014年03月01日
姓名
张三
汉语拼音
Zhang San
性别男ຫໍສະໝຸດ 国籍中国贴照片处身份证明号码
3
5
0
1
0
2
1
9
9
1
1
0
1
2
4
6
1
1
出生日期
1991年10月12日
现持培训合格证书
证书号码：
签发机关：签发日期：
健康证书
（检查表）
编号：
签发日期：
申请形式
初次申请■再有效换证□损坏换发□遗失补办□事故补发□信息变更□
申请人（个人）：张三（签名）单位经办人：（盖章）
2014年03月01日
联系人
张三
联系电话
12345678900
申请项目
已持证项目
新增项目
通过考试
满足资历
通过更新
备注
Z01
Z02
Z03
Z04
Z05
Z06
Z07
√
√
Z08
√
√
Z09
T01
T02
T03
T04
T05
T06
T07
T08
T09
T10
海上服务
资历
职务
船名
船舶种类
航区
总吨或
主机功率
上船任职
日期
解职离船
日期
附送材料：
有效身份证件及其复印件
《船员服务簿》及其复印件
培训证明
其它有关材料及其复印件
■符合海事管理机构要求的照片
委托证明及委托人和被委托人证明及复印件
《海船船员培训合格证书》及其复印件
《海船船员健康证书》（检查表）及其复印件
已知晓申请培训合格证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。
海船船员培训合格证书申请表
申请时间：2014年03月01日
姓名
张三
汉语拼音
Zhang San
性别男ຫໍສະໝຸດ 国籍中国贴照片处身份证明号码
3
5
0
1
0
2
1
9
9
1
1
0
1
2
4
6
1
1
出生日期
1991年10月12日
现持培训合格证书
证书号码：
签发机关：签发日期：
健康证书
（检查表）
编号：
签发日期：
申请形式
初次申请■再有效换证□损坏换发□遗失补办□事故补发□信息变更□
申请人（个人）：张三（签名）单位经办人：（盖章）
2014年03月01日
联系人
张三
联系电话
12345678900
合集下载
海船船员任职资格证书申请表
（GMDSS适任证书）职务：；号码：；签发日期：
申请
适任证书
类别：；等级：；职务：；
取消限制项目：
专业、特殊
培训情况
（合格证号）
合格证
B01
B02
B03
B04
B05
B06
B07
B08
合格证
A01
A02
A03
A04
A05
A06
A07
A08
A09
A10
A11
A12
A13
最近五年
主要海上
服务资历
职务
船名
船舶种类
海船船员任职资格证书申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年月日
服务簿号码
出生地点
申请单位
文化程度
专业学历
/适任培训
院校名称：；专业：；毕业证编号：；毕Fra bibliotek日期：现持
适任证书
类别：；等级：；职务：；号码：：签发日期：
航区/机种
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
附送材料：
1、《海员体格检查表》□
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张□
3、《船员服务簿》及其复印件□
4、《海船船员适任证书》及其复印件（必要时）□
5、完成规定的船上培训或见习后填妥的《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》（必要时）□
6、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件（必要时）□
年 月 日
申请
适任证书
类别：；等级：；职务：；
取消限制项目：
专业、特殊
培训情况
（合格证号）
合格证
B01
B02
B03
B04
B05
B06
B07
B08
合格证
A01
A02
A03
A04
A05
A06
A07
A08
A09
A10
A11
A12
A13
最近五年
主要海上
服务资历
职务
船名
船舶种类
海船船员任职资格证书申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年月日
服务簿号码
出生地点
申请单位
文化程度
专业学历
/适任培训
院校名称：；专业：；毕业证编号：；毕Fra bibliotek日期：现持
适任证书
类别：；等级：；职务：；号码：：签发日期：
航区/机种
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
附送材料：
1、《海员体格检查表》□
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张□
3、《船员服务簿》及其复印件□
4、《海船船员适任证书》及其复印件（必要时）□
5、完成规定的船上培训或见习后填妥的《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》（必要时）□
6、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件（必要时）□
年 月 日
海船船员培训合格证书申请表培训机构样本
申请人员名单
姓 名
汉 语 拼 音
身份证号码
性别
国籍
出生日期
个人近照
张三
zhangsan
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
男
中国
19890216
声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
单位经办人：李四（盖章）
2013年06月26日
联系人
李四
联系方式
1313246445
海船船员培训合格证书申请表（培训机构）样本
申请时间：2016年03月16日
申办单位名称
（船员培训机构名称）
威海市交通学校
申请项目
培训合格证（Z02）
培训期数
**
培训期间
05160300
通过考试日期
2016****
附送材料：
有效身份证件及其复印件
培训证明
《海船船员健康证书》或《海员体格检查表》及其复印件
姓 名
汉 语 拼 音
身份证号码
性别
国籍
出生日期
个人近照
张三
zhangsan
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
男
中国
19890216
声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
单位经办人：李四（盖章）
2013年06月26日
联系人
李四
联系方式
1313246445
海船船员培训合格证书申请表（培训机构）样本
申请时间：2016年03月16日
申办单位名称
（船员培训机构名称）
威海市交通学校
申请项目
培训合格证（Z02）
培训期数
**
培训期间
05160300
通过考试日期
2016****
附送材料：
有效身份证件及其复印件
培训证明
《海船船员健康证书》或《海员体格检查表》及其复印件
船员注册申请表
□注册签发□正常换发□损坏换发□遗失补办
原服务簿印刷号
船员信息变更情况
□住所□联系人□联系电话
旧版服务簿号码
服务资历
船名
职务
船舶或主机种类
航区
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
船舶所有人
培训考试情况
海船船员熟悉和基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
内河基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
船员注册申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年月日
国籍
出生地点
文化程度
申请单位
单位电话
住所
联系人
联系电话
初次注册日期
注册类别
□内河□国内海船□国际海船
注册形式
□初次注册□注册变更□注销注册
服务簿
签发形式
船员专业外语考试合格证明编号签ຫໍສະໝຸດ 机关签发日期附送材料：
1、有效身份证件及其复印件
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张
3、海船船员或内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件
4、《海员体格检查表》或《内河船舶船员体检证明》
5、其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）
6、申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及其复印件
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件
声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）
年 月 日
原服务簿印刷号
船员信息变更情况
□住所□联系人□联系电话
旧版服务簿号码
服务资历
船名
职务
船舶或主机种类
航区
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
船舶所有人
培训考试情况
海船船员熟悉和基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
内河基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
船员注册申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年月日
国籍
出生地点
文化程度
申请单位
单位电话
住所
联系人
联系电话
初次注册日期
注册类别
□内河□国内海船□国际海船
注册形式
□初次注册□注册变更□注销注册
服务簿
签发形式
船员专业外语考试合格证明编号签ຫໍສະໝຸດ 机关签发日期附送材料：
1、有效身份证件及其复印件
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张
3、海船船员或内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件
4、《海员体格检查表》或《内河船舶船员体检证明》
5、其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）
6、申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及其复印件
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件
声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）
年 月 日
海船船员适任证书申请表
序号
姓名
类别等级职务
序号
姓名
类别等级职务
1
26
2
27
3
28
4
29
5
30
6
31
7
32
8
33
9
34
10
35
11
36
12
37
13
38
14
39
15
40
16
41
17
42
18
43
19
44
游艇操作人员
适任证书申请表
申请适任证书
的种类
□水上飞机驾驶员□地效翼船船员□摩托艇驾驶员□游艇操作人员
姓名
姓名拼音
性别
男□ 女□
照片
（5厘米白底彩色光面证件照片）
出生日期
年月日
国籍
身份证明号码
身份证明签发机关
通信地址
联系电话
邮政编码
现持海船船员
适任证书
种类
类别
等级
职务
证书编号
发证日期
申请形式
□考试发证□到期/再有效换证□证书转换□证书范围变更□污损、遗失补发□其他
□内河封闭水域机械和风帆推进混合动力装置游艇
□内河任何适航水域机械推进动力装置游艇
□内河封闭水域机械推进动力装置游艇
附送材料：
1.身份证明及其复印件；□
2.身体条件证明；□
3.两张近期5厘米白底彩色光面证件照片或电子照片；□
4.培训证明；□
5.考试评估合格证明□
6.境外海事主管当局颁发的有效《游艇驾驶证》及其复印件（如适用）；□
现持
适任证书
类别：；等级：；职务：；号码：：签发日期：
姓名
类别等级职务
序号
姓名
类别等级职务
1
26
2
27
3
28
4
29
5
30
6
31
7
32
8
33
9
34
10
35
11
36
12
37
13
38
14
39
15
40
16
41
17
42
18
43
19
44
游艇操作人员
适任证书申请表
申请适任证书
的种类
□水上飞机驾驶员□地效翼船船员□摩托艇驾驶员□游艇操作人员
姓名
姓名拼音
性别
男□ 女□
照片
（5厘米白底彩色光面证件照片）
出生日期
年月日
国籍
身份证明号码
身份证明签发机关
通信地址
联系电话
邮政编码
现持海船船员
适任证书
种类
类别
等级
职务
证书编号
发证日期
申请形式
□考试发证□到期/再有效换证□证书转换□证书范围变更□污损、遗失补发□其他
□内河封闭水域机械和风帆推进混合动力装置游艇
□内河任何适航水域机械推进动力装置游艇
□内河封闭水域机械推进动力装置游艇
附送材料：
1.身份证明及其复印件；□
2.身体条件证明；□
3.两张近期5厘米白底彩色光面证件照片或电子照片；□
4.培训证明；□
5.考试评估合格证明□
6.境外海事主管当局颁发的有效《游艇驾驶证》及其复印件（如适用）；□
现持
适任证书
类别：；等级：；职务：；号码：：签发日期：
海船船员培训合格证书申请表(空白表)
委托证明及委托人和被委托人证明及复印件
《海船船员培训合格证书》及其复印件
已知晓申请培训合格证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。
申请人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）
年 月 日
联系人
联系电话
海船船员培训合格证书申请表
申请时间：年月日
姓名
汉语拼音
性别
国籍
贴照片处
身份证明号码
出生日期
年月日
现持培训合格证书
证书号码：
签发机关：签发日期：
健康证书
（检查表）
编号：
签发日期：
申请形式
初次申请□再有效换证□损坏换发□遗失补办□事故补发□信息变更□
证书项目
申请项目
已持证项目
新增项目
通过考试
满足资历
通过更新
备注
Z01
Z02
Z03
Z04
Z05
Z06
Z07
Z08
Z09
T01
T02
T03
T04
T05
T06
T07
T08
T09
T10
海上服务
资历
职务
船名
船舶种类
航区
总吨或
主机功率
上船任职
日期
解职离船
日期
附送材料：
有效身份证件及其复印件
《船员服务簿》及其复印件
培训证明
其它有关材料及其复印件
符合海事管理机构要求的照片
《海船船员培训合格证书》及其复印件
已知晓申请培训合格证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。
申请人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）
年 月 日
联系人
联系电话
海船船员培训合格证书申请表
申请时间：年月日
姓名
汉语拼音
性别
国籍
贴照片处
身份证明号码
出生日期
年月日
现持培训合格证书
证书号码：
签发机关：签发日期：
健康证书
（检查表）
编号：
签发日期：
申请形式
初次申请□再有效换证□损坏换发□遗失补办□事故补发□信息变更□
证书项目
申请项目
已持证项目
新增项目
通过考试
满足资历
通过更新
备注
Z01
Z02
Z03
Z04
Z05
Z06
Z07
Z08
Z09
T01
T02
T03
T04
T05
T06
T07
T08
T09
T10
海上服务
资历
职务
船名
船舶种类
航区
总吨或
主机功率
上船任职
日期
解职离船
日期
附送材料：
有效身份证件及其复印件
《船员服务簿》及其复印件
培训证明
其它有关材料及其复印件
符合海事管理机构要求的照片
渔业船员适任考试(审证)申请表
渔业船员适任考试（审证）申请表
填写日期： 年 月 日编号：
姓名
性别
文化程度
贴照片处
汉语拼音
出生地点
身体状况
服务单位
出生日期
年月日
家庭住址
身份证号
联系电话
专业学历
校名
毕业日期
专业训练合格证编号
专业
现适任证书
航区
等级
职务
现适任证书编号
申请适任证书
航区
等级
职务
海洋：
最近五年
海上资历
内河：
最近三年
船上资历
船名
等级
职务
任职日期
解职日期
申请人最近五年内有无重大责任事故或受过何种奖励或处分
申请人所在
单位意见
单位盖章（签字）：
年 月 日
考试发证机关意见Biblioteka 经办人签名：年月日
填写日期： 年 月 日编号：
姓名
性别
文化程度
贴照片处
汉语拼音
出生地点
身体状况
服务单位
出生日期
年月日
家庭住址
身份证号
联系电话
专业学历
校名
毕业日期
专业训练合格证编号
专业
现适任证书
航区
等级
职务
现适任证书编号
申请适任证书
航区
等级
职务
海洋：
最近五年
海上资历
内河：
最近三年
船上资历
船名
等级
职务
任职日期
解职日期
申请人最近五年内有无重大责任事故或受过何种奖励或处分
申请人所在
单位意见
单位盖章（签字）：
年 月 日
考试发证机关意见Biblioteka 经办人签名：年月日
海进江资格证明申请表
《海船船员内河航线行驶资格证明》
考试、发证（审验）申请表
姓名
性别
相
片
海船船员适任证书编号
船员服务簿号码
身份证号码
服务单位
申
请
类型
初次考试□
申请航线：
延伸航线考试□
原航线：申请航线：
审验□
《资格证明》编号：航线：
最近三年水上服务资历
船名
职务
任职起止时间
内河航线
服务船舶行政技术鉴定：
年月日（章）
船舶单位主管部门审批意见（应标明内河航线见习资历）：
备注
考试
成绩
补考1
补考2
补考3
发证机关审核
一审人
意见
签名：年月日
二审人
意见
签名：年月日
批准人
意见
签名：年月日
发证
（审验）
记录
适用航线
证书编号
发证（审验）
日期
经办人：
（签名）
截止日期
重大
事项
记录
备注
年月日（章）
说明
1、填写要实事求是，如弄虚作假，取消考试或发（换/验/补）证资格。
2、用毛笔或黑色钢笔填写，字迹要清楚，如格内不够填写，可另附纸。
以上内容由申请方填写（接反面）
（接正面）
考试
发证
机关
考试
审核
一审人意见
签名：年月日
Байду номын сангаас二审人意见
签名：年月日
科目
航道与引航
避碰与信号
职务与法规
实际操作
登分人
核对人
考试、发证（审验）申请表
姓名
性别
相
片
海船船员适任证书编号
船员服务簿号码
身份证号码
服务单位
申
请
类型
初次考试□
申请航线：
延伸航线考试□
原航线：申请航线：
审验□
《资格证明》编号：航线：
最近三年水上服务资历
船名
职务
任职起止时间
内河航线
服务船舶行政技术鉴定：
年月日（章）
船舶单位主管部门审批意见（应标明内河航线见习资历）：
备注
考试
成绩
补考1
补考2
补考3
发证机关审核
一审人
意见
签名：年月日
二审人
意见
签名：年月日
批准人
意见
签名：年月日
发证
（审验）
记录
适用航线
证书编号
发证（审验）
日期
经办人：
（签名）
截止日期
重大
事项
记录
备注
年月日（章）
说明
1、填写要实事求是，如弄虚作假，取消考试或发（换/验/补）证资格。
2、用毛笔或黑色钢笔填写，字迹要清楚，如格内不够填写，可另附纸。
以上内容由申请方填写（接反面）
（接正面）
考试
发证
机关
考试
审核
一审人意见
签名：年月日
Байду номын сангаас二审人意见
签名：年月日
科目
航道与引航
避碰与信号
职务与法规
实际操作
登分人
核对人
渔业船员适证书签发(审证)申请表
年月日
考试科目
考试成绩
考试发证机关意见：
签发人签名：
考试发证机关盖章：年月日
发证情况
类别
职务
等级
证书编号
渔业船员适任证书签发（审证）申请表
填表日期： 年 月 日 编号：
姓 名
性别
出生日期
贴相片处务单位
身份证号
现适任证书
航区
等级
职务
类别
编号
申请适任证书
航区
等级
职务
类别
最近五年海上资历
船 名
等级
职务
任 解 职 日 期
有无发生过重大责任事故或受过何种奖励或处分
申请人所在单位意见：
单位负责人签字或盖公章
考试科目
考试成绩
考试发证机关意见：
签发人签名：
考试发证机关盖章：年月日
发证情况
类别
职务
等级
证书编号
渔业船员适任证书签发（审证）申请表
填表日期： 年 月 日 编号：
姓 名
性别
出生日期
贴相片处务单位
身份证号
现适任证书
航区
等级
职务
类别
编号
申请适任证书
航区
等级
职务
类别
最近五年海上资历
船 名
等级
职务
任 解 职 日 期
有无发生过重大责任事故或受过何种奖励或处分
申请人所在单位意见：
单位负责人签字或盖公章
内河船舶船员特殊培训合格证审验申请表
特种证书种类
□1、油船O□2、散化船B□3、客船C
□4、滚装船R□5、高速船H□6、拖轮T
最近三年水上服务资历
船名
职务
船舶种类
总吨位
功率(千瓦)
任职起止时间
长江1号
驾驶员
客船
**吨
**千瓦
2012年01月01日至2013年08月01日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
安全纪录
□良好
□不良说明：
经办人：
备注
内河船舶船员特殊培训合格证（审验）申请表
姓名
张**
文化程度
大学
近期直边正面二寸免冠白底彩色照片
身份证号码
*
**Βιβλιοθήκη ****
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
服务单位
**公司
服务簿号码
************
现持适任证书
等级：三级
适任证书编号：
************
职务：驾驶员
申请类型
□1、初次申请□2、再有效申验原特殊证书编号：************
考试成绩
理论：□及格□不及格
实操：□及格□不及格
考核：□合格□不合格
初审人意见
经审核，申请人符合□不符合□发证条件，
拟同意□不同意□发证。签名：
备注：
年 月 日
二审人意见
同意□不同意□初审人意见。签名：
备注：
年 月 日
批准人意见
同意□不同意□二审人意见。签名：
备注：
年 月 日
发证纪录
证书编号：
发证（审验）日期： 年 月 日
□1、油船O□2、散化船B□3、客船C
□4、滚装船R□5、高速船H□6、拖轮T
最近三年水上服务资历
船名
职务
船舶种类
总吨位
功率(千瓦)
任职起止时间
长江1号
驾驶员
客船
**吨
**千瓦
2012年01月01日至2013年08月01日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
安全纪录
□良好
□不良说明：
经办人：
备注
内河船舶船员特殊培训合格证（审验）申请表
姓名
张**
文化程度
大学
近期直边正面二寸免冠白底彩色照片
身份证号码
*
**Βιβλιοθήκη ****
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
服务单位
**公司
服务簿号码
************
现持适任证书
等级：三级
适任证书编号：
************
职务：驾驶员
申请类型
□1、初次申请□2、再有效申验原特殊证书编号：************
考试成绩
理论：□及格□不及格
实操：□及格□不及格
考核：□合格□不合格
初审人意见
经审核，申请人符合□不符合□发证条件，
拟同意□不同意□发证。签名：
备注：
年 月 日
二审人意见
同意□不同意□初审人意见。签名：
备注：
年 月 日
批准人意见
同意□不同意□二审人意见。签名：
备注：
年 月 日
发证纪录
证书编号：
发证（审验）日期： 年 月 日
游艇驾驶员证申请表(空白模板)
□证书范围变更□污损、遗失补发 □其他
申请证书的适用范围
□海上任何长度的机械和风帆推进混合动力装置
□海上20米及以下长度的机械和风帆推进混合动力装置游艇
□海上任何长度的机械推进动力装置游艇
□海上20米及以下长度的机械推进动力装置游艇
□内河任何适航水域机械和风帆推进混合动力装置游艇
□内河封闭水域机械和风帆推进混合动力装置游艇
游艇操 作 人 员 适 任 证 书申请表
以下内容由申请人填写（请以正楷字用黑色水笔或签字笔填写）
姓 名
姓名拼音
性别
男□ 女□
照片
（5厘米白底彩色光面证件照片）
出生日期
年月日
国籍
身份证明号码
身份证明签发机关
通信地址
联系电话
邮政编码
现持
适任证书
种类
类别
等级
职务
证书编号
发证日期
申请形式
□考试发证□到期/再有效换证 □证书转换
国 籍
身份证明名称
号 码
申 告 事 项
本人如实申告 具有 √ 下列疾病或者情况，如有隐瞒，责任自负
照片
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
签名：
□内河任何适航水域机械推进动力装置游艇
□内河封闭水域机械推进动力装置游艇
申请人保证以上各栏所填内容及所提交的身份证明、有关证件和照片真实。申请人明白，若不如实填报或提交虚假资料属违法行为，将会被取消申请资格或被追究相关责任。
申请人签名：年月日
以下内容由考试发证机关填写
申请证书的适用范围
□海上任何长度的机械和风帆推进混合动力装置
□海上20米及以下长度的机械和风帆推进混合动力装置游艇
□海上任何长度的机械推进动力装置游艇
□海上20米及以下长度的机械推进动力装置游艇
□内河任何适航水域机械和风帆推进混合动力装置游艇
□内河封闭水域机械和风帆推进混合动力装置游艇
游艇操 作 人 员 适 任 证 书申请表
以下内容由申请人填写（请以正楷字用黑色水笔或签字笔填写）
姓 名
姓名拼音
性别
男□ 女□
照片
（5厘米白底彩色光面证件照片）
出生日期
年月日
国籍
身份证明号码
身份证明签发机关
通信地址
联系电话
邮政编码
现持
适任证书
种类
类别
等级
职务
证书编号
发证日期
申请形式
□考试发证□到期/再有效换证 □证书转换
国 籍
身份证明名称
号 码
申 告 事 项
本人如实申告 具有 √ 下列疾病或者情况，如有隐瞒，责任自负
照片
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
签名：
□内河任何适航水域机械推进动力装置游艇
□内河封闭水域机械推进动力装置游艇
申请人保证以上各栏所填内容及所提交的身份证明、有关证件和照片真实。申请人明白，若不如实填报或提交虚假资料属违法行为，将会被取消申请资格或被追究相关责任。
申请人签名：年月日
以下内容由考试发证机关填写