甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗
腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤预防
游 离时 ，切 除时牵拉 张力 不要过 大 ，防止 喉返神经 连同 甲
状 腺后被膜 一同切 除。⑤避免 超声刀直接 接触神 经或距离 神 经过近 切断组 织 ，以防热 力对神经 损伤 。Ｍａ ｄ ｅ ａ等 报 道 由于超声刀头与喉 返神 经太近（ ３ ｍ） 约 ｒ 而引起暂 时性 喉 ａ
［】 Ｍａ ｄ Ｓ ｉ ｚ Ｍｉａ ，ｔａ ． ｉｅ —ａｓｓｅ ｅ ｋ ３ ｅ ａ Ｓ， ｈｍｉ Ｋ， ｎ ｍｉＳ ｅ １Ｖ ｄ ｏ ｓｉ ｄ ｎ ｕ ｔ ｃ ｓ ｒ ｅｙ ｆｒ ｔ ｙ ｏｄ ａ ｄ ｐ ｒ ｔ ｙ ｏｄ ｄｓａｅ ［１Ｂｉｍｅ ｕ ｇ ｒ ｏ ｈ ｒ ｉ ｎ ａ ａｈ ｒ ｉ ｉ ｓｓＪ． ｏ ｄ ｅ Ｐ ａｍａｏｈ ｒ ０ ２ ６ （ｕ ｐ ） ２ ５ ｈ ｒ ｃ ｔｅ ，２ ０ ，５ Ｓ ｐ ｌ １ ：９ —９ ．
例 （ ／１ ） ５ ８。
１ ２ 手术方法 ．
采 用气管 插管 全麻 。取 仰卧 位 ，头稍后
气 雾阻挡光 线及镜 头时可适 当放气 ，及 时退镜和 清洗擦拭 镜 头。④喉 返神经在 环 甲关节下 方入喉 ，当 甲状腺 已基本
仰 ，两 腿分 开 ，术者 站 在患 者两 腿 之 间。在 乳 沟 区胸骨
中 国 乡村 医药杂 志
腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤预防
叶 晓明 洪 晓 明 周连 帮 滕 晓平 （ 波市鄞州第 院 ３５０） 宁 二医 １ ０ １
甲状 腺背 侧并显 露喉返 神经 。
笔者认 为 ，为避 免喉返 神经损伤 需做 到 以下几 点 ：① 不做远 离 甲状 腺组织 的 甲状腺 下动脉 的集 束结 扎。在 分离 甲状腺 后部组织 时，上翻牵拉 甲状腺组织 的张力不要过 大， 以免造成神 经组织水 肿 。②充Ｈｇ，１ ｍｍＨｇ＝０． ３ Ｐａ １ ｋ ｏ在 左 右 乳 ３ 晕 上边 缘做 切 口，于乳 腺前 皮 下置 入套 管 ，直 视 下用超
甲状腺术中喉返神经损伤的原因分析及预防措施
３ ． 术 中易 损 伤 喉 返 神 经 的 因 素 ２
综 上 所 述 ，在 甲状 腺 术 中 必 须 做 到 精 细 解 剖 ， 术 野 暴 露 良好 ， 悉 喉 返 神 经 的 解 剖 位 置 ， 露 喉 熟 暴
保 护 甲状旁 腺免 遭误 切 。
（ 上接 第 ６ ０页 ） ４ 余 病 例 切 口均 愈 合 良好 。住 院 时 间４ ７ ｄ 平 均 ５ｄ ～ ， 。术 后 随 访 １个 月 ～ 年 ， ０ ２ 无一 例发 生 肠 粘 连 。
３ 讨 论
更 利 于 术 野 观 察 及 手 术 操 作 ， 于 从 胆 囊 床 上 剥 离 胆 囊 。结 便 扎 胆 囊 管 时 ， 打 一单 节 ， 要 过 紧 ， 方 面 避 免 切 除 胆 囊 过 先 不 一 程 中较 小 石 头 坠 入 胆 总 管 ， 一 方 面 一 旦 发 现 结 扎 有 误 可 以 另 及 时 去 除 结 扎 线 。逆 行 剥 离 胆 囊 时 ， 二 助 手 以 方 拉 钩 向上 第
３２２ 术 中 操 作 甲 状 腺 术 中 所 有 操 作 均 需 在 正 ．． 确 的解 剖 层 次 进 行 ， 视 下 严 格 止 血 手 术 中 易 发 生 的 医 源 性 损 伤 的 预 防 【】实 ２周 居 甲 Ｊ．
用 外 科 杂 志 ，９ ２，２ ８ ：０ ． １９ １ （ ）４ ６ ｆ１ 慧 潮 ， 伟 军 ． 志 明 ． 剖 喉 返 神 经 保 留双 上 极 的 甲状 腺 切 除 ３吴 赵 吴 解 术 ｆ ． 用 医学 杂 志 ， ０ ３ １ （ ） １ ０ — ０ ５ Ｊ 实 】 ２ ０ ． ９ ９ ：０ ４ １０ ．
甲状腺手术喉返神经损伤原分析因和预防措施
１８ ９ 年至 ２０ 年行 甲状腺 手术 ４２ ， 伤喉返 神经 ７ ８ ０２ ３例 损 例
（ 单侧 ６ ， 例 双侧 １ ）损伤率 １８ ％。分 析报告如下 。 例 ， ．５
１ 临床资料
已穿 过腺体背膜 ， 缝针方向与腺体纵轴垂 直而扎住神 经 ， 术
后 出现暂 时陛神经损伤 。（ ） ４ 与再次手术 的关系 ： 甲状腺 因
本组 ４ ２ ， ３ 例 均经病 理切 片检查证 实 ， 中男 ５ ， 其 ８例 女 ３４ （ ７ 例 男女 比例 １６ ４ ， 龄 １ ７ 岁 （ 均 ３ ） 甲状 ：．）年 ４— １ 平 ０岁 ； 腺腺瘤 ２８ ， ６ 例 结节性 甲状腺肿 ９ 例 ， ｒ 原发性 甲状腺功能亢 ７
多次 手术使解剖结构发生变化 ， 已失去正 常形态 ， 颈部各解 剖层 次改变 ， 神经组 织被瘢 痕组 织包绕 、 挤 、 推 压迫致 使变
２ 结 果
避免喉返神经损 伤须 注意 血管 的处理 、 体分 离与切 腺 除 、 留腺体缝合等 ， 残 任何 一个 环节 出问题 ， 可导致 同样 均 的后果 。（） １正确处理 甲状腺周 围血管完 整解剖切除腺 叶。
由于喉返神经 向上行进 过程 中， 甲状腺 下动 脉分叉处 后 在
方或前方横过 ， 喉上神 经常与甲状腺上动 脉伴行 ， 束结扎 大 切断 甲状腺上动脉 主干 容易损 伤喉上 神经 外支 ， 故处 理血
用血管钳分离， 其厚度应以能见到血管钳为宜， 保持包膜完 整是预防损伤的关键。分离腺体上极 背侧至 甲状 软骨下角
处时要特别小心 ， 如动 作粗糙 ， 及腺 体 出血 ， 伤 钳夹止 血很 容易伤及神经。另外 分离 至腺体 中部 背侧 时要注 意 ， 个 这
部位有多条来 自食 管 、 管 的血 管 分支 ， 气 内外 包膜 间 隙狭 窄， 如为结节性 甲状腺 肿时 ， 结节 不规则 生长 ， 经可卷 入 神
甲状腺术中喉返神经损伤的原因及教训
Berry韧带
1888年，Berry报道有坚韧的韧带将 甲状腺叶的后内方同定于环状软骨 与气管背面
近年来，该韧带与喉返神经的关系 被人误解
多数文献出现错误的原因估计是将 Berry韧带周围粘连紧密的纤维组织
误认为韧带。
Zukerkandl结节（或突起）
1902年，Zukerkandl在甲状旁腺研究论文中报道了甲状腺背面的解 剖，认为甲状腺后侧存在着结节或突起
甲状腺腺叶切除患者，大块钳夹、结扎下极血管主干。术中发 现喉返神经横断, 即刻行神经断端吻合, 术后 2个月恢复正常。
教训：结扎甲状腺下动脉时, 应紧贴甲状腺被膜, 分支结扎出入下极 的血管, 或明确无 喉返神经与下极血管伴行时再结扎。
喉返神经损伤病例分析
病例2：不了解 RLN的分支情况, 误伤主支。
缝线结扎伤 瘢痕粘连伤 切断伤 近环甲关节处 甲状腺中下部
9%（6/65)
25% 发生率 20% 40%
43%( 28/65）
48%（31/65) 75%
60%
80% 100%
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
喉返神经(RLN)损伤病例分析
喉返神经损伤病例分析
病例1：处理甲状腺下极时, 不解剖分离 喉返神经
右
斜行上行
气管与神经交角约30°
主动脉弓
锁骨下动脉 喉返神经
喉返神经与甲状腺下动脉的关系
右侧 左侧
喉返神经与甲状腺下动脉的位置
后方 61% 77%
前方 12% 2%
分枝间 27% 21%
喉不返神经
通常情况
喉不返神经
右喉返神经 右锁骨下动脉 头臂干
甲状软骨 环状软骨
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤因素及预防
ｉｒ， ｃｓ ｆｐ ｒ ａ ｅ ｃ Ｌ ｎｕｙａ ｄ １ ａｅ ｆｃｄ ｃ ｙ５ ｃｓｓ ２１ ）ｗ ｒ ｎｕｅ ｅ ａｓ ｆｎ ｔ ｔ ｉ ｔ ｎ ｕｙ２ ａｅｏ ｅｍ ｎｎ ｅＲ Ｎ ｉ ｒ ０ ｃ ｓｏ ａ ｕ ｉ ． ａｅ （ ．％ ｊ ｎ ｓ ｔ ｅｅｉｊｒｄ ｂｃ ｕｅｏ ｏ ｓ ａ ｆ ａｉ ｒ ｉｃ ｏ ｄｓｅｔ ｎ ３ｃｓｓ（ ．％） ｅｅｉ ｕｅ ｅａ ｓ ｆ ｏ ｏ ａ ｏａｉｇｗ ｌ ａ ｄ２ｃｓｓｆ．％１ ｅｅｉ ｕ ｄｂ ｃｕ ｅｏ ｕ－ ｉ ｃｉ ； ａｅ １ ｓ ｏ ３ ｗ ｒ ｊｒｄｂ ｃｕ ｅｏ ｔ ｌ ｂ ｒｔ ｅ ， ｎ ａｅ ８ ｒ ｊｒ ｅａ ｓ ｆ ｒ ｎ ｎ ｃｌ ｎ ｌ ０ ｗ ｎ ｅ ｈ ｒ ｄ ａｄｃ ｎｕｅ ｐ ｒｔ ｎｗ ｉ ｌ ｄｎ ． ｏ ｃｕｉｎ Ｌ ｊｒ ｓｃ ｕｅ ｙｍ ｃ ａ ｉａ ｉ ｕ ｕ ｎ ｙｏｄｓｒｅｙ ｉ ｎ ｏ ｆｓｄｏ ｅａｉ ｈｌ ｂｅ ｉｇ Ｃ ｎ ｌｓｏ ：Ｒ Ｎ ｉ ｕｉ ａｓｄｂ ｅｈ ｎｃ ｎ ｒ ｄ ｒ ｇｔ ｒｉ ｕｇｒ ｅ ｏ ｅ ｅ ｎ ｅ ｌ ｊｙ ｉ ｈ ｉ ｉ ｐ ￣ ｔ Ｄ ｌ ａｅｐ ｒｔ ｎｗｔ ｒｖｔ ａｅｔｅｋｙｐ ｉｔｏ ｒｖ ｎｉｎｏ ｅｉ ｕ ｆ Ｌ ｓ ｍ ｏ ａ ． ｅ ｃｔ ｅａｉ ｉ ｇａｉ ｒ ｅ ｏｎ ｒ ｅ ｅｔ ｆ ｈ ｊｒ ｏ Ｎ． ｎ ｉ ｏ ｈ ｙ ｈ ｆ ｐ ｏ ｔ ｎ ｙ Ｒ
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甲状腺手术时喉返神经甲状旁腺损伤及其防治
2020/8/14
1. 病理分型
甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返 神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵 犯，造成了手术难度增大；同时，手术 范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。
2020/8/Biblioteka 42. 手术术式和次数2020/8/14
2020/8/14
右侧非返性 喉返神经
CA 颈总动脉 VN 迷走神经 NRLN 非返性喉返 神经 Cartilage 甲状软骨 Trachea 气管
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）
喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某 一恒定的位置关系。 它们之间的关系有以下5种类型：
❖ 喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 ❖ 喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 ❖ 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方
越靠头侧分支的机会越多 ❖60 %分布在甲状腺下极平面以上 ，与之距
离10.1±7.2mm。 ❖ 8%在甲状腺下极平面 ❖2 %在其平面以下与之距离8.6±5.5mm
2020/8/14
3. 喉返神经的变异
非折返性喉返部神经（nonreccurrent laryngeal nerve）
❖ 不常见，但却非常重要的变异，发生率为 0.39%-0.79%.
2020/8/14
一. 喉返神经临床解剖
❖喉返神经的行程 ❖喉返神经的分支及变异
喉返神经的分支 非折返性喉返神经
❖喉返神经与甲状腺下动脉的关系
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
甲状腺良性病变手术喉返神经损伤的预防
岭南现代 临床外科 ２ ０ 年 ６ ０７ 月第 ７ 卷第 ３ Ｌ ｇ ｎＭｏｅ Ｃｉ ｃ ｒ ｒ， ｎ ２ ０ ， ｏ ７Ｎ ＿ 期 ｉ ｒ ｄｍ ｌ ｉ ｉ Ｓ ｇ ｙＪ ． ０ ７ Ｖ １ ｏ ｎｍ ｎ ｓｎ ｕ ｅ ｕ ． ３
术 中出血 。
１ ． 麻 醉 方 式 ３
３１ 喉 返 神 经损 伤 的原 因 ．
喉返 神经与 甲状腺在 解剖 上关 系密切 。 右侧迷走 神经 绕过 锁骨 下动脉 、 侧迷 走神 经绕过 主动 脉 弓后返 回到颈 左 部形 成喉 返 神经 ， 在气 管 食管 沟 内上 行 ， 甲状软 骨 下角 于 的后方 进入 喉壁 。在 甲状 腺手 术 中 ， 喉返 神经最 容易 损伤 的部位 是在 甲状腺 背后 ， 自喉返 神经 与 甲状腺下 动脉 分支 交叉处 至 甲状 软骨 下角喉 返神 经进 入喉壁 处 ， 一区 域亦 这
后 ３个 月才恢 复 ， 考虑 术 中钳夹 挤压 损伤 弓 起喉返 神经麻 ｆ 痹。 另一 例则是 术后第 ２天 出现声 嘶 ， 经服药 治疗 和理疗 ． ２个 月基本 恢 复 ， 虑 为术后小 血肿及 瘢痕 收缩所致 。 考
３ ８例 中出现 喉 返神经 麻 痹 ２例 ， ０５ ％。 ７ 占 ．３ 经药 物治疗 甲状 腺 良性 病变 手术 喉 返神 经损伤 与手 术方
２０ ２月 ３ ８例 甲状腺 良性病 变手术 临床 资料 。结 果 ０７ ７
均可恢 复 ， 永 久性 喉返 神经 麻 痹 、 声 、 吸困难 病 例 。结论 无 失 呼
中在处理 下极 上钳 时发现 患者 即声 音嘶 哑 ，即予松 钳 。 术
① 双侧 甲状腺 次 全切 除 ： 颈前 低 领 弧形 切 口。 切开 皮
肤 ， 体肿 大 明显者 分离皮瓣 ， 腺 腺体 较小 者不 分离 皮瓣 。 结
甲状腺肿瘤手术喉返神经损伤的预防
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１９ ９ ６年 ５月 ～ ０ ０年 ４月 ， 者 采 用 术 中解 剖 、 ２０ 笔 显
腺 叶切 除术 者 ２例 ； 中均 解 剖显 露 喉 返 神 经 （４ 术 １５ 侧） 。行 同侧功 能性 颈淋 巴清 扫术 者 ｌ ０倒 ， 治性 根 颈淋 巴清 扫术 者 １ 。解 剖显 露 喉返神 经 时 ， ７倒 主要 以 甲状腺 下 动脉 、 管食 管旁 沟 、 返神 经人喉处 等 气 喉 为标 志 ， 自前 向后 ， 由浅 人 深 ， 在基 本 无 血和 术 野 清
【 摘
林建英
扬熙鸿
扬捷生
陈伟正 郭海鹏
要 】 目的 ： 甲状腺手术 中喉返神经损伤 的原 因及预 防措施。方法 ： 探讨 手术治 疗 甲状腺 瘐病 １５ ， 中显露 喉 ２例 术
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甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗
作者：张华
来源：《健康之路（医药研究）》2016年第05期
【摘要】目的：进行甲状腺手术中喉返神经损伤预防和治疗的探讨。
方法：选择我院2011年6月至2015年6月收治的125例患者进行研究，将其随机划分为A组和B组。
A组治疗方法为未显露喉返神经切除法，B组治疗方法为显露喉返神经切除法，进行A组和B组患者喉返神经损伤情况的对比，并在此基础上开展有效防治措施的总结。
结果：A组65例患者中5例出现喉返神经损伤，损伤率为7.88%，B组60例患者未出现喉返神经损伤情况，损伤发生率为0.00%，两组数据差异存在统计学意义，P
【关键词】甲状腺手术；喉返神经损伤；预防；治疗
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0102-01
临床中治疗甲状腺肿瘤和结节的常见方式之一就是甲状腺手术，由于甲状腺处于特殊位置，在手术中经常出现喉返神经损伤的问题。
患者出现喉返神经损伤后，如未得到及时治疗将会出现永久性声嘶，进而使生活受到严重影响。
为有效防止喉返神经损伤，本研究选择我院2011年6月至2015年6月收治的125例患者进行研究，总结甲状腺手术中喉返神经损伤的有效防治措施。
1资料和方法
1.1一般资料选择我院2011年6月至2015年6月收治的125例患者，将其随机平均划分为A组和B组。
A组65例患者包括34例女患者、31例男患者；年龄范围24～77岁，平均年龄为（45.6±
2.8）；疾病分布为34例结节性甲状腺肿、22例甲状腺囊肿、9例甲状腺肿瘤。
B 组60例患者包括37女、23男；年龄范围22～75岁，平均年龄为（46.1±2.5）；疾病分布为30例结节性甲状腺肿、21例甲状腺囊肿、9例甲状腺肿瘤。
A组、B组一般临床资料不存在统计学意义，P>0.05，可进行比较。
1.2方法手术方法：A组患者接受不显露喉返神经切除治疗，B组患者接受显露喉返神经切除治疗，进行两组患者喉返神经损伤情况的观察和对比，进行手术过程中预防措施的分析。
治疗方法：对于手术后出现喉返神经损伤的患者采取以下措施，①手术探查术后出现声嘶患者。
②利用微生素B1和B6、扩张血管药物、超短波对确诊为喉返神经患者进行治疗。
1.3观察指标进行术后A组、B组患者喉返神经损伤情况的统计和患者治疗效果的观察，运用电子喉镜进行声带和声门检查。
1.4统计学方法运用SPSS21.0软件进行数据的统计处理，用标准差（x±s）表示计量资料，用t进行计量资料检验，用率（%）表示计数资料，用χ2进行计数资料检验。
P
2结果
2.1 A组、B组患者喉返神经损伤情况对比 A组65例患者中5例出现喉返神经损伤，损伤率为7.88%，B组60例患者未出现喉返神经损伤情况，损伤发生率为0.00%，两组数据差异存在统计学意义，P
2.2 A组、B组患者满意度情况对比 A组65例患者中45例患者对治疗满意，满意率为68.7%，B组60例患者中58例患者对治疗满意，满意率为96.7%，两组数据差异存在统计学意义，P
2.3喉返神经损害患者治疗情况出现喉返神经损伤5例患者依据治疗方案接受治疗后，在随后一年陆续恢复正常，后镜检查结果显示声带均恢复正常。
3讨论
喉返神经伴行于甲状腺动脉，手术中很可能因和血管一同被夹住而受到损伤。
另外，腺体组织有时会包围喉返神经上部，当对周围炎性瘢痕组织进行分离止血时很可能造成神经误伤。
喉返神经损伤情况和甲状腺手术难度存在紧密关系，越复杂的手术越容易对患者喉返神经造成损伤。
虽然经过相应药物治疗和手术治疗损伤能够恢复，但再次手术也存在加重损伤的风险，所以应当尽量避免对喉返神经造成损伤，并将预防作为重点。
为对喉返神经损伤形成有效预防，医院应当对手术医生进行相应培训，使其能够充分掌握喉返神经变异、喉返神经解剖等内容，并引导医生树立较强的保护喉返神经意识，进而在甲状腺手术受更加有效的避免喉返神经受到损伤。
本研究中，A组65例患者中5例出现喉返神经损伤，损伤率为7.88%，B组60例患者未出现喉返神经损伤情况，损伤发生率为0.00%，两组数据差异存在统计学意义，P
参考文献：
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