肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整
肾功能不全抗菌药物的合理应用
用 药
啶酸可在体 内明显积聚 ， 引起神经 系统 不
良反应 ， 故 肾功 能不 全忌用 。
给 药 方 案 的 调 整 患 者 的 肾功 能 损 害 程 度 为 调 整 抗 菌 药物剂量 的重要指 标 。肾功能试 验 中 以
抗 茵 药 物 合 理
其对 肾脏和其他重要脏器毒性 的大小 ， 在
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３
Ｏ１ ． ０１ １
许多抗菌药物主要经 肾排泄 ， 某 些药 物有 肾毒性 ， 肾功能不全用该类药物时易 发生不 良反应 ， 因此治疗 肾功能不全患者
肾功能不全时不宜应用的药物 ： 毒性
内生肌酐清 除率最 具参考 价值 。而 ｍ尿 素氮 、 肌酐 等指标 易受年 龄因素。外因素 等干扰 ， 因而影 响了其准确性 。有 条件 的 可作 血药浓度监测 ， 实行个体 化给药。 肾功能损害 药物剂 量 可以减 量应 用 或延长给药 时间和 二者结 合 ３种 方式 调
整 给 药 方 案 。前 者 为 给 药 时 间 不 变 ， 每 次
量 的调 整
属此种情况 。氟 喹诺酮类 中的多数 品种 以及 其他主要 经肾排泄 者亦 属此类 。
①肾功能损害的程度 ； ②抗 菌药 物对 肾毒 性的大小 ； ③ 药 物的体 内过程 和特 点 ； ④
’ ｔ ＮＥ ， ｑ ． Ｅ ｅ ｔ ） 凇 敞ｔ ｌ Ｎｉ
（ ３ ｃ ０ 鞋８
肾 功 能 不 全 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用
金 尚英
均避免选用 ， 即使 肾功 能 轻 度 损 害 也需 严 抗 菌 药 物 的应 用
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。
方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。
结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。
主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。
现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。
本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。
1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。
肾功能不全抗菌药物的剂量调整
慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。
(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。
肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。
（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。
主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。
但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。
2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。
(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。
(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。
(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。
肾功能不全时使用抗菌药物该如何肾重
药物种类 正常给药方式与剂量 头孢菌素类 头孢美唑 iv：1~2g q12h~q8h
氨曲南
iv：1~2g q12h~q8h
亚胺培南/西 司他丁
iv：0.5~1g q8h~q6h
美罗培南 po：1~2g q8h
调整方法
减 量
延长间期
肾功能不全时药物剂量的调整 肌酐清除率Ccr（ml/min）：调整剂 量/%（为正常人剂量的比例）
＞40~90：4.5g q8h~q6h
+
+
20~40：3.375g q8h~q6h
＜20：4.5g q12h
+
+
＞10：1~2g q8h~q6h ≤10：1~2g q12h~q8h
2g q8h，血透 后加1g
按Ccr＜20，透 析后追加2.25g
4.5g q6h
＞50：0.5~1g q8h~q6h
+
伏立康唑静脉注射液
03 抗菌药物给药剂量的调整
计算肾脏肌酐清除率
经典肌酐清除率计算公式（Cockcroft-Gault公式）男：1.23*体重*（140-年龄）/Cr(mg/dl)； 女1.04*体重*（140-年龄）/Cr(mg/dl)
肥胖患者肌酐清除率计算公式（Salazar-Corcoran公式）男性：（137-年龄）*（0.285*体 重+12.1*身高2）;女性：（146-年龄）*（0.287*体重+9.74*身高2），一般以身高-105来计 算标准体重，超过标准体重20%则应该考虑使用该公式计算肌酐清除率。
给药剂量的调整
肾小球滤过率（GFR）是评价肾脏功能的重要指标，检测困难。临床上最常用的反映肾功能指标是 内生肌酐清除率（CLcr）能较准确地反映GFR，可自血肌酐浓度(Scr)来计算得出。
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
＜10：1～2g q24h ＞30：2～4g q8～12h 15～30：1g q12h(舒巴坦日剂量不超过2g） ＜10：1g q12～24h(舒巴坦日剂量不超过1g） ＞50～90：2g q8h 10～50：2g q12～24h
＜10：1g q24h
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CRRT*患者给药方式
血液透析
透析后追加0.5～2g 透析后给药
透析后追加1g
分类
头 霉 素 类
碳 氢 霉 烯 类
大 环 内 酯 类
氨 基 糖 苷 类
喹 诺 酮 类
糖 肽 类 林可霉素
四环素类
药品名称
头孢西丁
亚胺培南西司他丁
美罗培南 红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 庆大霉素 阿米卡星
异帕米星
左氧氟沙星 莫西沙星 万古霉素 克林霉素 多西环素
透析后按Ccr＜10 加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给 药
按Ccr＜10给药，透析后追 加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
按Ccr＜30给药，透析后给 药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
头孢克洛 头孢曲松
po：0.25～0.5g tid 1～2g q24h
肾功能减退及透析患者抗菌药物剂量的调整
③接受长期血液透析的终末期肾病于泰能
CrCl<20ml/min的患者若用药超过推荐量，癫痫发作的可能性增加；CrCl<5ml/min时，除非病人在48小时内进行血液透析，否则不应给予本品A
1g,q8h
不同程度的肾功能不全患者，斯沃的药动学不发生改变，因此不需对肾功能不全患者调整剂量；但其代谢产物可能蓄积，危险性不详，因此对肾功能不全者应权衡使用斯沃与其代谢物蓄积潜在风险间的利弊A
替考拉宁
首剂：0.4g，qd；维持剂量：0.2g，qd
肾功能受损患者，前3天按常规剂量，第4天按Ccr调整。40-60:0.4g, q48h或0.2g, q24hA
氨曲南
1-2g, q8-12hA
<10-30:首次用量1-2g，以后用量减半A
首次用量0.5、1或2g，维持量为首次剂量的1/4，间隔时间是6、8或12h；对严重感染者，每次血液透析后，在原有的维持量上增加首次用量的1/8A
左氧氟沙星
0.75g, qdD
>50: 0.75g, qdD
20-49: 0.75g, q48hD
特治星说明书A1
我院国产药说明书A2
头孢唑林
0.5-1g,q6-12hA
>50:0.5-1g,q6-12hA
20-50:0.5g,q8hA
11-34:0.25g,q12h;
<10:0.25g,q18-24hA
透析后补加0.25-0.5gC
长期血液透析患者，每次透析末静脉内给药2gC
所有肾功能减退者的首次剂量为0.5g；肾功能减退病人应用本品12g/日时，可出现脑病反应A
注：A：来源于药品说明书
肾功能不全时抗菌药物怎么用
肾功能不全时抗菌药物怎么用世界卫生组织最新数据显示，40岁以上的人，慢性肾脏病患病率约为7%～10%，不亚于糖尿病和高血压发病率，成为威胁全世界的主要疾病之一。
慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，20~30岁的透析患者越来越多，年龄最小的甚至不到10岁。
是时候保护肾脏了，一起来关注我们的“爱肾天地”吧！慢病/爱肾保肝正确认识肾脏功能肾脏是泌尿系统的一部分，通过生成尿液清除体内代谢产物及毒物；同时通过重吸收功能保留水分及其他有用物质以调节水、电解质、酸碱的平衡。
肾组织里面充塞了许多的小血管和小管组成了肾脏的基本单元（肾单位），每一枚肾脏大约有一百万个肾单位。
肾单位中的血管球为肾小球。
而与肾小球囊壁相连的U 型小细管称为肾小管。
除了血细胞及大分子的蛋白质不能通过血管壁，血浆中的葡萄糖、尿素、药物及代谢产物都可以经过肾小球滤过。
过滤后的原尿沿着肾小管流动，能将身体所需要的物质例如葡萄糖、水分及某些矿物盐，再吸收回入血。
当然，肾小管的功能还远不止这些，管壁的细胞可以分泌、排泄某些物质例如氢离子、钾离子和某些药物如青霉素。
过滤后的液体转换成尿液，经“肾工厂”纯化后排泄出体外。
肾功能不全对用药的影响排泄药物在人体内的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的。
当肾功能不全时，肾小球和肾小管无法正常的工作，直接导致的结果是药物及其代谢产物的清除降低。
药物和毒素在体内的蓄积随着肾功能不全的严重程度而逐渐加重。
吸收除了排泄，药物的吸收、代谢、分布也受到不同程度的影响。
肾功能不全的患者往往伴有胃肠功能紊乱、植物神经及内分泌紊乱，导致药物吸收减少。
分布药物在体内的分布主要依赖于药物本身的理化性质，以及血浆的蛋白结合率。
肾功能不全时药物的蛋白结合率发生改变，主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降。
且体内pH 的变化、低蛋白血症也会影响药物的分布。
肾功能不全如何应用抗菌药在给肾功能不全的患者用药时，尤其是应用主要经肾脏排泄或有肾毒性的药物时，往往需要调整剂量以减少毒副作用。
CRRT抗菌药物剂量调整原则
连续肾脏替代治疗中抗菌药物剂量调整原则Gordon Choi Charles D.Gomersall Qi Tian Gavin M.Joynt Alexander M.M.Y.Li Jeffrey Lipman关键词急性肾功能衰竭抗菌药物连续肾脏替代治疗药效动力学药代动力学摘要背景: 适当的抗菌治疗对尽可能提高脓毒症患者的生存率十分重要。
急性肾功能衰竭使最佳抗生素方案的选择变得更复杂。
方法: 使用检索词“急性肾功能衰竭”、“药代动力学”、“清除率”、“剂量”、“血液滤过”、“血液透析”、“ 血液透析滤过”、“连续肾脏替代治疗”、“抗生素”、“重症监护”和“危重症”，在MEDLINE数据库里搜索从 1986 到 2010年的文献。
结果：最大杀菌效力和最小副作用取决于所选抗菌药物适当的药代动力学目标。
危重症和/或急性肾损伤可能影响药物分布容积和清除率。
清除率由肾外清除率、残肾清除率和连续肾脏替代治疗量决定。
筛系数(S c)和饱和系数(S d)为膜特异性，但重症患者药物蛋白结合率改变，可能使其发生改变。
大部分研究并没有提出合适的抗菌药物具体剂量。
结论：基于基本原则给予个体化剂量可能是最合适的给药方式，特别是在加强治疗药物监测时。
脓毒症是重症患者急性肾功能损伤(AKI)的一个最重要原因 [1，2]。
尽管前瞻性数据有限，与非脓毒症导致的AKI比较，有证据表明这些病人生理紊乱更多，器官功能障碍更重，死亡率更高[2，3]。
有结果显示，通过体外实验获得最低抑菌浓度(MIC)，确定抗菌药物最佳剂量时，获得最大杀菌效力可能较最小毒性更为重要[4]。
抗菌药物与许多其他药物不同, 不能个体化滴定有效剂量，其最佳剂量目前主要基于理论基础考虑，数据主要来源于非重症患者。
为给予伴有AKI的重症患者合适的药物剂量，需要对相关问题研究透彻。
伴有AKI的重症患者抗菌药物使用剂量的关键问题在于急性肾功能衰竭和危重症均可能使药代动力学发生改变，且肾脏替代治疗也对其产生影响。
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肌酐清除率和肾小球滤过率的区别和联系： 血肌酐受年龄、性别、肌肉比等因素的影响，有时血
肌酐并不能反映肾小球滤过率( GFR)的真实水平，临床上 通过一些公式实现血肌酐（Scr）水平和GFR的转换，消 除一些因素的影响，客观评价GFR水平。
GFR是测定肾功能的重要定量指标之一, 菊粉清除率是 测定GFR经典的金标准，但是方法繁琐，临床工作中难 以作为常规检测法，美国国家肾病基金会（K/DOQI）推 荐利用基于血清肌酐的评估公式来测算GFR。
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一、肌酐清除率的意义和几个常见公式 二、肾功能损伤的分级 三、透析的原理、分类及影响因素 四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相
的变化及血液透析时的剂量调整
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一、肌酐清除率
肌酐(creatinine，Cr)是肌酸在肌肉中的代谢终产物，每20g 肌肉代谢可产生1mg肌酐。肌酐主要由肾小球滤过排出体外。
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三、透析的原理、分类及影响因素
透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人 工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相 进行扩散、渗透、弥散、超滤等物理方式的治疗方法。透 析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液 中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及 酸碱平衡的目的。
肾小球滤过率估算公式：
（1）Cockcroft-Gault公式（CG）： GFR(ml/min)= (140-年龄)×理想体重(kg) /72×Scr(mg/dl)
女性×0. 85 理想体重：
男性：50kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺） 女性：45.5kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）
5英尺=152.4cm，1英寸=2.54cm
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内生肌酐清除率试验，可反映肾小球滤过功能和 粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试
验。是临床常用的衡量肾功能的测量方法之一。 平常我们说的肌酐清除率就是内生肌酐清除率，内
生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关 系。在尿量固定的情况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，
身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
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（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危 重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2 注：血肌酐单位：mg/dl
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女性×0.79
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二、肾功能损伤的分级
成人 80～120ml／min ⑴肌酐清除率低于参考值的80％以下者，则表示肾
小球滤过功能减退。 ⑵肌酐清除率50～90 ml/min，为肾功能轻微损害。 ⑶肌酐清除率10～50 ml/min, 为中度损害。 ⑷肌酐清除率低于10ml/min以下，为重度损害。
影响血液透析的因素：
1、药物的转运方式 在血液净化治疗中，药物通过半透膜的弥散、对流和吸附作用，将药 物从血液中移出。
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肥胖患者 当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式
（瘦体重公式）： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×
身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×
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（2）Jelliffe计算法：
GFR（男）=［98-0.8×〔年龄-20〕］×体表面积/ （血肌酐×1.73）
GFR（女）=GFR（男）×0.9 注：血肌酐的单位为mg/dl
成人体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)－0.15299 标准体表面积为1.73m2
简易公式：体表面积=1+［（身高（cm）+理想体重（kg））－160］/100
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⑶MDRD方程 GFR（ml/min）=186×Scr（mg/dl）－1.154×年龄－0.203
女性×0.742
经过简化，下面公式适用于中国人： GFR（ml/min）=175×Scr（mg/dl）－1.154×年龄－0.203
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肌酐清除率估算公式：
⑴Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者：
Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
女性×0.85 此处体重为实际体重
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肌酐清除率常见计算公式
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄的增加 而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低。 因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准 确。
肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（U×V）/ （Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血清肌酐 浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个公式计算 费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的公式：
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血液透析流程图
透析器
抗凝
清洁透析液 废透析液
血泵 输回病人血液 流出病人血液
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透析的分类：
1、血液透析 2、腹膜透析 3、血液灌流 4、连续性血液净化（CRRT）(持续至少24小时) 5、血浆置换
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血中肌酐来自外源性和内源性两种，外源性肌酐是肉类 食物在体内代谢后的产物；内源性肌酐是体内肌肉组织代谢 的产物。在肉类食物摄入量稳定时、身体的肌肉代谢又没有 大的变化，肌酐的生成就会比较恒定。
肌酐是小分子物质，是从肾小球滤过，在肾小管很少重 吸收，故双肾在单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐 全部清除出去，为内生肌酐清除率（Ccr）。